Khối u trung thất trước có thể đè ép vào đường thở vì vậy bệnh nhân cần được đánh giá và chuẩn bị cẩn thận trước phẫu thuật. Tuy nhiên một khối u trung thất lớn có thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng của việc chèn ép đường thở nhưng lại gây tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng ngay sau dẫn mê.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học GÂY MÊ BỆNH NHÂN U TRUNG THẤT TRƯỚC: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Huỳnh Trung Thảo Nguyên*, Nguyễn Thị Phương Dung**, Phan Tôn Ngọc Vũ* TÓM TẮT Mở đầu: Khối u trung thất trước đè ép vào đường thở bệnh nhân cần đánh giá chuẩn bị cẩn thận trước phẫu thuật Tuy nhiên khối u trung thất lớn khơng biểu triệu chứng lâm sàng việc chèn ép đường thở lại gây tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng sau dẫn mê Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng biến chứng hô hấp xảy gây mê cho bệnh nhân có khối u vùng trung thất trước Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp Mục tiêu: Gây mê cho khối u lớn trung thất trước có đè ép đường thở tĩnh mạch chủ cần có đánh giá chuẩn bị cẩn thận trước biến cố hơ hấp tuần hồn xảy Từ khóa: u trung thất trước, đè ép đường thở, chẻ xương ức ABSTRACT ANESTHESIA FOR PATIENT WITH AN ANTERIOR MEDIASTINAL MASS: CASE REPORT Huynh Trung Thao Nguyen, Nguyen Thi Phuong Dung, Phan Ton Ngoc Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 169 - 173 Background: Mediastinal masses can compress the major airways, so these patients should be carefully evaluated before subjecting them to anaesthesia However, even large mediastinal masses can present without any clinical symptoms of airway compression These large mediastinal tumors with apparently normal airways preoperatively may develop an obstructed airway after induction of general anaesthesia `Method: Case report Conclusion: Anesthesia for patient with a large anterior mediastinal tumor compressing airway and superior venacava should be carefully evaluated about cardiorespiratory outcomes Key words: Anterior mediastinal mass, airway collapse, Sternotomy MỞ ĐẦU Gây mê cho khối u trung thất đặt thách thức lớn cho bác sĩ gây mê trước thay đổi huyết động quản lý đường thở(11) Các trường hợp biến cố bất ngờ hơ hấp, tuần hồn dẫn mê cho bệnh nhân có u trung thất liên tục báo cáo Tần suất biến chứng liên quan đến tắc nghẽn đường thở gây mê toàn thân chiếm từ 7-18%(4) Vì an tồn bệnh nhân, bác sĩ gây mê bác sĩ phẫu thuật cần có đánh giá, chuẩn bị cẩn thận phối hợp với chặt chẽ Đánh giá cẩn thận trước phẫu thuật, kế hoạch gây mê bao gồm việc chuẩn bị tuần hoàn thể cần thiết Đặc biệt trường hợp nguy cao với triệu chứng khó thở theo tư thế, thở rít, tím, đè ép khí quản >50%, đè ép phế quản, tràn dịch màng tim, chén ép tĩnh mạch chủ trên(1,2) Những bệnh nhân với nguy trung bình với triệu chứng nhẹ đến trung bình hay hình ảnh chèn ép khí quản (T), bị ép từ mặt trước, niêm mạc trơn láng, tăng sinh mạch máu Phế quản (T) lỗ PQ (T) 40cmH2O, Sp02 giảm dần, tím, mạch nhanh, huyết áp giảm Trong q trình bệnh nhân xử trí: ventolin xịt qua ống nội khí quản, hydrocortisone 100mg tĩnh mạch, adrenalin 1/10000 tiêm tĩnh mạch ngắt quảng, bóp bóng Ambu Sau SpO2 có cải thiện tăng dần đạt 99% Bệnh nhân chuyển đến phòng hồi tỉnh hỗ trợ bóp bóng qua nội khí quản Sau hội chẩn, bác sĩ định tiếp tục phẫu thuật chẻ xương ức cắt u giải pháp triệt để để giải phóng tắc nghẽn đường thở Bệnh nhân nhanh chóng đưa vào phòng mổ Quá trình phẫu thuật tiến hành thuận lợi Sau mổ bệnh nhân ổn định, X-quang ngực thẳng kiểm tra sau mổ có xẹp thùy phổi (P) Bệnh nhân xuất viện sau tuần điều trị Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Hình 2: CT scan ngực Tổn thương đậm độ mô mềm vùng trung thất trước, bờ đa cung, kích thướt 65*105*100 (trước sau- ngang- cao) Tổn thương chèn ép khí quản, nơi hẹp khí quản 7*14mm 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 BÀN LUẬN Trung thất mô tả Shields năm 1972, giới hạn ranh giới cổ ngực, hoành, bên màng phổi trung thất Phần phần cách mặt phẳng qua góc ức đốt sống ngực Phần trung thất phía lại chia làm trung thất trước, sau Trung thất trước thường liên tục với trung thất thường biết trung thất trước-trên Khoang chứa tuyến ức, khí quản, thực quản, động tĩnh mạch lớn, thân giao cảm, hạch lympho, tuyến giáp tuyến cận giáp(7) nên thường gọi khoang tiền mạch máu U vùng thường biểu chèn ép khí phế quản tĩnh mạch chủ Trung thất hay gọi khoang tạng khoang giải phẫu trung thất trước đường viền trước thân đốt sống Khoang chứa tim, màng tim, mạch máu lớn, thần kinh hoành thần kinh phế-vị Khối u vùng gây chèn ép đường thở, chèn ép tim Trung thất sau chứa dây thần kinh liên sườn, hạch sống ngực chuỗi giao cảm U vùng gây chèn ép đường thở thường ảnh hưởng đến tủy sống Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tùy thuộc vào áp lực khối u tác động lên cấu trúc lân cận, khí quản nhánh phế quản quan trọng bác sĩ gây mê Triệu chứng ho, thở rít, khó thở, tím, triệu chứng lờ đặc biệt triệu chứng liên quan đến việc thay đổi tư Thỉnh thoảng việc đè ép vào tim mạch máu lớn dẫn đến tím, ngất loạn nhịp tim Trong trường hợp nghiêm trọng biểu hội chứng tĩnh mạch chủ là: phồng tĩnh mạch vùng cổ, chi phù vùng ngực cổ dấu hiệu triệu chứng đè ép vào đường thở mạch máu yếu tố quan trọng gây mê(2) Đánh giá hình ảnh học: CT scan MRI thường thực cung cấp nhiều thông tin liên quan khối u khí phế quản Sự chèn ép đường kính khí quản 50% liên 172 quan đến tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng dẫn mê(10) Hơ hấp kí thực tư ngồi nằm ngửa để xác định yếu tố nguy Lưu lượng đỉnh thở (PEFR) phản ánh đường kính đường thở trung tâm PEFR nhỏ 50% tư nằm ngửa có liên quan đến biến chứng hô hấp nghiêm trọng(8) Nội soi mềm thực để đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở gần xa chèn ép từ bên bên khối u Những bệnh nhân với u trung thất trước có chèn ép tim hay tĩnh mạch chủ dẫn đến suy sụp tuần hoàn nghiêm trọng dẫn mê Vì siêu âm tim hữu ích đánh giá mức độ ảnh hưởng lên tim mạch máu lớn(6) Gây mê cho bệnh nhân có khối u lớn vùng trung thất trước đặt nhiều thách thức cho bác sĩ gây mê đè ép đường thở mạch máu lớn trầm trọng gây mê tồn thân Đã có nhiều báo cáo biến chứng tử vong gây mê cho bệnh nhân với khối u vùng trung thất trước(3,4) Gây mê toàn thân tạo nên thuận lợi đè ép từ bên nhiều chế Do tăng trương lực thàng bụng, giảm trương lực hít vào gây mê nên thể tích cặn chức giảm đến 20%(4) Tư nằm ngửa làm tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm làm tăng lượng máu đến khối u, làm tăng kích thướt khối u Gây mê với sử dụng giãn làm chuyển động hoành tự phát làm áp lực xuyên phổi Cơ trơn khí phế quản dãn gây mê tạo thuận lợi cho đè ép từ bên ngồi Vì vậy, bảo tồn tự thở dẫn mê yếu tố quan trọng Phân loại yếu tố nguy lúc ban đầu giữ vai trò quan trọng Bệnh nhân với triệu chứng phụ thuộc vào tư nặng, thở rít, tím, đè ép khí quản >50%, đè ép khí quản kèm phế quản, tràn dịch màng tim, chèn ép tĩnh mạch chủ thuộc nguy cao cần chuẩn bị trước dụng cụ như: Ống soi cứng, nội soi mềm, ống nội phế quản nòng, ống nội khí quản định hình chuẩn bị sẵn tuần hồn ngồi thể Kế hoạch cụ thể dựa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 chứng tắc nghẽn đường thở với kết hợp khám lâm sàng hình ảnh học Nếu khơng có tắc nghẽn đường thở dẫn mê với thuốc mê hô hấp hay thuốc mê tĩnh mạch kết hợp opiods, thơng khí hỗ trợ qua mask Thuốc dãn suxamethonium sử dụng để thuận lợi đặt nội khí quản, thơng khí áp lực dương thuận lợi dãn tác dụng dài sử dụng(1) Mất kiểm sốt đường thở xảy cấp tính vào giai đoạn gây mê dẫn đến tử vong Biện pháp nhanh sử dụng thay đổi tư bệnh nhân nghiêng, đầu cao, nằm sấp tùy thuộc vào tương quan vị trí khối u cấu trúc bị đè ép hay tư khiến bệnh nhân đễ chịu qua khai thác bệnh sử(1) Nhanh chóng mở ngực giải phóng khối u biện pháp cần thực tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng gây mê Một số phương pháp dùng để đối mặt với tắc nghẽn đường thở nong khí quản ống nội khí quản dài ống nội soi cứng qua chỗ hẹp Ống nội phế quản hai nòng hay ống nội phế quản nòng qua chỗ hẹp khí quản tới nhánh phế quản để trì thơng khí việc thơng khí phổi Khi tắc nghẽn lan đến nhánh phế quản sử dụng stent khí phế quản hình chữ Y (inverted Y stent)(9) Tuần hồn ngồi thể ln ln chuẩn bị trường hợp giảm oxy máu nghiêm trọng tắc nghẽn đường thở chèn ép động mạch phổi Temp cộng khuyến cáo đặt ống thông tĩnh mạch đùi gây tê chỗ chuẩn bị tuần hoàn thể trước dẫn mê bệnh nhân có triệu chứng chèn ép khí quản nghiêm trọng chèn ép tĩnh mạch chủ trên(12) Nghiên cứu Y học giãn thơng khí áp lực dương(5) Những bệnh nhân có triệu chứng không triệu chứng tắc nghẽn đường thở diễn tiến đến tắc nghẽn đường thở gây mê dẫn đến tử vong Đánh giá nguy cơ, chuẩn bị phương tiện phối hợp toàn ekip bác sĩ giữ vai trò quan trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Blank RS & de Souza DG (2011) "Anesthetic management of patients with an anterior mediastinal mass: continuing professional development" Can J Anaesth, 58(9), p.853-859, 860857 Grosfeld JL, Skinner MA, Rescorla FJ, West KW & Scherer LR, 3rd (1994) "Mediastinal tumors in children: experience with 196 cases" Ann Surg Oncol, 1(2), p.121-127 Levin H, Bursztein S & Heifetz M (1985) "Cardiac arrest in a child with an anterior mediastinal mass" Anesth Analg, 64(11), p.1129-1130 Mackie AM & Watson CB (1984) "Anaesthesia and mediastinal masses A case report and review of the literature" Anaesthesia, 39(9), p.899-903 Neuman GG, Weingarten AE, Abramowitz RM, Kushins LG, Abramson AL & Ladner W (1984) "The anesthetic management of the patient with an anterior mediastinal mass" Anesthesiology, 60(2), p.144-147 Prakash UB, Abel MD & Hubmayr RD (1988) "Mediastinal mass and tracheal obstruction during general anesthesia" Mayo Clin Proc, 63(10), 1004-1011 Ricketts RR (2001) "Clinical management of anterior mediastinal tumors in children" Semin Pediatr Surg, 10(3), p.161-168 Shamberger RC, Holzman RS, Griscom NT, Tarbell NJ & Weinstein HJ (1991) "CT quantitation of tracheal crosssectional area as a guide to the surgical and anesthetic management of children with anterior mediastinal masses" J Pediatr Surg, 26(2), p.138-142 Shiraishi T, Kawahara K, Shirakusa T, Inada K, Okabayashi K & Iwasaki A (1998) "Stenting for airway obstruction in the carinal region" Ann Thorac Surg, 66(6), p.1925-1929 Sibert KS., Biondi JW & Hirsch NP (1987) "Spontaneous respiration during thoracotomy in a patient with a mediastinal mass" Anesth Analg, 66(9), p.904-907 Tan PC & Esa N (2012) "Anesthesia for massive retrosternal goiter with severe intrathoracic tracheal narrowing: the challenges imposed -A case report" Korean J Anesthesiol, 62(5), p.474-478 Tempe DK, Arya R, Dubey S, Khanna S, Tomar AS, Grover V, et al (2001) "Mediastinal mass resection: Femorofemoral cardiopulmonary bypass before induction of anesthesia in the management of airway obstruction" J Cardiothorac Vasc Anesth, 15(2), p 233-236 KẾT LUẬN Tắt nghẽn đường thở biến chứng thường gặp đáng sợ với khối u vùng trung thất trước gây mê toàn thân sử dụng Ngày nhận báo: 17/01/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/02/2018 Ngày đăng: 10/05/2018 173 ... sĩ gây mê đè ép đường thở mạch m u lớn trầm trọng gây mê toàn thân Đã có nhi u báo cáo biến chứng tử vong gây mê cho bệnh nhân với khối u vùng trung thất trước(3,4) Gây mê toàn thân tạo nên thuận... sử Bệnh nhân nam 27 tuổi nhập viện phù mặt cổ tiến triển vòng tuần Sau làm xét nghiệm, bệnh nhân phát có khối u trung thất trước Bệnh nhân khơng có tri u chứng khó thở nằm, thở rít, khó nuốt... sau Trung thất trước thường liên tục với trung thất thường biết trung thất trước-trên Khoang chứa tuyến ức, khí quản, thực quản, động tĩnh mạch lớn, thân giao cảm, hạch lympho, tuyến giáp tuyến