Đánh giá kết quả chọn bên lấy thận ghép theo quan điểm giữ lại thận tốt hơn cho người hiến tặng theo xạ ký thận đồng vị phóng xạ

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá vai trò của xạ ký thận đồng vị phóng xạ trong đánh giá chức năng thận và chọn bên thận cắt để ghép theo quan điểm giữ lại thận tốt hơn cho người hiến, cũng như đánh giá chức năng thận sau cắt thận trên người cho thận và chức năng thận sau ghép thận trên người nhận thận.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHỌN BÊN LẤY THẬN GHÉP THEO QUAN ĐIỂM GIỮ LẠI THẬN TỐT HƠN CHO NGƯỜI HIẾN TẶNG THEO XẠ KÝ THẬN ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ Võ Đình Bão*, Trần Ngọc Sinh** TĨM TẮT Mục tiêu: Ghép thận phương pháp điều trị thay thận ngày phát triển Tại Viêt Nam nay, nguồn hiến thận chủ yếu từ người cho sống Trong báo cáo này, muốn đánh giá vai trò xạ ký thận đồng vị phóng xạ đánh giá chức thận chọn bên thận cắt để ghép theo quan điểm giữ lại thận tốt cho người hiến, đánh giá chức thận sau cắt thận người cho thận chức thận sau ghép thận người nhận thận Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hợp khơng đối chứng Người cho thận người có huyết thống với người nhận thận, chứng minh động cho nhân đạo, không buôn bán thận Tiêu chuẩn y học phải phù hợp với tiêu chuẩn cho – nhận thận Bộ y tế (thông qua Hội Đồng Ghép Thận bệnh viện Chợ Rẫy) Thời gian nghiên cứu từ tháng 4/2012 đến tháng 4/2013 Tiêu chuẩn chọn bên thận lấy để ghép: chọn thận trái thận có chức (qua xạ ký thận đồng vị phóng xạ) nhau; bên thận chọn thận bình thường có chức so với thận lại; thận có bệnh lý lành tính kèm theo (sỏi nhỏ, nang…) Kết quả: Đánh giá vị trí lấy thận 30 trường hợp (TH), thận trái 19/30 TH (63,3%), thận phải 11/30 TH (36,7%) Chức thận lại người cho sau hiến thận: Creatinine – huyết trung bình sau mổ 1,05 ± 0,16 mg/dL sau tháng theo dõi 1,04 ± 0,16 mg/dL Chức thận ghép hoạt động tốt sau ghép: Creatinine – huyết trung bình người nhận thận lúc xuất viện 1,24 ± 0,23 mg/dL sau tháng theo dõi 1,3 ± 0,24 mg/dL, thời gian chức thận ghép trở giá trị bình thường 6,55 ± 7,57 ngày Kết luận: Chọn thận chủ yếu dựa vào đánh giá chức thận qua xạ ký thận đồng vị phóng xạ chính, khơng phụ thuộc thận phải hay trái, không phụ thuộc bất thường mạch máu, từ để lại thận tốt cho người hiến tặng Đây việc làm không phục vụ cho y học mà mang ý nghĩa nhân văn sâu sắc Với tiêu chuẩn lựa chọn chức thận sau mổ người cho người nhận hoạt động tốt Từ khóa: Người cho sống, xạ ký thận đồng vị phóng xạ, bên lấy thận ABSTRACT EVALUATION OF THE RESULTS OBTAINED FROM NEPHRECTOMY’S SIDE SELECTION FOR THE PURPOSE OF REMAINING THE BEST FUNCTION KIDNEY FOR LIVING DONORS BY RENAL SCINTIGRAPHY Vo Dinh Bao, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 48 - 53 Objective: Renal transplantation is the process of replacing failure kidney by the healthy ones In * Khoa Y ĐHYD TPHCM ** Bộ môn Tiết Niệu Học, Khoa Y ĐHYD Tác giả liên lạc: BS.Võ Đình Bão ĐT: 0982955557 Email: vodinhbaoyds@gmail.com 48 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Vietnam, the source of kidney is mainly from living donors This report will evaluate the role of renal scintigraphy in function kidney’s estimation and nephrectomy’s side chosen to remain better function kidney for living donors, as well as evaluate the function kidney of living donors and recipients after operating Methods: The methods used are case series repor Researching time is from 2012 to 2013 The living donors who were related with recipients, or demonstrate the humanitarian motive and non paid kidney Donors chosen by the Renal Transplantation Council of Cho Ray Hospital.The standards for choosin side of kidney to remove: choosing the left kidney in case of both kidneys are working equally (by renal scintigraphy), choosing weaker kidney if two kidneys have variance in function, choosing unhealthy kidney compare to another Results: With in 30 cases researched, 19/30 cases choose left kidney (63.3%), 11/30 cases choose right kidney (36.7%) The remaining kidney functioned well with the average of serum creatinine after operation were 1.05 ± 0.16 mg/dL and after month inspected 1.04 ± 0.16 mg/dL The graft were functioned good with the average of serum creatinine were 1.24 ± 0.23 mg/dL and 1.3 ± 0.24 mg/dL The function of the grafts recovers in 6.55 ± 7.57 days Conclusion: Kidney selection is mainly based on estimation of each kidney through renal scintigraphy, not depended on kidney’s position or vessels kidney, in other to remain the healthiest for living donors With the methods, the kidney function is still healthy for both living donors and recipients Keyword: Living donor, Renal scintigraphy, Nephrectomy’s side ĐẶT VẤN ĐỀ Với số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ngày tăng nay, cụ thể Mỹ, năm 2010 có 594.374 bệnh nhân(13) Và Việt Nam, năm 2009, có 72000 bệnh nhân Dẫn đến hệ nhu cầu ghép thận ngày tăng lên nhanh chóng Thế nguồn thận từ người cho chết não hạn chế đưa đến giải pháp lấy thận từ người cho sống làm nguồn thay Sau hiến thận, người cho sống có nguy suy thận(6) Muốn điều không xảy ra, đánh giá chức thận qua xạ ký thận đồng vị phóng xạ cần thiết trước tiến hành ghép thận, từ hỗ trợ tích cực chọn lựa thận ghép từ người cho sống, phương thức điều trị ngày phát triển Việt Nam Trong nghiên cứu này, dựa vào chức thận ghi nhận qua xạ ký thận để chọn vị trí lấy thận người cho sống theo quan điểm giữ lại thận tốt cho người hiến tặng Chuyên Đề Thận Niệu theo dõi chức thận người cho theo tiêu chí lựa chọn PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đánh giá 30 trường hợp (TH) người cho thận từ tháng 4/2012 đến tháng 4/2013, Khoa tiết niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn lựa chọn Người cho thận có huyết thống với người nhận, chứng minh động cho nhân đạo, không buôn bán thận thông qua Hội Đồng Ghép Thận bệnh viện Chợ Rẫy Chọn bên thận lấy để ghép, ưu tiên để lại thận tốt cho người hiến thận: chọn thận trái thận có chức bình thường tương đương nhau; chọn thận chức bình thường thận lại; chọn thận chức bình thường có bệnh lý lành tính kèm theo (sỏi nhỏ, nang…) 49 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp không đối chứng Nếu creatinine HT > 0,7 ĐLCT ước đốn = 144 x (creatinine HT/ 0,7) -1,209 x (0,993)tuổi (x 1,159 da đen) Đối với nam: Nội dung nghiên cứu Đánh giá chức thận người cho người nhận thận thời điểm trước mổ, lúc xuất viện, tháng tháng sau mổ, cụ thể là: Nếu creatinine HT ≤ 0,9 ĐLCT ước đốn = 141 x (creatinine HT/ 0,9) -0,411 x (0,993)tuổi (x 1,159 da đen) Đo chiều cao, cân nặng người cho nhận thận Nếu creatinine HT > 0,9 ĐLCT ước đốn = (creatinine HT/ 0,9) -1,209 x (0,993)tuổi (x 1,159 da đen) Lấy nước tiểu 24 cách tính độ lọc (ĐTL) creatinine 24 có hiệu chỉnh theo diện tích da (ml/phút/1,73m2 da) theo cơng thức: (UxV)/P x 1,73 ĐTL creatinine 24 = Diện tích da Xét nghiệm máu: lấy máu vào thời điểm đem nước tiểu 24 đến phòng xét nghiệm Lấy 3ml máu tĩnh mạch, dùng máu đông để định lượng creatinine huyết (HT), thực máy Mindray BS-800M, với thuốc thử Biolabo Tính độ lọc cầu thận (ĐLCT) theo cơng thức ước đốn Cockcroft-Gault, CKD–EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) Công thức Cockcroft-Gault(10): ĐTL creatinine = (140 –tuổi)x cân nặng (kg) 72 x creatinine HT (mg/dL) Hiệu chỉnh theo diện tích da Đánh giá chức thận sau mổ người cho qua số: creatinine huyết thanh, huyết áp microalbumin niệu thời điểm lúc xuất viện, tháng tháng sau mổ Công thức ước đoán CKD-EPI(13): Đánh giá chức thận người nhận qua thời gian thận ghép giới hạn bình thường, creatinine huyết sau ghép sau tháng theo dõi Đối với nữ: KẾT QUẢ Công thức MDRD(10) -1.154 ĐLCT ước đốn (mL/min/1.73m ) = 186×(Cr HT) 0.203 × 0.742 (nữ) × 1.210 (Mỹ gốc Phi) - ×(tuổi) Nếu creatinine HT ≤ 0,7 ĐLCT ước đốn =144 x (creatinine HT/0,7)-0,329 x (0,993)tuổi(x 1,159 da đen) 50 Ngun lí kĩ thuật xạ hình thận(12): Đo ĐLCT với dược chất phóng xạ 99mTc – DTPA kĩ thuật Gates với máy đo phóng xạ Symbia Truepoint SPECT – CT đơn vị phóng xạ bệnh viện Chợ Rẫy Cài đặt thơng số ghi hình, pha tưới máu với ghi hình giây/frame hình phút Pha hấp thu phóng xạ thận thải thận với ghi hình phút/frame hình 29 phút lại Trước đo ĐLCT, tiến hành cân đo chiều cao, uống nước khoảng 10 ml/kg Đo số xung ống tiêm trước tiêm phút sau ghi hình xong Liều tiêm từ 3-5 mCi Đầu dò đặt vùng thận, lưng Chọn hình ảnh có độ tập trung phóng xạ cao vẽ vùng quan tâm ROIs (đường viền bao quanh thận) phơng Tính ĐLCT thận theo công thức Qua nghiên cứu 30 TH cho - nhận thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2012 đến tháng 4/2013, kết cụ thể sau: Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Tuổi người cho trung bình 48 ± 8,36 tuổi (nhỏ 31 tuổi, lớn 66 tuổi) thận có chức thấp hơn, thận có sỏi, thận có nang Trong số người cho thận 10/30 TH (33,33%) nam 20/30 TH (66,67%) nữ Bảng Lý chọn bên lấy thận Lý chọn ĐLCT thấp ĐLCT tương đương Thận có sỏi Thận có nang Quan hệ cho – nhận thận: chủ yếu quan hệ ruột thịt, gồm 15/30 TH (50%) cha mẹ ruột cho con, 8/30 TH (26,67%) anh chị em ruột cho nhau, 3/30 TH (10%) anh chi em họ cho nhau, 2/30 TH (6,67%) cô di bác cho cháu, 2/30 TH (6,67%) vợ cho chồng Thận Phải Thận Trái Tỷ lệ (%) 46,67% 1* 10 36,67% 6,67% 10% Chức thận người cho sau mổ Chức thận lúc xuất viện: creatinine HT trung bình 1,07 ± 0,18 mg/dL ĐLCT theo cơng thức ước đốn MDRD CKD – EPI 67 ± 9,74 70,6 ± 11 (ml/phút/1,73m2 da) Độ lọc cầu thận qua xạ kí thận đồng vị phóng xạ ĐLCT trung bình thận trái thận phải 46,74 ± 5,12 46,16 ± 3,6 ml/phút Tất 30 TH người cho thận sau mổ tái khám, khơng có trường hợp tăng huyết áp, khơng có trường hợp ĐLCT trung bình theo cơng thức ước đoán MDRD, CKD – EPI, Cockcroft-Gault thấp 30 ml/phút ĐLCT có chiều hướng tăng lên, có TH có microalbumin niệu protein niệu 24 âm tính, cần theo dõi thêm Qua so sánh chức thận qua xạ kí thận đồng vị phóng xạ, chức thận tương đương chiếm tỉ lệ cao 16/30 TH (53,3%), 6/30 TH (20%) chức thận phải tốt thận trái, ngược lại có 8/30 TH chức thận trái tốt thận phải Vị trí lấy thận lý chọn Dựa theo tiêu chuẩn chọn thận lấy ghép trên, có 19/30 TH (63,33%) chọn thận trái 11/30 TH (36,67%) chọn thận phải với lý Bảng Chức thận người cho sau tháng theo dõi Huyết áp (mmHg) N Trung bình Creatinine huyết (mg/dL) Tâm thu Tâm trương 30 30 30 116 ± 9,68 71,3 ± 5,7 1,04 ± 0,16 Chức thận người nhận sau mổ Sau mổ ghép thận, chức thận người nhận trở giới hạn bình thường trung bình 6,55 ± 7,57 ngày (nhanh ngày chậm 34 ngày thải ghép cấp thể dịch), đa số vào ngày sau mổ Creatinine HT theo dõi tháng sau ghép thấp hẳn so với trước ghép, với giá trị trung bình 1,32 ± 0,25, 1,28 ± 0,27 1,3 ± 0,24 mg/dL Chuyên Đề Thận Niệu Độ lọc cầu thận (ml/phút/1,73m da) MDRD CKD-EPI 30 30 68,2 ± 10,2 71,7 ± 12,2 ĐLT Microalbumin creatinine niệu (mg/L) 24 15 55,9 ± 13,1 27 23,9 ± 53,1 Như vậy, chức thận người nhận sau ghép hoạt động tốt trì ổn định tháng theo dõi BÀN LUẬN Xạ hình xạ ký thận đồng vị phóng xạ cung cấp thơng tin hữu ích cấu trúc chức thận(2,3) Với kĩ thuật này, chức thận đánh giá không gây sang chấn niệu, từ hỗ trợ tích cực chọn lựa thận ghép từ người cho sống Trong trình đánh giá chức thận người cho trước ghép, có 5/30 TH (16,67%) chức 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 thận theo cơng thức ước đốn MDRD, CKD-EPI thấp 80 ml/phút/1,73m2da qua xạ ký thận đồng vị phóng xạ cho kết chức thận tốt Trong TH có TH người cho 50 tuổi, TH béo phì, chúng tơi nhận thấy ĐLCT theo công thức TH ước đoán chức thận thấp giá trị thật nó, cơng thức ước đốn phụ thuộc nhiều vào tuổi, giới tính, trọng lượng thể Trong 30 TH nghiên cứu có TH làm xạ ký thận lần 3, lần đầu có kết khơng xác xét nghiệm phụ thuộc phần vào kĩ thuật đo (cách vẽ ROIs, phần phông), phần phụ thuộc vào chuẩn bị người cho trước đo xạ ký thận (uống nước khơng đủ…) Vì vậy, nghiên cứu này, đối tượng cho thận làm xạ ký thận đồng vị phóng xạ lần trước định thận tốt hơn, để phát trường hợp nghi ngờ chức thận qua xạ ký thận không xác, chấp nhận độ chênh lệch chức thận có ý nghĩa giá trị lớn ml/phút Chọn bên lấy thận tùy thuộc vào chức thận Nếu thận có chức bình thường tương đương nhau, chọn bên trái thận trái mổ dễ tĩnh mạch thận trái dài thận phải Thận chọn lấy có chức bình thường thận đối diện Thận có bệnh lý lành tính kèm theo chọn cắt để ghép (sỏi nhỏ, nang đơn độc…) Nguyên tắc chọn thận người cho sống để lại thận chức tốt hơn, hoàn hảo cho người hiến thận, số lượng mạch máu hay bất thường mạch máu có ảnh hưởng yêu tố định Hiện giới, người ta ưa chuộng lấy thận trái mà không quan tâm chức thận tốt hơn, tĩnh mạch thận phải q ngắn gây khó khăn cho phẫu thuật viên cắt ghép thận Điều thể qua nhiều nghiên cứu nghiên cứu Leventhal JR(7), cắt thận 1200 TH, thận trái đến 1130 TH (94,17%), hay Hsu JW(5) cắt thận 27942 TH, chủ yếu thận trái 25387 TH (91%) 52 Sau mổ lấy thận, người cho thận phải theo dõi tình trạng sức khỏe liên lục, đảm bảo chức thận lại đủ để trì sức khỏe bình thường cho người hiến tặng Theo nghiên cứu nhận thấy trị số huyết áp sau mổ thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (p >0,05) Trong đó, nghiên cứu số tác giả nước cho thấy trị số huyết áp thay đổi có ý nghĩa thống kê(1,4,8,14) Như vậy, dù NC thực 30 TH, phần cho thấy lựa chọn thận tốt để lại cho người hiến hạn chế biến chứng tăng huyết áp sau lấy thận Creatinine HT trung bình lúc xuất viện sau tháng theo dõi giới hạn bình thường ĐLCT tính theo cơng thức ước đoán nghiên cứu số nghiên cứu giới đưa đến kết chung: chức thận sau lấy thận người cho giảm có ý nghĩa thống kê(4,9,11), lại có chiều hường tăng dần 2/27 TH làm microalbumin niệu có kết dương tính, cần phải đánh giá lại phương pháp xác tiếp tục theo dõi thường xuyên Chọn thận tốt giữ lại cho người hiến thận khơng có nghĩa thận lấy không đảm bảo chức sau ghép Kết theo dõi người nhận thận cho thấy thời gian chức thận trở giới hạn bình thường nhanh, đa phần 2-3 ngày sau mổ Có TH thải ghép cấp chức thận lúc xuất viện trở giới hạn bình thường Creatinine HT sau tháng theo dõi không tăng lên lại mà dao động khoảng bình thường Như vậy, với nguyên tắc lựa chọn thận tốt để lại cho người hiến thận chức thận sau ghép người nhận đảm bảo KẾT LUẬN Tiêu chuẩn thận chọn lấy để ghép dựa tiêu chuẩn chức thận Lợi ích lớn xạ ký thận đồng vị phóng xạ đánh giá chức thận mà không xâm lấn, phụ thuộc phần vào kĩ thuật Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Với tiêu chí lựa chọn thận ghép theo quan điểm giữ lại thận tốt cho người hiến tặng chức thận sau mổ sau ghép người cho người nhận hoạt động tốt Như vậy, nên để lại thận tốt cho người hiến thận Tuy nhiên cần mở rộng thêm quy mô thời gian nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Berber I, Tellioglu G, Kılıcoglu G, et al (2008), “Medical Risk Analysis of Renal Transplant Donors” Transplant Proc; 40(1):117–119 Bhayani SB, MD, Siegel CL, MD (2007), “Urinary Tract Imaging: Basic Principles”, Campbell-Walsh Urology, 9th Edition, Section I, Chapter Brown ED, Chen MY, Wolfman NT, et al (2000), “Complications of renal transplantation: evaluation with US and radionuclide imaging”, Radiographics, RSNA; 20(3):607– 622 Gossmann J, Wilhelm A, Kachel HG, et al (2005), “Long-Term Consequences of Live Kidney Donation Follow-Up in 93% of Living Kidney Donors in a Single Transplant Center”, Am J Transplant; 5(10):2417-2424 Hsu JW, Reese PP, Naji A, et al (2011), “Increased early graft failure in right-sided living donor nephrectomy”, Transplant; 91(1):108 – 114 Kiberd BA (2013), “Estimating the long term impact of kidney donation on life expectancy and end stage renal disease”, Transplant Res; 2(1):2 Leventhal JR, Paunescu S, Baker TB, et al (2010), “A decade of minimally invasive donation: experience with more than 1200 Chuyên Đề Thận Niệu 10 11 12 13 14 Nghiên cứu Y học laparoscopic donor nephrectomies at a single institution”, Clin Transplant; 24(2):169-174 Mjoen G, Midtvedt K, Holme I, et al (2010), “One- and fiveyear follow-ups on blood pressure and renal function in kidney donors”, Transpl Int; 24(1):73-77 Rowinski W, Chmura A, Włodarczyk Z, et al (2009), “Donor Evaluation and Allocation”, Transplant Pro, pp 79 – 81 Shoskes DA, McMahon AW (2007), “Renal physiology and pathophysiology”, Campbell-Walsh Urology, 9th Edition, Section VIII, Chapter 35 Tent H, Rook M, Stevens LA, et al (2010), “Renal Function Equations before and after Living Kidney Donation: A Within-Individual Comparison of Performance at Different Levels of Renal Function”, Clin J Am Soc Nephrol; 5(11): 1960 – 1968 Trần Thị Bích Hương (2003), “Đánh giá phương pháp thăm dò độ lọc cầu thận kĩ thuật sinh hóa đồng vị phóng xạ”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh USRDS (2012), “Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States”, Vol 2, pp 154-164 Yazawa M, Kido R, Shibagaki Y, et al (2011), “Kidney function, albuminuria and cardiovascular risk factors in postoperative living kidney donors: a single-center, cross-sectional study”, Clin Exp Nephrol, 15(4):514-521 Ngày nhận báo: 18/5/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/5/2014 Ngày báo đăng: 10/7/2014 53 ... chức thận ghi nhận qua xạ ký thận để chọn vị trí lấy thận người cho sống theo quan điểm giữ lại thận tốt cho người hiến tặng Chuyên Đề Thận Niệu theo dõi chức thận người cho theo tiêu chí lựa chọn. .. tiêu chí lựa chọn thận ghép theo quan điểm giữ lại thận tốt cho người hiến tặng chức thận sau mổ sau ghép người cho người nhận hoạt động tốt Như vậy, nên để lại thận tốt cho người hiến thận Tuy nhiên... niệu có kết dương tính, cần phải đánh giá lại phương pháp xác tiếp tục theo dõi thường xuyên Chọn thận tốt giữ lại cho người hiến thận khơng có nghĩa thận lấy khơng đảm bảo chức sau ghép Kết theo