Gây mê cho người hiến tạng chết não

Hai nguồn tạng chính để ghép tạng là người hiến tạng còn sống và những người chết (người hiến tạng chết tim hoặc người hiến tạng chết não). Bài này sẽ tập trung về người hiến tạng chết não.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan GÂY MÊ CHO NGƯỜI HIẾN TẠNG CHẾT NÃO Hồng Anh Khơi*, Nguyễn Thị Q* Ghép tạng coi chọn lựa cho điều trị bệnh nhân giai đoạn cuối nhiều loại bệnh Sự phát triển phẫu thuật ghép tạng thập niên qua cứu sống hàng vạn bệnh nhân giới Tại Việt Nam luật hiến, lấy tạng từ người cho chết não đời từ cuối năm 2006 bắt đầu có hiệu lực từ 1/7/2007 (2) Nhu cầu ghép tạng nước ngày tăng Số bệnh nhân nằm danh sách chờ để ghép tạng lớn nhiều so với tạng có sẵn để ghép Theo số liệu tổ chức UNOS (Tổ chức chuyên phụ trách phân phối tạng để ghép tạng Mỹ), Mỹ vào tháng năm 2010, có 107 000 người danh sách chờ ghép tạng số lượng toàn trường hợp ghép tạng thực Mỹ năm trước 28 463, số 21 854 từ người hiến tạng chết khoảng 609 từ người hiến tạng sống (7) Một chiến lược hứa hẹn để gia tăng số tạng sẵn có để ghép tăng tối đa số tạng lấy từ người chết, cách tối ưu hóa việc xử trí người hiến tạng giai đoạn trước mổ mổ có đến 25% số người hiến tạng bị bất ổn huyết động biến chứng khác Hai nguồn tạng để ghép tạng người hiến tạng sống người chết (người hiến tạng chết tim người hiến tạng chết não) Bài tập trung người hiến tạng chết não ĐỊNH NGHĨA CHẾT NÃO VÀ XỬ TRÍ TRƯỚC KHI HIẾN TẠNG Nguyên nhân thường gặp chết não người trưởng thành có tiềm hiến tạng tổn thương não nặng nề thiếu oxy, chấn thương, xuất huyết nhện đột quỵ * Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.Bs Hồng Anh Khơi thiếu máu não Định nghĩa xác chết não ln ln đòi hỏi phải có vắng mặt phản xạ thân não, đáp ứng vận động, kích thích hơ hấp bệnh nhân mê có kèm tổn thương não khơng thể hồi phục Hội nghị đồng thuận chuyên gia Hội Gây mê hồi sức nước Pháp Hội hồi sức nói tiếng Pháp Cơ quan Y sinh học Pháp năm 2005 đưa định nghĩa chết não: “Chết não phá hủy hồi phục tất chức não người có tim đập Chết não hậu ngưng hoàn toàn tuần hoàn não”(6) Hơn nữa, bệnh nhân phải có thân nhiệt bình thường, bất thường chuyển hóa ngộ độc thuốc gây hôn mê phải loại trừ Cùng với khám lâm sàng, số xét nghiệm cận lâm sàng khẳng định chẩn đoán, bao gồm chụp mạch máu não điện não đồ (EEG), xét nghiệm có sẵn để bổ sung cho khám lâm sàng việc chẩn đốn Lợi ích chụp mạch máu bốn mạch máu não để có chứng việc khơng có dòng máu lên não bị giới hạn gây tổn thương quan đích liên quan đến thuốc cản quang (ví dụ bệnh lý thận gây thuốc cản quang), yêu cầu bệnh nhân tình trạng mê pentobarbital tình mà việc chẩn đốn chết não nghi ngờ Một ví dụ yếu tố yếu phác đồ sử dụng để làm chứng chết não trình bày bảng Bằng chứng não đòi hỏi phải có hai lần thăm khám khác cách có hệ thống để có chứng việc chấm dứt phục hồi tất chức não thân não ĐT: 0918557590 Email: josephkhoi@yahoo.com 83 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Bảng 1: Khám lâm sàng Đáp ứng vận động Đồng tử Phản xạ giác mạc Ho Nôn ọe Mắt- đầu Mắt-tiền đình Khơng có kích thích hơ hấp với PaC02 60mmHg (hoặc 20mmHg giá trị bệnh nhân) Khơng có đáp ứng vận động với đau tất chi, với đè mạnh xương ức, ấn nhãn cầu; không giữ tư thế, không nhăn mặt (phản xạ tủy sống không ngăn cản việc chẩn đốn chết não) Khơng đáp ứng với ánh sáng mạnh, đồng tử cố định bị dãn (loại trừ bất thường có sẵn đồng tử) Khơng đáp ứng/ mù với kích thích giác mạc sợi bơng gòn Khơng có ho sặc hút đàm sâu khí quản/ phế quản Khơng có đáp ứng nơn ọe kích thích thành sau họng Khơng có cử động mắt quay nhanh đầu (loại bỏ trắc nghiệm nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ) Khơng có di chuyển mắt tưới nước vào tai 30ml nước đá (cho phép phút sau tiêm phút hai lần thử bên tai, đảm bảo màng nhĩ nguyên vẹn, không tắc nghẽn) Trắc nghiệm ngưng thở nên thực cuối cùng, sau tất phản xạ thân não khác khơng có, phù hợp với phác đồ hướng dẫn bệnh viện Hai lần khám lâm sàng phải thực cách giờ, số trung tâm yêu cầu lần khám phải thực hai bác sĩ khác nhau, bác sĩ có kiến thức lực cần thiết việc xử trí bệnh nhân có tổn thương não nặng Cùng với khám lâm sàng, trắc nghiệm ngừng thở phải thực để có chứng việc khơng có hoạt động tự thở Nếu bệnh nhân tuyên bố chết não theo tiêu chuẩn bang, quốc gia hay quan tổ chức đó, ưu tiên điều trị tích cực chuyển hướng từ việc khơi phục trì chức não sang việc bảo vệ chức quan đích người hiến tạng tiềm Mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng không xem xét để hiến tạng, bệnh nhân viêm màng não, du khuẩn huyết, nhiễm nấm (ví dụ viêm gan nhiễm siêu vi B C) chọn XỬ TRÍ GÂY MÊ TRONG MỔ Sự tiến triển chết não dẫn đến nhiều thay đổi bệnh lý gây bất ổn huyết động sâu sắc Nếu không điều trị, bất ổn dẫn đến suy tạng trụy tim mạch 70-80% người chết não vòng 3-5 ngày bao gồm thay đổi tim mạch, hô hấp, huyết học, chuyển hóa Có nhiều chứng ủng hộ cho việc cần có sẵn phác đồ xử trí tích cực trước mổ 84 người hiến tạng tiềm năng(4) Một thách đố việc chăm sóc mổ người hiến tạng tiềm quan tâm có tính cạnh tranh chun khoa tham gia ghép tạng Ví dụ nhóm phẫu thuật viên lấy thận để ghép quan tâm đến lượng nước tiểu nhiều, phẫu thuật viên lấy phổi lo lắng việc q tải thể tích trao đổi khí bị hư hại Điều quan trọng cần có truyền thơng tốt nhóm tham gia ghép tạng để chọn lựa ưu tiên thảo luận chiến lược hồi sức giúp đảm bảo chức quan cách tối ưu Xử trí gây mê phòng mổ liên tục điều trị bắt đầu phòng săn sóc tích cực với mục tiêu trì tưới máu cung cấp oxy cho quan đích, trì tình trạng tối ưu điện giải toan kiềm Theo dõi kiểm báo bao gồm kiểm báo chuẩn, huyết áp động mạch xâm lấn, catheter tĩnh mạch trung tâm, hai catheter tĩnh mạch ngoại vi kích thước lớn, thơng tiểu, phân tích khí máu theo khoảng thời gian đặn, điện giải đồ có định Bởi khơng có nhận cảm đau người chết não (mất hồn tồn chức vỏ não), khơng cần phải dùng thuốc phiện thuốc mê bay Do tín hiệu ức chế từ thân não đến tủy sống, có tăng phản xạ để đáp ứng với kích thích thể kích thích tạng q trình phẫu thuật Thuốc dãn nên trì Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 để tối ưu hóa điều kiện phẫu thuật, triệu chứng tăng trương lực giao cảm, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh chảy mồ hơi, xử trí thuốc chẹn bêta thuốc hạ áp Sau bắt đầu chết não, bệnh nhân dễ bị hạ thân nhiệt điều hòa nhiệt độ vùng đồi Các chiến lược làm ấm đa phương thức giúp tránh tác dụng phụ, rối loạn đông máu, rối loạn chức tim, rối loạn nhịp, lợi niệu lạnh Đồng thời, hạ thân nhiệt kéo đường cong phân ly oxy-hemoglobin sang trái, đưa đến việc cung cấp oxy cho mô bị hư hại Một cách lý tưởng, thân nhiệt người hiến tạng phải trì 35oC Bảng 2: Những chống định tuyệt đối hiến tạng Nhiễm HIV (có thể hiến tạng người nhận có HIV dương tính) Nhiễm siêu vi Human T-cell leukemia-lymphoma Nhiễm siêu vi tồn thân (ví dụ bệnh sởi, bệnh dại, adenovirus, parvovirus, enterovirus) Các bệnh liên quan đến prion (protein bị nhiễm độc hay đột biến) Viêm não-màng não herpes Bệnh ác tính tiến triển Tim mạch Hệ thần kinh trung ương hệ thần kinh thực vật đóng vai trò quan trọng biến cố tim mạch đánh dấu xuất chết não Người ta phân biệt ba giai đoạn: Giai đoạn tăng áp lực nội sọ, đặc trưng tăng trương lực phó giao cảm Giai đoạn hấp hối cuối cùng, xảy trước chết não, đặc trưng tăng trương lực giao cảm Giai đoạn nguồn gốc tổn thương tim quan sát thấy số người bị chết não Chính chết não, đặc trưng gián đoạn luồng thần kinh hướng tâm, với hủy hoàn tồn trương lực phó giao cảm, giảm trương lực giao cảm, điều hòa trung tâm huyết áp động mạch Thiếu máu não tổn thương không hồi phục dẫn đến gia tăng trương lực giao cảm cách đáng kể để trì áp lực tưới máu não Tổng Quan Sự gia tăng giao cảm ban đầu dẫn đến tăng huyết áp, rối loạn nhịp (nhịp chậm) thiếu máu nội mạc, chủ yếu thất trái Sau giai đoạn ngủ đông não (brain hibernation), tăng trương lực giao cảm chấm dứt, dẫn đến tụt huyết áp nặng, thường nặng thêm giảm thể tích tuần hồn tương đối kết điều trị thẩm thấu để làm giảm áp lực nội sọ Để trì tưới máu tốt cho quan đích, việc điều trị bù dịch, thuốc vận mạch thuốc tăng co bóp tim phải dò liều để đạt đến mục tiêu huyết động trình bày bảng Những bệnh nhân chọn để hiến tim làm siêu âm tim qua thành ngực qua thực quản làm thông tim giai đoạn trước mổ để đánh giá chức tim Những bệnh nhân không ổn định theo dõi sát huyết động dựa phương pháp pha loãng nhiệt (catheter động mạch phổi), theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, và/hoặc theo dõi huyết động dựa vào siêu âm (siêu âm tim qua thực quản, siêu âm Doppler thực quản) Bảng 3: Điều trị thay hormone(8) Triiodothyronine Hoặc Thyroxine Kết hợp với Methylprednisolone Liều nạp 40μg 20 μg Truyền liên tục 30 μg/giờ 10 μg/giờ 15mg/kg Lặp lại 24 0.5-4.0 U/giờ Arginine-Vasopressin 1U Bảng 4: Các mục tiêu huyết động sinh lý xử trí gây mê người hiến tạng tiềm năng(8) Huyết áp tâm thu/trung bình Áp lực TM trung tâm Áp lực mao mạch phổi bít Chỉ số tim Chỉ số cơng nhát bóp thất trái Kháng lực mạch hệ thống Nước tiểu Thân nhiệt Hematocrit Độ bảo hòa oxy pH ≥90mmHg/≥60mmHg ≤12mmHg ≤12mmHg >2.5L/phút/m >15g.m/m -5 800-1200dyn.s.cm >1 35 C ≥25% ≥95% 7.35-7.45 Đối với bệnh nhân không ổn định huyết động hồi sức biện pháp qui ước, thể qua cung lượng tim 85 Tổng Quan thấp, tưới máu quan đích khơng tốt, nồng độ lactate tăng, việc hồi sức loại thuốc hormone khởi đầu Chiến lược bao gồm cho liều nạp methylprednisolone, truyền liên tục argininevasopressine hormone tuyến giáp Việc sử dụng hormone tuyến giáp đường tĩnh mạch cải thiện co bóp Xử trí dịch Chọn lựa yếu loại dịch xử trí mổ người hiến tạng tiềm bao gồm dung dịch tinh thể, dung dịch đẳng trương dung dịch nhược trương, dung dịch keo, kể huyết tương hồng cầu lắng Loại quan dự trù lấy ảnh hưởng đến chiến lược bù dịch để hồi sức Nếu phổi lấy để ghép, cân dịch dương cho thấy có lợi cho chức quan, việc cho dịch nhiều đưa đến chức thận cải thiện Trong trường hợp thận phổi lấy, việc xử trí theo mục tiêu khuyến cáo Thơng thường bệnh nhân có nguyên nhân chết não tổn thương đầu nặng thể phòng mổ tình trạng natri máu cao thiếu hụt nước tự Những bất thường không nên điều chỉnh lượng lớn dịch có chứa đường đưa đến tăng đường huyết, lợi tiểu thẩm thấu, bất thường khác điện giải Thay vào đó, dịch truyền nhược trương nên truyền để bình thường hóa nồng độ natri để tránh tổn thương mảnh ghép liên quan đến natri máu cao Dung dịch keo có áp lực keo cao chứa hydroxylethyl starch cho có liên quan đến tổn thương ống thận làm tổn hại chức sớm mảnh ghép cần phải tránh Mặc dù khơng có đủ chứng để khuyến cáo ngưỡng truyền máu, điều hợp lý giữ mức hematocrite khoảng 25%-30% để đảm bảo cung cấp oxy cho mơ thích hợp ổn định huyết động Trường hợp toan chuyển hóa nặng, bicarbonate natri bổ sung để tối ưu tình trạng toan kiềm Điều quan trọng tất dịch truyền cần phải làm ấm để tránh hạ thân 86 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 nhiệt cho bệnh nhân Hơ hấp Giảm oxy máu có ngun nhân bệnh sinh nhiều yếu tố tình trạng chết não mà có tồn đồng thời rối loạn rõ ràng huyết động, trao đổi khí tiêu thụ oxy Các nguyên nhân xếp loại sau: -Giảm oxy máu có liên quan đến biến cố trước và/hoặc nguồn gốc chết não: dập phổi, tràn khí tràn máu màng phổi, bệnh phổi –phế quản hít; xẹp phổi; -Giảm oxy máu có liên quan trực tiếp đến chết não: thứ phát sau phù phổi gọi “do thần kinh gây ra”; hai chế nêu lên: a) gia tăng áp lực thủy tĩnh vị trí lọc phổi suy tim trái cấp co thắt mạch máu mãnh liệt tĩnh mạch phổi, xảy xuất chết não; b) thay đổi tính thấm mao mạch-phế nang; -Giảm oxy máu có liên quan đến việc hồi sức người bị chết não: ứ đọng dịch tiết khí quản-phế quản mà khơng hút, viêm phổi bệnh viện mà tần suất tăng lên với thời gian thở máy, thứ phát sau việc bù dịch Biến chứng hô hấp thường gặp người hiến tạng tiềm có liên quan đến thở máy kéo dài, phù phổi thần kinh thứ phát sau chết não, hít dập phổi bệnh nhân có đa chấn thương Do khơng có thử nghiệm đối chứng bệnh nhân này, chiến lược thơng khí bảo vệ phổi giống áp dụng cho bệnh nhân có hội chứng suy hơ hấp cấp (ARDS) tiếp tục suốt giai đoạn chu phẫu Những chiến lược bao gồm thể tích khí thường lưu thấp 6-8ml/kg cân nặng lý tưởng đặt áp lực dương cuối kỳ thở để phòng ngừa xẹp phổi tối ưu hóa trao đổi khí Nên tránh để phân suất oxy hít vào cao được, để tránh độc tính oxy cho phổi Áp lực bình ngun khơng nên vượt q 30cmH20 Nội soi phế quản cần thiết để lấy chất tiết đường thở đánh giá giải phẫu phế quản Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 trước ghép tạng Việc sử dụng dung dịch keo bệnh nhân có dự trù lấy phổi nên xem xét cẩn thận để tránh cân dịch dương Lợi tiểu cần thiết bệnh nhân có tải thể tích rõ ràng Giảm thán khí nên tránh sau có chẩn đốn chết não kéo đường cong phân ly oxy-hemoglobin sang trái làm hại đến cung cấp oxy cho mô Cần lưu ý người chết não có mức chuyển hóa thấp hơn, nên cần thơng khí phút thấp để trì thán khí bình thường Khi nghi ngờ có nhiễm trùng phổi bắt đầu, phải nhanh chóng dùng kháng sinh điều trị Chuyển hóa Tổng Quan lớn 200ml, điều trị dược lý desmopressin acetate (DDAVP), đồng vận thụ thể V2 ống thận góp, gây giữ nước thận, có định Thuốc dùng dạng tiêm mạch, tiêm da, qua đường mũi Bảng : Các yếu tố chẩn đoán đái tháo nhạt Lượng nước tiểu Tỉ trọng nước tiểu Áp lực thẩm thấu nước tiểu Áp lực thẩm thấu máu Natri máu cao Giảm thể tích tuần hồn ≥5ml/kg/h ≤1005 310mOsm/l >155mmol/l Giảm Kali máu Giảm Magne máu Giảm Phosphat máu Khoảng 80% bệnh nhân bị chết não bị đái tháo nhạt phá hủy thùy sau tuyến yên thiếu hụt hormone chống lợi niệu (ADH) Để tránh bất ổn huyết động xáo trộn cân điện giải, lượng nước tiểu phải phù hợp với lượng dịch tinh thể truyền theo dõi điện giải đồ Nếu lượng nước tiểu Giảm Canxi máu Chức tổng hợp nội tiết tụy đầy đủ sau bắt đầu chết não, nhiên đề kháng insulin dẫn đến tăng đường huyết đa số người hiến tạng tiềm Mức đường huyết phải trì khoảng 80150mg/dl insulin truyền liên tục Bảng : Tuần hoàn người hiến tạng tiềm Giảm thể tích Giảm thể tích tuyệt đối: 1.Tổn thương ban đầu: -Hồi sức khơng phù hợp -Thốt dịch vào mơ kẽ -Giảm áp lực keo nội mạch sau hồi sức dung dịch tinh thể 2.Điều trị áp lực nội sọ -Hạn chế dịch -Thuốc lợi tiểu -Mannitol 3.Lợi tiểu thẩm thấu tăng đường huyết 4.Đái tháo nhạt Lợi tiểu “lạnh” Giảm thể tích tương đối -Mất trương lực vận mạch ứ đọng máu giường tĩnh mạch -Điều trị hạ thân nhiệt cách sưởi ấm Rối loạn chức tim 1.Bệnh lý có sẵn 2.Tổn thương ban đầu: -Dập tim -Chèn ép màng tim -Thiếu máu nhồi máu tim 3.Tiến trình chết não -Hư hại catecholamine -Tổn thương thiếu máu-tái tưới máu 4.Suy yếu chuyển hóa -Toan máu -Hạ thân nhiệt -Giảm phosphate máu -Giảm canxi máu -Thiếu oxy -Bệnh nội tiết chết não 5.Quá tải thể tích dẫn đến suy tim sung huyết 6.Rối loạn nhịp -Catecholamine -Thiếu máu -Giảm kali máu -Giảm magne máu Dãn mạch 1.Sốc tủy 2.Thiếu hụt catecholamine 3.Mất kiểm sốt sự điều hòa vận mạch 4.Suy thượng thận tương đối hậu chấn thương bệnh nặng 5.Bệnh nội tiết chết não Nhiễm trùng huyết mắc phải 87 Tổng Quan Huyết học Những rối loạn đông máu (đông máu nội mạch lan tỏa, tiêu sợi huyết, thủy phân fibrinogene) vấn đề thường gặp chết não có liến quan đến tổn thương não Việc thăm dò chức đơng máu dựa định lượng sau: -TP, TCA, fibrinogene, yếu tố V, tiểu cầu -D-Dimeres, phức hợp hòa tan Đơng máu nội mạch lan tỏa, xảy nặng thêm rối loạn đơng máu pha loãng việc hồi sức dung dịch tinh thể Hơn nữa, có chứng bệnh nhân bị tổn thương não nặng chấn thương bị rối loạn chức tiểu cầu có khuynh hướng chảy máu số lượng tiểu cầu bình thường Các yếu tố đơng máu phải trì tối thiểu mức sau: -Tiểu cầu> 80 000/cm3 -Fibrinogene>1g/l -TP>40% TCA ratio