đẶT VẤN đỀ Hồi sức sau mổ tim hở là giai đoạn gắng sức của tim với nhiều biến đổi quan trọng về mặt sinh lý và huyết động. Nhu cầu cung cấp và sử dụng oxy của co thể tang lên gấp 5 lần. Hoạt động gắng sức của tim sau mổ có thể ảnh huởng đến tuới máu co tim và chức nang tim. Thêm vào đó, sự đáp ứng stress của co thể tại thời điểm rút nội khí quản gây tang tiết catecholamin nội sinh, tần số tim, huyết áp tang khoảng 20%. Do đó, huyết động sau mổ có thể biến đổi nặng thêm [3], [49], [58]. Hậu quả của đáp ứng stress quá mức khi rút nội khí quản có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân nhu nhồi máu co tim, con tang áp phổi nặng, suy tim cấp và đôi khi cần phải xử trí cấp cứu bằng các thuốc hạ huyết áp, giãn mạch hoặc chẹn bêta giao cảm. Ngoài ra, giai đoạn hồi tỉnh và thời điểm rút nội khí quản có thể để lại cho bệnh nhân nỗi sợ hãi, lo lắng quá mức và có thể khởi phát những rối loạn tâm thần kinh sau mổ [33], [58]. Mặc dù duới sự bảo vệ của các thuốc dùng khởi mê, việc đặt nội khí quản vẫn gây đáp ứng stress mạnh, đòi hỏi các biện pháp dự phòng nhằm làm hạn chế các ảnh huởng của chúng. Nhung khi rút nội khí quản, vấn đề ngan chặn đáp ứng stress còn chua đuợc chú trọng nhiều. Nhất là sau mổ tim hở, bệnh nhân còn đối diện với nhiều nguy co có thể làm nặng thêm những rối loạn chức nang tim mạch vốn đã bị ảnh huởng truớc, trong và sau mổ. An thần sau mổ tạo thuận lợi và an toàn cho sự hồi phục chức nang của các co quan, tạo điều kiện cho cai thở máy và rút nội khí quản thành công, giảm các nguy co, tai biến và phiền nạn cho bệnh nhân ở thời điểm này. Sau mổ tim, vấn đề kiểm soát an thần và giảm đau đuợc đặt gần nhu ngang hàng với việc kiểm soát huyết động, cân bằng nuớc, điện giải và các cham sóc khác [59], [61]. Những thành công về sử dụng an thần dự phòng để rút NKQ, cung nhu để xử trí các biến chứng tắc nghẽn đuờng hô hấp do co thắt thanh, khí, phế quản phổi ở những truờng hợp có nguy co tang phản ứng đuờng thở nhu ở trẻ em, các phẫu thuật vùng họng miệng, hen phế quản. Vậy, liệu có thể ứng dụng để rút nội khí quản sau mổ tim hở hay không? An thần ở mức độ nào, đuợc kiểm soát ra sao và các biến đổi huyết động liên quan đến thuốc dùng để an thần nhu thế nào? điều đó vẫn còn là thách thức đối với các nhà gây mê hồi sức [16], [18], [45]. Propofol, là thuốc mê đuờng tinh mạch mới với tính chất mê nhanh, tỉnh nhanh, chất luợng hồi tỉnh tốt. Với liều thấp, propofol có thể dùng để an thần khi tiến hành các tiểu phẫu, thủ thuật trong nha khoa, trong nội soi tiêu hoá, đặc biệt là an thần thở máy ở phòng hồi sức tích cực. Với liều an thần, có thể dùng phòng và chống co thắt thanh quản tiến triển sau rút NKQ. Bằng phuong pháp kiểm soát nồng độ đích (TCI: target controlled infusion) có thể kiểm soát đuợc nồng độ thuốc, mức độ an thần, đặc biệt có thể điều chỉnh đuợc mức độ an thần theo mong muốn làm chỉ định an thần của propofol ngày càng đuợc mở rộng mang tính thời sự [24]. Cho đến nay, nghiên cứu sử dụng thuốc an thần để rút NKQ sau mổ tim hở vẫn còn là một linh vực mới mẻ trên thế giới và trong nuớc, chua có nghiên cứu nào một cách có hệ thống. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “đánh giá hiệu quả của an thần bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích để rút nội khí quản sau mổ tim hở”. Nhằm 2 mục tiêu: 1. So sánh sự biến đổi về huyết động và nồng độ epinephrin, norepinephrin trong huyết tuong sau khi rút NKQ ở 3 trạng thái tỉnh hoàn toàn, an thần còn ý thức và an thần mất ý thức. 2. đánh giá ảnh huởng không mong muốn về hô hấp và thời gian tỉnh sau rút nội khí quản ở 3 trạng thái trên.
1 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Nguyn Thanh Bo NH GI HIU QU CA AN THN BNG PROPOFOL Cể KIM SOT NNG CH RT NI KH QUN SAU M TIM H luận văn thạc sĩ y học Ngi hng dn khoa hc: PGS. TS. NGUYN QUC KNH Hà nội - 2009 2 MỤC LỤC ðẶT VẤN ðỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 9 1.1. GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ 9 1.1.1. Sơ lược sự phát triển của gây mê hồi sức trong mổ tim hở 9 1.1.2. Gây mê trong phẫu thuật tim hở với THNCT 10 1.1.3. Giai ñoạn sau mổ tại phòng hồi sức tim 13 1.2. RÚT NKQ SAU MỔ TIM HỞ 14 1.2.1. Bất lợi của thông khí nhân tạo kéo dài sau mổ 14 1.2.2. Bất lợi do ñáp ứng với các kích thích ở thời ñiểm rút NKQ 15 1.2.3. Những ảnh hưởng, biến chứng sau rút NKQ 16 1.3. AN THẦN TRONG HỒI SỨC SAU MỔ 17 1.3.1. An thần như thế nào? 17 1.3.2. Các thuốc thường dùng ñể an thần sau mổ tim hở 19 1.3.3. Các mức ñộ an thần 21 1.3.4. Các kỹ thuật an thần 21 1.3.5. Một số cách ñánh giá mức ñộ an thần 24 1.4. THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU: PROPOFOL 25 1.4.1. Tính chất lý hoá 26 1.4.2. Dược ñộng học 26 1.4.3. Dược lực học 27 1.4.4. Propofol và an thần 28 1.4.5. Một số nghiên về tác dụng an thần của propofol 29 CHƯƠNG 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1. ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 32 2.1.3. Tiêu chuẩn ñưa ra khỏi nghiên cứu 32 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu chính 33 2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu 34 2.2.5. Các tiêu chí ñánh giá 38 3 2.2.6. Xử lý số liệu 41 2.2.7. Khía cạnh ñạo ñức trong nghiên cứu 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN 43 3.2. TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ 44 3.3. ðẶC ðIỂM TRONG VÀ SAU MỔ 45 3.4. THỜI ðIỂM RÚT NỘI KHÍ QUẢN 46 3.4.1. Sự thay ñổi các chỉ số huyết ñộng trước và sau khi rút NKQ 46 3.4.2. Sự biến ñổi nồng ñộ epinephrin, norepinephrin trước và sau rút NKQ 54 3.4.3. Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của epinephrin và norepinephrin ñến mạch và HATB ở thời ñiểm rút NKQ 55 3.4.4. Sự biến ñổi nhịp thở, SpO 2 ở các thời ñiểm trước và sau rút NKQ 57 3.4.5. Sự biến ñổi khí máu ñộng mạch ở thời trước và sau rút NKQ 58 3.5. ðẶC ðIỂM HỒI SỨC SAU MỔ LIÊN QUAN ðẾN RÚT NKQ 60 3.5.1. Nồng ñộ ñích của propofol dùng ñể an thần khi rút NKQ 60 3.5.2. Thời gian tỉnh hẳn sau khi rút NKQ có an thần 61 3.5.3. Kích thích, khó chịu, cử ñộng khi rút nội khí quản 61 3.5.4. Những vấn ñề hô hấp sau rút nội khí quản có an thần 62 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63 4.1. VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 63 4.2. VỀ THÔNG TIN CHUNG CỦA ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 64 4.2.1. ðặc ñiểm phân bố về tuổi, giới, cân nặng, chiều cao của bệnh nhân nghiên cứu 64 4.2.2. ðặc ñiểm tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trước mổ 66 4.2. VỀ ðẶC ðIỂM TRONG VÀ SAU MỔ 67 4.2.1. ðặc ñiểm phẫu thuật 67 4.3. VỀ RÚT NỘI KHÍ QUẢN SAU MỔ TIM HỞ 69 4.3.1. Về sự thay ñổi huyết ñộng liên quan ñến rút NKQ 70 4.3.2. Về sự biến ñổi nồng ñộ epinephrin và norepinephrin ở thời ñiểm trước và sau rút NKQ 75 4.3.3. Các vấn ñề hô hấp và khí máu ñộng mạch liên quan ñến rút NKQ. 78 4.3.4. Về hiệu quả của 2 mức ñộ an thần khi rút NKQ 83 KẾT LUẬN 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 4 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng1.1. Bảng ñiểm Euroscore 12 Bảng 1.2. Bảng ñiểm an thần ñơn giản 24 Bảng 1.3. Bảng ñiểm an thần theo Ramsay 24 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn rút NKQ tại phòng hồi sức tim 36 Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu chính 40 Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới, chiều cao, cân nặng 43 Bảng 3.2. ðặc ñiểm về tình trạng sức khỏe và mức ñộ nặng trước mổ 44 Bảng 3.3. Cách thức phẫu thuật 45 Bảng 3.4. Thời gian gây mê, phẫu thuật, THNCT, cặp ðMC, thở máy sau mổ 45 Bảng 3.5. Thuốc vận mạch sử dụng ở thời ñiểm ñủ ñiều kiện rút NKQ .46 Bảng 3.6. Sự biến ñổi tần số tim trước và ngay sau rút NKQ 46 Bảng 3.7. Sự biến ñổi HATB trước và ngay sau rút NKQ 47 Bảng 3.8. Sự biến ñổi CI, SVI và SVRI trước và ngay sau rút NKQ 49 Bảng 3.9. Sự biến ñổi chỉ số thể tích toàn bộ cuối tâm trương và chỉ số thể tích nước ngoài phổi trước và ngay sau rút NKQ 51 Bảng 3.10. Sự biến ñổi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trước và ngay sau rút NKQ 53 Bảng 3.11. Nồng ñộ trung bình của epinephrin trước và sau rút NKQ 54 Bảng 3.12. Nồng ñộ trung bình của norepinephrin trước và sau rút NKQ 54 Bảng 3.13. ðộ chênh trung bình nồng ñộ của epinephrin và norepinephrin giữa 2 thời ñiểm trước và sau rút NKQ 55 Bảng 3.14. Sự biến ñổi một số chỉ số khí máu ñộng mạch ở thời ñiểm trước và sau rút NKQ 58 Bảng 3.15. Sự biến ñổi một số chỉ số khí máu ñộng mạch ở thời ñiểm trước và sau rút NKQ 59 Bảng 3.16. Nồng ñộ ñích trung bình của propofol 60 Bảng 3.17. Thời gian tỉnh trung bình sau rút NKQ có an thần 61 Bảng 3.18. Kích thích, khó chịu, cử ñộng khi rút nội khí quản 61 Bảng 4.1. So sánh sự ảnh hưởng trên một số chỉ số nghiên cứu giữa 2 mức ñộ an thần còn ý thức và mất ý thức 86 5 DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ Biểu ñồ 3.1. Sự biến ñổi tần số tim qua các thời ñiểm nghiên cứu 47 Biểu ñồ 3.2. Sự biến ñổi HATB qua các thời ñiểm nghiên cứu 48 Biểu ñồ 3.3. Sự biến ñổi SVI qua các thời ñiểm nghiên cứu 50 Biểu ñồ 3.4. Sự biến ñổi CI qua các thời ñiểm nghiên cứu 50 Biểu ñồ 3.5. Sự biến ñổi SVRI qua các thời ñiểm nghiên cứu 51 Biểu ñồ 3.6. Sự biến ñổi GEDI qua các thời ñiểm nghiên cứu 52 Biểu ñồ 3.7. Sự biến ñổi GEDI qua các thời ñiểm nghiên cứu 52 Biểu ñồ 3.8. Sự biến ñổi CVP qua các thời ñiểm nghiên cứu 53 Biểu ñồ 3.9. Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của epinephrin với tần số tim ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 55 Biểu ñồ 3.10. Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của norepinephrin với tần số tim ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 56 Biểu ñồ 3.11. Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của epinephrin với HATB ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 56 Biểu ñồ 3.12. Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của norepinephrin với HATB ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 57 Biểu ñồ 3.13. Sự biến ñổi nhịp thở ở các thời ñiểm 57 Biểu ñồ 3.14. Sự biến ñổi SpO 2 ở các thời ñiểm 58 Biểu ñồ 3.15. Nồng ñộ ñích của Propofol khi an thần 60 Biểu ñồ 4.1. Mối quan hệ giữa thời gian hồi tỉnh với nồng ñộ ñích của propofol 83 6 17,20,41,42,44-47,49-52,54,77 1-16,18-19,21-40,43,48,53,55-76,78-95 7 ðẶT VẤN ðỀ Hồi sức sau mổ tim hở là giai ñoạn gắng sức của tim với nhiều biến ñổi quan trọng về mặt sinh lý và huyết ñộng. Nhu cầu cung cấp và sử dụng oxy của cơ thể tăng lên gấp 5 lần. Hoạt ñộng gắng sức của tim sau mổ có thể ảnh hưởng ñến tưới máu cơ tim và chức năng tim. Thêm vào ñó, sự ñáp ứng stress của cơ thể tại thời ñiểm rút nội khí quản gây tăng tiết catecholamin nội sinh, tần số tim, huyết áp tăng khoảng 20%. Do ñó, huyết ñộng sau mổ có thể biến ñổi nặng thêm [3], [49], [58]. Hậu quả của ñáp ứng stress quá mức khi rút nội khí quản có thể gây nguy hiểm ñến tính mạng của bệnh nhân như nhồi máu cơ tim, cơn tăng áp phổi nặng, suy tim cấp và ñôi khi cần phải xử trí cấp cứu bằng các thuốc hạ huyết áp, giãn mạch hoặc chẹn bêta giao cảm. Ngoài ra, giai ñoạn hồi tỉnh và thời ñiểm rút nội khí quản có thể ñể lại cho bệnh nhân nỗi sợ hãi, lo lắng quá mức và có thể khởi phát những rối loạn tâm thần kinh sau mổ [33], [58]. Mặc dù dưới sự bảo vệ của các thuốc dùng khởi mê, việc ñặt nội khí quản vẫn gây ñáp ứng stress mạnh, ñòi hỏi các biện pháp dự phòng nhằm làm hạn chế các ảnh hưởng của chúng. Nhưng khi rút nội khí quản, vấn ñề ngăn chặn ñáp ứng stress còn chưa ñược chú trọng nhiều. Nhất là sau mổ tim hở, bệnh nhân còn ñối diện với nhiều nguy cơ có thể làm nặng thêm những rối loạn chức năng tim mạch vốn ñã bị ảnh hưởng trước, trong và sau mổ. An thần sau mổ tạo thuận lợi và an toàn cho sự hồi phục chức năng của các cơ quan, tạo ñiều kiện cho cai thở máy và rút nội khí quản thành công, giảm các nguy cơ, tai biến và phiền nạn cho bệnh nhân ở thời ñiểm này. Sau mổ tim, vấn ñề kiểm soát an thần và giảm ñau ñược ñặt gần như ngang hàng với việc kiểm soát huyết ñộng, cân bằng nước, ñiện giải và các chăm sóc khác [59], [61]. 8 Những thành công về sử dụng an thần dự phòng ñể rút NKQ, cũng như ñể xử trí các biến chứng tắc nghẽn ñường hô hấp do co thắt thanh, khí, phế quản phổi ở những trường hợp có nguy cơ tăng phản ứng ñường thở như ở trẻ em, các phẫu thuật vùng họng miệng, hen phế quản. Vậy, liệu có thể ứng dụng ñể rút nội khí quản sau mổ tim hở hay không? An thần ở mức ñộ nào, ñược kiểm soát ra sao và các biến ñổi huyết ñộng liên quan ñến thuốc dùng ñể an thần như thế nào? ðiều ñó vẫn còn là thách thức ñối với các nhà gây mê hồi sức [16], [18], [45]. Propofol, là thuốc mê ñường tĩnh mạch mới với tính chất mê nhanh, tỉnh nhanh, chất lượng hồi tỉnh tốt. Với liều thấp, propofol có thể dùng ñể an thần khi tiến hành các tiểu phẫu, thủ thuật trong nha khoa, trong nội soi tiêu hoá, ñặc biệt là an thần thở máy ở phòng hồi sức tích cực. Với liều an thần, có thể dùng phòng và chống co thắt thanh quản tiến triển sau rút NKQ. Bằng phương pháp kiểm soát nồng ñộ ñích (TCI: target controlled infusion) có thể kiểm soát ñược nồng ñộ thuốc, mức ñộ an thần, ñặc biệt có thể ñiều chỉnh ñược mức ñộ an thần theo mong muốn làm chỉ ñịnh an thần của propofol ngày càng ñược mở rộng mang tính thời sự [24]. Cho ñến nay, nghiên cứu sử dụng thuốc an thần ñể rút NKQ sau mổ tim hở vẫn còn là một lĩnh vực mới mẻ trên thế giới và trong nước, chưa có nghiên cứu nào một cách có hệ thống. Do ñó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “ðánh giá hiệu quả của an thần bằng propofol có kiểm soát nồng ñộ ñích ñể rút nội khí quản sau mổ tim hở”. Nhằm 2 mục tiêu: 1. So sánh sự biến ñổi về huyết ñộng và nồng ñộ epinephrin, norepinephrin trong huyết tương sau khi rút NKQ ở 3 trạng thái tỉnh hoàn toàn, an thần còn ý thức và an thần mất ý thức. 2. ðánh giá ảnh hưởng không mong muốn về hô hấp và thời gian tỉnh sau rút nội khí quản ở 3 trạng thái trên. 9 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ 1.1.1. Sơ lược sự phát triển của gây mê hồi sức trong mổ tim hở Mổ tim ra ñời từ những năm cuối thế kỷ XIX. Khởi ñầu bằng thành công của những trường hợp khâu vết thương tim. Nữa thế kỷ sau là giai ñoạn phát triển của các mổ tim kín (tạo shunt ñộng mạch dưới ñòn – ñộng mạch của Goss…) hay trên tim còn ñập (tách van 2 lá, ñiều trị viêm màng ngoài tim co thắt…) [67] Mổ tim hở bắt ñầu thực hiện trên người năm 1953. Bệnh nhân ñược tiền mê phổ biến bằng việc sử dụng morphin hoặc meperidin và atropin hay scopolamin. Khởi mê với thiopental và duy trì mê bằng tiêm nhắc lại morphin - thiopental hay hô hấp với hỗn hợp khí N 2 O - O 2 . Trong những năm ñầu tiên, các nhà gây mê gặp rất nhiều khó khăn như: hội chứng chảy máu, giảm lưu lượng tim sau phẫu thuật do vấn ñề bảo vệ cơ tim và phẫu thuật sửa chữa, tổn thương phổi sau tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), suy thận, các biến chứng thần kinh… Từ thập niên 80, với sự ra ñời của các thuốc mê mới ñường tĩnh mạch như propofol, etomidat, các thuốc mê bốc hơi nhóm halogen, sự phát triển của hệ thống hô hấp nhân tạo và lĩnh vực hồi sức sau mổ ñã ñem lại nhiều thành công vượt bậc. ðặc biệt, xu hướng rút NKQ sớm sau mổ tim hở với THNCT (FTCA: Fast track cardiac anesthesia ) ñược nghiên cứu và áp dụng phổ biến [29], [62]. Ở Việt Nam, trường hợp mổ tim với THNCT thành công năm 1965 tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cộng hoà dân chủ ðức. Hiện nay, cả nước có 10 khoảng 10 trung tâm mổ tim hở với THNCT ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam như Bệnh viện Việt ðức, Bệnh viện tim Hà Nội, Viện quân y 103, Bệnh viện nhi trung ương, Bệnh viện trung ương Huế, Viện tim mạch thành phố Hồ Chí Minh…Tuy nhiên, với khoảng trên 100 000 bệnh nhân tim mạch hàng năm và khoảng 50% bệnh nhân tim mạch cần phải ñược phẫu thuật thì vẫn chưa ñáp ứng ñược nhu cầu quá tải ñiều trị cho bệnh nhân tim mạch hiện nay. 1.1.2. Gây mê trong phẫu thuật tim hở với THNCT Vấn ñề quan trọng nhất khi gây mê trong mổ tim hở với THNCT là phải loại bỏ ñược các kích thích trên hệ thần kinh giao cảm làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, co mạch ngoại vi, giữ lại các catecholamin nội sinh cho giai ñoạn sau mổ. Năm 1958, C. Smith ñã sử dụng phác ñồ phối hợp chlopromazin - promethazin - pethidin và hạ thân nhiệt nhưng không kéo dài ñược lâu vì gây hạ huyết áp và tăng nhịp tim [70]. Năm 1959, De Castro và Mundeleer sử dụng một nhóm thuốc liệt hạch thần kinh phối hợp với một giảm ñau nhóm morphin và ñể gây quên những sự việc xảy ra trong mổ ñòi hỏi phải dùng thêm 1 liều nhỏ thiopental giữ vai trò như một thuốc an thần. Nhưng trên những bệnh nhân có chức năng tim bị tổn thương nặng trước mổ, nó lại gây sự mất ổn ñịnh về huyết ñộng [23]. Năm 1969, Lowenstein ñưa ra phác ñồ gây mê giảm ñau với morphin liều cao (1mg/kg) ñạt ñược sự ổn ñịnh huyết ñộng. Năm 1976, Stanley thay thế morphin bằng fentanyl liều cao 50 - 100mcg/kg (một thuốc giảm ñau họ morphin nhưng hiệu lực giảm ñau mạnh hơn morphin và ít giải phóng histamin hơn). Tuy nhiên, gây mê giảm ñau ñòi hỏi thời gian thở máy kéo dài và biết trong mổ (awareness). ðể khắc phục vấn ñề này, khuynh hướng giảm liều các thuốc giảm ñau dòng họ morphin ra [...]... Do v y, sau ph u thu t tim, tư i máu cơ tim và ch c năng tim có nguy cơ b t n thương M c khác, sau ph u thu t van tim, ñi u ki n làm ñ y và t ng máu c a tim b thay ñ i so v i tình tr ng b nh lý tim trư c m , c n có th i gian ñ cho tim ngh ngơi và thích ng v i hoàn c nh m i [1], [39], [49], [72], [73] Thông khí nhân t o ñ m b o ñư c vi c cung c p oxy nên giúp gi m b t công ho t ñ ng c a tim và tim không... ng an th n c a propofol 1.4.5.1 Các nghiên c u dùng propofol ñ an th n Nghiên c u c a Afshan G (2002), 20 trư ng h p co th t thanh qu n ti n tri n tr em sau rút mask thanh qu n v i li u 0.8 mg/kg propofol và th 0xy 100% v i thông khí áp l c dương cho k t qu gi m co th t thanh qu n chi m 76.9% [16] Nghiên c u c a Baraka N.M (2002), ñánh giá hi u qu th n b ng propofol ñ rút NKQ 120 b nh nhi c t ami an. .. không có d phòng an th n, nhóm 2 có d phòng an th n b ng propofol li u bolus 1 mg/kg trư c khi rút n i khí qu n K t qu là ít có s thay ñ i huy t ñ ng nhóm ñư c an th n, ít có bi n ch ng hơn sau khi rút n i khí qu n so v i nhóm ch ng, s khác bi t có ý nghĩa th ng kê [45] Nh ng năm g n ñây, có nhi u nghiên c u v s d ng li u th p propofol có ki m soát n ng ñ ñích ñ an th n khi ti n hành làm các th thu t n... dùng an th n) t l bi n ch ng co th t thanh qu n cao hơn có ý nghĩa so v i nhóm có dùng an th n b ng propofol li u 0.5 mg/kg trư c khi rút NKQ (20% so v i 6.6%) [18] Nghiên c u c a Sarabjit Kaur và c ng s (2006), ñánh giá vai trò c a propofol d phòng trư c khi rút n i khí qu n b nh nhân m c t ami an 50 30 b nh nhân nhi t 4 ñ n 14 tu i ñư c chia thành 2 nhóm: Nhóm 1 không có d phòng an th n, nhóm 2 có. .. opioid (morphin, fentanyl, sufentanil, remifentanil…): Là nhóm thu c gi m ñau, gây nghi n trên th n kinh trung ương, có tác d ng gi m ñau và gây ng Nh ng ch ph m m i như sufentanyl, remifentanil có hi u l c gi m ñau m nh và th i gian bán th i c c ng n do ñó có th rút ng n th i gian th máy sau m và rút n i khí qu n s m hơn [2], [20], [29] Các thu c mê tĩnh m ch không ph i barbiturat (propofol) : là thu... các ch s nghiên c u qua các th i ñi m t sau m cho ñ n khi rút n i khí qu n, th i gian rút n i khí qu n sau khi ng ng an th n gi a 2 nhóm là như nhau (91,5 ± 59 và 87,5 ± 65 phút) [56] Nghiên c u c a E Calzia (2001), ñánh giá s ñáp ng stress giai ño n cai máy th sau m tim trên 10 b nh nhân B nh nhân gây mê và duy trì mê b ng propofol Sau m ti p t c an th n b ng propofol truy n liên t c tĩnh m ch li u... ñư c th i gian th máy, th i gian h i ph c ch c năng c a các cơ quan t t và nhanh hơn, ñ t bi t là ch c năng tim m ch và hô h p v n ñã b suy gi m trư c, trong m và d b nh hư ng làm n ng n thêm sau m ðó cũng chính là m c ñích chính c a an th n sau m nói chung và sau m tim h nói riêng [61] 1.3.1 An th n như th nào? V y, v n ñ dùng an th n như th nào là h p lý và hi u qu S ki m soát m c ñ an th n không... m c ñ gây ng an toàn và ch t lư ng h i t nh t t, b nh nhân ñ t ñư c hô h p t nhiên nhanh sau gây mê Propofol là thu c mê ñư c l a ch n ñ kh i mê, duy trì mê và an th n trong h i s c sau m Trong gây mê ph u thu t tim, propofol ñư c dùng ñ duy trì mê, ñ c bi t không th thi u trong phác ñ FTCA [28], [38] 1.4.4 Propofol và an th n Propofol có tác d ng không ñ c hi u lên màng lipid Invitro, propofol làm... (TCI) ð i v i b nh nhân t nh có h p tác, nhu c u an th n có th do b nh nhân t ñi u khi n [12], [22], [31], [32], [37], [53] 19 1.3.2 Các thu c thư ng dùng ñ an th n sau m tim h Trong giai ño n h i t nh, h u h t b nh nhân ph u thu t tim m ch ñ u có nhu c u an th n và gi m ñau ð ñ t ñư c m c ñ an th n có nhi u phương pháp ñư c áp d ng như dùng các nhóm thu c an th n, thu c an th n kinh (neuroleptic),... gian rút ñư c n i khí qu n sau m Nhi u nghiên c u cho th y có tình tr ng tăng ưu thán và thi u oxy sau 18 m liên quan ñ n s t n ñ ng c a thu c an th n b nh nhân dùng an th n quá m c và kéo dài nhi u ngày sau m [61] V n ñ v th i gian lưu l i h i s c tăng lên do an th n quá m c cũng ñư c ñ c p nhi u Kh năng gi i phóng giư ng b nh và chi phí v con ngư i và chi phí ñi u tr tăng lên ñáng k , nh t là sau . ñề tài: “ðánh giá hiệu quả của an thần bằng propofol có kiểm soát nồng ñộ ñích ñể rút nội khí quản sau mổ tim hở . Nhằm 2 mục tiêu: 1. So sánh sự biến ñổi về huyết ñộng và nồng ñộ epinephrin,. phế quản. Vậy, liệu có thể ứng dụng ñể rút nội khí quản sau mổ tim hở hay không? An thần ở mức ñộ nào, ñược kiểm soát ra sao và các biến ñổi huyết ñộng liên quan ñến thuốc dùng ñể an thần. 3.5.2. Thời gian tỉnh hẳn sau khi rút NKQ có an thần 61 3.5.3. Kích thích, khó chịu, cử ñộng khi rút nội khí quản 61 3.5.4. Những vấn ñề hô hấp sau rút nội khí quản có an thần 62 CHƯƠNG 4: BÀN