Chẩn đoán và điều trị hôn mê trên bệnh nhân đái tháo đường

BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường SỞ Y TẾ BÌNH THUẬN BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NAM BÌNH THUẬN Chun đề: CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HƠN MÊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐUỜNG KHOA CẤP CỨU BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT mê BN Đái tháo đường CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG A/ ĐẠI CƯƠNG: - Đái tháo đường (ĐTĐ) nhóm bệnh lý chuyển hóa với đặc trưng: tăng đường huyết (ĐH) mạn tính giảm tiết insulin tuyến tụy nội tiết hoạt động hiệu Insulin phối hợp hai nguyên nhân trên, kèm theo thường có rối loạn chuyển hóa lipid protid - Đây bệnh thường gặp nước phát triển phát triển trở thành vấn đề y tế xã hội nghiêm trọng Theo ước tính WHO, từ 1995-2005, tỷ lệ ĐTĐ tăng 42% nước phát triển tăng 170% nước phát triển - Bệnh ĐTĐ khơng điều trị tốt quản lý q trình điều trị chặt chẽ xuất nhiều biến chứng trầm trọng cấp tính mạn tính nguy hiểm tới tính mạn người bệnh Đặc biệt biến chứng mạn tính quan thể dẫn đến tổn thương phá hủy suy yếu mô, rối loạn chức quan: mắt, tim mạch, thần kinh,…làm giảm khả lao động, giảm tuổi thọ chất lượng sống người bệnh B/ CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐTĐ: I CHẨN ĐỐN: Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường năm 1998: Tháng năm 1997, Ủy Ban chuyên gia chẩn đoán phân loại bệnh ĐTĐ (The Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) cơng bố tiêu chí chẩn đốn phân loại bệnh ĐTĐ hội nghị thường niên Hội đái tháo đường Mỹ (ADA) Boston Tiêu chí Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cơng nhận năm 1998 sau áp dụng toàn giới, bao gồm: Đường huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/L) sau đêm nhịn đói sau khơng ăn (≥ lần thử), Đường huyết tương ≥ 200mg/dl (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết, Nghiệm pháp dung nạp glucoz: đường huyết tương sau uống 75g Glucose ≥ 200mg/dl (≥ lần thử) Nếu khơng có triệu chứng tăng đường huyết bù chuyển hố cấp tính phải lập lại xét nghiệm lần vào ngày khác để xác định chẩn đoán, nhiên nghiệm pháp dung nạp glucose không định thường qui lâm sàng BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường Tiêu chí chẩn đốn đái tháo đường năm 2010: Tháng 1/2010, với đồng thuận Ủy ban chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD), Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF); Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) cơng bố tiêu chí chẩn đốn bệnh ĐTĐ, đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đốn lấy điểm cắt ≥ 6,5% Trong xét nghiệm HbA1c phải thực phòng xét nghiệm chuẩn hố theo chương trình chuẩn hố Glycohemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP) Tuy nhiên không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin, trường hợp chẩn đoán ĐTĐ dựa vào đường huyết tương lúc đói, tiêu chí sau: HbA1c ≥ 6,5% Đường huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau đêm nhịn đói sau (≥ lần thử) Đường huyết tương ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết Đường huyết tương sau uống 75g Glucoz ≥ 200mg/dL (≥ lần thử) Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên lập lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp rõ có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển II PHÂN LOẠI: Đái tháo đường type (thể phụ thuộc Insulin): 1.1 Cơ chế bệnh: tổn thương suy giảm chức tế bào  tuyến tụy nguyên phát 1.2 Nguyên nhân: - Tự miễn - Khuyết tật gen tế bào  tuyến tụy - Bất thường Insulin - Bệnh tụy: viêm tụy, chấn thương tụy, u xơ tụy, ung thư tụy, hemochromatosis (nhiễm sắc tố sắt mô), xơ sỏi tụy, … - Nhiễm trùng: Cytomegalovirus, Rubella bẩm sinh (congenital) - Không rõ nguyên nhân Đái tháo đường type (thể không phụ thuộc insulin): 2.1 Cơ chế bệnh: tình trạng kháng Insulin kết hợp với giảm khả tiết Insulin 2.2 Nguyên nhân: - Kháng Insulin, thường gặp - Nguyên nhân khác: bệnh lý hậu thụ thể Insulin, kháng thể tranh chấp với Insulin thụ thể, thuốc (acid nicotinic, thiazid, glucocorticoid, hormon tuyến giáp, đối kháng --adrenergic), bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, to đầu chi, u tủy thượng thận, cường giáp), hội chứng gen (Down, Turner, Klinefeter, …) Các thể đái tháo đường đặc biệt: BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường 3.1 Đái tháo đường thể MODY (Maturity onset Diabets of the young: ĐTĐ khởi phát người trẻ): - Cơ chế bệnh sinh thể MODY suy giảm chức tế bào  tuyến tụy nội tiết, xuất đột biến gen - Có đặc điểm khác với thể ĐTĐ khác nhiễm toan ceton - Đối tượng mắc bệnh thường < 25 tuổi 3.2 Đái tháo đường thể MIDD (Maternally inherited diabetes and deafness): Đây thể ĐTĐ có tính di truyền bị điếc (100% bệnh nhân bị giảm thính lực) 3.3 Đái tháo đường xơ sỏi tụy: - Sỏi tụy gây bất thường cấu trúc tụy rối loạn chức tụy nội tiết tụy ngoại tiết Tiểu đảo tụy bị tổn thương dẫn đến hủy hoại tế bào , làm giảm tiết Insulin - Đau bụng triệu chứng thường gặp khoảng 80% bệnh nhân 3.4 Đái tháo đường thời kỳ thai nghén C/ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: Trong phần xin trình bày số điểm chủ yếu lâm sàng cận lâm sàng hai thể bệnh ĐTĐ thường gặp I ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE (thể phụ thuộc Insulin, tổn thương suy giảm chức tế bào  tuyến tụy nguyên phát): Lâm sàng: - Thể thường gặp người < 35 tuổi va trẻ em, khởi phát lâm sàng nói chung mang tính chất đột ngột - Hội chứng tăng glucose huyết: đái nhiều, , uống nhiều ngày lẫn đêm 34 lít, trung bình đái 4-5 lít/ngày, ăn khỏe, chóng đói, gầy sút nhanh, ln có cảm giác khô miệng, bệnh nhân mệt mỏi suy nhược Trong trường hợp chẩn đốn muộn bệnh nhân tử vong biến chứng mê nhiễm toan - Có thể bệnh nhân hôn mê nhiễm toan vào bệnh viện cấp cứu phát bệnh ĐTĐ Chẩn đoán bệnh ĐTĐ đơi nhờ xuất nhiễm trùng ngồi da, viêm quanh người bệnh cảm thấy mệt mỏi gầy sút nhanh, khả làm việc giảm không rõ nguyên nhân Cận lâm sàng: - Đường huyết lúc đói thường tăng cao có > 300mg/dL - Glucose niệu nhiều, thường > 200 mg/dL - Ceton niệu dương tính (đây đặc trưng tình trạng thiếu insulin) - Nồng độ Insulin huyết thấp có không đo - HbA1c tăng cao biểu cân glucose huyết kéo dài - Rối loạn lipid máu: tăng triglycerid, HDL giảm, LDL tăng … II ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE (thể không phụ thuộc insulin, tình trạng kháng Insulin kết hợp với giảm khả tiết Insulin): Lâm sàng: - Thể đa số gặp lứa tuổi > 35 BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường - Các trường hợp phát bệnh khác Bệnh thường tiến triển âm thầm không bộc lộ triệu chứng lâm sàng Trên 80% trường hợp phát bệnh nhờ xét nghiệm máu khám sức khỏe định kỳ phát tình cờ Hiếm gặp trường hợp có triệu chứng lâm sàng điển hình như: uống nhiều, đái nhiều, gầy sút - Đơi chẩn đốn bệnh ĐTĐ bệnh nhân đến bệnh viện lý do: u xơ tiền liệt tuyến, áp xe cơ, hậu bối, nhiễm trùng tiết niệu, viêm quanh răng, viêm phổi, tai biến mạch máu não, nhồi máu tim, bệnh lí võng mạc mắt, liệt dương, … Nhiều trường hợp vào cấp cứu mê tăng áp lực thẩm thấu phát bị ĐTĐ type - ĐTĐ type thường gặp gia đình có bố, mẹ anh chị em, họ hàng có người chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ từ trước phụ nữ sinh > 4kg Cận lâm sàng: - Glucose huyết thường tăng vừa 200-300mg/dL - Thường kèm theo rối loạn lipid huyết: cholesterol thường tăng cao, tăng triglycerid, HDL giảm, LDL tăng - Soi đáy mắt chụp động mạnh phát 5-10% trường hợp có tổn thương động tĩnh mạch võng mạc sớm - Protein niệu xuất có biến chứng thận, định lượng microalbumin niệu để phát sớm tổn thương thận - Điện tâm đồ phát suy động mạch vành, tăng gánh tâm thu tăng huyết áp - Đối với trường hợp có đau ngực cần ý kiểm tra tình trạng động mạch vành: làm nghiệm pháp gắng sức, chụp động mạch vành, chụp 64 lát cắt động mạch vành D/ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: I BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH: Nhiễm toan ceton Tăng áp lực thẩm thấu Nhiễm toan acid lactic Hạ đường máu II BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH: Bệnh lý bàn chân Biến chứng thận Biến chứng mắt Bệnh lý tim mạch Một số biến chứng thường gặp khác: 5.1 ĐTĐ hệ thống tiêu hóa 5.2 ĐTĐ bệnh lý da 5.3 Bệnh lý thần kinh tự chủ ĐTĐ 5.4 Nhiễm khuẩn bệnh nhân ĐTĐ BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường E/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG: Trong chun đề chúng tơi trình bày vấn đề liên quan đến chẩn đoán điều trị biến chứng cấp tính, nặng ĐTĐ hay gọi chung Chẩn đốn điều trị mê bệnh nhân ĐTĐ I HÔN MÊ DO NHIỄM TOAN CETON: Khái niệm: - Nhiễm toan ceton tình trạng trầm trọng rối loạn chuyển hóa glucid thiếu Insulin nặng gây tăng glucose huyết, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức hậu nước điện giải tế bào - Rối loạn ý thức, tăng tiết hormon catecholamin, glucagon, cortison, GH nguyên nhân khiến bệnh nhân phải vào viện nguyên nhân gây tử vong cao biến chứng cấp tính ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ type Những trường hợp nhiễm toan nặng bị hôn mê tử vong - Khoảng 20-40% bệnh nhân chẩn đoán phải vào bệnh viện điều trị nhiễm toan Biểu lâm sàng: 2.1 Điều kiện xuất hiện: - Bỏ điều trị insulin đột ngột bệnh nhân bị ĐTĐ type xuất tình trạng nhiễm toan ceton vài vài ngày - Tình trạng nhiễm toan xảy bệnh nhân khơng có tiền sử ĐTĐ ĐTĐ khơng chẩn đốn kịp thời Các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều, giảm cân tiến triển cách từ từ dễ bị bỏ qua Ở số bệnh nhân có cảm giác chán ăn phản ứng ăn nhiều, triệu chứng chán ăn bật lâm sàng, chán ăn rối loạn chuyển hóa triệu chứng bệnh lý rối loạn tiêu hóa Một số khác, bệnh khởi phát đột ngột đến bệnh viện tình trạng mê nhiễm toan ceton điển hình - Tình trạng nhiễm toan ceton thường xảy bệnh nhân ĐTĐ type 1, bệnh nhân không điều trị Insulin điều trị không đều, bệnh nhân kiểm soát glucose máu kém, bệnh nhân phải giảm liều điều trị Insulin rối loạn tiêu hóa nặng bệnh cấp tính khác phối hợp 2.2 Lâm sàng: - Khám lâm sàng phát tình trạng nhiễm toan ceton với biểu như: nhịp thở nhanh, sâu (kiểu thở Kussmaul, biểu toan chuyển hóa), thở có mùi trái thối (do aceton đào thải qua đường hô hấp) Khi triệu chứng xuất tức pH < 7,2 bicabonat < 15 mmol/l Khi pH < nhịp thở chậm lại tổ chức não bị ức chế nhiễm toan nặng - Biểu tình trạng nước giảm thể tích tuần hồn như: đàn hồi da, khô niêm mạc, khô môi nứt nẻ, vẻ mặt hốc hác, mắt trũng, huyết áp giảm - Rối loạn tri giác: dấu hiệu quan trọng theo dõi tiên lượng điều trị nhiễm toan ceton Triệu chứng tiến triển từ nhẹ (rối loạn cảm BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ ĐT mê BN Đái tháo đường giác, lơ mơ, giảm phản xạ) dẫn tới hôn mê sâu Khoảng 20% trường hợp bệnh nhân tri giác gần bình thường - Trong tình trạng mê nhiễm toan ceton bệnh nhân bị suy tim cấp nhồi máu tim nhiễm toan, rối loạn điện giải nặng Vì theo dõi điện tâm đồ mornitoring cần thiết - Có thể có biểu rối loạn tiêu hóa triệu chứng đau bụng cấp tính viêm tụy cấp đau ruột thừa - Khi bệnh nhân có triệu chứng sốt phải nghĩ tới bệnh lý nhiễm trùng kèm theo, điều quan trọng nhiễm trùng yếu tố thuận lợi cho hôn mê nhiễm toan ceton xuất ảnh hưởng trực tiếp tới kết điều trị hôn mê nhiễm toan Xét nghiệm cận lâm sàng: 3.1 Glucose máu: - Trong hôn mê nhiễm toan ceton, glucose máu thường không cao nhiều khoảng 300mg-400mg/dL Hiếm gặp trường hợp glucose máu 1000mg/dL - Xét nghiệm glucose que thử (Strip test) cho kết nhanh, giúp chẩn đoán xác định sớm đặc biệt bệnh nhân khơng có tiền sử ĐTĐ bệnh nhân hôn mê sâu - Xét nghiệm glucose máu 1giờ/lần suốt trình điều trị, bệnh nhân tỉnh xét nghiệm lần để điều chỉnh liều Insulin cho thích hợp 3.2 Thể ceton: - Chẩn đốn xác định mê nhiễm toan ceton thể ceton tăng cao máu ceton niệu dương tính - Có thể dùng giấy thử để phát thể ceton nước tiểu, phương pháp nhanh, có dương tính giả khơng cần thiết tình trạng mê nhiễm toan xuất rõ lâm sàng, nên dùng để theo dõi trình điều trị 3.3 Lactat: - Trong nhiễm toan ceton có tượng tăng acid lactic thường nhẹ (< 1,4 mmol/L, gặp > 7mmol/L) - Đây tình trạng rối loạn chuyển hóa tổ chức thiếu oxy 3.4 Điện giải cân kiềm toan: - Khi tình trạng nhiễm toan ceton xuất hiện, lượng lớn nước điện giải bị mất, chủ yếu lợi niệu thẩm thấu va glucose máu cao Mức độ thiếu hụt nước, điện giải phụ thuộc vào thời gian bị nhễm toan ceton sớm hay muộn khả bệnh nhân tự điều chỉnh ăn uống - Natri (Na+): nồng độ Na+ máu nhiễm toan ceton thấp, trung bình cao phụ thuộc vào tình trạng nước muối thể, quan trọng tất bệnh nhân tình trạng natri tồn phần Vì vậy, Na + máu số tin cậy đánh giá tình trạng muối nước thể - Kali (K+): nồng độ Na+ máu , nồng đồ K+ máu bệnh nhân hôn mê nhiễm toan khơng phản ánh tình trạng thiếu hụt K+ thể Sự thiếu hụt K+ toàn thể tới 10 mmol/kg lợi tiểu thẩm thấu, toan hóa BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ ĐT mê BN Đái tháo đường qua đường tiêu hóa số bệnh nhân bị ỉa chảy Mặc dù nồng độ K + thực tế giảm K+ máu tăng thời điểm xuất nhiễm toan ceton, tình trạng giảm thể tích tuần hồn nước dẫn tới hậu K + từ tế bào ngồi tế bào Nếu mê nhiễm toan ceton, xét nghiệm thấy K + máu bình thường thấp, tình trạng thiếu K + thể trầm trọng đòi hỏi phải bù K + q trình điều trị - Đo khí máu để xác định tình trạng nặng nhẹ nhiễm toan chuyển hóa phải tiến hành bệnh nhân có biểu lâm sàng nhiễm toan ceton Thường gặp tình trạng pH < 7,2, gặp tình trạng nhiễm toan nặng pH< 6,8, PCO2 giảm tới 20 mmHg, bicarbonat thấp 10 mmol/L, PO giảm chủ yếu bệnh lý phổi bệnh lý khác phối hợp với nhiễm toan viêm phổi, suy tim sung huyết kèm theo phù phổi,… - Áp lực thẩm thấu (ALTT) máu : + Đo ALTT máu dựa vào thành phần Na + glucose máu Cũng dựa vào urê huyết, nhiên nồng độ urê dao động urê vào tế bào dễ dàng, có tác dụng gây tăng ALTT ngoại bào + Có thể tính ALTT máu cách đơn giản sau: ALTT máu=2[Na+ + K+ (mmol/L)]+[glucose (mg/dL)  18]+[BUN (mg/dL)  2,8] hoặc: ALTT máu = 2Na+ (mmol/L) + glucose (mmol/L) + urê (mmol/L) + Cũng đo ALTT máu phương pháp sinh hóa (đo trực tiếp) + Trong nhiễm toan ceton, ALTT máu thường tăng nhẹ, không tăng cao hôn mê tăng ALTT 3.5 Các hormon: - Insulin: hoạt động Insulin hôn mê nhiễm toan giảm nhiều nồng độ Insulin lưu hành tuần hoàn tương tự nồng độ Insulin người bình thường lúc đói Rõ ràng nồng độ Insulin thấp không đủ đáp ứng với nồng độ glucose máu cao, nồng độ Insulin mức gần bình thường phần máu bị cô đặc, nước muối tăng tiết hormon khác (stress hormon) - Stress hormon: hormon catecholamin, glucagon, cortisol thường tăng cao thấp gấp nhiều lần bình thường, epinephrin tăng gấp lần bình thường 3.6 Các xét nghiệm khác: - Bạch cầu máu bình thường, tăng có nhiễm trùng kèm theo - Hct bình thường, tăng nước nặng - Ure, creatinin tăng tình trạng nước - Amylase, transaminase tăng khơng có viêm tụy cấp Chẩn đốn phân biệt: 4.1 Hơn mê hạ glucose máu: - Là chẩn đốn phân biệt quan cần phải đặt với trường hợp hôn mê bệnh nhân đái tháo đường BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường - Tiêm glucose tĩnh mạch phương pháp chẩn đốn nhanh dễ làm cho kết sớm, tiến hành glucose huyết cao Vì phải làm bệnh nhân bị hôn mê sau lấy mẫu xét nghiệm glucose máu 4.2 Hôn mê tăng ALTT máu: - Dễ chẩn đốn glucose máu tăng cao - Khơng có nhiễm toan ceton, ceton niệu âm tính 4.3 Chấn thương sọ não tổn thương mạch máu não chảy máu não, nhũn não… Cần chẩn đốn phân biệt có nhiễm toan kèm theo 4.4 Một số thuốc gây hôn mê dùng liều lượng đường uống như: salicylat, methanol, ethylen, glycol khơng ceton máu nước tiểu Điều trị: Hôn mê nhiễm toan ceton tình trạng bệnh lý nguy hiểm cần chẩn đoán điều trị kịp thời Điều trị Insulin đóng vai trò quan trọng, điều trị đủ; bồi phụ nước, điện giải, thăng kiềm toan hợp lý, đặc biệt trọng trường hợp nặng Tùy trường hợp cụ thể cần có phương pháp điều trị đạt hiệu cao để tránh biến chứng đáng tiếc cho bệnh nhân Nhiễm toan ceton điều trị hợp lý khỏi hồn tồn Mục tiêu điều trị: - Cải thiện thể tích tuần hồn tưới máu mơ - Giảm đường huyết (và áp lực thẩm thấu huyết tương) bình thường - Làm thể ceton máu nước tiểu - Điều chỉnh rối lọan điện giải - Tìm điều trị yếu tố khởi phát 5.1 Bồi hoàn nước điện giải nhằm cải thiện thể tích tuần hồn: - Khi chẩn đốn xác định nhiễm toan ceton ĐTĐ, điều có tính chất định đến kết điều trị truyền dung dịch NaCl 0,9% lít/giờ 1-4 đầu Đối với trường hợp nước nặng tụt huyết áp khơng có bệnh lý tim mạch kèm theo, truyền với tốc độ nhanh - Trên lâm sàng bù dịch cách dựa vào số lượng nước tiểu glucose máu (đặt ống thông bàng quang để theo dõi nước tiểu) Nếu đầu glucose máu không giảm, nguyên nhân thường bù dịch chưa đủ thiếu Insulin Khi bệnh nhân tiểu glucose máu giảm giảm tốc độ truyền dịch Trong giai đoạn nên dùng dung dịch NaCl 0,45% bù nước chủ yếu - Tóm lại: + Ưu tiên NaCl 0,9% : 1000mL/giờ x 1-4 đầu, sau 500mL/giờ x sau, 250mL/giờ Lượng dịch đảm bảo bù 50% lượng dịch cần bệnh nhân 24 đầu nên truyền 75% lượng dịch bị + Duy trì nước tiểu 30-60 mL/giờ + Theo dõi CVP trường suy tim, suy thận, NMCT + Tăng natri huyết (Na+ > 155 mmol/L) nên truyền dịch natri clorua 0,45% BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường + Khi ĐH khoảng 250 mg/dL, thay dịch truyền Glucose 5% 5.2 Insulin: - Khi chẩn đoán xác định nhiễm toan ceton ĐTĐ, Insulin phải dùng theo nguyên tắc: dùng Insulin loại nhanh theo đường tĩnh mạch, dùng đủ, đồng thời bồi phụ nước điện giải - Phải trì nồng độ Insulin tổ chức đủ để ngăn cản trình hủy lipid, sinh thể ceton, sản xuất mức glucose tình trạng giảm sử dụng glucose tổ chức Đây chế bệnh sinh nhiễm toan ceton Mặc dù nồng độ stress hormon yếu tố gây kháng insulin tăng cao bệnh nhân nhiễm toan ceton người lớn, liều trung bình Insuln dùng từ 5-10 UI giờ/ lần qua đường tĩnh mạch đường dịch truyền dùng đầu Những sau tùy theo lượng đường huyết để tăng giảm liều Insulin cho thích hợp Có tác giả chủ trương dùng liều Insulin đầu 20-30 UI để đạt mức đáp ứng chuyển hóa Tuy nhiên, sử dụng liều thấp Insulin đường tĩnh mạch nhiều tác giả áp dụng tính an tồn hiệu điều trị chúng - Tóm lại: Sử dụng Insulin tác dụng nhanh (Insulin atrapid, Regular insulin) + Bolus TM 10 - 20 UI (hoặc 0,15 UI/kg) + Sau TTM liên tục với tốc độ 5-10 UI/h (hay 0,1 UI/kg/h) đường huyết > 250 mg/dL 0,05 UI/kg/h đường huyết < 250 mg/dl + Với điều trị mức ĐH giảm tương ứng 50-75mg/dL/giờ Không để ĐH giảm nhanh > 100mg/dL/giờ để tránh tổn thương não phù não.Trong trường hợp giảm hơn, nghi ngờ đề kháng Insulin, nên tăng liều Insulin 50-100% kiểm soát ĐH + Khi glucose máu bicarbonat trở ngưỡng bình thường (> 15 mmol/L) truyền 1-2 UI/h + Ceton (-), tình trạng bệnh nhân ổn định, ăn uống chuyển sang tiêm da + Trường hợp khơng có sốc tiêm bắp 10 UI/h 5.3 Điều chỉnh điện giải, thăng kiềm toan: 5.2.1 Kali (K+): - Vấn đề bồi hoàn K+ nhiễm toan ceton chủ yếu để tránh tượng hạ K+ mức Giai đoạn đầu nhiễm toan ceton, K + máu thường cao, nồng độ K+ tế bào thường thấp, không cho K + bệnh nhân tiểu Khi có nước tiểu chứng tỏ việc bồi hồn nước tương đối đầy đủ, cho K+ Thường K+ truyền tĩnh mạch với liều lượng 20mmol/giờ để tránh hạ K+ máu Bởi lúc K + vận chuyển vào tế bào tình trạng nhiễm toan cải thiện tăng khả sử dụng glucose tế bào Trong nhiễm ceton, lượng K+ khoảng 5-10mmol/kg nên cho uống K+ tiếp tục sau K+ máu trở lại bình thường - Đối với bệnh nhân bị nhiễm toan ceton, phát K + máu bình thường giảm điều chứng tỏ tình trạng thiếu K + thể trầm trọng Ở trường hợp phải bồi phụ K+ theo dõi chặt chẽ bệnh nhân tiểu BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ ĐT mê BN Đái tháo đường vô niệu Phải theo dõi liên tục ECG Biểu ECG, K + huyết cao xuất sóng T cao nhọn QRS rộng, K+ huyết hạ thấp xuất Q-T kéo dài, ST chênh xuống sóng U - Tóm lại: + Đa số BN có K+ huyết tăng thời điểm chẩn đoán, K+ máu thấp chứng tỏ tình trạng rối loạn điện giải trầm trọng cần bù gấp + Thận trọng bù K+ BN tiểu + Tốc độ bù K+ tùy thuộc K+ máu: * > mmol/L: không bù K+ * – mmol/L: bù 0,5g KCl/lít dịch truyền/giờ.(6,7mol/L/giờ) * – mmol/L: bù 2g KCl/lít dịch truyền/giờ.(26,8mol/L/giờ) * < mmol/L: bù 3g KCl/lít dịch truyền/giờ.(40,2mol/L/giờ) * Trung bình bù 20 mol KCl/giờ * Giảm 20-50% số mol KCl cần bù/giờ có suy thận 5.2.2 Bicarbonat: - Trong nhiễm toan ceton, vấn đề sử dụng bicarbonat để trung hòa acid thật khơng cần thiết Chỉ định pH < 7,1 hay pH < 7,2 kèm sốc lúc tình trạng nhiễm toan nặng ức chế trung tâm hô hấp chức tim - Sử dụng NaHCO3 1,4% 500 mL 88 mEq NaHCO3 cho vào 500 ml NaCl 0,45% TTM - Không nên bù NaHCO3 sớm gây nhiễm toan nghịch thường 5.4 Theo dõi bệnh nhân: 5.4.1 Theo dõi lâm sàng: - Quan trọng theo dõi tri giác Tri giác BN cải thiện dần điều trị hợp lý, có hiệu Nếu tri giác xấu dấu hiệu tiên lượng xấu, nguyên nhân phù não tổn thương mạch máu não - BN hôn mê phải đặt sond bàng quang theo dõi nước tiểu Nếu BN vô niệu kéo dài 4-6 phải xem suy thận chức - Thở oxy có suy hơ hấp: thở nhanh  30 lần/ phút, co kéo hô hấp phụ, SpO2 < 90% PaO2 < 60 mmHg - Có thể cho Heparin liều thấp, đặc biệt người già, giảm thể tích tuần hồn nặng, đặc máu gây tắc mạch, biến chứng nguy hiểm 5.4.2 Theo dõi cận lâm sàng: - Glucose, Na+, K+, pH máu phải kiểm tra hàng để xác định lượng dịch cần bù liều lượng Insulin thích hợp - Khi lâm sàng cải thiện tốt xét nghiệm thực 2-3 giờ/lần xét nghiệm trở giới hạn bình thường Biến chứng: Mặc dù diều trị tích cực tỉ lệ tử vong mê nhiễm toan ceton cao chiếm 5-10% trường hợp chủ yếu nhiễm trùng, sốc trụy mạch, nhồi máu tim, phù não (thường gặp trẻ em), sảy thai phụ nữ có thai Một số yếu tố làm tiên lượng hôn mê nhiễm toan xấu là: người lớn tuổi, nước nặng gây trụy mạch, suy thận nhiễm trùng phối hợp… 10 BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường 6.1 Biến chứng thần kinh: - Hạ glucose máu phù não hai biến chứng thường gặp hôn mê nhiễm toan tác động lên hệ thần kinh Biểu lâm sàng phù não (thường gặp bệnh nhân trẻ): điều trị tình trạng nhiễm toan tốt tri giác cải thiện khơng đáng kể có chiều hướng xấu đi, bệnh nhân nhức đầu, buồn ói, soi đáy mắt thấy phù gai thị Chẩn đốn rõ CT scanner sọ não Xử trí: điều trị truyền nhanh Mannitol 20% 0,5-2g/kg cân nặng Có thể dùng steroid (Dexamethason) liều đầu 12mg tiêm TM, sau 4mg tiêm TM 6.2 Biến chứng tim mạch: - Cơn tim nhịp nhanh : K+ thay đổi q trình điều trị, nói chung gặp tự hết bồi hoàn đủ K+ - Suy tim cấp biến chứng thường gặp nặng hạ phospho máu tăng Na+ bồi hoàn nhiều Tuy nhiên suy tim nhồi máu tim thường phối hợp với giảm thể tích máu nặng - Tắc mạch giảm thê tích đặc máu Thiếu máu tổ chức thiếu oxy gây rối loạn chức tiểu cầu yếu tố đông máu 6.3 Biến chứng nhiễm trùng: Nhiễm trùng sốc: nguyên nhân gây tử vong cao bệnh nhân hôn mê nhiễm toan ceton Chẩn đoán sớm điều trị kịp thời quan trọng Các triệu chứng sốt bạch cầu tăng khơng đặc hiệu có nhiễm toan ceton Phải xét nghiệm nước tiểu cấy máu Phải nghĩ tới nguyên nhân loại tất nguyên nhân khác mà điều trị không đạt kết Nhiều tác giả khuyên nên dùng kháng sinh phổ rộng bệnh nhân khơng tìm thấy ổ nhiễm khuẩn Phòng bệnh: Hôn mê nhiễm toan ceton nguyên nhân dẫn tới tử vong đứng hàng đầu bệnh nhân ĐTĐ type Muốn giảm tỉ lệ tử vong nhiễm toan ceton phải làm vấn đề sau: - Đối với bệnh nhân ĐTĐ type phải ý không bỏ insulin đột ngột với lý khơng thầy thuốc u cầu Phải đặc biệt ý bệnh nhân bị bệnh khác phối hợp, phải bồi hoàn nước điện giải có rối loạn tiêu hóa - Chẩn đốn muộn mê nhiễm toan ceton nguyên nhân tăng tỉ lệ tử vong Khi có dấu hiệu nước tiểu nhiều, bệnh nhân phải điều trị bệnh viện Xét nghiêm nước tiểu tất bệnh nhân có nguy nước để phát sớm tình trạng nhiễm toan ceton - Giáo dục bệnh nhân bệnh ĐTĐ biến chứng gặp vấn để quan trọng chẩn đốn sớm đề phòng nhiễm toan ceton II HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU: Khái niệm: - Hội chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (ALTT) tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid nặng, có đặc điểm là: đường máu > 600mg/dL (6-8g/L), ALTT 11 BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường máu > 320 mosmol/kg (320-350 mosmol/kg), pH máu > 7,2 (7,2-7,3), bicarbonat máu khoảng 15 mmol/L, nhiễm ceton (±) - Hôn mê tăng ALTT chiếm khoảng 5-10% biến chứng hôn mê bệnh nhân ĐTĐ loại hôn mê nặng nhất, thường gặp bệnh nhân ĐTĐ type nhiều tuổi (>60 tuổi), tỷ lệ tử vong cao(30-50%) Nguyên nhân tử vong thường biến chứng: tắc mạch, phù não, nhiễm khuẩn… Biểu lâm sàng: 2.1 Điều kiện xuất hiện: - Bệnh thường gặp bệnh nhân ĐTĐ type 60 tuổi không theo dõi điều trị tích cực Phần lớn bệnh nhân bị mê tăng ALTT khơng chẩn đốn ĐTĐ trước (2/3 trường hợp) - Các yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh thường gặp bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận, nhiễm trùng kèm theo dùng số thuốc như: thuốc lợi tiểu mạnh, chế phẩm steroid… 2.2 Lâm sàng: - Các dấu hiệu khởi phát bệnh thường xuất trước hôn mê thực xảy ra, từ vài ngày đến hàng tuần với triệu chứng: tiêu nhiều, mệt lử, thay đổi tính tình, vẻ mặt mệt mỏi, sút cân nhanh Giai đoạn tiền triệu thường xuất chậm khó phát Đơi bệnh nhân bị bệnh cấp tính (sốt cao, tiêu chảy…), triệu chứng bệnh cấp tính xuất rầm rộ che lấp triệu chứng bệnh chẩn đoán xét nghiệm phát glucose máu cao - Khi triệu chứng uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân nhanh rối loạn ý thức vô cảm, li bì, lẫn lộn diễn biến bệnh giai đoạn lâm sàng tiến triển nhanh Bệnh nhân có thay đổi ý thức rõ rệt tình trạng nước tồn thể nặng - Thăm khám thấy triệu chứng nước giảm thể tích máu điển hình: da khơ, mặt hốc hác, môi khô nứt nẻ, độ đàn hồi da giảm rõ, sút cân nhiều, tụt huyết áp Giai đoạn bắt đầu thiểu niệu xuất vơ niệu sớm tùy tình trạng nước nặng hay nhẹ - Dấu hiệu thần kinh: thay đổi ý thức từ dạng ý thức u ám, lơ mơ có giai đoạn tỉnh xen kẽ cuối dẫn tới tình trạng mê sâu Đơi có vật vã, run rẩy co giật, có biểu bệnh lý thần kinh trung ương bệnh lý mạch máu não, biểu thần kinh khu trú như: rối loạn cảm giác, yếu người, tăng phản xạ tứ chi, có biểu chảy máu não nhồi máu não nhiều ổ phát mổ tử thi Đây hậu tình trạng giảm thể tích tuần hồn trầm trọng có toan máu nhẹ khơng có kiểu thở Kussmaul thở khơng có mùi ceton - Nói chung triệu chứng lâm sàng mê tăng ALTT bật tình trạng nước toàn thể nặng, bệnh nhân sút cân nhanh nước khơng có tình trạng nhiễm toan Xét nghiệm cận lâm sàng: 3.1 Glucose máu: Glucose máu tăng cao > 600mg/dL, có 10-20g/L 12 BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường 3.2 Thể ceton: Có thể tìm thấy thể ceton nước tiểu không định 3.3 Điện giải cân kiềm toan: - Na+ máu giảm bình thường tăng cao tới (190mEq/dl) giai đoạn muộn hôn mê Na + máu không phản ánh tình trạng Na+ dự trữ thể, ngồi tăng glucose máu kéo nước từ tế bào ngoại bào gây pha loãng nồng độ Na+ - K+ máu bình thường, tăng nhẹ giảm thông thường K + máu giảm - pH máu > 7,2 thường > 7,3 Một số trường hợp pH máu giảm tăng acid lactic máu tình trạng thiếu máu mơ - ALTT máu tăng cao > 320 mosmol/kg, > 330-340 mosmol/kg (bình thường từ 290-310 mosmol/kg) Có nhiều cơng thức tính ALTT máu, phổ biến đơn giản cơng thức tính ALTT máu dựa vào đường, ure, Na +, K+ máu đây: ALTT máu=2[Na+ + K+ (mmol/L)]+[glucose (mg/dL)  18]+[BUN (mg/dL)  2,8] hoặc: ALTT máu = 2Na+ (mmol/L) + glucose (mmol/L) + urê (mmol/L) 3.4 Các xét nghiệm khác: - Urê, creatinin tăng thiểu niệu, vô niệu thường biểu suy thận chức năng, tình trạng vơ niệu kéo dài gây suy thận thực thể - Bạch cầu máu bình thường, tăng có nhiễm trùng kèm theo - Hct thường tăng nước nặng Thể lâm sàng: - Thể mê tăng ALTT điển hình: thường gặp người nhiều tuổi,có thể điều trị ĐTĐ hay không, với biểu nước nặng rối loạn ý thức - Thể hỗn hợp: + Tăng ALTT tăng ceton máu + Tăng ALTT tăng acid lactic máu Điều trị: 5.1 Bồi hoàn nước điện giải nhằm cải thiện thể tích tuần hồn: - Bồi hoàn nước điện giải quan trọng, định kết điều trị Nhanh chóng truyền dịch, truyền dịch tích cực điều chỉnh cách hợp lý thiếu hụt nước toàn thể nhằm tái lập thể tích tuần hồn cần thiết để điều chỉnh trình tưới máu tổ chức phục hồi chức thận giảm dần nồng độ glucose máu ALTT huyết tương - Lượng nước thiếu hụt ước tính theo trọng lượng thể bị giảm Trung bình lượng nước thiếu hụt khoảng 7-9% trọng lượng thể Trong trường hợp bệnh nhân tụt huyết áp, lượng nước khoảng 10% trọng lượng thể Có thể tính số lượng nước thiếu hụt theo cơng thức sau: 13 BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường Lượng nước thiếu hụt = 0,6 x Trọng lượng thể (kg) x (ALTT máu -295)  295 - Trong 1-2 đầu truyền 1-2 lít dung dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%), giữ nguyên tốc độ truyền dịch để huyết áp trở bình thường ổn định Trong trường hợp nước nặng, 1-2 đầu truyền tĩnh mạch 2-4 lít NaCl 0,9% Nên truyền ½ lượng nước thiếu hụt 12 phần lại bù 24-36 - Lượng NaCl 0,9% sử dụng 12 vào khoảng 6-8 lít Có thể truyền dung dịch glucose 5% glucose máu giảm xuống 250mg/dL nhằm tránh tình trạng hạ đường máu pha lỗng glucose máu q nhanh gây phù não - Với tốc độ truyền dịch 6-8 lít/12 giờ, cần thận trọng, cần phải theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để tránh suy tim sung huyết - Ở giai đoạn bù nước chậm (sau 12 đầu tiên) dùng 2-3 lít glucose 5% số 6-8 lít dịch cần bù, nên pha lít glucose từ 10-15 UI Insulin nhanh dung dịch tương đương với dung dịch nhược trương 5.2 Insulin: - Trong trường hợp hôn mê tăng ALTT ĐTĐ, chủ yếu giai đoạn cấp tính ĐTĐ type Các trường hợp nhạy cảm với điều trị Insulin trường hợp hôn mê nhiễm toan ceton - Liều ban đầu: Insulin tác dụng nhanh 10-20 UI tiêm tĩnh mạch, sau truyền TM liên tục với tốc độ 0,1 UI/kg/giờ (5-7 UI/giờ) Khi ĐH khoảng 250-300 mg/dL, Insulin truyền với tốc độ 1-2 UI/giờ bù dịch Glucose 5% để tránh hạ ĐH phù não - Khi bồi hồn đủ số lượng nước thiếu, tình trạng bệnh nhân cải thiện, chuyển sang tiêm Insulin da sử dụng đường uống tình trạng ổn định 5.3 Điều chỉnh điện giải, thăng kiềm toan: - Vấn đề bồi hồn K+ mê tăng ALTT nhiễm toan ceton, chủ yếu để tránh tượng hạ K+ máu mức - Tốc độ bù K+ tùy thuộc K+ máu: * > mmol/L: không bù K+ * – mmol/L: bù 0,5g KCl/lít dịch truyền/giờ.(6,7mol/L/giờ) * – mmol/L: bù 2g KCl/lít dịch truyền/giờ.(26,8mol/L/giờ) * < mmol/L: bù 3g KCl/lít dịch truyền/giờ.(40,2mol/L/giờ) * Trung bình 20 mol KCl/giờ * Giảm 20-50% số mol KCl cần bù/giờ có suy thận 5.4 Liệu pháp Heparin: - Có thể dùng liều thấp có nguy tắc mạch giảm thể tích trầm trọng tăng độ nhớt máu - Liều: Heparin 5000 UI/6 giờ/lần 5.5 Kháng sinh: - Nên dùng kháng sinh cho tất bệnh nhân ĐTĐ bị mê tăng ALTT máu - Bệnh nhân có nhiễm trùng nên dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, bệnh nhân khơng tìm thấy ổ nhiễm trùng dùng kháng sinh khổ rộng 5.6 Theo dõi tiên lượng: 14 BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường - Theo dõi: + Glucose máu, tri giác, huyết áp, nước tiểu: 30 phút đến giờ/ lần + K+ máu, ECG giờ/ lần để bồi hoàn K+ máu kịp thời + Các XN khác cần làm: Triglycerid, Amylase, Ure, Creatinin - Tiên lượng: + Hôn mê TALTT, điều trị tích cực có tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân ĐTĐ type Khơng có mối liên quan tình trạng tăng glucose máu tăng ALTT với dấu hiệu sinh tồn Thể tăng glucose máu tăng ALTT mà khơng có rối loạn tri giác nặng tiên lượng tốt + Tình trạng mê tăng ALTT bệnh nhân ĐTĐ phát sớm khơng có bệnh lý khác (bệnh thận, tim mạch, nhiễm trùng huyết, viêm phổi) kèm theo tiên lượng tốt Biến chứng: - Trụy tim mạch nước Na+ máu Tình trạng xuất điển hình nhanh chóng điều trị Insulin mà khơng bù đủ nước Na+ - Phù não: thường gặp trường hợp điều trị làm hạ glucose máu nhanh Giảm glucose dịch não tủy nhanh giảm glucose máu ngoại vi dẫn tới tăng di chuyển nước tới mô não gây phù não - Hạ K+ máu - Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn yếu tố khởi phát mê tăng ALTT xuất trình điều trị: đặt sond tiểu, catheter tĩnh mạch Tình trạng nhiễm trùng làm cho ĐH tăng cao gây nhiễm trùng huyết - Tắc mạch rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh kịch phát thất, rung nhĩ) - Tắc phế quản nhỏ gây xẹp phổi tăng tiết dịch nhầy phế quản - Suy thận cấp - Viêm tụy cấp Phòng bệnh: - Điều trị dự phòng quan trọng tất bệnh nhân bị điều trị nội khoa hay ngoại khoa - Bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi( >60 tuổi) có nguy mê tăng ALTT Phải theo dõi diễn biến bệnh, thay đổi tri giác, kiểm tra glucose máu cách chặt chẽ có hệ thống Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng phần ăn, uống hợp lý đảm bảo đưa vào thể lượng nước đủ Phải dùng Insulin có dấu hiệu tiểu nhiều glucose máu cao - Khám toàn thể phát bệnh lý phối hợp nhiễm trùng, điều trị tích cực va phòng ngừa tắc phế quản bệnh nhân tăng ALTT - Không bỏ thuốc điều trị cách đột ngột, thay đổi thuốc phải có định bác sĩ chuyên khoa - Trong trường hợp ói nữa, tiêu chảy, phải bù nước điện giải bị ORS đường uống truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải đẳng trương - Chú ý theo dõi bệnh nhân ĐTĐ type dùng thuốc lợi tiểu mạnh, chế phẩm steroid thuốc ức chế miễn dịch 15 BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường III HÔN MÊ HẠ GLUCOSE MÁU (HẠ ĐƯỜNG HUYẾT): Khái niệm: - Hạ glucose máu biến chứng cấp tính nguy hiểm bệnh nhân ĐTĐ, dẫn đến tử vong nhanh chóng khơng phát điều trị kịp thời Ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh tim mạch từ trước, biến chứng làm phức tạp thêm bệnh cảnh làm tăng tỉ lệ tử vong - Hạ glucose máu gây suy giảm khả nhận biết thể chế tự điều hòa bảo vệ dẫn đến tình trạng kiểm sốt glucose máu ảnh hưởng hoocmon tiết hạ glucose máu xảy - Hạ glucose máu định nghĩa glucose máu giảm 70mg/dL (3,9mmol/L) triệu chứng lâm sàng thường xảy glucose máu < 4550mg/dL - Hạ glucose máu bệnh nhân ĐTĐ thân khơng phải bệnh mà tượng sinh hóa cân tốc độ glucose giải phóng vào tuần hồn tốc độ tiêu thụ glucose - Chú ý định nghĩa lâm sàng hạ glucose máu không đo glucose máu triệu chứng dấu hiệu hồi phục nhanh nhờ biện pháp làm tăng glucose máu nghĩa có hạ glucose máu Nguyên nhân 2.1 Quá liều Insulin: - Hấp thu Insulin lần tiêm bệnh nhân khác biệt bệnh nhân khác biệt nhiều Các thay đổi thường không ngăn ngừa được, đợt tăng hấp thu Insulin dẫn đến tăng Insulin máu tương đối hay tuyệt đối nguyên nhân gây hạ glucose máu - Tăng Insulin tương đối gặp giảm tính kháng Insulin BN bị nhiễm trùng hay phụ nữ có thai - Tăng nhạy cảm với Insulin xảy giảm cân hay vận động mức - Ngoài hấp thu thể loại Insulin khác cơng thức hóa học chúng có điểm khác biệt (Insulin người, Insulin động vật) 2.2 Hạ glucose máu Sulfonylurea: - Hạ glucose máu bệnh nhân ĐTĐ type gặp so với ĐTĐ type kháng Insulin chế điều hòa có hạ glucose máu tương đối toàn vẹn bệnh nhân bị ĐTĐ phát Khi thời gian mắc ĐTĐ tăng lên chức tế bào  suy giảm nhiều, đáp ứng glucagon có hạ đường máu suy giảm ĐTĐ type - Tuy nhiên, hạ glucose máu xảy bệnh nhân ĐTĐ type điều trị theo nhiều hướng tích cực (phối hợp Insulin) 2.3 Giảm phần ăn hay ăn muộn thường ngày: 16 BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường - Nếu mức Insulin sau bữa ăn đủ cao, đỉnh glucose máu sau ăn thường không cao glucose máu trước ăn 100mg/dL Nồng độ Insulin cao sau ăn làm giải phóng glucose gan làm tăng tốc độ sử dụng glucose thể gấp đến lần - Ý nghĩa thực tiễn việc tăng Insulin sau ăn bệnh nhân không ăn, giảm hay chậm hấp thu làm giảm glucose máu 100mg/dL vòng nguy hạ glucose huyết tăng cao 2.4 Gắng sức: - Khi người nặng 60kg tập gắng sức khoảng 60 - 75% mức tối đa, tốc độ tiêu thụ glucose gấp đến lần nghỉ ngơi (từ 7,2g glucose/giờ lên 21,6-36g glucose/giờ) Tuy nhiên glucose máu ổn định gan tăng giải phóng glucose để đạt tốc độ sử dụng glucose gắng sức Đáp ứng bình thường gan nhờ yếu tố: thứ tăng catecholamin glucagon làm tăng thủy phân hủy glycogen tăng tạo glucose mới; thứ hai tăng catecholamin chế thần kinh khác làm ức chế sản xuất Insulin Giảm nồng độ Insulin huyết tương làm tăng giải phóng glucose từ gan chế điều hòa ngược có liên quan đến hormon - Bệnh nhân ĐTĐ type thường có giảm glucose máu gắng sức Về đáp ứng giảm giải phóng glucose gan, không tác dụng ức chế sản xuất Insulin gắng sức Hơn gắng sức làm tăng hấp thụ Insulin từ vị trí tiêm da, thực tế gắng sức bệnh nhân có tăng Insulin máu 2.5 Rượu: - Rượu làm tăng nguy hạ glucose máu bệnh nhân ĐTĐ type hai lý Thứ nhất, rượu ngăn cản q trình tân tạo glucose yếu tố trì glucose máu khơng hấp thu thức ăn Thứ hai, rượu làm hay lẫn lộn triệu chứng cảnh báo hạ glucose máu Một điều khác quan trọng bệnh nhân say rượu ngủ nguy hiểm tốc độ tân tạo glucose giảm nhanh, yếu tố quan trọng trì nồng độ glucose máu ngăn ngừa hạ glucose máu sau đêm không ăn 2.6 Hạ glucose máu thuốc: - Thuốc dùng q liều vơ tình hay cố ý tác dụng độc với gan (aceminophen), gây tình trạng suy dinh dưỡng (rượu) nguyên nhân thường gặp gây hạ glucose máu - Ngoài Insulin, Sulfonylurea rượu (chiếm khoảng 70% trường hợp), sử dụng thuốc khác gây hạ glucose máu chiếm chưa đến 10%, thường gặp propranolol, sulfonamid salicylat Propranolol thuốc chẹn  không chọn lọc khác làm giảm khả gan thận đáp ứng tăng sản xuất glucose, làm tăng nhạy cảm tổ chức ngoại vi với Insulin làm che khuất triệu chứng hạ glucose máu Salicylate ức chế sản xuất glucose gan làm tăng bày tiết Insulin chế xác tác dụng nhiều điểm chưa rõ ràng Sulfonamid gây tăng bày tiết Insulin tương tự Sulfonylurea Thuốc ứng chế men chuyển angiotensin (ƯCMC) pentamidin gây hạ glucose máu ngày thông báo nhiều với việc ngày sử dụng nhiều cho bệnh nhân ĐTĐ AIDS Thuốc ƯCMC làm tăng nhạy cảm 17 BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ ĐT mê BN Đái tháo đường với Insulin làm giảm thoái giáng bradikinin thuốc gây độc với tế bào  tụy hạ glucose máu xảy tăng Insulin máu giải phóng từ tế bào bị phân hủy - Đối với thuốc gây hạ glucose máu khác ngồi Insulin, Sulfonylurea, yếu tố thuận lợi thường gặp làm tăng tác dụng hạ glucose máu chế độ ăn kiêng khắc khe, cao tuổi, có bệnh thận kèm theo - Do bước đánh giá bệnh nhân hạ glucose máu xác định thuốc bệnh nhân dùng phải ý đối chiếu thứ thuốc bệnh nhân thật uống với đơn thuốc bác sĩ chế độ ăn uống, sinh hoạt bệnh nhân để có điều chỉnh, hướng dẫn phù hợp Phân loại hạ đường huyết: 3.1 Hạ đường huyết mức độ nhẹ: Cơn hạ đường huyết có biểu cường giao cảm: nhịp tim nhanh, run tay đánh trống ngực vã mồ hôi Cơ thể tự điều chỉnh 3.2 Hạ đường huyết trung bình: Cơn hạ đường huyết có biểu thần kinh: giảm độ tập trung, lú lẫn nhìn mờ, tiếp xúc chậm, lơ mơ cần hỗ trợ phần người khác cán y tế 3.3 Hạ đường huyết nặng: Cơn hạ đường huyết gây tình trạng thần kinh nặng cần hỗ trợ người khác, có triệu chứng co giật, ý thức, định hướng rối loạn hành vi nặng hôn mê Triệu chứng lâm sàng: - Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột khơng giải thích - Có cảm giác chóng mặt, đau đầu, lo âu - Cảm giác tay chân nặng nề, yếu - Dấu hiệu thần kinh thực vật: + Da xanh tái + Vã mồ thường lòng bàn tay, trán, nách + Hồi hộp đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng, bình tĩnh + Có tượng tăng tiết nước bọt + Cảm giác ớn lạnh người chạy dọc sống lưng, run tay - Dấu hiệu tim mạch: + Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, gặp nhịp nhanh thất thất + Tăng huyết áp tâm thu + Có thể có đau thắt ngực, cảm giác nặng ngực vùng tim - Dấu hiệu tiêu hóa: + Cảm giác đói cồn cào, cảm giác nóng rát vùng thượng vị + Có thể có đau vùng thượng vị co thắt dày + Có thể có buồn nơn, nơn, tiêu chảy (ít gặp) - Dấu hiệu thần kinh: + Nặng gây co giật toàn thân co giật kiểu động kinh khu trú 18 BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chuyê đề CĐ ĐT hôn mê BN Đái tháo đường + Dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt ½ người, tổn thương thần kinh sọ, rối loạn cảm giác, vận động + Hội chứng tiểu não (ít gặp) + Nhìn mờ, nhìn đơi, hoa mắt - Dấu hiệu tâm thần: + Có thể có biểu kích động, rối loạn nhân cách + Nói cười vơ cớ, có biểu ảo giác - Hôn mê hạ đường huyết: + Thường giai đoạn nặng hạ đường huyết xuất đột ngột khơng có dấu hiệu báo trước gặp, mê thường xuất nối tiếp triệu chứng có trước khơng điều trị kịp thời + Tình trạng mê thường n lặng, hôn mê sâu không kèm theo triệu chứng nước đái nhiều, khơng có biểu nhiễm trùng + Có thể có biểu thần kinh khu trú kèm theo + Babinski (+) hai bên + Hôn mê sâu phản xạ gân xương giảm + Co giật tồn thân, gặp co giật khu trú kiểu động kinh + Khơng có rối loạn nhịp thở + Tăng trương lực tồn thân Chẩn đốn xác định: - Glucose máu < 70mg/dL (