2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
− địa ựiểm: Nghiên cứu ựược thực hiện tại Phòng mổ tim khoa Gây mê hồi sức và Phòng hồi sức tim mạch thuộc khoa Phẫu thuật tim mạch - lồng ngực - Bệnh viện hữu nghị Việt đức, Hà Nội (khoảng 700 bệnh nhân ựược mổ tim hở hàng năm).
− Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2009 ựến tháng 08/2009.
− Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mù ựơn, ngẫu nhiên, có ựối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân ựủ tiêu chuẩn chia thành 3 nhóm nghiên cứụ
− Công thức tắnh cỡ mẫu cho mỗi nhóm:
n = [Z2α/2 x δ2]/ e2≈ 30 (bệnh nhân).
Trong ựó: δ = 20% thay ựổi huyết áp tâm thu và tần số tim.
e = 25% x δ.
Dựa vào lịch mổ phiên hàng tuần của phòng mổ tim ựể chọn bệnh nhân nghiên cứụ Tổng số 90 bệnh nhân ựược chia 3 nhóm:
Nhóm I (n1 = 30 bệnh nhân): Nhóm chứng.
Nhóm II (n2 = 30 bệnh nhân): Nhóm an thần còn ý thức.
Nhóm III (n3 = 30 bệnh nhân): Nhóm an thần mất ý thức.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu chắnh (phụ lục 3)
− Thuốc Propofol, biệt dược Diprivan PFS ựóng lọ 500mg/50ml có mã vạch phù hợp với TCI Ờ Diprifusor của hãng Astra Zenecạ
− TCI Ờ Diprifusor Propofol của hãng TERUMO mã số TE 372 có thể
xác ựịnh ựược nồng ựộựắch (Ce) của thuốc propofol có mã vạch phù hợp.
− Monitor ựa thông số Phillips: theo dõi tần số thở, SpO2.
− Catheter ựộng mạch chuyên dụng ựo PiCCO của hãng PULSION.
− Monitor chuyên dụng theo dõi PiCCO của PULSION: bằng nguyên lý pha loãng nhiệt và phân tắch ựường cong dưới sóng ựộng mạch xâm lấn, có thể theo dõi liên tục mạch, huyết áp ựộng mạch xâm lấn, CVP, chỉ số tim, chỉ
số thể tắch tống máu, sức cản mạch máu ngoại vi, thể tắch nước ngoài phổị..
− Máy phân tắch khắ máu NOVA của Mỹ ựọc kết quả xét nghiệm khắ máu
ựộng mạch theo kỹ thuật α - stat qui về 37oC.
− Xét nghiệm catecholamin/máu bằng test epinephrin và norepinephrin theo kỹ thuật ELISA và ựọc kết quả bằng máy Microplate Reader 680 của hãng Bio-Rad.
− Các phương tiện và thuốc cấp cứu tuần hoàn, hô hấp khác.
2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Khám bệnh nhân vào chiều hôm trước.
− đánh giá, chọn bệnh nhân vào nghiên cứụ
− Giải thắch cho bệnh nhân hiểu rõ về diễn biến cuộc mổ và sau mổ.
− Cho seduxen 5 Ờ 10 mg, uống từ tối hôm trước mổ.
2.2.5.2. Gây mê, phẫu thuật
Phác ựồ gây mê, THNCT, phẫu thuật thường quị
Tất cả bệnh nhân ựược vô cảm bằng phương pháp gây mê NKQ theo phác ựồ FTCẠ
Tiền mê:
− Midazolam 0,03 mg/kg (TM), trước khởi mê 10- 15 phút.
− Etomidat 0,3 mg/kg. − Sufentanil 0,5 mcg/kg. − Vecuronium 0,1 mg/kg. − Duy trì mê: + Isofluran MAC 1. + Sufentanil 0,2 mcg/kg/giờ. + Vecuronium 0,05 mg/kg mỗi 40 Ờ 60 phút.
+ Propofol 4mg/kg/giờ truyền bơm tiêm ựiện trong lúc chạy THNCT.
đặt catheter ựộng mạch ựùi trái bằng catheter ựo PiCCO ựể theo dõi
các chỉ số huyết ựộng nghiên cứu trong và sau mổ.
Sau khi phẫu thuật kết thúc và tình trạng huyết ựộng ổn ựịnh, chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức tim.
2.2.5.3. Giai ựoạn ở phòng hồi sức tim.
Bệnh nhân ựược an thần, giảm ựau và tiếp tục thông khắ nhân tạo ựến khi ựủ tiêu chuẩn rút nội khắ quản.
Giảm ựau thống nhất cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu bằng:
− Paracetamol (Perfalgan) 1 g/ 4 Ờ 6 giờ.
− Nefopam truyền tĩnh mạch 20 mg/6 giờ.
− Không dùng giảm ựau họ morphin.
An thần có kiểm soát nồng ựộ ựắch bằng propofol (TCI). Qui ước cài ựặt các nồng ựộựắch của propofol ựể an thần:
− Ce1: Cài ựặt nồng ựộựắch ban ựầu 0,5 mcg/ml.
− Ce2: Sau khi tăng giảm liều thắch hợp (0,2 mcg/ml/ mỗi 2 phút) ựể ựạt ựược mức ựộ an thần 3 theo Ramsaỵ
Trước khi rút nội khắ quản.
đánh giá các tiêu chuẩn rút nội khắ quản theo tiêu chuẩn rút NKQ tại
phòng hồi sức tim [39], [41].
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn rút NKQ tại phòng hồi sức tim [39], [41] Thần kinh Tỉnh táo, hợp tác, có phản xạ ho bảo vệ. Hết tác dụng của thuốc giãn cơ. Tim mạch Ổn ựịnh, không có bóng hỗ trợ trong ựộng mạch chủ. Chỉ số tim > 2,2 l/phút/m2. Huyết áp trung bình > 70 mmHg.
Không có rối loạn nhịp tim nghiêm trọng.
Hô hấp
Xquang ngực chấp nhận, khắ máu (pH ≥ 7,35; PaO2 > 70 mmHg, PaCO2 < 45 mmHg với PEEP 5 cmH2O, FiO2 40%), f/Vt < 100.
Thở tự nhiên, áp lực trong khoang màng phổi cuối thì hắt vào < - 25 cmH2O; Vt > 5 ml/kg; VC > 10 ml/kg.
Thận Bài niệu tốt.
Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ.
Chảy máu Kiểm tra qua dẫn lưu < 50 ml/giờ. Nhiệt ựộ Làm ấm ựủ.
Khi bệnh nhân ựủ ựiều kiện rút NKQ, bốc thăm chọn bệnh nhân vào
nhóm nghiên cứu nhưựã thiết kế.
− Nhóm I (n1 = 30, không dùng an thần):
Bệnh nhân tỉnh, rút nội khắ quản thường quỵ
− Nhóm II (n2 = 30, bệnh nhân an thần còn ý thức):
Tiếp tục dùng lại propofol bằng TCI, khởi ựầu từ Ce2 sau ựó tăng, giảm liều thắch hợp (mỗi lần 0,2 mcg/l/ 3 phút) ựể ựạt lại mức ựộ an thần 3 theo Ramsaỵ Xác ựịnh nồng ựộ ựắch (Cean thần). Sau ựó, ngừng truyền propofol.
− Nhóm III (n3 = 30, an thần sâu mất ý thức):
Tiếp tục dùng lại propofol bằng TCI, khởi ựầu từ Ce2 sau ựó tăng, giảm liều thắch hợp (mỗi lần 0,2 mcg/l/ 3 phút) ựến khi bệnh nhân mất ý thức (nhắm mắt, không ựáp ứng khi kắch thắch bằng vỗ gọi, nói to). Xác ựịnh nồng
ựộ ựắch (Cemê). Sau ựó ngừng truyền propofol. Rút nội khắ quản khi bệnh nhân trong trạng thái an thần mất ý thức tương ứng Ramsay 5 Ờ 6.
Quy trình kỹ thuật thống nhất khi rút nội khắ quản
− Chuẩn bị phương tiện ựể rút nội khắ quản.
− Bệnh nhân tự thở oxy qua nội khắ quản 6 lắt/phút.
− Hút miệng và ống nội khắ quản (không quá 30 giây).
− Bóp bóng ambu thì hắt vào của bệnh nhân và giữ trong vòng 2- 3 giây
ựể tránh xẹp phổi sau hút nội khắ quản.
− Hút lần cuối, ựồng thời rút nội khắ quản.
− Cho bệnh nhân thở oxy qua mask hở 6 lắt/phút sau khi rút nội khắ quản.
Quy ước các mốc thời gian theo dõi các chỉ số nghiên cứu T-1: Tại thời ựiểm bệnh nhân ựủ tiêu chuẩn rút nội khắ quản.
T0: Tại thời ựiểm sau khi dùng thuốc an thần bằng TCỊ
T1: Tại thời ựiểm ngay sau khi rút xong NKQ.
T2,3,4,5: Tương ứng 5, 10, 15, 20 phút sau rút NKQ.
Kết thúc theo dõi khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, có thể tiếp xúc bằng lời
nói, có thể ựịnh vị ựược không gian (biết ựược nằm ở ựâu) và thời gian (buổi nào trong ngày) và ựược ghi nhận là hoàn thành kết quả nghiên cứụ
Dừng tiến hành nghiên cứu khi có các biểu hiện sau
− Rút nội khắ quản thất bại sau khi ngừng truyền propofol (không ựạt
− Trong quá trình an thần bằng truyền propofol ựể rút nội khắ quản, bệnh nhân có rối loạn huyết ựộng và hô hấp cần phải hồi sức hỗ trợ tuần hoàn
và hô hấp theo quy trình cấp cứu hô hấp và tuần hoàn.
Bệnh nhân dừng nghiên cứu ựược ghi nhận là thất bạị Tiêu chuẩn ựánh giá cần hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn
Nhịp tim chậm < 60 lần/phút, mức ựộ giảm nhanh và kéo dài trong khi bệnh nhân còn tác dụng của an thần.
HATB giảm dưới 60 mmHg và kéo dài khi còn tác dụng của an thần.
Nhịp thở giảm nhanh, chậm dưới 10 lần/phút hoặc thở nhanh nông > 30 lần/phút.
SpO2 tụt < 92% với bất kỳ FiO2 nàọ
PaO2 < 60 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 300 với bất kỳ FiO2 nàọ
Quy ước thời gian và quy trình lấy các mẫu xét nghiệm
Lấy xét nghiệm khắ máu ựộng mạch qua catheter ựộng mạch quay tại thời ựiểm trước khi rút nội khắ quản 5 phút và 20 phút sau rút nội khắ quản. Kết quả xét nghiệm áp dụng theo kỹ thuật α - stat qui về 37oC.
Lấy xét nghiệm catecholamin máu ựộng mạch ngoại vi qua catheter
ựộng mạch quay tại 2 thời ựiểm trước và sau khi rút nội khắ quản 5 phút. Mỗi lần lấy 4 ml cho vào ống nghiệm có chống ựông bằng EDTA và ựược bảo
quản lạnh ở nhiệt ựộ 2 Ờ 8oC trong vòng 2 giờ. Sau ựó, chiết tách lấy phần huyết tương và bảo quản ở -20oC theo yêu cầu của quy trình bảo quản mẫu
xét nghiệm catecholamin của hãng sản xuất. Phân tắch kết quả xét nghiệm epinephrin và norepinephrin máu ngoại vi theo kỹ thuật ELISA tại labo xét nghiệm Bộ môn sinh lý bệnh của Trường ựại học y Hà Nộị
2.2.5. Các tiêu chắ ựánh giá
2.2.5.1. Các tiêu chắ chủ yếu
− Các chỉ số về huyết ựộng: Nhịp tim, huyết áp ựộng mạch trung bình (HATB), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), chỉ số tim (CI), chỉ số thể tắch
tống máu (SVI), chỉ số sức cản mạch máu ngoại vi (SVRI), chỉ số toàn bộ thể
tắch cuối tâm trương (GEDI), chỉ số thể tắch nước ngoài phổi (ELWI) tại các mốc thời gian T-1, T0, T1, T2, T3,T4, T5.
− Tần số thở, SpO2 tại các mốc thời gian T-1, T0, T1,T2, T3,T4, T5.
− Nồng ựộ epinephrin và norepinephrin trong máu ựộng mạch tại thời
ựiểm ngay trước và 5 phút sau khi rút nội khắ quản. 2.2.5.2. Các tiêu chắ kèm theo
− Khắ máu ựộng mạch: (PaO2, PaO2/ FiO2, PaCO2, pH, BE) tại thời ựiểm trước 5 phút và 15 phút sau rút nội khắ quản.
− Tình trạng tắc nghẽn ựường thở sau rút nội khắ quản:
Tụt lưỡi, thở rắt thanh quản, co thắt thanh quảnẦ Nhu cầu cần bóp bóng oxy hỗ trợ, ựặt lại nội khắ quản.
− Xử trắ các vấn ựề về hô hấp, và kết quả xử trắ.
− Thời gian từ khi rút NKQ ựến khi bệnh nhân tỉnh hẳn (tắnh từ sau khi
rút nội khắ quản ựến khi có giao tiếp bằng lời nói, biết ựược tên tuổi, vị trắ nằm, thời gian trong ngày).
− Các kắch thắch, khó chịu, dãy dụa, phản xạ ho sặc, cử ựộng tay chân khi hút và rút nội khắ quản.
2.2.5.3. Các tiêu chắ khác
− Tuổi (tắnh theo năm), giới (nam/nữ), chiều cao (cm), cân nặng (kg).
− Phân loại sức khoẻ theo ASA, phân ựộ suy tim theo NYHẠ
− Phân suất tống máu của thất trái (LVEF) (%).
− điểm Euroscore, tỉ lệ chết dự kiến (%).
− Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian tuần hoàn ngoài cơ
thể và kẹp ựộng mạch chủ, thời gian thở máy sau mổ.
− Cách thức phẫu thuật: thay/sửa van tim, bắc cầu chủ vành, vá lỗ thông liên thất, thông liên nhĩ..
− Xác ựịnh nồng ựộ thuốc an thần Ce cài ựặt trên TCI ựạt mức ựộ an thần mong muốn khi rút NKQ.
Nhóm an thần còn ý thức (Ramsay ựộ 3): nồng ựộ Ce an thần (mcg/ml). Nhóm an thần mất ý thức (Ramsay ựộ 5 - 6): nồng ựộ Ce mê (mcg/ml).
− Tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc vận mạch tại thời ựiểm ựủ ựiều kiện rút NKQ sau mổ (loại và số loại thuốc vận mạch kết hợp).
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu chắnh Mục tiêu Biến số Giá trị Bình thường đơn vị biến số Nhịp tim 60 - 100 lần/phút Huyết áp trung bình 70 - 90 mmHg CVP 5 Ờ 10 cmH2O CI 3 - 5 lắt/phút/m2 SVI 40 - 60 ml/m2 SVRI 1700 - 2400 Dyn.s.cm-5.m2 GEDI 680 - 800 ml/m2 ELWI 3 - 7 ml/kg Nồng ựộ epinephrin pcg/ml M ụ c ti êu ch ủ y ế u Nồng ựộ norepinephrin pcg/ml Nhịp thở 12 Ờ 20 lần/phút SpO2 92 - 100 % PaO2 80 - 100 mmHg PaO2/FiO2 ≥ 300 PaCO2 35 - 45 mmHg pH 7,35 Ờ 7,45 M ụ c ti êu kè m t h eo BE ổ 2