Bài viết Một số mảnh ghép gân ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau tổng hợp số liệu thông qua báo cáo của các tác giả về kích thước và độ chịu lực của những mảnh ghép thường dùng trong phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo sau.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TỒN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 Suh H.S.P., Jeong H.H., Choi D.H cộng (2017) Study of the Medial Superficial Perforator of the Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap Using Computed Tomographic Angiography and Surgical Anatomy in 142 Patients: Plast Reconstr Surg, 139(3), 738–748 Yoshimatsu H., Steinbacher J., Meng S cộng (2019) Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap: An Anatomical Study of the Correlation of the Superficial and the Deep Branches of the Artery and Evaluation of Perfusion from the Deep Branch to the Sartorius Muscle and the Iliac Bone Plast Reconstr Surg, 143(2), 589–602 Narushima M., Iida T., Kaji N cộng (2016) Superficial circumflex iliac artery pure skin perforator-based superthin flap for hand and finger reconstruction J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS, 69(6), 827– 834 Hong J., Choi D., Suh H cộng (2014) A New Plane of Elevation: The Superficial Fascial Plane for Perforator Flap Elevation J Reconstr Microsurg, 30(07), 491–496 Yamashita S., Hattori Y., Tomioka Y cộng (2020) Superficial Circumflex Iliac Perforator–Osteocutaneous Flap for Reconstruction of Extensive Composite Defects in the Forefoot Plast Reconstr Surg Glob Open MỘT SỐ MẢNH GHÉP GÂN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU Nguyễn Tiến Thành1, Đỗ Long Thành2, Nguyễn Thu Thủy1 TÓM TẮT 37 Đặt vấn đề: Chất lượng mảnh ghép sử dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau có ảnh hưởng lớn tới kết phẫu thuật Nghiên cứu với mục đích đánh giá kích thước độ chịu lực nguồn mảnh ghép Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tổng hợp y văn Việt Nam giới kích Bệnh viện TƯQĐ 108 Học viện Quân y Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Tiến Thành Email: tienthanh.hvqy@gmail.com Ngày nhận bài: 03/7/2022 Ngày phản biện khoa học: 10/07/2022 Ngày duyệt bài: 24/07/2022 270 thước độ chịu lực mảnh ghép thông dụng (mảnh ghép gân tự thân, gân đồng loại gân tổng hợp) Kết quả: Gân tự thân ưu điểm dễ đồng hóa, nguồn gân sẵn có, không tốn kém, nhiên hạn chế số lượng gân gây biến chứng vị trí lấy gân; gân đồng loại không gây tổn thương thêm cho người bệnh, kích thước ổn định, thời gian phẫu thuật ngắn; gân tổng hợp giảm nguy lây nhiễm bệnh gân đồng loại, khơng có biến chứng vị trí lấy mảnh ghép gân tự thân, nhiên kết xa cong cần nghiên cứu thêm Mảnh ghép gân mác bên dài có độ chịu lực cao (223.5N) mảnh ghép gân tự thân Kết luận: Mỗi loại mảnh ghép có ưu điểm riêng kích thước, độ chịu lực, khả đồng hóa, khả TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 phục hồi Từ khóa: tái tạo dây chằng chéo sau, gân tự thân, gân đồng loại, gân tổng hợp SUMMARY Background: The quality of grafts used in arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction has a great influence impact on the surgical results The research aims at evaluating the size and bearing capacity of graft sources Subjects and methods: Synthesis of literature in Vietnam and the world on the size and strength of common grafts (autograft, allograft, and synthetic graft) Results: Autograft has the advantage of easy assimilation, available sources, and low cost, but the number of tendons is limited and there can be complications at the position of tendon extraction Allograft does not cause further damage to the patient, the size is stable, and the surgery time is short Like allograft, synthetic graft reduces the risk of infection There are no complications at the graft site as in autograft However, the results of distal curvature need to be studied further The peroneus longus tendon has the highest load bearing capacity (223.5N) among autografts Conclusions: Each type of graft has its own advantages in terms of size, strength, assimilation and resilience Key words: PCL reconstruction, autograft, allograft, and synthetic graft I ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối giữ vững hệ thống dây chằng Dây chằng chéo sau nằm trung tâm phía sau khớp, bốn dây chằng tham gia vào vận động giữ vững khớp gối, giữ cho mâm chày không trật phía sau so với lồi cầu đùi, đặc biệt gối gấp 900 Dây chằng chéo sau có đường kính lớn khoẻ Tỷ lệ đứt dây chằng chéo sau so với dây chằng chéo trước vào khoảng 1/10 trường hợp Năm 2011, theo nghiên cứu Spiridonov SI., có 18% trường hợp tổn thương dây chằng chéo sau đơn thuần, tương đương với nghiên cứu Mỹ năm 2004 với tỉ lệ 17% Tại Việt Nam, số tác Nguyễn Tiến Bình (năm 2000) [1], Trần Trung Dũng (2014) [2], Phạm Quốc Hùng (2014) nghiên cứu cho thấy kết bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo lại dây chằng chéo sau khả quan, cải thiện độ vững chức khớp gối Phẫu thuật nội soi phát triển mạnh mẽ năm gần việc tái tạo lại giải phẫu dây chằng chéo phục hồi tối đa chức khớp gối Phẫu thuật liên tục phát triển nhờ có kỹ thuật, trang thiết bị phương tiện cố định mảnh ghép Đa dạng chất liệu mảnh ghép cho phép phẫu thuật viên lựa chọn phù hợp người bệnh Có nhiều chất liệu sử dụng làm mảnh ghép Mảnh ghép gân tự thân, gân đồng loại mảnh ghép tổng hợp Một mảnh ghép lý tưởng cần đáp ứng tiêu chuẩn đặc tính sinh học, khả liền mảnh ghép, thuận lợi phẫu thuật, chức khớp thời gian phục hồi sau phẫu thuật Tuy nhiên, nghiên cứu trước nghiên cứu độc lập, khơng đồng tiêu Mục đích nghiên cứu tổng hợp số liệu thông qua báo cáo tác giả kích thước độ chịu lực mảnh ghép thường dùng phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo sau 271 HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TỒN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu chất liệu sử dụng làm mảnh ghép phẫu thuật số tác mảnh ghép gân tự thân (Gân Hamstring, gân mác bên dài, gân tứ đầu đùi, gân bánh chè), mảnh ghép gân đồng loại mảnh ghép chất liệu tổng hợp 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nhiều nghiên cứu ưu điểm, nhược điểm loại mảnh ghép Nghiên cứu này, chúng tơi tổng hợp thơng tin kích thước, độ chịu lực chất liệu phổ biến sử dụng làm mảnh ghép III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mảnh ghép gân tự thân Gân bánh chè Gân Hamstring Gân tứ đầu đùi Hình 1.1 Mảnh ghép gân tự thân dùng tái tạo dây chằng chéo sau 3.1.1 Gân Hamstring Dũng (2014) cho kết đường kính 6,4±0,7 Trong chất liệu gân tự thân, gân mm, chiều dài trung bình 115±35mm (95Hamstring sử dụng phổ biến Theo 130mm); Năm 2014, nghiên cứu Phạm kết nghiên cứu Hamner D.L (năm Quốc Hùng cho kết tương đương, đường 1999) 10 gối đơng lạnh (5 tử thi), đường kính từ 6,0-8,0 mm, nhiều 7,5 kính chập đơi 52±5mm độ dài trung mm (25/37 trường hợp) chiều dài từ 95bình 100-120mm Tại Việt Nam, nhiều báo 110mm Nghiên cứu Phùng Văn Tuấn cáo tái tạo dây chằng chéo sau sử dụng (2014) [5], đường kính từ 6,0-8,0 mm, nhiều mảnh ghép gân Hamstring Cũng nghiên cứu mm (22/40 trường hợp), chiều dài gân Hamstring chập đôi, Trần Trung trung bình 118,8 ± mm (từ 90-130 mm) Bảng 3.1 Kích thước mảnh ghép gân Hamstring tự thân Tác giả Mảnh ghép Đường kính (mm) Trần Trung Dũng Chập 6,4 ± 0,7 Phùng Văn Tuấn Chập 6,0 - 8,0 Đỗ Phước Hùng Chập 6,9 ± 0,64 Yang Lo Chập 272 Chiều dài (mm) 115 ± 35 118 ± 108 ± 120 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Wang S Rhatomy Jinshen He Chập Chập Chập 3.1.2 Gân mác bên dài Năm 1956, Cattaneo R báo cáo kỹ thuật tái tạo sử dụng gân mác bên dài tái tạo dây chằng chéo sau Năm 2012, Jinzhong Zhao thực nghiên cứu sinh học ứng dụng lâm sàng mảnh ghép gân mác dài tự thân Nghiên cứu thực xác đông lạnh, đánh giá độ chịu lực, so sánh với gân Hamstring Đồng thời thực nghiên cứu lâm sàng 92 trường hợp, đánh giá kết xa thời điểm sau phẫu thuật hai năm Kết cho thấy việc lấy gân mác bên dài ảnh hưởng đến chức cổ chân (theo thang điểm Hiệp hội phẫu thuật Chỉnh hình cổ bàn chân Mỹ AOFAS) Nghiên cứu thấy phần gân mác dài chịu tải lực trung bình 322,35+63,18N Tải lực đạt khoảng 97,6±19,48% so với gân bán gân, khoảng 147,9±41,30% so với gân thon Nghiên cứu lâm sàng cho thấy điểm 8.3 ± 0.5 8,2 ± 0,8 AOFAS trước phẫu thuật 97,4±2,0 sau phẫu thuật 97,2+1,6 (p=0,85) Tác giả kết luận, mảnh ghép gân mác dài chấp nhận mảnh ghép tự thân phương diện chịu lực, độ an toàn, nguy vùng lấy gân Năm 2008, Đỗ Phước Hùng[3] tiến hành nghiên cứu 15 xác đông lạnh, xác định số đặc điểm giải phẫu gân mác dài so sánh chúng với gân Hamstring, tìm tải lực tối đa gân mác dài chập đôi, so sánh với gân Hamstring chập đôi xác Kết nghiên cứu cho thấy chiều dài trung bình gân mác dài khoảng 20,5cm, gân thon 12,7cm, gân bán gân 17,8cm Đường kính trung bình gân điểm chập đôi: gân mác dài 5,3mm, gân bán gân 4,5mm, gân thon 3,2 mm Tải lực tối đa chập đôi gân mác dài 40 kg, so với gân Hamstring chập đơi 25 kg Bảng Kích thước mảnh ghép gân mác bên dài tự thân Tác giả Mảnh ghép Đường kính (mm) Chập 7,2 ± 0,6 Đỗ Phước Hùng Chập 8,3 ± 0,8 Trần Bình Dương Chập 7,61 + 0,44 Mingguang Bi Chập 7,9 Trương Trí Hữu Chập 7,5 3.1.3 Gân bánh chè Trong mảnh ghép lựa chọn, mảnh ghép gân bánh chè nhiều tác giả đánh giá cao khả liền xương đường hầm Mảnh ghép gân bánh chè tự thân Clancy WG thực lần vào năm 1981, với kỹ thuật đường hầm xuyên mâm Chiều dài (mm) 120 ± 8,1 79,3 ± 5,1 118 ± 14 110 101 chày Phần xương gân bánh chè lấy 2025mm đầu gồm phần xương cực bánh chè phần xương mào chầy Đường kính gân thu khoảng từ đến 12mm Mảnh ghép gân bánh chè có đặc tính sinh học tốt, hỗ trợ phục hồi tốt, nhiên chiều dài mảnh ghép hạn chế 273 HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TỒN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 Bảng 3.3 Kích thước mảnh ghép gân bánh chè tự thân Tác giả năm Đường kính (mm) Daniel E Cooper 12 - 18 Ulrich Bosch 13,3 ± 0,6 Gregory C Fanelli 13 J A Bergfeld – 12 Chiều dài gân (mm) 40 36-40 38 38 3.1.4 Gân tứ đầu đùi Hiện nay, mảnh ghép gân tứ đầu đùi sử dụng Theo tác giả, mảnh ghép có chiều dài từ đến 10cm, gồm hai phần Phần có khối xương 10-12 mm lấy từ cực xương bánh chè phần gân tứ đầu đùi Đầu chốt xương cố định đường hầm xương chầy, đầu gân tứ đầu cố định đường hầm xương đùi Bảng Kích thước mảnh ghép gân tứ đầu đùi tự thân Tác giả năm Đường kính (mm) Chiều dài (mm) Tai-Yuan Chuang 7,5 ± 0,6 80-100 Yang-Pin Lo 8- 10 70-80 Chin-Hsien Wu -10 80 C H Chen 10 80 Frank R Noyes 7-9 70-80 Richard S 10 90-100 Seung Hoon Kang 10 80-100 Arturo Almazán 8- 10 80- 100 3.2 Mảnh ghép gân đồng loại Ngân hàng mơ có nước phát triển, có nhiệm vụ cung cấp loại mảnh ghép có mảnh ghép gân đồng loại Chất liệu gân đồng loại đảm bảo yêu cầu kích thước đủ chịu lực Nguồn gân đồng loại phong phú Bên cạnh đó, gân bánh chè, gân tứ đầu, gân Hamstring sử dụng, nguồn gân từ gân gót (Achilles), gân chày trước, gân chày sau lựa chọn Năm 2005, Yoon K.H thông báo kết tái tạo dây chằng chéo sau sử dụng gân gót đồng loại Đầu mảnh ghép 274 có chốt xương gót kích thước 11mm Năm 2009, Stannard J.P [9] báo cáo kết tái tạo dây chằng chéo sau dạng hai bó với kỹ thuật “Inlay” gân gót đồng loại cho 50 trường hợp, thời gian theo dõi trung bình 56 tháng cho kết tốt Mảnh ghép bó trước ngồi có đường kính 8-9mm, bó sau có kích thước 6-7mm Ở Việt Nam, Tác giả Lê Thanh Tùng (năm 2012) [4] đánh giá kích thước gân Achille người Việt Nam phù hợp với việc tạo hình dây chằng chéo sau với đường kính trung bình 9,14±0,45mm, chiều dài 15,3±1,49 cm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng 3.5 Kích thước gân Achilles đồng loại Tác giả năm Đường kính (mm) Chiều dài (mm) Seung Hoon Kang 10 150-180 Yoon KH 11 180 Stannard J P 8-9 150 - 170 Lê Thanh Tùng 9,14 ± 0,45 153 ± 14,9 Theo Adler G.G.(2013) [6], Anh J.H (năm 2014) thực tái tạo dây chằng chéo sau mơt bó với kỹ thuật “ All Inside” sử dụng mảnh ghép gân chày trước đồng loại chập ba đường kính 10mm dài 90mm Bảng 3.6 Kích thước gân chầy trước đồng loại Tác giả Đường kính (mm) Chiều dài (mm) Jin H.A - 10 140 -150 Anh J.H 10 90 Adler G.G 90-100 90 - 100 Benjamin Freychet 10-12 90 Bruce A Levy 10 95 - 100 3.3 Mảnh ghép gân tổng hợp Gần đây, có số báo cáo việc phát triển mảnh ghép chất liệu tổng hợp Đây thực bước tiến lớn ngành phẫu thuật tạo hình chỉnh hình Mảnh ghép gân tổng hợp bao gồm chất liệu Terflon, sợi Carbon, Polypropylene Polytetrafluoroethylene (PTFE) Các loại chất liệu nghiên cứu phát triển liên tục mang lại chất lượng mảnh ghép ngày tốt Chất liệu Polyethylene Terephthalt (PT) cho phép tế bào xâm nhập phát triển bên trong, giảm ma sát mặt lý thuyết hạn chế mở rộng đường hầm xương đảm bảo độ chịu lực từ 2.500 đến 4.000N Năm 1989, Krudwig [7] tiến hành tái tạo 292 trường hợp đứt dây chằng (217 trường hợp đứt dây chằng chéo trước, 53 trường hợp đứt dây chằng chéo sau) mảnh ghép nhân tạo (bằng PT) Tác giả nhận thấy sử dụng mảnh ghép nhân tạo không gây biến chứng, không tổn thương thêm, giúp người bệnh sớm quay trở lại sống thường ngày 3.4 Độ chịu lực Với nhu cầu nghiên cứu sâu chất lượng so sánh độ chịu lực mảnh ghép Năm 2019, Rhatama [8]nghiên cứu xác lấy 48 mảnh ghép, theo nhóm: gân Hamstring, gân tứ đầu, gân bánh chè gân mác bên dài, đo độ chịu lực tối đa Kết cho thấy gân mác bên dài có độ chịu lực cao 275 HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TỒN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 Hình 3.2 Biểu đồ độ chịu lực mảnh ghép IV BÀN LUẬN Cho đến nay, gân tự thân chat liệu phổ biến sử dụng để tái tạo lại dây chằng chéo sau Mảnh ghép tự thân lấy chủ yếu từ gân Hamstring, gân mác bên dài hay gân bánh chè Ưu điểm dễ đồng hóa, nguồn gân sẵn có, không tốn kém, nhiên hạn chế số lượng gân gây biến chứng vị trí lấy gân Các tác giả có đồng quan điểm mảnh ghép gân bánh chè có đủ độ vững, liền xương đường hầm nhanh Tuy nhiên, có nhược điểm khơng chủ động độ dài, gây đau vị trí lấy mảnh ghép Đã có nhiều nghiên cứu so sánh kết tái tạo dây chằng chéo sau gân bánh chè gân Hamstring chập bốn Kết cho thấy tái tạo dây chằng chéo sau gân bánh chè tốt so với sử dụng gân Hamstring Tuy nhiên kết đánh giá tổng hợp tiêu không cho thấy khác biệt Hiện nay, nhiều tác giả giới chủ trương sử dụng mảnh ghép gân đồng loại Ưu điểm gân đồng loại không gây tổn thương thêm cho người bệnh, kích thước ổn định, thời gian phẫu thuật ngắn Tại Việt Nam, nguồn gân đồng loại 276 hạn chế, chi phí phẫu thuật cao nguy thải loại, nhiễm khuẩn nhiễm bệnh Gân gót đồng loại sử dụng phổ biến để tái tạo dây chằng chéo sau theo kỹ thuật “xuyên mâm chày” Gân có kết cấu có đầu xương nên thuận lợi cho việc cố định, ngồi gân gót đồng loại làm kỹ thuật hai bó Từ năm 1980, mảnh ghép gân tự thân đồng loại, mảnh ghép vật liệu tổng hợp bắt đầu đưa vào sử dụng lâm sàng Ưu điểm nguy lây nhiễm bệnh gân đồng loại, khơng có biến chứng vị trí lấy mảnh ghép gân tự thân Tuy nhiên, sau thời gian sử dụng, nhiều tác giả nhận thấy nguy thất bại gây biến chứng cao Nguyên nhân chất liệu chưa thật phù hợp Nhiều nghiên cứu cho đời loại mảnh ghép sản xuất từ PT với tính tương đồng sinh học cao, đảm bảo độ bền, cho phép tế bào mô liên kết thâm nhập phát triển vào dây chằng Hiện nay, Việt Nam bắt đầu nghiên cứu, ứng dụng loại mảnh ghép chưa phổ biến chi phí cao TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 V KẾT LUẬN Hiện có đa dạng nguồn mảnh ghép sử dụng phẫu thuật nội soi để tái tạo lại dây chằng chéo sau cho kết tốt Mỗi loại mảnh ghép có ưu điểm riêng kích thước, độ chịu lực, khả đồng hóa, khả phục hồi… Gân Hamstring kích thước nhỏ, để lại biến chứng nơi lấy mảnh ghép Gân mác bên dài có độ chịu lực cao nhất, gân bánh chè có ưu giúp nhanh liền xương đường hầm, nguy biến chứng vị trí lấy mảnh ghép cao Bên cạnh vật liệu tự thân, mảnh ghép gân đồng loại mảnh ghép vật liệu tổng hợp đảm bảo kích thước, độ bền, nguy nhiễm khuẩn, thải loại giá thành cao Tùy vào thói quen sử dụng, nguồn gân người bệnh, nguồn gân bảo quản, phẫu thuật viên lựa chọn mảnh ghép phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tiến Bình (2009), Phẫu thuật nội soi khớp gối, Nhà xuất Y học, Hà Nội Trần Trung Dũng (2016), "Đánh giá kết tạo hình dây chằng chéo sau khớp gối qua nội soi mảnh ghép gân bán gân gân thon", Tạp chí Y học Việt Nam 01, tr 53-56 Đỗ Phước Hùng (2010), "Nghiên cứu kích thước gân mác dài gân chân ngỗng làm mảnh ghép" 01, tr 248-251 Tùng Lê Thanh (2021), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sau khớp gối qua nội soi mảnh ghép gân đồng loại Phùng Văn Tuấn (2014), Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối gân bán gân gân thon qua nội soi, Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II Học Viện Quân Y G G Adler (2013), "All-Inside Posterior Cruciate Ligament Reconstruction With a GraftLink", Arthrosc Tech 2(2), p e111-5 Wilfried K Krudwig (2000), "Cruciate Ligament Reconstruction Using a Synthetic Ligament Of Polyethylene Terephthalate (PET-Trevira®-Hochfest): Follow-up Study", Journal of Long-Term Effects of Medical Implants 10(3) Krisna Y Phatama (2019), "Tensile strength comparison between hamstring tendon, patellar tendon, quadriceps tendon and peroneus longus tendon: A cadaver research", Journal of Arthroscopy and Joint Surgery 6(2), p.114-116 James P Stannard, Joseph Temperato & James T Stannard (2021), "Double-Bundle Posterior Cruciate Ligament Reconstruction", The Journal of Knee Surgery 34(06), p 582586 277 ... bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo lại dây chằng chéo sau khả quan, cải thiện độ vững chức khớp gối Phẫu thuật nội soi phát triển mạnh mẽ năm gần việc tái tạo lại giải phẫu dây chằng chéo phục... trí lấy mảnh ghép Đã có nhiều nghiên cứu so sánh kết tái tạo dây chằng chéo sau gân bánh chè gân Hamstring chập bốn Kết cho thấy tái tạo dây chằng chéo sau gân bánh chè tốt so với sử dụng gân Hamstring... hành tái tạo 292 trường hợp đứt dây chằng (217 trường hợp đứt dây chằng chéo trước, 53 trường hợp đứt dây chằng chéo sau) mảnh ghép nhân tạo (bằng PT) Tác giả nhận thấy sử dụng mảnh ghép nhân tạo