Bài viết Kết quả ban đầu của phẫu thuật cấp cứu điều trị hội chứng chùm đuôi ngựa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng kỹ thuật nội soi 2 cổng đánh giá kết quả lâm sàng của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nặng gây hội chứng chùm đuôi ngựa được phẫu thuật cấp cứu bằng phẫu thuật nội soi cột sống 2 cổng.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CHÙM ĐI NGỰA DO THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG KỸ THUẬT NỘI SOI CỔNG Nguyễn Quang Hưng1, Nguyễn Duy Linh2, Nguyễn Trung Tính1, Nguyễn Hải Đăng1, Tơn Nữ Thị Điểm1 TĨM TẮT 77 Đặt vấn đề: Nội soi cột sống phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nhằm giảm thiểu tổn thương mô mềm ứng dụng ngày phổ biến Trong nghiên cứu đánh giá kết lâm sàng bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nặng gây hội chứng chùm đuôi ngựa điều trị phẫu thuật nội soi cột sống cổng Mục tiêu nghiên cứu:Đánh giá kết lâm sàng bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nặng gây hội chứng chùm đuôi ngựa phẫu thuật cấp cứu phẫu thuật nội soi cột sống cổng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 02 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nặng gây hội chứng chùm đuôi ngựa điều trị phẫu thuật nội soi cổng lấy nhân đệm cấp cứu Thang điểm đau lưng, đau chân (VAS), điểm chức ODI trước mổ ghi nhận so sánh với thời điểm đánh giá lần cuối Kết quả:Có 02 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nặng gây hội chứng chùm đuôi ngựa điều trị phẫu thuật nội soi cổng lấy nhân đệm cấp cứu BV SIS Cần Thơ tháng 09/2022 Thời gian theo dõi trung bình Bệnh viện Quốc tế SIS Cần Thơ Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Quang Hưng Email: quanghungyct@gmail.com Ngày nhận bài: 9.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 tuần, thời gian phẫu thuật trung bình 180 phút thời gian nằm viện trung bình 3.5 ngày Điểm VAS trung bình cho đau chân giảm từ 7,5 trước phẫu thuật xuống 0,5 lần tái khám cuối điểm VAS trung bình cho đau lưng giảm từ 6.5xuống 1,5 Điểm số ODI trung bình cải thiện đáng kể từ 67,5 trước phẫu thuật giảm 12.5ở lần theo dõi cuối Khơng có bệnh nhân phải phẫu thuật lại đau tái phát Khơng có biến chứng ghi nhận Kết luận:phẫu thuật nội soi cột sống cổng đạt hiệu giải ép tương tự lựa chọn khả thi cho trường hợp thoát vị đĩa đệm gây hội chứng chùm ngựa Từ khóa: phẫu thuật nội soi cột sống cổng, hội chứng chùm đuôi ngựa, phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm SUMMARY PRELIMINARY RESULT OF EMERGENCY MANAGEMENT OF CAUDA EQUINA SYNDROME CAUSED BY LUMBAR DISC HERNIATION WITH BIPORTAL ENDOSCOPIC LUMBAR DISCECTOMY Background: Endoscopic spine surgery is a minimally invasive surgical techniques are becoming increasingly common in an attempt to decrease tissue trauma In this study, we evaluated the clinical outcomes of severe lumbar disc herniation patients cause caudal equina syndrome undergoing emergency unilateral biportal endoscopic surgery at our hospital 593 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Objectives: To describe the use of Unilateral biportal endoscopic surgery in patients with CES Methods: patients with emergency CES caused by lumbar disc herniations were treated with biportal endoscopic lumbar discectomy Preoperative back and leg visual analog scale (VAS-B and VAS-L, respectively) scores and the Oswestry Disability Index (ODI) were recorded and compared with corresponding values on final follow-up Result: The mean follow-up was weeks, the mean operative time was 180 minutes, and the mean length of hospital stay was 3.5 days The mean VAS score for leg pain decreased from preoperative 7.5 to 0.5 at final follow-up visit and the mean VAS score for back pain decreased from 6.5 to 1.5 The mean Oswestry Disability Index significantly improved from preoperative 67.5 to 12.5 at the final follow-up No-one patient underwent revision discectomy for incomplete decompression No any complication was recorded Conclusions: Unilateral biportal endoscopic surgery can be an efficient and safe intervention in patients with CES Keywords: Unilateral biportal endoscopic surgery, caudal equina syndrome, endoscopic diskectomy surgical procedure I ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chùm đuôi ngựa (CES-cauda equina syndrome-HCCĐN) tập hợp nhiều triệu chứng liên quan đến chức vận động, cảm giác chèn ép rễ thần kinh chùm đuôi ngựa cột sống thắt lưng Biểu hay gặp rối loạn tiểu tiện với tiểu tiện khơng tự chủ bí tiểu kèm theo yếu liệt số nhóm thuộc rễ thần kinh chi phối trường hợp nặng gây liệt hai chi Theo Gleave Marfalanc, HCCĐN chia thành hai loại: Khơng hồn tồn hồn tồn Loại 1: HCCĐN 594 khơng hồn tồn (CES-incomplete, CESI) với kiểm soát phần hoạt động xuất nước tiểu (như phải gồng bụng, rặn nhiều, giảm phần cảm giác căng tiểu bàng quang tiểu…) Loại 2: HCCĐN có bí tiểu (CES-Retention, CESR) bệnh nhân hồn tồn khơng kiểm sốt hoạt động xuất nước tiểu (như bí tiểu tiểu khơng tự chủ) (1) Nguyên nhân phổ biến hội chứng chùm đuôi ngựa chèn ép thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng lớn vùng L4-L5 L5-S1 (1) chiếm khoảng 2% trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng số định phẫu thuật cấp cứu (2) Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây chèn ép chùm đuôi ngựa.Lấy nhân đệm vi phẫu áp dụng từ lâu để điều trị thoát vị đĩa đệm kỹ thuật xâm lấn lấy nhân đệm vi phẫu xâm lấn mơ tả y văn lần đầu vào 1997 với kết tương đương mổ mở truyền thống tỉ lệ biến chứng thấp Nội soi cột sống phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nhằm giảm thiểu tổn thương mô mềm ứng dụng ngày phổ biến Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có kết tương đương phương pháp mổ mở có ưu điểm sau(3,4,5): đường mổ nhỏ, tổn thương mơ mềm; lượng máu hơn; nhìn rõ lúc mổ với nguồn sáng nội soi; bệnh nhân trở lại hoạt động làm việc sớm hơn; phẫu thuật dễ dàng bệnh nhân mập, béo phì; phẫu thuật lần sau dễ dàng để lại mô xơ sẹo; tỷ lệ biến chứng thấp Hiện nay, tác giả nước ứng dụng kỹ thuật nội soi cổng chủ yếu với dụng cụ chuyên dụng Những năm gần số tác giả ứng dụng kỹ thuật nội soi cổng để lấy nhân đệm giải ép làm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 rộng ống sống hẹp ống sống Kỹ thuật nội soi cổng có nguồn gốc từ nội soi khớp, nên cần vài dụng cụ ống soi 4mm 00 300 trocar để tưới rửa liên tục; đầu đốt RF bipolar) dụng cụ phẫu thuật cột sống thường quy Nên kỹ thuật nội soi hai cổng dễ triển khai tốn Để đánh giá tính khả thi kết ban đầu kỹ thuật này, thực đề tài “Đánh giá kết lâm sàng bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nặng gây hội chứng chùm đuôi ngựa phẫu thuật cấp cứu kỹ thuật nội soi cột sống cổng” II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu 02 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nặng có triệu chứng hội chứng chùm đuôi ngựa điều trị phẫu thuật nội soi cổng lấy nhân đệm tiếp nhận khoa cấp cứu Các trang thiết bị dụng cụ Bàn mổ xuyên tia, hệ thống gối kê xuyên tia Hệ thống máy nội soi (màn hình, đầu thu hình, nguồn sáng, dây sáng) Máy bơm nước Máy đốt RF Ống soi 4mm 00 300 trocar để tưới rửa liên tục Đầu đốt RF bipolar Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống thường quy Máy C-arm Phương pháp thực Bệnh nhân có định phẫu thuật giải thích tư vấn phương pháp mổ; khám làm bệnh án, đánh giá chức trước mổ Các thống số tuổi, thời gian khởi phát đến lúc mổ, thời gian mổ thời gian nằm viện ghi nhận lại.Thang điểm đau lưng, đau chân (VAS), điểm chức ODI trước mổ ghi nhận so sánh với thời điểm đánh giá lần cuối Bệnh nhân gây mê tồn thân, nằm sấp gối kê Vị trí phẫu thuật đánh dấu dựa theo MRI trước mổ Carm mổ Hình 22: Đường rạch da có đường khoảng 0.5 cm, cách điểm trung tâm hướng đầu hướng chân khoảng 1.5 cm cách 1cm từ đườnggiữa tùy theo phẫu thuật viên thuận tay trái tay phải mà chọn cổng soi cổng thao tác cho phù hợp 595 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình 23: Đặt ống soi vào trocar với hệ thống tưới rửa liên tục; làm mô mềm, bộc lộ mốc giải phẫu kinh điển Cắt dây chằng vàng bờ sống trên, vào khoang màng cứng, lấy bỏ dây chằng vàng đến bờ rễ thần kinh Cầm máu mổ đầu đốt RF bipolar Gỡ dính bộc lộ rễ vị trí chèn ép, vén rễ vào bộc lộ thoát vị; mở bao xơ dây chằng dọc sau dùng forcep gắp khối thoát vị kéo xoay dần đến hoàn toàn Kiểm tra chung quanh rễ để rà sốt phần nhân đệm vỡ cịn sót lại Cuối rút trocar ống soi, dẫn lưu, khâu da, băng ép Chăm sóc sau mổ: bệnh nhân chuyển khoa hậu phẫu theo dõi chuyển lên khoa bệnh ngày Bệnh nhân đánh giá đau vết mổ theo thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale) Giảm đau sau mổ thuốc giảm đau thông thường Ngay ngày đầu sau mổ bệnh nhân hướng dẫn tập vật lý trị liệu (tập lưng, bụng, chân, tập ngồi, tập lại) Hướng dẫn tiếp tục tập vật lý trị liệu nhà xuất viện hẹn tái khám theo lịch hẹn III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 02 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nặng gây hội chứng chùm đuôi 596 ngựa điều trị phẫu thuật nội soi cổng lấy nhân đệm cấp cứu BV SIS Cần Thơ tháng 09/2022 nam giới Thời gian theo dõi trung bình tuần, thời gian phẫu thuật trung bình 180 phút thời gian nằm viện trung bình 3.5 ngày Điểm VAS trung bình cho đau chân giảm từ 7,5 trước phẫu thuật xuống 0,5 lần tái khám cuối điểm VAS trung bình cho đau lưng giảm từ 6.5xuống 1,5 Điểm số ODI trung bình cải thiện đáng kể từ 67,5 trước phẫu thuật giảm 12.5ở lần theo dõi cuối Khơng có bệnh nhân phải phẫu thuật lại đau tái phát Không có biến chứng ghi nhận 3.1 Ca lâm sàng 1: MSVV 22110864 Bệnh nhân nam 40t, vào viện đau lưng nhiều lan xuống chân Bốn ngày trước nhập viện bệnh nhân đột ngột đau lưng dội sau động tác gập người nâng vật nặng, vào bệnh viện địa phương điều trị không giảm Tại khoa cấp cứu bệnh viện SIS ghi nhậnVAS lưng 9-10 (đau nhiều nằm ngửa), VAS chân 6-7, tiểu TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 phải rặn, yếu gập duỗi bàn chân (P), chân (T) sức nhóm bình thường Lasegue chân (+) 400 Tê nhiều chân, chưa tê hội âm Bệnh nhân chụp MRI cột sống thắt lưng chiều ngày nhập viện ghi nhận tổn thương ngang mức L4 – L5 ngồi màng cứng có nguồn gốc từ đĩa đệm tầng L4 – L5 di trú hướng lên sau Hình 24: Ca lâm sàng Bệnh nhân mổ bán cấp cứu vào ghi nhận đau lưng VAS 4, lan xuống chân sáng hôm sau mổ VAS lưng chân (T) VAS chân (P) VAS 4, tê chân, liệt giảm xuống 2-3 Yếu gập duỗi bàn chân gấp duỗi bàn chân (T), chân (P) bình thường (P) chưa hồi phục, khơng rối loạn vịng Tiền căn: khơng ghi nhận đái tháo đường thêm ODL rút ngày bệnh nhân HbA1C lúc nhập viện: 9.1% Glycemia xuất viện ngày ngẫu nhiên > 300mg% Được mổ bán cấp 3.2 Ca lâm sàng 2: cứu vào sáng hôm sau, kết sau mổ ngày MSVV 22927375 Bệnh nhân nam 21t, VAS lưng 2-3, VAS chân = 1, cịn tê khám bệnh đau lưng lan chân (T) lâu chân, vận động bàn chân (T) phục hồi sau Khi vào viện đột ngột bí tiểu phịng mổ, cịn tiểu khó tiếp tục tập tiểu Ngày khám nên chuyển xuống phòng cấp cứu rút ống dẫn lưu, điều chỉnh đường huyết sau để đặt sonde tiểu lưu giải áp Khám lâm sàng mổ ổn xuất viện ngày 597 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình 25: Ca lâm sàng Hội chứng chèn ép chùm ngựa vị đĩa đệm bệnh phổ biến với tỉ lệ – 6% tất dạng thoát vị (6-8) Là cấp cứu nội – ngoại thần kinh, nghiên cứu cho thấy bệnh nhân phẫu thuật vòng 48h khởi phát có quang gợi ý để tiên lượng mức độ nặng hồi phục Nhiều tác giả ủng hộ cho quan điểm mổ mở để giải ép thần kinh rộng rãi kinh điển bệnh nhân bị hội chứng chùm đuôi ngựa Trong nghiên cứu Shapiro cộng sự, biến chứng bệnh nhân lấy khối thoát vị kết cục lâm sàng tốt bệnh nhân đến muộn Tuy nhiên, có nghiên cứu khác cho thấy mức độ rối loạn vòng bàng chèn ép chùm đuôi ngựa theo phẫu thuật kinh điển Các tài liệu gần cho thấy mở sống bên cho kết tương tự IV BÀN LUẬN 598 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 giải ép rộng Vì kích thước khối vị liên quan trực tiếp đến mức độ nặng hội chứng chùm ngựa, nên việc lấy khối vị mổ đơi có nguy gây rách màng cứng thao tác không cẩn thận Phẫu thuật xâm lấn có sức ảnh hưởng đến phẫu thuật cột sống từ năm 2000 Có nhiều phẫu thuật mang tính cách mạng từ giải ép đơn đến phẫu thuật hàn xương nhiều tầng chỉnh vẹo xâm lấn Khi nói vị nên gắp nhẹ nhàng, vừa xoay vừa kéo lấy hoàn toàn Với lưu ý trên, việc phẫu thuật lấy khối thoát vị gây hội chứng chùm ngựa thực cách an tồn mà khơng làm tăng nguy gây biến chứng liên quan đến rách màng cứng Điều trị steroid giúp giảm đau cải thiện chức thần chờ đợi phẫu thuật Kết phục hồi đến xâm lấn muốn nói đến máu, tổn thương cơ, bảo tồn phức hợp dây chằng bệnh nhân phụ thuộc chủ yếu triệu chứng trước mổ họ Những bệnh nhân bị dọc sau, đau hơn, hồi phục nhanh tỉ lệ nhiễm trùng thấp Một ưu điểm phẫu trường nhỏ phẫu thuật xâm lấn so với mổ hở tỉ lệ dị dịch não tủy xảy có tiến triển thành có triệu chứng Tương tự phẫu thuật lấy nhân vị xâm lấn qua ống nong, số tác giả cho phẫu thuật nội soi liệt trợ giúp có khoảng 50% hội lại 79% bệnh nhân bị bí tiểu cấp tiếp tục cần đặt thông tiểu sau điều trị Cần phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa Thận – Tiết niệu, Khoa Phục hồi chức sau phẫu thuật để đạt kết hồi phục tốt cho bệnh nhân Phương pháp điều trị hội chứng chùm đuôi ngựa vị đĩa đệm khó phẫu trường nhỏ, giải ép không hiệu quả, thao tác không thoải mái ảnh hưởng đến việc bộc lộ lấy mảnh rời cách an toàn Tuy nhiên, cần lưu ý số điểm kỹ thuật (1) mở sống đủ để lộ bờ rễ, (2) giải ép rộng trung tâm ống sống thực giống mổ hở để giảm chèn ép, chí giải ép bên từ bên, vốn dễ thực nội soi đặt thông tiểu ngắt quãng giải pháp an toàn hiệu khoảng thời gian này, giúp cải thiện đáng kể chất lượng sống hiệu điều trị Trong trường hợp sau tháng, trường hợp bệnh nhân có bí tiểu trước mổ cịn giai đoạn tập phục hồi chức vòng bàng cột sống mà không cần bộc lộ bên mổ hở (3) khối thoát vị lớn thường mảnh nhất, bộc lộ phần để lại di chứng nặng nề không chẩn đoán điều trị sớm Phẫu thuật cắt sống giải ép rộng giúp giải ép rộng rãi giảm tỉ V KẾT LUẬN Hội chứng chùm ngựa gặp 599 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 lệ tổn thương thần kinh lúc mổ Phẫu thuật nội soi hai cổng để lấy khối vị chèn ép chùm ngựa lựa chọn thay an toàn hiệu tương tự phẫu thuật kinh điển trường hợp vị lớn gây hộ chứng chùm ngựa TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, Garrett ES, Sieber AN, Kostuik JP (2000) Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes Spine 2000;25:1515-22 Dommisse GF (1975) Morphological aspects of the lumbar spine and lumbosacral region Orthop Clin North Am 1975;6(1):163-75 Dinning TA, Schaeffer HR Discogenic compression of the cauda equina: a surgical emergency Aust N Z J Surg 1993;63:927– 34 Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, et al Cauda equina syndrome and lumbar disc 600 herniation J Bone Joint Surg Am 1986;68:386–91 Lin GX, Huang P, Kotheeranurak V, Park CW, et al (2019) A Systematic Review of Unilateral Biportal Endoscopic Spinal Surgery: Preliminary Clinical Results and Complications World Neurosurg, 125:425-432 Ruetten S, Komp M, Godolias G (2006) A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients Minim Invasive Neurosurg, 49(2):80-7 Ruetten S, Komp M, Merk H, et al (2007) Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach J Neurosurg Spine, 6(6):521-30 Shapiro S Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation Neurosurgery 1993;32:743–6 discussion 6– ... QUẢ NGHIÊN CỨU 02 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nặng gây hội chứng chùm đuôi 596 ngựa điều trị phẫu thuật nội soi cổng lấy nhân đệm cấp cứu BV SIS Cần Thơ tháng 09 /20 22 nam giới... sống thắt lưng nặng gây hội chứng chùm đuôi ngựa phẫu thuật cấp cứu kỹ thuật nội soi cột sống cổng? ?? II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu 02 bệnh nhân vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nặng... ép vị đĩa đệm cột sống thắt lưng lớn vùng L4-L5 L5-S1 (1) chiếm khoảng 2% trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng số định phẫu thuật cấp cứu (2) Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng tiêu