Biểu ựồ 3.13. Sự biến ựổi nhịp thở ở các thời ựiểm
*
R1 = 0,53
R2 = 0,14 R3 = 0,05
94 96 98 100 102 T0 T1 T2 T3 T4 T5 CaXc thơYi ựiêZm S p O 2 ( % ) NhoX m I NhoX m II NhoX m III Biểu ựồ 3.14. Sự biến ựổi SpO2 ở các thời ựiểm Nhận xét: − Tần số thở : Ở nhóm I, sự biến ựổi tần số thở chỉ có ý nghĩa thống kê ở
thời ựiểm trước và ngay sau rút NKQ (p < 0,05). Ở nhóm II, III, sự biến ựổi
nhịp thở không có ý nghĩa thống kê ở các thời ựiểm nghiên cứu (p > 0,05).
− SpO2: Sự biến ựổi SpO2 không có sự khác biệt ở các thời ựiểm trước và
sau rút NKQ và giữa các nhóm nghiên cứu (p > 0,05). 3.4.5. Sự biến ựổi khắ máu ựộng mạch ở thời trước và sau rút NKQ Bảng 3.14. Sự biến ựổi một số chỉ số khắ máu ựộng mạch ở thời ựiểm trước và sau rút NKQ Nhóm Biến số I (n = 30) (X ổ SD) II (n = 30) (X ổ SD) III (n = 30) (X ổ SD) p T 274,7 ổ 46,9 279,4 ổ 64,7 274,4 ổ 57,5 > 0,05 S 264,6 ổ 37,4 265,2 ổ 67,2 207,5 ổ 55,4 < 0,01 PaO2 p > 0,05 > 0,05 < 0,05 T 489,3 ổ 121,8 495,7 ổ 112,9 495,1 ổ 160,7 > 0,05 S 522,8 ổ 120,7 541,0 ổ 249,9 470,7 ổ 125,1 > 0,05 PaO2/FiO2 p > 0,05 > 0,05 > 0,05
Bảng 3.15. Sự biến ựổi một số chỉ số khắ máu ựộng mạch ở thời ựiểm trước và sau rút NKQ (tiếp theo)
Nhóm Biến số I (n = 30) (X ổ SD) II (n = 30) (X ổ SD) III (n = 30) (X ổ SD) p T 36,4 ổ 4,5 35,4 ổ 4,4 37,1 ổ 4,1 > 0,05 S 38,0 ổ 2,3 38,6 ổ 4,2 42,5 ổ 3,4 < 0,01 PaCO2 p > 0,05 < 0,05 < 0,01 T 7,39 ổ 0,03 7,39 ổ 0,04 7,39 ổ 0,05 > 0,05 S 7,44 ổ 0,37 7,43 ổ 0,44 7,38 ổ 0,05 > 0,05 pH p > 0,05 > 0,05 > 0,05 T 1,11 ổ 0,59 1,41 ổ 1,01 1,28 ổ 0,60 > 0,05 S 1,09 ổ 0,60 1,68 ổ 1,27 1,46 ổ 0,62 > 0,05 BE p > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: − So sánh giữa 3 nhóm nghiên cứu:
Không có sự khác biệt về PaO2 ở 3 nhóm có ý nghĩa thống kê ở thời
ựiểm trước NKQ (p > 0,05). Sau khi rút NKQ, có giảm PaO2 ở nhóm III so với nhóm I, IỊ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
PaCO2 tăng ở thời ựiểm sau rút NKQ ở nhóm III có ý nghĩa thống kê so với nhóm I và II (P < 0,01).
− So sánh thời ựiểm trước và sau khi rút NKQ ở mỗi nhóm:
Ở thời ựiểm sau rút NKQ của nhóm III, có sự giảm PaO2 và tăng PaCO2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Ngoài ra, không có sự biến ựổi nào ựáng kể về các chỉ số khắ máu nghiên cứu ở các nhóm khác ( p > 0,05).
1,15 1,94 0 0,4 0,8 1,2 1,6 2 N ô n g ự ô ự i c h P ro p o fo l (m c g /m l)
Nho m II Nhom III
3.5. đẶC đIỂM HỒI SỨC SAU MỔ LIÊN QUAN đẾN RÚT NKQ
3.5.1. Nồng ựộ ựắch của propofol dùng ựể an thần khi rút NKQ Bảng 3.16. Nồng ựộ ựắch trung bình của propofol Bảng 3.16. Nồng ựộ ựắch trung bình của propofol Nhãm Biến số II (n = 30) (X ổ SD) III (n = 30) (X ổ SD) p Nồng ựộ (mcg/ml) 1,15 ổ 0,26 1,94 ổ 0,25 Min - Max 0,7 - 1,2 0,9 - 2,2 < 0,01 Biểu ựồ 3.15. Nồng ựộ ựắch của Propofol khi an thần Nhận xét: − Nồng ựộ ựắch trung bình dùng an thần ở nhóm II và III là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
3.5.2. Thời gian tỉnh hẳn sau khi rút NKQ có an thần
Bảng 3.17. Thời gian tỉnh trung bình sau rút NKQ có an thần
Nhãm Biến số II (n = 30) (X ổ SD) III (n = 30) (X ổ SD) p Thời gian (phút) 1,57 ổ 2,62 7,14 ổ 2,50 Min - max 0,17 - 1 3 Ờ 10 < 0,01 Nhận xét:
− Thời gian tỉnh sau khi rút NKQ có an thần ở nhóm II và nhóm III có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). 3.5.3. Kắch thắch, khó chịu, cử ựộng khi rút nội khắ quản Bảng 3.18. Kắch thắch, khó chịu, cử ựộng khi rút nội khắ quản Nhãm I n (%) II n (%) III n (%) Phản xạ ho, sặc 30 (100) 5 (16,7) 1 (3,3) Cắn ống NKQ 5 (16,7) 2 (6,6) 0 Nhấc ựầu, lắc ựầu 20 (66,7) 0 0 Co tay chân 30 (100) 4 (13,3) 0 Dãy dụa 2 (6,6) 0 0 Nhận xét: − Ở nhóm I, hầu hết bệnh nhân có kắch thắch, khó chịu và các cử ựộng
ựầu, tay chân và dãy dụa nhiều khi rút NKQ.
− Ở nhóm II, bệnh nhân ắt bị kắch thắch, khó chịu như phản xạ ho sặc (16,7%), kắch thắch cắn NKQ khi hút (6,6%), và co tay chân (13,3%).
− Ở nhóm III, không có kắch thắch, khó chịu, phản xạ ho yếu khi rút NKQ chiếm 3,3%.
3.5.4. Những vấn ựề hô hấp sau rút nội khắ quản có an thần
− Ở nhóm III: Có 1 trường hợp tắc nghẽn ựường thở sau khi rút NKQ do nguyên nhân tụt lưỡị Triệu chứng xuất hiện ngay sau rút NKQ, bệnh nhân có
biểu hiện tụt lưỡi, thở ngáy, nhịp thở 20 lần/phút, SpO2 99 %, không có biến
ựổi tần số tim và mạch cần xử trắ.
Xử trắ: Bệnh nhân ựược xử trắ nâng hàm dưới, ngữa cổ tối ựa, tiếp tục cho thở oxy 5 lắt/phút theo phác ựồ sau rút NKQ.
Kết quả: Tình trạng ngáy hết ngay, không có biến ựổi nào ựáng kể về nhịp thở, SpO2 và bệnh nhân tình hẳn sau 7 phút.
− Ở nhóm I, II: không có biến chứng nào liên quan ựến tắc ựường thở
hoặc cần thiết phải can thiệp hồi sức về hô hấp. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
để ựánh giá hiệu quả của an thần có kiểm soát nồng ựộ ựắch trong rút NKQ sau mổ tim hở, chúng tôi so sánh các nhóm có dùng an thần còn ý thức (tương ứng Ramsay 3) và nhóm an thần mất ý thức (tương ứng Ramsay 5 - 6) so với nhóm chứng không dùng an thần.
Các biến số nghiên cứu là các biến ựịnh lượng, chủ yếu ựánh giá về sự
biến ựổi huyết ựộng, nồng ựộ catecholamin nội sinh, biến ựổi về khắ máu
ựộng mạch, cũng như những vấn ựề về hô hấp Ầ ựược thu thập tại các mốc thời gian rõ ràng. Do ựó, có thể lượng giá một cách dễ dàng, chắnh xác, và tránh ựược yếu tố nhiễu do cảm tắnh, chủ quan trong quá trình thu thập và
phân tắch số liệụ
Bằng phương pháp tiến cứu, can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, mù ựơn,
có ựối chứng ựảm bảo tắnh khoa học, tắnh giá trị hay tắnh chắnh xác của nghiên cứụ Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc chọn bệnh nhân vào các
nhóm nghiên cứu bằng cách bốc thăm ngẫu nhiên. Kết quả nghiên cứu
(chương III) có tắnh ựồng nhất, tương ựồng về phân bố các thông tin chung,
mức ựộ bệnh tật, thời gian gây mê, phẫu thuật, hồi sức trong và sau mổ liên quan ựến mục tiêu chắnh là ựánh giá những biến ựổi về huyết ựộng, nồng ựộ
catecholamin trong máu ở thời ựiểm rút NKQ. Sự ựồng nhất có ý nghĩa thống kê giúp chúng tôi tránh ựược các yếu tố gây nhiễu trong quá trình so sánh giữa 3 nhóm nghiên cứụ
Nghiên cứu ựược tiến hành tại bệnh viện Việt đức. đây là một cơ sở ựầu ngành ngoại khoa trong nước, có uy tắn, mỗi năm có khoảng 700 trường hợp mổ tim hở. Các phương tiện theo dõi hiện ựại ựược trang bị tại khoa hồi sức tắch cực ựảm bảo tắnh chắnh xác như: theo dõi các chỉ số huyết ựộng xâm
lấn và liên tục bằng monitor PiCCO của Pulsion, bơm tiêm ựiện có xác ựịnh nồng ựộ ựắch Diprifusor TCI của Terumọ
Mẫu xét nghiệm về khắ máu ựộng mạch, nồng ựộ catecholamin trong
máu ựược lấy ựúng theo quy trình thống nhất từ khâu thời gian, chọn vị trắ lấy
máu qua ựộng mạch xâm lấn ựến khâu bảo quản, chiết tách và phân tắch kết quả ở labo xét nghiệm Bộ môn sinh lý bệnh Trường ựại học y Hà Nộị đây là nơi xét nghiệm có uy tắn, có nhiều công trình nghiên cứu lớn về lĩnh vực sinh
học phân tử như kỹ thuật ELISA, kỹ thuật PCR. Do ựó, các số liệu thu thập
ựược dễ dàng và ựảm bảo tắnh chắnh xác.
4.2. VỀ THÔNG TIN CHUNG CỦA đỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.2.1. đặc ựiểm phân bố về tuổi, giới, cân nặng, chiều cao của bệnh nhân nghiên cứu (bảng 3.1) nghiên cứu (bảng 3.1)
Tuổi, cân nặng, chiều cao của bệnh nhân có ảnh hưởng tới việc sử dụng
các thuốc an thần sau mổ. Sự phân bố và thải trừ propofol trong cơ thể phụ
thuộc vào lứa tuổi, chỉ số khối cơ thể, do ựó dược ựộng học của thuốc sẽ thay
ựổị Người gầy, chỉ số khối cơ thể thấp do khối cơ và lớp mỡ ắt cũng như
protein huyết tương ắt hơn làm ảnh hưởng ựến các pha phân bố và thải trừ của propofol. Trong nghiên cứu, bơm tiêm ựiện Diprifusor TCI của hãng TERUMO chỉ có thể cho phép cài ựặt trên bệnh nhân lớn hơn 12 tuổị
Ảnh hưởng của propofol trên huyết ựộng cũng thay ựổi theo tuổị Ở
người trên 60 tuổi, sự ựàn hồi của mạch máu giảm, sức so bóp cơ tim dễ bị ảnh hưởng. Liều khởi mê 2 Ờ 2,5 mg/kg có thể gây tụt huyết áp từ 20 Ờ 40% do thuốc làm giảm trương lực thành mạch gây giảm sức cản ngoại biên và ức chế co bóp cơ tim [8], [43].
Tuổi, giới tắnh, cân nặng và chiều cao, cũng ảnh hưởng ựến thời gian thở máy sau mổ, thành công của cai máy thở và rút nội khắ quản cũng như sự ựáp ứng stress ở thời ựiểm rút nội khắ quản sau mổ tim hở. Sau rút nội khắ
quản, khả năng ho khạc của người già thường kém, thêm vào ựó là ựau sau mổ ngực, cho nên dễ có nguy cơ gây xẹp phổi do ứ ựọng. Nữ giới thường có nhân cách yếu, tâm lý hay sợ hãi, lo lắng nên nhu cầu cần ựược an thần có thể
nhiều hơn nam giớị
Chúng tôi chỉ nghiên cứu ựối tượng người lớn trên 18 tuổi và thấy rằng không có sự khác biệt về ựộ tuổi, giới tắnh, cân nặng, chiều cao giữa 3 nhóm. Tuổi trung bình khoảng 46 tuổi, nặng trung bình 52 kg, cao 1,59 m tương ứng với chỉ số khối cơ thể trung bình 20,5 là bình thường và phù hợp với chỉ số
nhân trắc của người Việt Nam.
đối tượng ựuợc lựa chọn ngẫu nhiên tương ựối ựồng nhất giữa 3 nhóm nghiên cứu về ựộ tuổi, giới, chiều cao và cân nặng giúp cho nghiên cứu tránh
ựược các yếu tố nhiễu liên quan. Cân nặng, nhỏ nhất là 35 kg, chiều cao 1,45 m gặp ở bệnh nhân mổ ựể sửa và thay van tim, có thể là hậu quả của bệnh lý
tim mạch như suy tim, giảm chất lượng cuộc sống cũng như khó khăn về kinh tế gây rạ
Kết quả của chúng tôi tương tự với tác giả Lưu Quang Thuỳ (tuổi 48,3 tuổi; cân nặng: 52,1 kg; chiều cao: 162,7 cm) [14], Nguyễn Văn Minh (tuổi: 44,0 tuổi; cân nặng: 51,0 kg; chiều cao: 160 cm) [9], thấp hơn so với nhóm
tác giả Nguyễn Thị Quý (tuổi: 61,5 tuổi; cân nặng: 59,5 kg) [11], tác giả
Norman R. (tuổi: 53,5 tuổi; cân nặng: 73,7 kg; chiều cao: 166,0 cm) [56].
điều này có thể giải thắch là do ựối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân phẫu thuật thay, sửa van tim, chủ yếu do hậu quả của thấp tim (70% các bệnh van tim nguyên nhân do thấp tim từ nhỏ) [15]. Hơn nữa, ựiều kiện kinh tế và hoàn cảnh sống khó khăn dẫn ựến ựiều trị bị chậm trễ. Ngược lại, ựối tượng của nhóm tác giả Nguyễn Thị Quý và Norman R. chủ yếu là bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu ựộng mạch vành nên tuổi cao hơn, liên quan ựến các nhóm nguy cơ khác nhưbéo phì, chế ựộ ăn uống và ựiều kiện sống.
Sự khác biệt về giới, cân nặng và chiều cao trong nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trên có thể góp phần giải thắch cho nồng ựộ ựắch cần ựể ựạt
ựộ an thần mong muốn thấp hơn so với các nghiên cứu khác.
4.2.2. đặc ựiểm tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trước mổ (bảng 3.2)
4.2.2.1. đặc ựiểm về phân loại sức khỏe trước mổ theo ASA
Tình trạng sức khoẻ trước mổ có ảnh hưởng tới quá trình gây mê, phẫu thuật ựặc biệt là giai ựoạn hồi sức sau mổ. Sức khoẻ và tình trang bệnh ảnh hưởng nhiều ựến thời gian thở máy, khả năng cai thở máy và rút nội khắ quản
thành công sau mổ. điều này ảnh hưởng ựến thời gian cần hồi sức sau mổ và
thời gian xuất viện.
đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là ASA ựộ IIỊ Tỉ lệ
ASA III lần lượt theo nhóm I, II, III là 96,7%, 86,7% và 96,7%. Theo phân
loại sức khoẻ trước mổ của ASA, mức ựộ III chứng tỏ bệnh tim của bệnh nhân có ảnh hưởng tới sinh hoạt, chất lượng sống hàng ngàỵ
4.2.2.2. đặc ựiểm về ựộ suy tim theo phân ựộ NYHA và LVEF
Trong nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân có NYHA II chiếm ựa số
(60,0% ở nhóm I, 66,7% ở nhóm II và 60,0% ở nhóm III). Tỷ lệ NYHA II cao
hơn chứng tỏ bệnh nhân thường ựến khám và ựiều trị khi ựã có các triệu chứng
lâm sàng của suy tim.
Cả 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu có mức ựộ suy tim từ I ựến III theo NYHẠ Tuy nhiên, LVEF trung bình giảm ở mức ựộ nhẹ 58,8% - 63,2% (bình thường LVEF 65% - 75%). LVEF cũng là một tiêu chuẩn ựánh giá tiên lượng mức ựộ nặng trước mổ theo Euro score và cũng có giá trị tiên lượng cho khả năng cai máy và rút NKQ sau mổ của bệnh nhân mổ tim hở .
Theo nghiên cứu của Surgenor và cộng sự, bệnh nhân có LVEF < 40% là yếu tố làm chậm rút NKQ sau mổ [66]. Khi nghiên cứu trên 311 bệnh nhân mổ tim với THNCT có LVEF trung bình 50,1%, trong ựó 34% bệnh nhân có
LVEF < 46%, Lee nhận thấy những bệnh nhân này thở máy lâu hơn và thời gian nằm hồi sức cũng dài hơn [47]. Do ựó, ựể ựảm bảo an toàn và hiệu quả, một số tác giả chỉ chọn bệnh nhân có LVEF giảm mức ựộ từ vừa trở lên khi nghiên cứu về an thần sau mổ tim hở liên quan ựến thời gian cai máy và rút NKQ. Kết quả của chúng tôi phù hợp với Norman R. (EF > 45%) [56], Ẹ
Hammarén và M. Hynynen (EF > 35%) [34].
4.2.2.3. độ nặng theo Euroscore và tỉ lệ tử vong dự kiến
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ựộ nặng theo Euroscore và tỉ lệ tử
vong dự kiến không có sự khác biệt giữa 3 nhóm nghiên cứụ Euroscore trung
bình là 3,2 Ờ 3,4, cao nhất vẫn ≤ 6, từ ựó tỉ lệ tử vong dự kiến trung bình cũng thấp từ 2,43% Ờ 2,63 %. Không có bệnh nhân nào tử vong trong nghiên cứu
của chúng tôị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ựiểm số theo Euroscore là một tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Chúng tôi sử dụng phần mềm tự ựộng ựể tắnh
ựiểm Euroscore và dự kiến tỉ lệ tử vong trực tiếp từ trang web chắnh thức của Euroscore http://www.euroscorẹorg.
Nhờ chọn bệnh nhân có mức ựộ suy tim nhẹ hoặc vừa nên kết quả về ựiểm Euroscore và tỉ lệ tử vong dự kiến ở múc thấp. điều này phù hợp theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứụ
4.2. VỀ đẶC đIỂM TRONG VÀ SAU MỔ
4.2.1. đặc ựiểm phẫu thuật
4.2.1.1. Cách thức phẫu thuật
Từ kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 cho thấy, phẫu thuật sửa hoặc thay van chiếm ựa số. Trong ựó, thay 1 van có hoặc không có kèm theo sửa 1 van
là chủ yếu (53,3% ựến 60%), sau ựó ựến thay 2 van có hoặc không có sửa 1 van (16,7% ựến 26,7%), phẫu thuật bắc cầu chủ vành chiếm từ 13,3% ựến 16,7%, và chủ yếu là bắc từ 2 Ờ 3 cầu trong 1 phẫu thuật. Phân bố bệnh tật có
sự tương ựồng ở cả 3 nhóm nghiên cứụ Van hai lá và van ựộng mạch chủ là 2 van hay bị tổn thương nhất, tổn thương van 3 lá thường gặp là hở van do hậu
quả của suy tim gây rạ Do ựó, trong phẫu thuật thay van hai lá và ựộng mạch
chủ thường kèm theo sửa van 3 lá.
4.2.1.2. đặc ựiểm về thời gian gây mê, phẫu thuật, THNCT và thời gian kẹp ựộng mạch chủ, thời gian thở máy sau mổ (bảng 3.4)
Thời gian gây mê trung bình là 3,8 giờ (từ 221,3 ựến 232,7 phút), thời gian phẫu thuật trung bình 3,2 giờ (từ 191,7 ựến 197,7 phút). Thời gian gây
