GÂY MÊ BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TRUYỀN NHIỄMĐẠI CƯƠNG docx

GÂY MÊ BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TRUYỀN NHIỄM ĐẠI CƯƠNG Các biện pháp vệ sinh và phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ đã được xác định rõ ràng và là chủ đề của nhiều hướng dẫn thưc hành (guideline) [1,2,3]. Tuy nhiên, trong các hướng dẫn này vai trò của một số yếu tố nhất định chưa được đề cập thỏa đáng cho đến khi dịch SRAS xuất hiện năm 2003 [4,5] , như là việc kiểm soát và những qui tắc vệ sinh áp dụng cho bệnh nhân mang bệnh có thể lan truyền trong phòng mổ. 1. Tại sao các qui tắc vệ sinh là quan trọng trong quá trình thực hành gây mê cho bệnh nhân có bệnh lây? Hiện diện của các tác nhân nhiễm khuẩn trong môi trường bệnh viện tạo nguy cơ cho sự lây nhiễm giữa các bệnh nhân. 1.1. Sự tồn tại của vi khuẩn trong môi trường Đề kháng mắc phải (acquisition of resistance) Ap lực chọn lựa liên quan đến điều trị kháng sinh ảnh hưởng đến các vi khuẩn trong môi trường. Có thể phát hiện sự tồn tại của chuỗi tụ cầu vàng kháng mupirocin ở bệnh nhân và môi trường tồn tại của nó (băng đo huyết áp, khăn vệ sinh) sau khi điều trị bằng kháng sinh này [6]. Màng sinh học của vi khuẩn Biện pháp bảo vệ chính của vi khuẩn trong môi trường được bảo đảm bởi màng sinh học, sự nhân lên của chúng cũng xảy ra ở lớp màng này. Bất kỳ vật liệu nào khi đưa vào cơ thể đều tạo nên vị trí kết dính cho vi khuẩn. Điều này đặc biệt đúng đối với sự tồn tại của tụ cầu vàng hoặc tụ cầu da trên các prothese chỉnh hình và của trực khuẩn mủ xanh ở những vật liệu bằng kim loại không gỉ [8]. Khả năng sống của vi khuẩn trong môi trường Một số tác nhân gây nhiễm khuẩn có thể tồn tại trong môi trường khô, bụi bẩn (nền nhà, các bề mặt), như tụ cầu vàng và streptococcus pyogene có khả năng sống một vài ngày thậm trí là vài tuần [9]. Tương tự khả năng này ở Enterococcus là 5- 7 ngày và có khả năng lây nhiễm cho những bệnh nhân khác [10]. Các hạt bụi chứa vi khuẩn có vai trò quan trọng lên sự lây lan tụ cầu vàng ở những bệnh nhân da liễu thông qua lớp vảy da bị nhiễm khuẩn [6], hoặc qua các bụi khí dung (aerosol) nhiễm khuẩn khi chăm sóc vết thương ở bệnh nhân bỏng [11]. Với các vi khuẩn Gram (-) khả năng sống sót ở môi trường có thể cũng kéo dài; trực khuẩn mủ xanh là một ngày và có thể tới 13 ngày đối với Acinetobacter baumanii [12]. 1.2. Tầm quan trọng của rửa tay Lây truyền vi khuẩn qua tay chủ yếu là từ nhân viên, do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân hoặc các phương tiện hỗ trợ trơ [13-15]. Acinetobacter baumanii đã được phân lập từ chăn đệm, sàn nhà, khung giường, trên bàn giường bệnh, điện thoại, mép của sổ, bóng đèn, áo choàng, thậm trí ở ngay cả bình cafe. Phát hiện tương tự cũng được công bố với Enterococus spp kháng vancomycin [10,16]. Cuối cùng dụng cụ y tế như phương tiện nội soi cũng một nguồn lây nhiễm tiềm tàng. Vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trong nội soi là Salmonella, Pseudomonas và Mycobacterium [17]. Các phương tiện dụng cụ sử dụng một lần là giải pháp duy nhất để hạn chế sự lây truyền từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác. 1.3. Khả năng sống của virus ngoài môi trường HIV nhạy cảm với phần lớn các chất tẩy khuẩn (disinfectans). Một vài giờ sau khi làm khô nồng độ virus HIV giảm 90-99% và còn tiếp tục giảm sau đó [18]. Chưa có báo cáo nào về lây truyền HIV từ môi trường bị nhiễm virus [19]. Virus viêm gan B đề kháng với quá trình làm khô ở nhiệt độ phòng, chất tẩy đơn giản và cồn (alcohol). Khả năng sống của HBV ở bề mặt môi trường ít nhất là 7 ngày [20]. Có thể bị nhiễm HBV từ môi trường hoặc các dụng cụ y tế nhiễm virus. Tuy nhiên một số chất khử khuẩn như glutaraldehyde 0,1%, chất tẩy trắng ppm 500 hoặc nhiệt độ (98°C trong 2 phút) có thể làm bất hoạt virus [19]. Virus viêm gan C (HCV) bị bất hoạt nhanh chóng ở nhiệt độ phòng [21]. Khả năng lây nhiễm HCV phát tán trong môi trường là rất thấp [19]. Virus SARS phân lập năm 2003 có thể tồn tại trên các bề mặt khô hoặc plastic trên 48 giờ và trong phân tới 4 ngày [4,5] Những biện pháp khử khuẩn và diệt khuẩn khuyến cáo cho các dụng cụ y tế được áp dụng cho nhiễm virus. Dụng cụ bẩn đặc biệt là dụng cụ nội soi phải được làm sạch trước khi khử khuẩn [22]. Máu và các dịch tiết cơ thể bắn ra phải dùng găng làm sạch nhanh chóng trước khi khử nhiễm [19]. Tuy nhiên bảo vệ tốt nhất là dùng dụng cụ sử dụng một lần. 2. Qui trình phòng mổ Trong phòng mổ áp dụng các biện pháp vệ sinh nghiêm ngặt là hết sức cần thiết (những phòng ngừa rộng rãi và phòng ngừa chuẩn ở bảng1 và 2) [1,2,3]. Việc áp dụng các qui trình phòng mổ đặc biệt để cách ly những bệnh nhân nhiễm trùng có thể làm giảm tối đa nguy cơ lan truyền nhiễm khuẩn. 2.1. Vị trí trong lịch mổ. Phẫu thuật nhiễm trùng nên xếp ở cuối danh sách mổ [3]. Nguy cơ lây nhiễm cho bệnh nhân mổ sau đó sẽ là rất thấp vì quá trình làm sạch và khử khuẩn phòng mổ được thực hiện trong điều kiện tốt hơn. Những thông tin liên quan đến việc kiểm soát các bệnh nhân này phải công bố với tất cả nhân viên phòng mổ và phòng hồi tỉnh. 2.2. Phòng mổ nhiễm trùng hoặc vô trùng. Sẽ không hợp lý nếu giành riêng một phòng mổ cho những bệnh nhân có khả năng lây nhiễm. Sự khác biệt liên quan đến lĩnh vực vô trùng, vì rất nhiều phẫu thuật nhiễm trùng được làm ở phòng mổ vô trùng do thời gian của phẫu thuật, ở những phòng mổ này trang bị phương tiện tốt hơn, hoặc có nhiều nhân lực về gây mê cũng như phẫu thuật hơn. Các nguyên tắc chặt chẽ phải được giám sát; giảm tối thiểu sự di chuyển vào ra phòng mổ của nhân viên, phải đóng cửa trong thời gian phẫu thuật trừ khi dịch chuyển dụng cụ và đi lại cần thiết của nhân viên [3]. Người gây mê chỉ chịu trách nhiệm về phòng mổ mà mình làm việc. Nhân viên phải mặc áo choàng (overalls) để bảo vệ bệnh nhân tránh lây nhiễm do tiếp xúc và bảo vệ mình khỏi máu và các chất tiết cơ thể [3,23]. Sau khi nhiễm bẩn phải thay áo choàng và guốc (clogs). Mọi nhân viên phòng mổ phải thay quần áo và giầy trước khi rời phòng mổ. 2.3. Phòng hồi tỉnh Không có lý lẽ nào ủng hộ cho việc giành một phòng hồi tỉnh tách biệt cho bệnh nhân lây nhiễm (bẩn). Tuy nhiên nên nhóm các bệnh nhân này với nhau tách xa các bệnh nhân có phẫu thuật sạch [3]. Phải có những nhân viên chăm sóc riêng cho những bệnh nhân này để tránh nhiễm trùng chéo. 3. Những bệnh nhân nào cần phải áp dụng những chú ý trên? 3.1. Các nhiễm trùng có mủ thường gặp Tồn tại của nhiễm trùng da, nhiễm trùng tiết niệu hoặc phổi làm tăng rõ rệt nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Nên hoãn phẫu thuật ở những bệnh nhân này và điều trị nhiễm trùng , trừ khi các nhiễm trùng này là lý do dẫn tới phẫu thuật. [1,3,2]. Xác nhận những bệnh nhân được phẫu thuật là những bệnh nhân có lây nhiễm (bẩn). 3.2. Bệnh lao Bệnh nhân đã được xác định hoặc nghi ngờ nhiễm trùng lao mở (open tuberculosis) cần phải cách ly hô hấp trong suốt quá trình chu phẫu [3]. Những bệnh nhân như vậy không để chờ ở hành lang cùng các bệnh nhân khác. Phải sử dụng fin lọc (filter) vi khuẩn khi thở máy ở vị trí giữa bệnh nhân và mẩu chữ Y, thay các dụng cụ thông khí và dây máy thở sau mỗi lần gây mê những bệnh nhân này. Các chuyên gia khuyến cáo bất cứ khi nào có thể nên sử dụng các biện pháp để bảo đảm sự hồi phục của các bệnh nhân này mà không cần phải chuyển đến phòng hồi tỉnh, hoặc tạo nên những vùng “được bảo vệ” tại phòng hồi tỉnh giành cho loại bệnh nhân này [3] 3.3. Nhiễm trùng bệnh viện Các bệnh nhân nằm viện kéo dài, đặc biệt trong môi trường chăm sóc tăng cường thường bị nhiễm trùng bệnh viện và vi khuẩn thường đa kháng. Nguy cơ ở những bệnh nhân này liên quan đến lây truyền qua tay. Các nguyên tắc vệ sinh đơn giản và sử dụng găng đủ để ngăn ngừa (bảng 1 và 2). 3.4. Nhiễm virus Nguy cơ lây lan là thực sự ở những bệnh nhân nhiễm HBV đang tiến triển, ở những bệnh nhân nhiễm HCV hoặc HIV có thể nguy cơ thấp hơn. Các biện pháp phòng ngừa chuẩn tương tự như những khuyến cáo cho bệnh nhân nhiễm các vi khuẩn đa kháng khi đã biết kết quả xét nghiệm huyết thanh học (bảng 2) [2,3,1]. Nguy cơ lây lan SARS qua đường không khí hoặc niêm mạc đòi hỏi phải dùng găng, khẩu trang, áo choàng và kính bảo vệ cho mọi tiếp xúc với bệnh nhân. Tăng cường việc khử trùng các dụng cụ trang thiết bị. Đã có những hướng dẫn thực hành giành riêng cho bệnh này [4,5]. Hiện nay chưa có hướng dẫn nào cho cúm gia cầm, nhưng có thể áp dụng các hướng dẫn như đối với SARS . 4. Các bệnh nhân nhiễm bệnh (contaminating) nhưng không được xác định là nhiễm trùng (septic) Ví dụ rõ ràng nhất là các bệnh nhân bị nhiễm HCV nhưng không được chẩn đoán. Nguyên tắc khử khuẩn dụng cụ và bàn giao (remise) bao gồm toàn bộ quá trình làm sạch (cleaning) trước khi khử nhiễm. Các biện pháp khử nhiễm phòng mổ tăng cường không nên áp dụng cho tất cả bệnh nhân. Những biện pháp phòng ngừa chuẩn và biện pháp phòng ngừa rộng rãi (bảng 1 và 2) [1,2,3] được áp dụng cho tất cả bệnh nhân làm giảm tối đa nguy cơ lây lan. Thực hiện nghiêm túc các hướng dẫn này sẽ hạn chế đáng kể nguy cơ phát tán các tác nhân nhiễm trùng. Những biện pháp cơ bản như; dùng găng tay và kính bảo vệ khi đặt NKQ không phải lúc nào cũng được áp dụng. Theo một thăm dò ý kiến ở Mỹ, Tait công bố rằng 88% người gây mê được hỏi sử dụng “các biện pháp phòng ngừa” khi điều trị bệnh nhân nhiễm HIV, trong khi chỉ 25% sử dụng các biện pháp này với bệnh nhân “nguy cơ thấp” [24] 5. Kết luận Nhìn chung việc tuân thủ chặt chẽ các qui tắc vệ sinh trong quá trình điều trị những bệnh nhân lây nhiễm (contaminating) hoặc nhiễm trùng (septic) là cần thiết nhằm hạn chế sự lan truyền nhiễm trùng cho các bệnh nhân khác và nhân viên chăm sóc. Bảng 1; Các biện pháp dự phòng rộng rãi theo [1,2,3] 1- Phải đi găng khi tiếp xúc với máu và bất cứ dịch tiết nào của cơ thể (dịch ối, dịch màng tim, màng phổi, dịch não tủy, dịch khớp cũng như tinh dịch, dịch tiết âm đạo hoặc bất cứ loại dịch nào vấy máu), với các niêm mạc hoặc vùng da không lành lặn. Phải thay găng sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân. 2- Phải rửa tay và các bề mặt da khác ngay lập tức nếu bị dính máu 3- Phải tổ chức phòng ngừa tổn thương do kim tiêm hoặc dụng cụ sắc (có nơi bỏ riêng, cấm đậy lại nắp kim) 4- Phải đeo mask và kính bảo vệ ở những nơi có nguy cơ lây nhiễm qua khí dung (aerosol) và các hạt nhỏ (droplets) dịch tiết cơ thể. 5- Phải đeo tạp dề (aprons) khi có nguy cơ bị bắn máu và các dịch tiết. 6- Phương tiện hồi sức phải tránh tiếp xúc miệng – miệng 7- Nhân viên chăm sóc có tổn thương da, xuất tiết hoặc bệnh lý da không được tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân 8- Vải và các phương tiện nhiêm máu hoặc dịch tiết cơ thể phải được bọc kín [...]... bổ xung nếu bệnh nhân yêu cầu Bảng 2; Các biện pháp dự phòng chuẩn theo [1,2,3] 1- Các biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng cho tất cả bệnh nhân 2- Đeo găng không vô trùng (non-sterile) cho mọi tiếp xúc với máu, dịch tiết cơ thể, dụng cụ nhiễm bẩn, niêm mạc và vùng da không tổn thương Thay găng giữa mỗi lần tiếp xúc bệnh nhân và nếu có thể giữa hai lần thao tác trên cùng một bệnh nhân 3- Phải... bị bắn máu và dịch bẩn Mặc áo choàng khi có nguy cơ nhiễm bẩn 5- Đảm bảo làm sạch đúng qui trình các phương tiện dùng lại trước khi thực hiện cho bệnh nhân khác Xử lý cẩn thận vải và các dụng cụ nhiễm bẩn tránh lây truyền vi khuẩn từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác 6- Biện pháp ngăn ngừa tổn thương do vật sắc, nhọn; - Không bao giờ đậy lại nắp kim - Sử dụng các dụng cụ an toàn - Dùng các hộp để đựng . cho bệnh nhân mang bệnh có thể lan truyền trong phòng mổ. 1. Tại sao các qui tắc vệ sinh là quan trọng trong quá trình thực hành gây mê cho bệnh nhân có bệnh lây? Hiện diện của các tác nhân. nhóm các bệnh nhân này với nhau tách xa các bệnh nhân có phẫu thuật sạch [3]. Phải có những nhân viên chăm sóc riêng cho những bệnh nhân này để tránh nhiễm trùng chéo. 3. Những bệnh nhân nào. GÂY MÊ BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TRUYỀN NHIỄM ĐẠI CƯƠNG Các biện pháp vệ sinh và phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ đã được