TRÀN MÁU MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG Tràn máu màng phổi là sự tích tụ máu trong khoang màng phổi. Tràn máu màng phổi là một bệnh cảnh rất thường gặp trong chấn thương, vết thương ngực và trong tình trạng đa chấn thương. Nguồn máu chảy vào trong khoang màng phổi thường xuất phát từ các cấu trúc bên trong lồng ngực như nhu mô phổi, các mạch máu lờn vùng trung thất hay xuất phát từ thành ngực: động mạch liên sường, động mạch ngực trong hay từ đầu các xương sườn bò gãy. Chẩn đoán nhanh, chính xác và điều trò hiệu quả hợp lý góp phần rất quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng, tránh được các biến chứng và di chứng của tràn máu màng phổi, sớm trả bệnh nhân về với cuộc sống và lao động hàng ngày và giảm bớt chi phí điều trò cho bản thân bệnh nhân, gia đình và xã hội. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG: Nguyên nhân Tràn máu màng phổi do chấn thương có thể từ chấn thương ngực kín hoặc vết thương thấu ngực. Tỉ lệ tràn máu màng phổi rất cao, nhưng để đưa ra một con số thống kê chính xác thì rất khó, bởi vì có một số trường hợp tràn máu màng phổi lượng ít kết hợp gãy một xương sườn, đôi khi không phát hiện được và cũng không cần thiết phải điều trò vì sau một thời gian ngắn, máu trong xoang màng phổi sẽ bò phân rã và tự hấp thu. Các thay đổi sinh lý trong tràn máu màng phổi: Sự tổn thương của mô thành ngực và màng phổi hay các cấu trúc trong lồng ngực sẽ gây chảy máu vào khoang màng phổi. Sự gia tăng thể tích máu trong khoang màng phổi đưa đến các đáp ứng về mặt sinh lý. Sự đáp ứng sinh lý này được biểu hiện ở hai điểm chính: rối loạn huyết động và hô hấp. Lượng máu mất và thời gian mất máu ảnh hưởng rất nhiều đến những thay đổi của huyết động. Trong khi đó lượng dòch trong khoang màng phổi càng nhiều thì càng ảnh hưởng đến cử động hô hấp, gây ra các bất thường về mặt thông khí và độ bão hoà Oxy trong máu động mạch. Thay đổi về huyết động học: mất máu nhanh và nhiều sẽ gây ra các thay đổi về huyết động học: − Tràn máu màng phổi lượng ít < 250 ml thường không thay đổi huyết động học. − Tràn máu màng phổi lượng vừa từ 250 – 750 ml gây ra rối loạn huyết động nhẹ. − Tràn máu màng phổi lượng nhiều > 750 ml sẽ gây ra các triệu chứng sớm của sốc: nhòp tim nhanh, thở nhanh, huyết áp giảm, vã mồ hôi, da xanh. Máu mất > 1500 ml bệnh nhân sẽ đi vào sốc thật sự và đe dọa đến tính mạng. Thay đổi về hô hấp: − Tràn máu màng phổi với lượng máu đủ lớn sẽ gây hiệu ứng choán chỗ và làm cho bệnh nhân khó thở và có thể gây ra những dấu hiệu khó thở trên lâm sàng. Tuy nhiên, việc tràn máu trong khoang màng phổi gây ra rối loạn hô hấp còn phụ thuộc vào từng bệnh nhân, cơ quan bò tổn thương, độ nặng của chấn thương và bệnh tim phổi đi kèm. DIỄN TIẾN CỦA MÁU TRONG KHOANG MÀNG PHỔI Khi máu chảy vào khoang màng phổi sẽ tiếp xúc với cử động của cơ hoành, của phổi và của các cơ quan khác gây ra hiện tượng chuyển động của máu trong khoang màng phổi. Sự chuyển động này gây ra hiện tượng fibrin hóa và làm cho máu trong khoang màng phổi đông không hoàn toàn. Sau vài giờ máu ngưng chảy, men của màng phổi sẽ phân hủy các cục máu đông còn tồn tại trong khoang màng phổi. Tiếp sau đó là hiện tượng ly giải của hồng cầu, sự ly giải này làm tăng nồng độ protein của dòch màng phổi và gia tăng áp lực keo của dòch. Dòch màng phổi có áp lực keo cao gây hút dòch từ các mô lân cận vào khoang màng phổi làm tăng lượng dòch trong khoang màng phổi. Trong trường hợp này, từ một trường hợp tràn máu màng phổi không triệu chứng sẽ dẫn đến một trường hợp có triệu chứng hô hấp. − Máu tồn tại trong khoang màng phổi có thể bò nhiễm trùng gây nên các triệu chứng của mủ màng phổi. Đây là biến chứng nặng và khó điều trò. − Sợi huyết lắng đọng sẽ tổ chức hóa và bao bọc màng phổi, gói phổi lại làm cho phổi không thể nở tốt. Quá trình dính diễn tiến ngày càng nhiều gây xẹp phổi vónh viễn và giảm chức năng của phổi. Các triệu chứng cơ năng và thực thể của tràn máu màng phổi do chấn thương thường thay đổi phụ thuộc vào lượng máu mất và tốc độ chảy máu, sự hiện hữu và mức độ trầm trọng của bệnh lý nhu mô phổi đi kèm, cơ chế chấn thương, mức độ của các thương tổn. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN Tràn máu màng phổi do các tổn thương thành ngực: − Tràn máu màng phổi đơn thuần trong chấn thương ngực kín rất hiếm gặp, hầu như mọi trường hợp đều luôn kết hợp với tổn thương của thành ngực hoặc dập phổi. − Gãy một hay nhiều xương sườn rất thường gặp trong chấn thương ngực kín. Trong trường hợp này, thường có tràn máu màng phổi lượng ít. Khám trên lâm sàng thường bỏ qua và thậm chí chụp X quang cũng không thấy, nếu không thật chú ý. Tuy nhiên cũng không quá quan trọng, vì đôi khi không cần thiết phải điều trò. − Tổn thương thành ngực được coi là phức tạp khi có gãy hơn 4 xương sườn hoặc có mảng sườn di động. Trong các trường hợp này thường có tổn thương thành ngực nặng, có tràn máu màng phổi nhiều và có suy hô hấp cấp trầm trọng. Dập phổi và tràn khí màng phổi kết hợp rất thường đi kèm với tràn máu màng phổi. Tổn thương động mạch liên sườn hay động mạch ngực trong thường gây tràn máu đáng kể và rối loạn huyết động nặng. Cần phải can thiệp ngoại khoa khẩn cấp. − Tràn máu màng phổi muộn xảy ra một khoảng thời gian sau chấn thương ngực. Trong trường hợp này, lúc đầu bệnh nhân được khám lâm sàng và chụp X quang cho thấy có gãy xương sườn mà không có tổn thương nào khác trong lồng ngực. Vài giờ đến vài ngày sau, lâm sàng và hình ảnh X quang lồng ngực cho thấy có tràn máu màng phổi. Hầu hết các tác giả đều giải thích cơ chế gây ra tràn máu muộn hoặc là do sự di lệch của đầu xương sườn gãy gây tổn thương động mạch liên sườn trong quá trình hô hấp nhất là khi bệnh nhân ho mạnh. Các thương tổn trong lồng ngực do chấn thương kín − Tràn máu màng phổi lượng nhiều thường do tổn thương các cấu trúc mạch máu trong lồng ngực. Đứt hoặc rách động – tónh mạch lớn gây chảy máu xối xả vào khoang màng phổi. − Các biểu hiện về huyết động học khi có tràn máu màng phổi ồ ạt là các triệu chứng của hội chứng sốc mất máu và khi tràn máu lượng nhiều gây chèn ép nhu mô phổi cùng bên sẽ ra các triệu chứng đường hô hấp: thở nhanh, có thể giảm độ bão hoà Oxy máu. − Các triệu chứng thực thể: Biến dạng lồng ngực, hô hấp đảo ngược, sờ thấy dấu gãy sườn và đau nhiều, gõ đục vùng phổi tràn dòch, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI DO VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC − Nguồn máu chảy vào khoang màng phổi trong vết thương thấu ngực thường nhất là từ các vết rách trực tiếp của động mạch hay tónh mạch liên sườn. Một số trường hợp máu chảy từ tim hoặc màng ngoài tim. − Máu chảy từ các tổn thương của nhu mô phổi cũng rất thường gặp. Trong trường hợp này, thường có tràn khí màng phổi đi kèm và máu có thể tự cầm. NHỮNG ĐIỂM LƯU Ý TRONG TRÀN MÁU MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG − Việc khám xét lâm sàng để ghi nhận các triệu chứng tràn máu màng phổi tốt nhất là được thực hiện khi bệnh nhân ở tư thế đứng hoặc ngồi. Ở tư thế nằm khó phát hiện hết các triệu chứng. Nếu khám lâm sàng kỹ thì tràn máu màng phổi lượng ít từ 400 – 500 ml đã có thể chẩn đoán được, trong khi cùng lượng máu như vậy biểu hiện trên phim X quang chỉ thấy xóa góc sườn hoành. − Thông thường, hầu bệnh nhân vào bệnh viện đều được khám ở tư thế nằm. Trong trường hợp này, máu trong khoang màng phổi trải dài ra sau cho nên các kỹ thuật khám thông thường như: gõ và nghe vẫn không phát hiện được tràn máu mặc dù có thể đã có tràn máu màng phổi lượng nhiều. − Trong tràn máu do vết thương xuyên thấu hoặc chấn thương có rách cơ hoành, máu trong khoang màng phổi có thể có nguồn gốc từ các tạng trong ổ bụng bò chấn thương. Lượng máu này bò áp lực âm khoang màng phổi hút lên qua chỗ rách của cơ hoành. Vì vậy trong trường hợp tràn máu màng phổi có rách cơ hoành cần chú ý đến các tạng trong ổ bụng. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRÀN MÁU MÀNG PHỔI Tràn máu màng phổi đã được mô tả chi tiết qua nhiều bài viết trong y văn từ thời rất xa xưa đến nay. Hiện nay, trong khi các hình thái chấn thương khác được các phẫu thuật viên xử lý một cách dễ dàng và hiệu quả thì chấn thương ngực vẫn còn thường gặp khó khăn trong điều trò và gây tử vong với tỷ lệ khá cao. Vào thế kỷ 18, có vài phương pháp để điều trò tràn máu màng phổ. Tuy nhiên các nhà lâm sàng đã bàn cãi nhiều về các phương thức điều trò này. John Hunter và các phẫu thuật viên lớn thời bấy giờ đã đề nghò tạo ra một vết thương hở ở khoang liên sườn để dẫn lưu tràn máu màng phổi. Còn các phẫu thuật viên khác cho rằng khâu vết thương ở thành ngực, không dẫn lưu là phương pháp điều trò thích hợp với tràn máu màng phổi. Phương pháp điều trò của Hunter tỏ ra có hiệu quả trong việc dẫn lưu máu trong lồng ngực, tuy nhiên đã gây ra hậu quả nghiêm trọng là tràn khí khoang màng phổi. Mặt khác, khâu vết thương hở ngay không gây tràn khí màng phổi nhưng nó gia tăng cao các trường hợp nhiễm trùng máu và mủ màng phổi. Hậu quả gây ra tỉ lệ tử vong cao và mủ màng phổi đưa đến dày dính màng phổi làm giảm chức năng phổi trầm trọng. − Nghiên cứu những điểm ích lợi và nguy hiểm của hai phương pháp nêu trên vào đầu những năm 1980, Guthrie đã hòa hợp hai quan điểm trên và đề ra phương pháp điều trò tràn máu màng phổi của ông: hút máu trong lồng ngực qua vết thương ở thành ngực càng sớm càng tốt; nếu máu vẫn chảy ra nhiều thì khâu vết thương với hy vọng làm tăng áp lực trong lồng ngực để cầm máu. Sau khi đã đạt được mục đích, ông khuyên nên mở một vết thương nhỏ để máu và dòch thoát ra bên ngoài. Vào những năm 1987, điều trò tràn máu màng phổi bằng trocar hay là rạch vết mổ trên khoang liên sườn vẫn được xem là phương pháp điều trò chuẩn. Tuy nhiên, không lâu sau đó nhiều nhà lâm sàng đã đề ra phương pháp dẫn lưu kín khoang màng phổi và kỹ thuật căn bản này vẫn còn là phương pháp được sử dụng thường nhất để điều trò tràn máu màng phổi ngày nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Điều trò học Ngoại khoa: Chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng – Bộ môn Ngoại tổng quát trường Đại học Y Dược TP.HCM 1998, 62 – 74. 2. Đặng Thanh Đệ: Thái độ xử lý trong chấn thương lồng ngực, phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực, NXB Y học, 2001, 7 – 22. 3. Lê Cao Đài, Nguyễn Thấu, Đồng Só Thuyên: Vỡ hoành do chấn thương, vết thương ngực – bụng. Chấn thương ngực, Y học, Hà Nội 1981 : 74 – 77, 141 – 149. 4. Nguyễn Hoài Linh : Chấn thương ngực kín có gãy sườn kèm theo thương tổn màng phổi. Luận văn tốt nghiệp Thạc só Ngoại Lồng ngực, 1999, ĐHYD TP.HCM. 5. Nguyễn Hoài Nam: Dẫn lưu kín khoang màng phổi. Chỉ đònh, kỹ thuật, săn sóc, biến chứng. Xử 1ý một số bệnh lý chấn thương ngoại lồng ngực – tim mạch, tập san BVCR : 24 –27 6. Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Thế Hiệp và cộng sự : Điều trò ngoại khoa tổn thương tim, Hội nghò khoa học kỹ thuật Đại học Y Dược TP.HCM lần thứ 19. 7. Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Thiện Khánh : Điều trò ngoại khoa tổn thương tim, Y học TP.HCM, tập 5, số 4, 2001 : 36 – 39. 8. Lê Diên Thònh : Nghiên cứu mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực có tràn máu màng phổi. Luận văn tốt nghiệp Thạc só Y học chuyên ngành Ngoại lồng ngực, 2003, Đại học Y Dược TP.HCM. 9. Abakumov MM : the surgical procedure in left – side thoracoabdominal knife wounds – Vestn Khir Im I I Grek. 1997; 156 (1): 86 – 90. 10. Asensio JA, Arroyo H. JR, Veloz W, Forno W, GambaroE, Roldan GA, Murray J, Velmahos G, Deretriades D. – Penetrating thoracoabdominal injuries : ongoing dilema – which cavity and when ? – World Jsurg. 2002 May; 26 (5) : 539-43. Epub 2001, Nov. 22. 11. Baramiia NM, Antoniuk MH, Zhuchenko PI, Martsyniak SM, Kovalchuk VM, Pipiia HH- Treatment of bone fracture in injured persons with closed thoracoabdominal trauma – Klin Khir, 2002 Sep; (9) : 37-9. 12. Baramiia NM, Antoniuk NG, Zarutskit IaL, Satsik SP, Pachkoriia AV – Surgical treatment of the liver injury in combined closed thoracoabdominal trauma – Klin Khir, 2000 Aug; (8) : 29-31. 13. David Galler : Critical care consideration in trauma, Emedicine, Middlemore hospital of Auckland, New Zealand, 10/2001 : 4 – 6. 14. Fabian TC, Corce MA, Stewart RM, et al : A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma. Ann Surg 217 : 557-565, 1993. . TRÀN MÁU MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG Tràn máu màng phổi là sự tích tụ máu trong khoang màng phổi. Tràn máu màng phổi là một bệnh cảnh rất thường gặp trong chấn thương, vết thương ngực. thương, mức độ của các thương tổn. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN Tràn máu màng phổi do các tổn thương thành ngực: − Tràn máu màng phổi đơn thuần trong chấn thương ngực kín rất hiếm. BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG: Nguyên nhân Tràn máu màng phổi do chấn thương có thể từ chấn thương ngực kín hoặc vết thương thấu ngực. Tỉ lệ tràn máu màng phổi rất cao, nhưng để đưa