Điều trị bảo tồn chấn thương gan

Gan là tạng đặc lớn nhất của cơ thể, với nhu mô mềm, bao gan mỏng, và vị trí tương đối cố định, làm cho nó đặc biệt dễ bị chấn thương. Do kích thước lớn hơn và gần với xương sườn, gan phải bị tổn thương nhiều hơn so với bên trái. Trong nghiên cứu của Đào Đức Dũng (2016) trên 154 bệnh nhân chấn thương bụng kín, có 29,2% trường hợp chấn thương gan và có 42,2% trường hợp chấn thương lách1. Tỷ lệ chấn thương gan trong chấn thương bụng kín theo tác giả Trần Bình Giang là 26,51%, theo Poletti là 40,7% và là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong chấn thương bụng kín với tỉ lệ tử vong khoảng 10 – 15% 7, 15, 37. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương gan tương đối đa dạng. Trước đây, các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng còn hạn chế, việc chẩn đoán chấn thương gan chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng như: Hoàn cảnh chấn thương; đau ngực phải, hạ sườn phải; vết xây xước da vùng ngực, hạ sườn phải; chọc dịch ổ bụng có máu;....7, 28. Hiện nay nhờ sự phát triển của các xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt là vai trò của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính đã giúp chẩn đoán sớm và chính xác hơn mức độ tổn thương gan8, 56. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng(2012): Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông là 77,7%; đau hạ sườn phải gặp 79,5% các trường hợp; bụng chướng gặp 181273(66,3%) trường hợp; phản ứng thành bụng gặp 91273(33,3%) trường hợp; siêu âm có dịch ổ bụng 85,6%; siêu âm có hình ảnh tụ máu nhu mô gan 78,4%; chụp cắt lớp vi tính 24,7% vỡ gan độ II, 47,9% vỡ gan độ III, 23,3% vỡ gan độ IV.5 Trước đây, quan điểm của các phẫu thuật viên là phẫu thuật điều trị chấn thương gan. Đến năm 1999, tại Việt Nam Trịnh Hồng Sơn đã đưa ra quan điểm điều trị bảo tồn không mổ, và báo cáo 4 trường hợp thành công60. Hiện nay điều trị chủ yếu là bảo tồn không mổ, một số nghiên cứu gần đây áp dụng thêm phương pháp Xquang can thiệp mạch giúp tăng thêm tỷ lệ điều trị bảo tồn12. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật để điều trị chấn thương gan vẫn còn cao. Theo Đào Đức Dũng (2016) trên 45 bệnh nhân chấn thương gan được ghi nhận tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, 57,8% trường hợp phải mổ mở để xử trí tổn thương, trong đó có 61,6% vỡ gan độ III, 23,07% vỡ gan độ IV1 . Theo nghiên cứu của Sivrikoz E (2015) trên 6402 bệnh nhân bị chấn thương gan, có 32% trường hợp phải can thiệp bằng phẫu thuật31. Nghiên cứu của C.G. Bernado trên 143 bệnh nhân, có 87143(60,8%) trường hợp điều trị bảo tồn không mổ thành công; có 56143 (39,2%) trường hợp phải can thiệp bằng phẫu thuật, biến chứng tử vong gặp ở 28,5% trường hợp ở nhóm này, một số biến chứng sau mổ khác như: 10,1% có rò mật, áp xe tồn dư gặp 2,9% , nhiễm trùng vết mổ 5,7% 23.

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHẤN THƯƠNG GAN CÁC CHỮ VIẾT TẮT CTG Chấn thương gan CLVT Cắt lớp vi tính MỤC LỤC Contents CÁC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .3 NỘI DUNG SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU GAN 1.1 Giải phẫu gan 1.2 Phân chia phân thùy gan theo quan điểm đại .5 1.3 Sinh lý gan 1.4 Thương tổn giải phẫu nguyên tắc phẫu thuật TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN 10 2.1 Triệu chứng lâm sàng 10 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 11 2.3 Phân độ chấn thương gan 15 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHẤN THƯƠNG GAN 16 3.1 Chỉ định 16 3.2 Điều trị cụ thể .17 3.3 Các biến chứng xảy .18 KẾT LUẬN 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO 21 ĐẶT VẤN ĐỀ Gan tạng đặc lớn thể, với nhu mô mềm, bao gan mỏng, vị trí tương đối cố định, làm cho đặc biệt dễ bị chấn thương Do kích thước lớn gần với xương sườn, gan phải bị tổn thương nhiều so với bên trái Trong nghiên cứu Đào Đức Dũng (2016) 154 bệnh nhân chấn thương bụng kín, có 29,2% trường hợp chấn thương gan có 42,2% trường hợp chấn thương lách[1] Tỷ lệ chấn thương gan chấn thương bụng kín theo tác giả Trần Bình Giang 26,51%, theo Poletti 40,7% nguyên nhân tử vong hàng đầu chấn thương bụng kín với tỉ lệ tử vong khoảng 10 – 15% [7, 15, 37] Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chấn thương gan tương đối đa dạng Trước đây, phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng cịn hạn chế, việc chẩn đốn chấn thương gan chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng như: Hoàn cảnh chấn thương; đau ngực phải, hạ sườn phải; vết xây xước da vùng ngực, hạ sườn phải; chọc dịch ổ bụng có máu; [7, 28] Hiện nhờ phát triển xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt vai trò siêu âm chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đốn sớm xác mức độ tổn thương gan[8, 56] Theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hùng(2012): Nguyên nhân chấn thương tai nạn giao thông 77,7%; đau hạ sườn phải gặp 79,5% trường hợp; bụng chướng gặp 181/273(66,3%) trường hợp; phản ứng thành bụng gặp 91/273(33,3%) trường hợp; siêu âm có dịch ổ bụng 85,6%; siêu âm có hình ảnh tụ máu nhu mơ gan 78,4%; chụp cắt lớp vi tính 24,7% vỡ gan độ II, 47,9% vỡ gan độ III, 23,3% vỡ gan độ IV.[5] Trước đây, quan điểm phẫu thuật viên phẫu thuật điều trị chấn thương gan Đến năm 1999, Việt Nam Trịnh Hồng Sơn đưa quan điểm điều trị bảo tồn không mổ, báo cáo trường hợp thành công[60] Hiện điều trị chủ yếu bảo tồn không mổ, số nghiên cứu gần áp dụng thêm phương pháp X-quang can thiệp mạch giúp tăng thêm tỷ lệ điều trị bảo tồn[12] Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật để điều trị chấn thương gan cao Theo Đào Đức Dũng (2016) 45 bệnh nhân chấn thương gan ghi nhận bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, 57,8% trường hợp phải mổ mở để xử trí tổn thương, có 61,6% vỡ gan độ III, 23,07% vỡ gan độ IV[1] Theo nghiên cứu Sivrikoz E (2015) 6402 bệnh nhân bị chấn thương gan, có 32% trường hợp phải can thiệp phẫu thuật[31] Nghiên cứu C.G Bernado 143 bệnh nhân, có 87/143(60,8%) trường hợp điều trị bảo tồn khơng mổ thành cơng; có 56/143 (39,2%) trường hợp phải can thiệp phẫu thuật, biến chứng tử vong gặp 28,5% trường hợp nhóm này, số biến chứng sau mổ khác như: 10,1% có rị mật, áp xe tồn dư gặp 2,9% , nhiễm trùng vết mổ 5,7% [23] Mục tiêu tiểu luận: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương gan - Hiệu phương pháp điều trị bảo tồn chấn thương gan - NỘI DUNG SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU GAN 1.1 Giải phẫu gan Gan nằm tầng mạc treo đại tràng ngang, hồnh phải phần lớn ô thượng vị, nằm sát bên hoành phải (ngoại trừ trường hợp đảo ngược phủ tạng), mạn sườn phải phủ gần hết gan phải phần gan trái Do đó, chấn thương bụng – ngực bên phải có nguy dãn tới chấn thương gan Cũng gan nằm sâu đáy ngực phải cố định hệ thống day dây chằng nên việc thăm dò, xử lý tổn thương phải tiến hành sau giải phóng gan khỏi phương tiện treo gan dây liềm, dây chàng vành dây chằng tam giác Gan cấp máu hai hệ thông: động mạch gan tĩnh mạch cửa Toàn lưu lượng máu qua gan chiếm khoảng 1500ml/phút qua tĩnh mạch chủ 2000ml/phút Toàn lưu lượng chiếm khoảng hai phần ba máu tĩnh mạch tim, ta cặp cuống gan, đặc biệt ta cặp cuống gan tĩnh mạch chủ dưới, lượng máu tĩnh mạch tim bị giảm làm cho tim bị bóp rỗng, có thề xảy tụt huyết áp nặng rung tim, trường hợp chấn thương, bệnh nhân bị tụt khối lượng tuần hoàn Tĩnh mạch cửa động mạch gan đổ vào xoang tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy từ đó, máu dẫn tim qua tĩnh mạch gan Áp lực động mạch gan chi phối chủ yếu áp lực xoang tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy ta thắt mạch gan, áp lưc tĩnh mạch giảm xuống 1.2 Phân chia phân thùy gan theo quan điểm đại Hiện giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan Phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất Tùng áp dụng rộng rãi nhiều ưu điểm Cách phân chia chủ yếu dựa vào mốc tĩnh mạch gan, chúng đánh dấu rãnh (hay khe) mặt gan, xem mặt phẳng chảy máu Hình 1: Phân chia thùy gan theo quan điểm đại (Nguồn: http://www.radiologyassistant.nl/en/p4375bb8dc241d/anatomy-of-theliver-segments.html) - Các khe gan Khe chia gan thành phần cân xứng độc lập với nhau, phần có cuống gan riêng phân cách mặt phẳng hợp với mặt gan góc 75º-80º mở phía trái, mặt gan mặt phẳng từ giường túi mật phía trước đến bờ phải TMCD chỗ đổ vào Tĩnh mạch gan trái phía sau, mặt gan mặt phẳng chia giường túi mật làm phần qua cuống gan phải, qua vùng đến bờ phải TMCD Trong khe có tĩnh mạch gan giữa, khe chia gan làm hai phần gan phải gan trái Khe rốn gọi khe cửa rốn, khe thể mặt gan, chỗ bám dây chằng liềm, hợp với mặt gan góc 45º mở bên trái, đầu trước dây chằng trịn, đầu sau ống Arantius, mạch máu, nhu mơ mỏng người ta thường qua để cắt gan trái Khe bên phải nơi điểm góc gan phải bờ phải giường túi mật, kết thúc nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào TMCD Ở mặt gan song song với bờ phải gan cách bờ chừng khốt ngón tay Ở mặt gan qua đầu rãnh ngang rốn gan qua vùng đuôi thùy Spiegel Khe bên phải chia gan làm phân thùy trước sau Trong khe có Tĩnh mạch gan phải Khe bên trái theo đường chéo từ bờ trái TMC bờ trước gan điểm đường nối từ dây chằng tròn với dây chằng tam giác trái Khe chia thùy trái thành HPT II III Trong khe có tĩnh mạch gan trái - Phân chia gan + Phân thùy trước: Là phần gan nằm khe, bên phải rãnh bên phải, bên trái rãnh Một bình diện cắt ngang qua cuống gan trước dây chằng vành phải chia phân thùy trước thành hai HPT V HPT VIII + Phân thùy sau: Nằm bên trái rãnh bên phải, mặt phẳng ngang chạy từ bờ phải đến rãnh cuống gan phân chia phân thùy sau thành hai HPT VI VII + Phân thùy nằm dây chằng liềm rãnh chiếm từ hố túi mật bờ trước gan xoang TMCD + Phân thùy bên hay thùy trái gan nằm bên trái khe rốn, rãnh bên trái chia thùy trái gan thành hai HPT II HPT III + Phân thùy lưng hay thùy Spiegel nằm TMC phía trước TMCD sau Mặt phẳng ngang qua rãnh cuống gan coi ranh giới phân thùy lưng Hình 2: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng (Nguồn: theo Bismuth 1982) 1.3 Sinh lý gan Gan tuyến lớn thể, đảm nhiệm nhiều chức quan trọng phức tạp Gan đứng vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hố với tồn thể Gan tích lũy chuyển hố hầu hết chất hấp thu ruột vào cung cấp chất cần thiết cho thể nhờ thực chức sinh lý sau: - Là quan dự trữ glycogen, lipid, protein, số vitamin, máu chất tham gia vào trình tạo hồng cầu - Chức tổng hợp protein huyết tương, fibrinogen, phức hệ prothrombin, heparin - Chức tiết mật - Chức tạo phá huỷ hồng cầu - Chức chuyển hoá glucid, lipid, protein - Chức khử độc bảo vệ thể Lượng máu qua gan lớn, phút gan nhận khoảng 1500ml máu Các chức gan có mối liên quan với chặt chẽ, rối loạn chức kéo theo rối loạn chức khác làm cho hình ảnh bệnh lý thêm phức tạp Khả hoạt động bù tái sinh tế bào gan mạnh, người ta cắt bỏ phần lớn nhu mô gan bệnh lý chấn thương mà người bệnh sống [9, 10] 1.4 Thương tổn giải phẫu nguyên tắc phẫu thuật Gan phải chiếm 70% nhu mơ gan thương tổn chủ yếu gặp vị trí Bất kỳ giảm tưới máu từ động mạch gan có bù trừ nhờ tăng lấy ơxy từ TMC mở nhánh bên vòng 4-24 Có từ 20-26 đơi tuần hồn phụ phát hiện, nhánh hồnh lớn Vì có nhiều mạch qua chỗ bám gan nên tốt giữ lại điều kiện cho phép Tuy phẫu thuật chấn thương gan, việc cắt dây chằng liềm, vành, tam giác để hạ gan bước bản, nhiều tuần hoàn phụ bị Theo Bangmack, sau 24 vịng nối tái tạo lại TMC có nhiều bất thường yếu tố quan trọng phẫu thuật Những chảy máu nặng chấn thương gan thường thương tổn tĩnh mạch gan gần mạch máu lớn trung tâm xử trí khó khăn sâu Khó phải bộc lộ gan rõ ràng để xử lý thương tổn máu tiếp tục chảy, nên cần bắt buộc tiến hành thủ thuật mở xương ức, mở hoành để bộc lộ gan dễ dàng Đó lý mà phẫu thuật viên thường hay cắt gan để tiến hành xử trí thương tổn TMCD sau gan Tĩnh mạch gan phải Có nhiều mạch nhỏ đổ trực tiếp từ TMCD vào gan mặt sau, mạch bị rách chúng thường chảy máu nhiều xử trí gặp khơng khó khăn khám lâm sàng khác cận lâm sàng khác để xác chẩn Hình 3: chấn thương gan siêu âm (nguồn: http//radiopaedia.org/cases/liver-trauma) 2.2.2 Chụp bụng không chuẩn bị Mặc dù chụp bụng khơng chuẩn bị có hạn chế cung cấp dấu hiệu gián tiếp vỡ tạng đặc như: Bóng gan to ra, hồnh bị đẩy lên cao, tràn máu nhiều thấy mờ quai ruột mờ vùng tiểu khung Các dấu hiệu tràn máu ổ bụng quanh gan tạo nên Chụp bụng khơng chuẩn bị cịn giúp phát tổn thương xương phối hợp, có gãy xương sườn thấp bên phải gợi ý có tổn thương gan bên [19], [59] 2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Ngay từ xuất hiện, phương pháp chụp CLVT thể ưu vượt trội phương pháp cận lâm sàng khác chẩn đoán tiên lượng chấn thương bụng kín, đặc biệt chấn thương gan Hiện Việt Nam giới, chụp CLVT xem tiêu chuẩn vàng chẩn đốn chấn thương gan[22] Theo Trần Cơng Hoan, Chụp CLVT có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 94,8% Các tổn thương đánh giá kết chụp CLVT ổ bụng chấn thương gan gặp: Hình ảnh đường vỡ; mức độ tổn thương nhu mơ, tụ máu bao gan; vị trí tổn thương; dịch tự ổ bụng; hình ảnh thuốc cản quang khỏi lòng mạch hay tổn thương phối hợp quan khác ổ bụng kèm theo Các tác giả lưu ý việc định chụp CLVT nên định cho bệnh nhân tình trạng huyết động ổn định, tinh thần tỉnh táo Nếu bệnh nhân đến viện tình trạng sốc, cần hồi sức tích cực cho huyết động bệnh nhân ổn định, đảm bảo tình trạng hơ hấp bệnh nhân Trong trường hợp đánh giá nhanh phương pháp siêu âm chọc dò dịch ổ bụng định hường điều trị mổ cấp cứu hay điều trị bảo tồn ưu tiên cho bệnh nhân Trường hợp máu tự ổ bụng nhiều, dùng thuốc giảm đau, điều chỉnh huyết động không đạt hiệu quả, nên xem xét phẫu thuật sớm tốt cho bệnh nhân, không nên chờ đợi chụp đọc kết CLVT Hình 4: hình ảnh vỡ gan phim chụp CLVT (nguồn: http//radiopaedia.org/cases/liver-trauma) 2.2.4 Xét nghiệm công thức máu Trong chấn thương bụng kín, trường hợp vỡ tạng đặc gan lách số xét nghiệm cơng thức máu, sinh hóa máu, đơng máu, nhóm máu cần thiết để đánh giá mức độ máu tình trạng bệnh nhân Theo Nguyễn Tiến Dũng, lượng máu chảy ổ bụng nhóm bệnh nhân có biến chứng khoảng 1400ml, nhóm khơng có biến chứng 840ml Theo Nguyễn Hải Nam kết xét nghiệm công thức máu đối chiếu với mức độ vỡ gan cho thấy 100% bệnh nhân chấn thương gan độ I khơng có dấu hiệu máu Trong nghiên cứu, việc máu nhẹ không máu chủ yếu với tỷ lệ 77,7%; máu trung bình chiếm tỷ lệ 15,7% thường gặp chấn thương gan độ III, IV với tỷ lệ 84,6% bệnh nhân máu trung bình; máu nặng có tỷ lệ 6,6% với chấn thương gan độ IV, V 9/11 trường hợp chiếm tỷ lệ 81,8%.[8] Việc xác định bệnh nhân máu dựa xét nghiệm hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrite phần có giá trị đánh giá lượng máu [47] Vì sau chấn thương gan cịn có tượng cô đặc máu bệnh nhân giảm khối lượng tuần hồn Trên lâm sàng có trường hợp bệnh nhân cấp cứu tình trạng sốc máu, mạch nhanh, huyết áp tụt, bụng nhiều dịch máu xét nghiệm hồng cầu, hemoglobine nằm giới hạn bình thường Với chấn thương gan từ độ III trở lên, việc theo dõi kết xét nghiệm công thức máu lần cần thiết để đánh giá mức độ máu nặng thêm Vì vậy, bệnh nhân chấn thương gan nặng, dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm công thức máu không tương xứng, bệnh nhân sau bù dịch đủ nên làm lại cơng thức máu cho bệnh nhân[10] 1.2.3.4 Chụp mạch máu Chụp mạch máu sử dụng, thường để đánh giá trước mổ hay điều trị can thiệp qua đường nội mạch trường hợp có thuốc cản quang ngồi mạch máu, giả phình động mạch, thơng động- tĩnh mạch, chảy máu tái phát, trường hợp chảy máu tổn thương tĩnh mạch gan kiểm sốt đặt ống thơng (stent) tĩnh mạch[8] 2.3 Phân độ chấn thương gan Phân độ chấn thương gan theo hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ AAST (2016) Độ I II Tổn thương Tụ máu: Tổn thương nhu mô Tụ máu: III Tổn thương nhu mô Tụ máu: IV Tổn thương nhu mô: Tổn thương nhu mô: V Tổn thương nhu mô: Mạch máu: VI Mạch máu Mô tả Dưới bao 3cm Vỡ 25-75 % thùy Vỡ 1-3 phân thùy thùy gan Vỡ > 75 % thùy Vỡ > phân thùy thùy gan Tổn thương mach máu gan (tĩnh mạch gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới) Đứt lìa cuống gan Bảng 1: phân độ chấn thương gan theo AAST Hình 5: phân độ chấn thương gan (nguồn: http//radiopaedia.org/cases/liver-trauma) ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHẤN THƯƠNG GAN 3.1 Chỉ định Nhiều tác giả  khác chọn điều trị bảo tồn chấn thương gan chủ yếu cho vỡ gan độ I, II III Một số tác giả chọn cả vỡ gan độ IV V cho điều trị bảo tồn có huyết động ổn định, khơng có dấu hiệu mạch CLVT có thể điều trị bảo tồn bước đầu, phải theo dõi sát sẵn sàng cho tình thất bại phải chuyển qua phẫu thuật 3.2 Điều trị cụ thể Bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối giường, theo dõi sát vòng 48h, thời gian theo dõi chung khoảng ngày, hạn chế vận chuyển bệnh nhân, kể chụp phim, siêu âm Các bệnh nhân chấn thương gan nuôi dưỡng đường tĩnh mạch tránh cho bệnh nhân phải gắng sức thay đổi tư vệ sinh Kết hợp điều trị kháng sinh truyền dịch phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng kết xét nghiệm Các tiêu theo dõi bệnh nhân điều trị bảo tồn: - Tình trạng huyết động, tồn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp Khoảng cách lần đo tùy thuộc mức độ chấn thương bệnh nhân tùy thuộc giai đoạn bệnh Trong 24 đầu bệnh nhân vào viện theo dõi số 1giờ/1lần Sau tùy theo diễn biến bệnh nhân để kéo dài khoảng cách lần đo - Tình trạng bụng: đau bụng, chướng bụng, co cứng bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc - Xét nghiệm công thức máu: so sánh thay đổi qua lần xét nghiệm - Xét nghiệm sinh hóa máu: SGOT, SGPT, Bilirubin làm hàng ngày cách ngày tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng bệnh nhân Trong trình theo dõi bệnh nhân, đánh giá thay đổi số để tiên lượng bệnh Theo nghiên cứu Trần Đức Quý bệnh nhân ổn định viện viện trước 15 ngày chiếm 95,6% Nhiều tác giả giới có cơng trình đánh giá hiệu phương pháp điều trị bảo tồn Theo nghiên cứu Brasel KJ tiến hành năm 1997 cho kết khoảng 86% chấn thương gan điều trị bảo tồn không phẫu thuật, tỷ lệ thành công 96% mà bất chấp mức độ tổn thương gan Ở Việt Nam, vòng vài năm trở lại đây, có số cơng trình nghiên cứu phân tích tiêu chuẩn để định điều trị bảo tồn đánh giá hiệu phương pháp điều trị bảo tồn Một số tác giả cho rằng, để đạt tỷ lệ thành công tối đa, điều trị bảo tồn cần tuân theo số tiêu chuẩn định, tình trạng huyết động ổn định tiêu chuẩn quan trọng để định Khi thực định, điều trị bảo tồn đạt tỷ lệ thành công cao 3.3 Các biến chứng xảy Điều trị bảo tồn chấn thương gan xu thế, tỷ lệ tử vong thấp so với phẫu thuật, phải theo dõi thật sát bệnh nhân, gặp biến chứng sau đây, đặc biệt với chấn thương gan nặng độ III, IV 3.3.1 Biến chứng chảy máu Tỷ lệ chung chiếm khoảng 8%, thường xảy sớm vòng 24h đầu sau chấn thương Do cần phải theo dõi sát bệnh nhân, đặc biệt số sinh tồn để phát biến chứng sớm Một số trường hợp chảy máu tan cục máu đông, bất động không tốt Xử trí: tùy theo mức độ tổn thương có nhiều cách xử trí khác nhau: - Can thiệp nút mạch, - Phẫu thuật cấp cứu 3.3.2 Biến chứng đường mật Biến chứng đường mật xảy muộn, thường 12 ngày sau chấn thương (phạm vi từ 2-38 ngày) Các biến chứng đường mật xảy ra: Tổn thương đường mật gây rị mật, viêm phúc mạc mật, hình thành nang mật Xử trí: phẫu thuật lau rửa ổ bụng, xử lý đường rò; nội soi đường mật ngược dòng đặt stein dẫn lưu đường mật ngồi Hình 6: Nang mật sau chấn thương phim chụp CLVT (Nguồn: http//radiopaedia.org/cases/post-traumatic-biloma) 3.3.3 Nhiễm trùng Nhiễm trùng hay áp xe biến chứng xảy Thường gặp sau 02 tuần, gặp bệnh nhân sau nút mạch gan Xử trí: chọc hút ổ áp xe dẫn lưu ngoài, phẫu thuật lấy bỏ khối áp xe 3.3.4 Tăng áp lực ổ bụng (ACS) Biến chứng gặp, có xảy sớm ngày đầu Nguyên nhân chảy máu vào ổ bụng, liệt ruột năng…