Bài viết này nghiên cứu trên 66 bệnh nhân (BN) nữ độ tuổi từ 21 - 45 dưới gây mê tĩnh mạch (TM) bằng propofol truyền kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion: TCI) kết hợp với tiêm fentanyl TM để chọc hút noãn làm thụ tinh trong ống nghiệm.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 GÂY MÊ TĨNH MẠCH BẰNG PROPOFOL TRUYỀN KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH KẾT HỢP VỚI FENTANYL TIÊM TĨNH MẠCH DƢỚI CHỈ DẪN CỦA ĐIỆN NÃO ĐỒ SỐ HÓA TRONG CHỌC HÚT NỖN Hồng Văn Bách*; Nguyễn Văn Minh* TĨM TẮT Nghiên cứu 66 bệnh nhân (BN) nữ độ tuổi từ 21 - 45 gây mê tĩnh mạch (TM) propofol truyền kiểm sốt nồng độ đích (Target Controlled Infusion: TCI) kết hợp với tiêm fentanyl TM để chọc hút noãn làm thụ tinh ống nghiệm Theo dõi điều chỉnh độ mê theo thang điểm lâm sàng PRST (Blood Pressure, Heart Rate, Sweat, and Tear) theo điện não số hóa (Entropy) Kết quả: xác định nồng độ đích (Effect Site Concentration: Ce) propofol phù hợp với kích thích đau thủ thuật, mê nhanh, tỉnh nhanh, kiểm sốt tim mạch, hơ hấp Tuy nhiên, xuất số cử động không ảnh hưởng đến thủ thuật Đậm độ đích propofol phù hợp thủ thuật 3,5 µg/ml * Từ khố: Truyền kiểm sốt nồng độ đích; Propofol; Fentanyl; Chọc hút nỗn INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH Target Controlled Infusion OF PROPOFOL COMBINED WITH FENTANYL INFECTION IN THE GUIDELINE OF ENTROPY FOR OCCYTE RETRIEVAL SUMMARY The study was carried on 66 women, aging from 21 to 45, who were given TCI anesthesia with propofol and fentanyl for the oocyte retrieval in IVF procedure Anesthetic degrees were monitored with PRST and Entropy in order to find out the suitable effect site concentrations of propofol in every step of the procedure, which was 3.5 µg/ml in stable clinical situations * Key words: Target-controlled infusion; Propofol; Fentanil; Oocyte retrieval ĐẶT VẤN ĐỀ Chọc hút noãn để thụ tinh ống nghiệm thực qua kim chọc dò gắn đầu dò siêu âm qua đường âm đạo Đây thủ thuật gây đau kim chọc qua thành âm đạo, chọc buồng trứng áp lực hút q trình lấy nỗn Vì vậy, thủ thuật nỗi lo sợ không nhận hợp tác phụ nữ phải làm thủ thuật [2] Để chọc xác, hút nhiều tránh chọc vào bàng quang, ruột, cần phải bất động giảm đau tốt * Bệnh viện Bưu điện Người phản hồi: (Corresponding): Hoàng Văn Bách (hoangvanbach@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/1/2014 Ngày báo đăng: 21/1/2014 194 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Có nhiều kỹ thuật vô cảm thực tiền mê kết hợp với gây tê vùng (nhược điểm: người bệnh lo lắng, giảm đau khơng hồn tồn), gây tê tủy sống (nhược điểm: gây tụt huyết áp, phải truyền dịch không ngày nên sử dụng), gây mê bốc mask quản hay sử dụng kiểm sốt hơ hấp tốt, mê nhanh, tỉnh nhanh cần phải có máy gây mê chi phí tốn Gây mê TM propofol truyền kiểm sốt nồng độ đích kết hợp với tiêm trước fentanyl TM dẫn điện não số hóa (Entropy) cho phép điều chỉnh độ mê dựa vào chứng khách quan để giảm tối ưu liều thuốc mê đủ với kích thích đau thủ thuật đảm bảo hơ hấp người bệnh [5] Vì vậy, nghiên cứu nhằm: - Xác định Ce propofol làm thủ thuật - Đánh giá hiệu vô cảm tác dụng không mong muốn ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - 66 phụ nữ định chọc hút nỗn theo lịch trình để thụ tinh ống nghiệm Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Bưu điện - Không mắc bệnh hô hấp, tim mạch, thần kinh, tâm thần - Kết xét nghiệm CTM, sinh hóa giới hạn bình thường Phƣơng pháp nghiên cứu - Tiến cứu, quan sát phân tích - BN giải thích để hiểu rõ kỹ thuật gây mê, thước đánh giá mức đau (VAS: giá trị từ - 10) VAS < coi không đau đồng ý tham gia nghiên cứu - Khơng tiền mê, thở mát oxy lít/phút - Fentanyl µg/kg tiêm TM → chờ phút → khởi mê - Nhóm 1: khởi mê propofol - TCI: đặt Ce = 2,5 µg/ml thời điểm đáp ứng với lời nói phản xạ mi mắt, đặt đầu dò âm đạo tiến hành thủ thuật Điều chỉnh nồng độ thuốc mê tăng giảm mức 0,5 µg/ml dựa theo thang điểm đánh giá lâm sàng PRST Ngừng thuốc mê propofol chọc xong noãn cuối - Nhóm 2: khởi mê propofol - TCI: đặt Ce = 2,5 µg/ml điều chỉnh nồng độ thuốc mê tăng giảm mức 0,5 µg/ml dựa vào biến đổi giá trị Entropy (Entropy sóng điện não số hóa tích hợp thành số RE SE), tiến hành thủ thuật 60 ≥ SE ≥ 40 Ngừng thuốc mê propofol chọc xong noãn cuối - Phương tiện nghiên cứu: bơm tiêm điện Fresenius Kabi sử dụng mơ hình dược động học Marsh để gây mê, máy theo dõi đa thông số Datex-Ohmeda RE, SE, SpO2, tần số thở, huyết áp động mạch trung bình, tần số tim - Lấy số liệu nghiên cứu: Ce, RE, SE, SpO 2, tần số thở, huyết áp động mạch trung bình, tần số tim - Thời điểm lấy số liệu: T1: bàn thủ thuật (trước tiêm fentanyl); T2: phản xạ mi mắt; T3: chọc xong noãn đầu tiên; T4: chọc xong noãn cuối cùng; T5: phục hồi phản xạ mi mắt; T6: tỉnh hoàn toàn khỏi bàn thủ thuật - Phân loại mức mê thành mức [5]: mức A (mức tỉnh): T1, T6 Mức B (mức chuyển tiếp tỉnh mê): T2, T5 Mức C (mức làm thủ thuật): T3, T4 - Bóp bóng hỗ trợ hơ hấp SpO2 < 90% tần số thở < 10 Tiêm TM ephedrin mg/lần tiêm nhắc lại huyết áp động mạch trung bình < 20% so với giá trị * Một số thuật ngữ sử dụng nghiên cứu: - Thời gian thủ thuật: từ đặt đầu dò siêu âm đến kết thúc thủ thuật - Thời gian gây mê: từ bơm thuốc mê đến tỉnh đáp ứng theo mệnh lệnh 196 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 - Thời gian khởi mê tính từ bơm thuốc mê đến phản xạ mi mắt - Thời gian thoát mê tính từ ngừng thuốc mê đến đáp ứng theo lệnh - Cử động không ảnh hưởng đến thủ thuật: cử động không làm di chuyển mông đùi tư sản khoa * Đạo đức nghiên cứu y sinh học hội đồng Nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bưu Điện phê duyệt KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 66 BN nữ độ tuổi từ 21 - 45 chia thành nhóm Nhóm (n = 31): độ tuổi trung bình 29,42 ± 4,42, cân nặng 54,48 ± 6,82 kg Nhóm (n = 35): độ tuổi trung bình 29,83 ± 5,27, cân nặng 52,54 ± 5,08 kg Sự khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê tuổi (p = 0,736) cân nặng (p = 0,190) Như vậy, đối tượng nhóm Bảng 1: Giá trị RE, SE nhóm mức mê RE 95,74 ± 2,64 76,94 ± 9,77 61,27 ± 11,32 SE 88,27 ± 2,37 70,03 ± 9,23 56,04 ± 10,35 Các giá trị RE, SE giảm dần từ tỉnh sang mê Mức A (mức tỉnh) có giá trị RE SE cao tương ứng với nồng độ propofol thấp (Ce = 0,56 ± 0,23 µg/ml) Mức B (mức chuyển tiếp từ tỉnh sang mê ngược lại) kết tăng nồng độ thuốc mê giai đoạn khởi mê thải trừ thuốc mê giai đoạn thoát mê Tại mức B, giá trị RE SE tương ứng với nồng độ propofol Ce = 2,39 ± 0,32 µg/ml Mức C mức có kích thích đau thủ thuật với giá trị: RE = 61,27 ± 11,32 SE = 56,04 ± 10,35 tương ứng với nồng độ propofol Ce = 3,50 ± 0,40 µg/ml Như vậy, Ce propofol tăng lên độ mê sâu thể giảm dần giá trị điện não (RE, SE) Để hạn chế thức tỉnh mổ làm thủ thuật gây mê không đủ liều gây mê liều dẫn đến ảnh hưởng tim mạch thần kinh, điện não số hóa chứng khách quan để điều chỉnh thuốc mê [5, 6], tỉnh, giá trị BIS nằm khoảng 85 - 100, an thần (65 - 84), mê đủ sâu giá trị 40 ≤ BIS ≤ 60 [6] SE tương đương với BIS, theo dõi điện não Entropy, RE có giá trị cao SE từ - 10 đơn vị Khi mê sâu, RE tiến gần tới SE, số RE tăng nhanh SE nên cảnh báo thức tỉnh sớm SE [6] Giá trị RE, SE mức C nằm giới hạn khuyến cáo trì mê phù hợp với kết nghiên cứu Circeo [1], nồng độ propofol nhóm mức làm thủ thuật (Ce = 3,50 ± 0,40 µg/ml) đạt cao mức cao kết nghiên cứu Demet Coskun an thần propofol thủ thuật (Ce = 1,5 2,5 µg/ml) [2, 3] Kết Handa (2007) mức làm thủ thuật Ce = 4,1 µg/ml dùng propofol đơn Ce = 3,3 µg/ml kết hợp với N2O [4] Như vậy, Ce propofol thay đổi phụ thuộc vào thuốc giảm đau bổ sung Bảng 2: Nồng độ đích propofol mức mê ± SD (µ/ml) 0,47 ± 0,25 0,56 ± 0,23 2,37 ± 0,21 2,39 ± 0,32 3,40 ± 0,32 3,50 ± 0,40 X Mức A Mức B Mức C p 0,165 0,788 0,278 Khác biệt nồng độ đích propofol nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tại mức làm thủ thuật có nồng độ thuốc mê cao Điều cho thấy điều chỉnh độ mê dựa vào dấu hiệu lâm sàng PRST đáng tin cậy, tần số tim, 197 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 huyết áp phụ thuộc kích thích đau thủ thuật (không bị nhiễu máu mổ) Bảng 3: Thay đổi hô hấp, tim mạch nhóm mức mê X ± SD Møc A SpO2 (%) Tần số thở (nhịp/phút) Møc C T h « nè g N h ã nm 99,32 ± 98,53 ± 98,48 ± 0,894 0,51 0,93 0,92 99,34 ± 98,54 ± 98,31 ± 0,69 0,71 0,78 15,93 ± 14,68 ± 13,90 ± 0,136 1,30 0,95 1,30 1 2 15 64 ± 14,67 ± 13,51 ± 0,69 0,94 0,75 87,56 ± 79,59 ± 75,79 ± 0,792 5,03 4,23 4,25 85,7 ± 79,64 ± 75,50 ± 4,63 5,26 4,62 84,64 ± 81,31 ± 81,30 ± 0,080 11,01 9,65 9,64 Thời gian thủ thuật (phút) Thời gian gây mê (phút) Thời gian khởi mê (giây) Thời gian thoát mê (phút) 84,86 ± 79,07 ± 76,48 ± 11,25 10,63 8,53 Khác biệt SpO2, tần số thở, huyết áp tần số tim nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 4: Tác dụng khơng mong muốn T h « n g Bảng 5: Đặc điểm gây mê thủ thuật p Huyết áp động mạch trung bình (mmHg) Tần số tim (nhịp/phút) Møc B theo điện não số hóa sớm hơn, kịp thời so với dấu hiệu lâm sàng PRST Cử động nhẹ gặp nhóm, nhóm nhóm khơng ảnh hưởng đến thủ thuật N h ã m Cã Kh«ng Bóp bóng hỗ trợ 3/31 28/31 SpO2 < 90% (9,7%) (90,3%) tần số thở < 10 Cử động không 10/31 21/31 ảnh hưởng thủ (32,3%) (67,75%) thuật (1) (2) (3) Tỉnh, đau 31 làm thủ thuật Co thắt phế quản 31 Nôn & buồn nôn 31 Sử dụng 31 ephedrin để nâng huyết áp N h ã m Cã Kh«ng 0/35 (0%) 35/35 (100%) 6/35 (17,1%) 29/35 (82,9%) (4) (5) 35 0 35 35 35 Khơng có tượng thức tỉnh, đau làm thủ thuật, nhóm khơng cần bóp bóng hỗ trợ, thời gian ngắn thời điểm khởi mê chưa có kích thích đau điều chỉnh nồng độ thuốc mê Tổng liều propofol (mg) Số noãn X ± 31 15,87 ± 5,14 35 14,86 ± 6,42 31 19,42 ± 5,76 35 18,24 ± 6,62 31 98,58 ± 20,59 35 104,29 ± 31,74 31 4,65 ± 1,66 35 4,33 ± 1,59 31 210,87 ± 71,05 35 218,86 ± 64,89 31 16,10 ± 7,37 35 13,26 ± 6,43 p 0,485 0,447 0,396 0,433 0,635 0,99 Thời gian thủ thuật, thời gian khởi mê, mê, số nỗn chọc tổng liều thuốc mê khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm (p > 0,05) Điều cho thấy điều chỉnh thuốc mê theo dấu hiệu lâm sàng PRST dựa vào điện não Entropy có giá trị gây mê làm thủ thuật chọc hút noãn KẾT LUẬN - Tại thời điểm làm thủ thuật trì nồng độ đích propofol mức 3,50 ± 0,40 µg/ml hay 3,40 ± 0,32 µg/ml phù hợp - Hiệu vơ cảm tốt, bắt gặp cử động nhẹ, không ảnh hưởng đến thủ 198 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 thuật Giảm SpO2, tần số thở gặp, khơng nghiêm trọng, cần theo dõi sát để hỗ trợ hô hấp kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO Circeo L, Grow D, Kashikar A, Gibson C Prospective, observational study of the depth of anesthesia during oocyte retrieval using a total intravenous anesthetic technique and the Bispectral index monitor Fertil Steril 2011, 96 (3), pp.63-637 Demet Coskun, Berrin Gunaydin, Ayca Tas, et al Target controlled infusion of propofol with two different fentanyl doses care during oocyte retrieval SOAP, Abstract number 13 2010 Demet Coskun, Berrin Gunaydin, Ayca Tas, et al A comparison of three different targetcontrolled remifentanil infusion rates during target-controlled propofol infusion for oocyte retrieval Clinics (Sao Paulo) 2011, 66 (5), pp.881-815 Handa-Tsutsui F, Kodaka M Effect of nitrous oxide on propofol requirement during target-controlled infusion for oocyte retrieval Int J Obstet Anesth 2007, 16 (1), pp.13-26 Martorano P P, Facco E, Falzetti G and Pelaia P Spectral entropy assessment with auditory evoked potential in neurouanesthesia, Clinical Neurophysiology 2007, 118, pp.505-512 Rodenas L S, Palazon J H and Domenech P Comparative study of the spectral entropy and bispectral index during propofol sedation Monitoring: Equipment and Computer 2010, p.136 199 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 200 ... Gây mê TM propofol truyền kiểm sốt nồng độ đích kết hợp với tiêm trước fentanyl TM dẫn điện não số hóa (Entropy) cho phép điều chỉnh độ mê dựa vào chứng khách quan để giảm tối ưu liều thuốc mê. .. Ce propofol tăng lên độ mê sâu thể giảm dần giá trị điện não (RE, SE) Để hạn chế thức tỉnh mổ làm thủ thuật gây mê không đủ liều gây mê liều dẫn đến ảnh hưởng tim mạch thần kinh, điện não số hóa. .. Bảng 5: Đặc điểm gây mê thủ thuật p Huyết áp động mạch trung bình (mmHg) Tần số tim (nhịp/phút) Møc B theo điện não số hóa sớm hơn, kịp thời so với dấu hiệu lâm sàng PRST Cử động nhẹ gặp nhóm,