Mục tiêu chính của điều trị là làm giảm áp lực nội sọ. Một trong các phương pháp điều chỉnh áp lực nội sọ là sử dụng Propofol đường tĩnh mạch có hệ thống kiểm soát nồng độ đích (TCI) được chứng minh ưu thế vượt trội nhằm ổn định tuần hoàn não tốt hơn, bảo vệ não, giảm chuyển hóa não, giảm áp lực nội sọ trong hồi sức thần kinh từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU HIỆU QỦA PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG PROPOFOL CĨ KIỂM SỐT NỒNG ĐỘ ĐÍCH TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Phạm Văn Hiếu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng áp lực nội sọ (ALNS) nguyên nhân thường gặp gây tử vong tàn tật bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) nặng Điều trị CTSN nặng thách thức bác sỹ (BS) phẫu thuật (PT) hồi sức thần kinh (TK) Mục tiêu điều trị làm giảm ALNS Một phương pháp điều chỉnh ALNS sử dụng Propofol đường tĩnh mạch có hệ thống kiểm sốt nồng độ đích (TCI) chứng minh ưu vượt trội nhằm ổn định tuần hồn não tốt hơn, bảo vệ não, giảm chuyển hóa não, giảm ALNS hồi sức thần kinh từ nâng cao hiệu điều trị Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu phương pháp sử dụng Propofol có kiểm sốt nồng độ đích bệnh nhân tăng ALNS CTSN nặng Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 11 BN CTSN nặng có thang điểm mê Glasgow (GCS) < theo dõi ALNS, huyết áp động mạch trung bình, thở máy, an thần Propofol TCI 0,5 – mcg/ml liên tục khoa Gây mê hồi sức (GMHS) bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu - tỉnh Bến Tre năm 2011 - 2012 Kết quả: Bệnh nhân CTSN nặng, tỷ lệ nam giới chiến 81,82%, tuổi từ 16-60 Với liều propofol TCI sử dụng với nồng độ trung bình 0,8 ± 0,19 mcg/ml có phối hợp với fentanyl qua bơm tiêm điện liều trung bình 0,58 ± 0,28 mcg/kg/giờ Hầu hết BN đạt điểm an thần 4-5, đạt điểm đau 1-2 đáp ứng yêu cầu điều trị Tổng lượng propofol trung bình cho BN 1981,28 mg, trung bình ngày BN sử dụng 814,42 mg Đánh giá kết ngày ngày cuối theo dõi ALNS: điểm GCS tăng từ 6,18 ± 1,66 đến 8,46 ± 02,46 (P= 0,043), ALNS giảm từ 24,00 ± 04,90 đến 17,27 ± 03,00 (P= 0,162), CPP tăng từ 69,64 ± 12,08 đến 84,91 ± 11,68 (P= 0,025) Có BN xin tình trạng nặng, BN chuyển tuyến trên, BN lại kết điều trị cải thiện tốt Kết luận: Nghiên cứu chứng minh Propofol TCI cải thiện kết điều trị BN CTSN nặng Kết thừa nhận Propofol TCI phương pháp kiểm sốt ALNS cách an tồn thay cho thuốc khác để an thần hồi sức BN CTSN nặng Kết cần số lượng BN lớn để đánh giá hiệu Propofol TCI so với phương pháp an thần khác Từ khóa: Tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não nặng, truyền tĩnh mạch Propofol có kiểm sốt nồng độ đích, hồi sức thần kinh ABSTRACT EFFECTS OF PROPOFOL TARGET-CONTROLLED INFUSION ON THE RAISED INTRACRANIAL PRESSURE IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY PATIENTS Pham Văn Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 87 - 94 Background: High intracranial pressure (ICP) is one of the most frequent causes of death and disability following severe traumatic brain injury (TBI) The management of the severe traumatic brain injury patients still * Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre Tác giả liên lạc: BS CK II Phạm Văn Hiếu, ĐT: 0913606639, Email: bshieu1501@yahoo.com- Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 represent a challenge for the neurosurgeons and neurointensive specialists The main aim of the therapy is lowering the intracranial pressure There are many ways of accomplishing this goal, Propofol target-controlled infusion (TCI) systems have been developed predominantly to simplify administrations and provide better hemodynamic stability, neuroprotection, decrease in cerebral metabolic rate for oxygen, decrease ICP during intravenous sedation in the neurologic critical care to improve in outcome Objectives: To evaluate the effects of propofol TCI on the raised ICP patients with severe TBI Methods: This is a cross – sectional descriptive study 11 cases of severe brain injury, Glasgow Coma Scale (GCS) < 9, ICP monitoring, mean arterial pressure monitoring, mechanical ventilation, target concentration of propofol TCI for sedation is 0.5 – mcg/ml continuous at department of anesthesia and critical care Nguyen Dinh Chieu hospital in Ben Tre province Results: The patients were 16 – 60 year-old, males (80.8%) with SBI The Target concentration of propofol TCI was 0.8 ± 0.19 mcg/ml, The average dose fentanyl was 0.58 ± 0.28 mcg/kg/h Most of patients was sedative score 4-5 and pain score 1-2 that was good conditions The average dose of propofol on one patient was 1981.28 mg, average dose of propofol on one patient was 814.42 mg per day Improving of GCS from 6.18 ± 1.66 to 8.46 ± 02.46 (P= 0.043), ICP decreased from 24.00 ± 04.90 to 17.27 ± 03.00 (P= 0.162), CPP increased from 69.64 ± 12.08 to 84.91 ± 11.68 (P= 0.025) There was one severe TBI patient asked to go home may be died after Another patient was send to Cho Ray hospital, rest patients was better improved outcome Conclusion: The present study demonstrated that propofol TCI improved the outcome in recovery of severe TBI patients These results suggest that a propofol TCI sedation and an ICP control regimen is a safe, acceptable, possibly, desirable alternative to others sedation regimen in neuro - intensive care patients These encouraging results should be confirmed in larger groups of similar patients, to assess the effect on ICP of Propofol TCI versus other sedative medications Key words: High intracranial pressure, severe traumatic brain injury, Propofol target-controlled infusion, neurologic critical care giao thông làm chết 11.060 người, bị thương ĐẶT VẤN ĐỀ 10.306 người (bình qn ngày có 30 người Chấn thương sọ não chết, 28 người bị thương) chủ yếu CTSN, nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong, tàn tật chi phí khoảng tỷ USD năm CT lứa tuổi thành niên nam giới, gây Tại bệnh viện (BV) Nguyễn Đình Chiểu hậu nặng nề cho xã hội cho gia Bến Tre, thống kê từ năm 2008 đến 2010, trung đình người bệnh Trên giới năm ước bình năm tiếp nhận 1.417 BN CT đầu có tính có khoảng 10 triệu người CTSN phải nhập 25% CTSN, PT: 81 BN, tử vong 55 BN Số BN viện, số 10,9% CTSN nặng, 1,3 triệu CTSN nhập viện, PT tử vong năm sau cao người tử vong tai nạn giao thông Ở Hoa kỳ, năm trước năm gần CTSN nhiều nguyên Trong thập niên gần đây, nghiên cứu nhân khác chiếm 50% loại CT, điều trị CTSN nặng mang tính thời sự, tương đương 1,6 triệu người CTSN năm, thu hút ý nhiều trung tâm y học lớn 52.000 bị tử vong, 90.000 mang di Đã có nhiều tiến điều trị, chứng suốt đời, chi phí điều trị CTSN Mỹ giới năm tỷ lệ tử vong khoảng tỷ USD năm Tỷ lệ tử vong tàn CTSN nặng giảm từ - 5% Tử vong tật tập trung chủ yếu nhóm người bị CTSN 27 - 30% Ở Việt Nam, BV Việt Đức (Hà Nội) nặng(3) tỷ lệ tử vong giảm 4% sau năm, kể từ năm Theo thống kê Ủy Ban An Tồn Giao 1995(8) Thơng Quốc Gia Việt Nam năm 2010, tai nạn 88 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nguyên nhân dẫn đến tử vong tàn phế BN CTSN mặt liên quan trực tiếp đến tổn thương não nguyên phát va chạm hộp sọ với tác nhân gây CT, mặt khác liên quan đến rối loạn xảy não sau CT hình thành khối máu tụ, phù não (PN), tăng ALNS, rối loạn vận mạch não rối loạn khác mang tính chất toàn thân gọi tổn thương não thứ phát Điều trị BN CTSN nhằm vào khôi phục tối đa tổn thương nguyên phát đảo ngược hay ngăn ngừa tổn thương não thứ phát biến chứng có thể, kiểm sốt tăng ALNS có vai trò chủ yếu(1,9) Đối với CTSN nặng, ngồi việc thăm khám lâm sàng đánh giá tổn thương phương tiện chẩn đốn hình ảnh, theo dõi ALNS phương pháp giúp ích nhiều cho chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh nhân Phương pháp ứng dụng cách phổ biến, thường quy nước phát triển giới Tại Việt Nam, phương pháp bắt đầu ứng dụng từ năm 2008 Theo tác giả Olaf L cộng năm 2005, điều trị CTSN nặng cần phải đặt Monitor theo dõi ALNS Năm 1897, Quinke chọc dò ống sống thắt lưng để mơ tả áp lực dịch não tủy, từ mơ tả gián tiếp ALNS Cho đến năm đầu kỷ 20, nhiều nghiên cứu thực nghiệm thực để nghiên cứu vấn đề Năm 1928 báo cáo trường hợp đo áp lực não thất Năm 1950, Guillaume Janny tổng kết công bố tất trường hợp đo ALNS 15 năm sau Lundberg giới thiệu hoàn chỉnh phương pháp đo ALNS Trong suốt thập niên tồn kỹ thuật đo áp lực não thất Đây kỹ thuật khó có nhiều biến chứng, đòi hỏi người thực phải thành thạo Năm 1970, De Rougemont giới thiệu phương pháp đo ALNS đường màng cứng, thời gian sau OutreManche đo màng cứng Năm 1985, phương pháp đo ALNS nhu mô não thực hiện, ưu điểm kỹ thuật dễ đặt, gây nhiễm khuẩn xuất huyết (< 1%) so với dụng cụ đặt vào não thất Có nhiều Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học nghiên cứu chứng minh lợi ích việc theo dõi ALNS Năm 1983 Stuart cộng báo cáo nghiên cứu 100 BN bị CTSN nặng Queensland (Australia) có điểm GCS < khơng theo dõi ALNS, kết 34% tử vong Một nghiên cứu khác 100 BN CTSN nặng có điểm GCS < theo dõi ALNS, tỷ lệ tử vong 24% Năm 2008 hiệp hội CTSN Châu Âu đưa hội nghị đồng thuận hướng dẫn điều trị CTSN nặng dựa vào trị số ALNS(1,11) Ngoài việc sử dụng phương pháp điều chỉnh ALNS cách kiểm sốt hơ hấp, tuần hồn, sử dụng Mannitol, NaCl ưu trương…, Propofol nghiên cứu ứng dụng để kiểm soát ALNS Trước đây, sử dụng Propofol truyền tĩnh mạch, tiêm ngắt quảng bơm tiêm điện hồi sức BN CTSN nặng nhiều nhược điểm không ổn định nồng độ thuốc máu Những năm gần đây, với phát triển công nghệ, phát triển vượt bậc nghiên cứu dược động học thuốc mê cho đời máy TCI Phương pháp cho phép trì nồng độ Propofol ổn định huyết tương vị trí tác dụng dược học, giảm tượng liều thiếu liều thuốc, giảm tải công việc cho người thầy thuốc việc thay đổi lưu lượng truyền, tăng tính hiệu tăng mức độ an tồn(7) Theo tác giả John P Kress, năm 2002 Karabinis A năm 2005, an thần đầy đủ tảng để kiểm soát ALNS BN CTSN nặng, an thần khơng đầy đủ làm tăng ALNS, tăng chuyển hóa tăng tiêu thụ Oxy não (CMRO2) Thuốc an thần làm giảm bớt kiểm soát động kinh Trong trường hợp hỗ trợ hơ hấp phối hợp thêm thuốc giảm đau, dãn Năm 2008, tác giả Murthy nghiên cứu Propofol CTSN khẳng định, Propofol sử dụng rộng rãi thuốc an thần hồi sức TK có nhiều ưu điểm cho BN CTSN Propofol biết để trì, cải thiện tính tự điều hòa não Thật với liều cao Propofol khơng làm tính tự điều hòa khả đáp ứng với CO2 Một 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 hiệu xa Propofol bảo vệ não tế bào TK làm giảm chuyển hóa, vai trò bảo vệ TK đa mô thức Năm 2005, Bourgoin nghiên cứu tác dụng propofol TCI an thần BN CTSN có GCS < theo dõi ALNS, với liều lượng propofol trung bình 1mcg/ml có phối hợp với fentanyl cho kết ALNS trung bình 5,5 – mmHg Với phương pháp liều lượng thuốc thích hợp trì ổn định huyết động não, ALNS CPP(3,7,6,4,10) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 11 BN người lớn bị CTSN nặng có GCS < đặt catheter theo dõi ALNS nhu mơ não, có đồng ý gia đình BN, có khơng có PT TK khoa GMHS bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre năm 20112012 Không chọn BN khơng có định theo dõi ALNS, phát có bệnh suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tiểu đường, cao huyết áp (HA) Tất thở máy liên tục, theo dõi HA động mạch (ĐM) xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm (cental venous pressure: CVP) Phương pháp nghiên cứu Phân tích mơ tả cắt ngang Cách tiến hành - Đánh giá trước đặt catheter theo dõi ALNS: thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma score: GCS), CVP, HAĐM xâm lấn, mạch (M), thuốc điều trị tăng ALNS… - Sau đặt catheter đo ALNS vào nhu mô não: theo dõi ALNS, M, HAĐM xâm lấn, CVP, áp lực tưới máu não (Cerebral Perfusion Pressure: CPP), CPP = HAĐMTB - ALNS Theo dõi kết xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu, đường huyết, khí máu động mạch, ion đồ, SjO2 Tất BN thở máy, trì thuốc an thần Propofol TCI nồng độ 0,5 – mcg/ml Fentanyl qua bơm tiêm điện 0,5 – 1mcg/kg/giờ Duy trì HAĐM trung bình (xâm lấn) 90 – 150 mmHg, M 60 – 100l/phút, Hemoglobin (Hb) ≥ 10g/dl, CVP - 10 cmH2O, 90 đường huyết < 10 mmol/L, giữ nhiệt độ < 3805C), Na 135 – 145 mmol/L, K 3,5 - 5.5 mmol/L, pH máu 7,35 - 7,45, PaO2 > 70 mmHg, PaCO2 35 – 40 mmHg, SjO2 50 – 75% Duy trì CPP > 70 mmHg Theo dõi lượng dịch (dịch truyền, máu) nhập vào lượng dịch (máu, nước tiểu) xuất Dựa vào kết lâm sàng cận lâm sàng để điều chỉnh cân bẳng nước điện giải, điều chỉnh máy thở, ALNS Sử dụng thích hợp máu, dung dịch cao phân tử, NaCl đẳng trương ưu trương, KCl 10% 10ml, Mannitol 20% Đối với trường hợp HA thấp bù dịch không hiệu sử dụng thuốc co mạch Đánh giá kết từ giá trị lâm sàng cận lâm sàng so sánh với ngày cuối BN khỏi khoa rút catheter theo dõi ALNS - Theo dõi ALNS đến ổn định (< 15mmHg), không 10 ngày có nhiễm khuẩn catheter, ngưng Propofol, Fentanyl, tiếp tục theo dõi thêm 24 rút catheter Quá trình theo dõi kết thúc BN tử vong, xin chuyển tuyến Đánh giá kết gồm có: nhóm chuyển khỏi khoa đánh giá tốt, nhóm tử vong khoa nhóm xin chuyển tuyến không đánh giá Đánh giá ALNS yếu tố liên quan ngày ngày cuối lưu catheter thuốc ảnh hưởng lên ALNS suốt thời gian lưu catheter - Các liệu ghi vào mẫu thu thập số liệu, nhập số liệu phần mềm EpiData xử lý số liệu phần mềm Stata năm 2003 Đánh giá yếu tố tương quan với P < 0,05 Kiểm định phép kiểm chi bình phương với độ tin cậy 95% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 11 BN nghiên cứu có kết sau: Tuổi trung bình 37,91 ± 14,71 nhỏ 16 lớn 60 Tỷ lệ nam/nữ 9/2, cân nặng trung bình 53,46 ± 5,58 kg Nguyên nhân chấn thương tai nạn giao thông 08 (72,73%), nguyên nhân khác 03 Thời gian từ lúc nhập viện đến đặt catheter theo dõi ALNS 44,45 ± 63,22 giờ, nhanh Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Mannitol 20% 06 giờ, chậm 222 PTTK chiếm tỷ lệ 100% Tất BN trì SpO2 100% suốt trình điều trị 100% BN sử dụng NaCl 0,9% ngày NaCl 3% Số BN 05 05 45,46 302,77 ± 166,00 - 0500 Nhận xét: Phẫu thuật TK thường kèm theo máu nhiều, truyền máu PT phải tiếp tục truyền máu HS (5/11 BN) Bảng 1: Truyền máu dung dịch tăng thẩm thấu Loại sử dụng Máu 05 Nghiên cứu Y học Tỷ lệ Lượng trung Khoảng (%) bình (ml) cách (ml) 45,46 272,73 ± 334,78 – 1000 672,73 ± 45,46 – 4000 1233,77 4000 3000 2000 1000 0 10 Mannitol 20% NaCl 3% Biểu đồ 1: Phân phối sử dụng Mannitol 20% NaCl 3% 11 BN Nhận xét: Có 5/11 BN sử dụng NaCl 3% phối hợp để điều chỉnh ALNS, có BN dùng tổng liều đến 4.000 ml ngày (trục dọc thể tích: ml, trục ngang thời gian: ngày) Bảng 2: Lượng dịch, máu nhập qua đường tĩnh mạch dịch, máu, nước tiểu xuất trung bình ngày Trung bình Khoảng cách ngày (ml) (ml) Dịch, máu nhập vào 3495,82 ± 465,75 đường TM Dịch, máu, nước tiểu 3608,00 ± 492,16 2454 – 4100 3066 - 4350 Nhận xét: Lượng dịch, máu nhập qua đường tĩnh mạch tương đương lượng xuất ngày từ nước tiểu, máu, dịch dẫn lưu Bảng 3: Liều lượng Propofol TCI Fentanyl qua bơm tiêm điện (BTĐ) Thuốc Số BN Liều trung bình Khoảng cách 0,80 ± 0,19 Propofol TCI 11 0,5 – 01 mcg/ml mcg/ml Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Fentanyl BTĐ 10 0,58 ± 0,28 mcg/kg/giờ – mcg/kg/giờ Tất BN có sử dụng Propofol có 10/11 BN sử dụng Fentanyl BN khơng dùng Fentanyl có tình trạng mê sâu - Điểm đau: = không đau, = đau nhẹ, = đau trung bình, = đau dội, = đau dội, = đau không chịu - Điểm an thần: = lo lắng kích động; = hợp tác, yên tỉnh, định hướng; = làm theo y lệnh qua lời nói; = ngủ có đáp ứng với kích thích ánh sáng tiếng động; = ngủ không đáp ứng với kích thích ánh sáng tiếng động; = khơng đáp ứng với kích thích (trục dọc điểm đau an thần, trục ngang số BN) Nhận xét: có BN tổn thương não nhẹ phục hồi nhanh có điểm an thần = điểm đau = 91 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học 5 đau TB 10 an thần TB Biểu đồ 2: Phân phối điểm đau điểm an thần 11 BN Bảng 4: Thời gian lưu catheter ALNS thời gian trì Propofol (ngày) Thời gian lưu catheter ALNS Thời gian trì Propofol Thời gian trung bình (ngày) Khoảng cách (ngày) 3,55 ± 1,70 2–7 2,27 ± 1,35 2-6 Tổng lượng Propofol sử dụng trung bình BN 1981,28 ± 1278,92 mg, 800mg, nhiều 4400mg Lượng Propofol trung bình ngày BN 816,42mg Bảng 5: Các kết trung bình ngày sau đặt catheter đo ALNS ngày cuối trước rút catheter khỏi khoa Ngày đàu tiên Ngày cuối sau đặt trước catheter rút catheter ALNS GCS 06,18 ± 01,66 08,46 ± 02,46 ALNS (mmHg) 24,00 ± 04,90 17,27 ± 03,00 MẠCH 82,82 ± 21,74 87,91 ± 21,43 (nhịp/phút) HAĐMTB 92,36 ± 07,94 97,73 ± 07,75 (mmHg) CVP (CmH2O) 07,46 ± 02,51 08,73 ± 02,10 CPP (mmHg) 69,64 ± 12,08 84,91 ± 11,68 PaO2 (mmHg) 176 ± 25,44 122,73 ± 22,49 PaCO2 (mmHg) 31,45 ± 04,46 36,91 ± 01,87 HCO3 (mmol/l) 22,82 ± 01,25 24,46 ± 01,04 SjO2 (%) 52,91 ± 06,63 60,00 ± 02,97 92 P 0,043 0,162 0,249 0,433 0,262 0,025 0,504 0,295 0,422 0,133 Hb (g/dl) Đường huyết (mmol/l) 09,46 ± 01,97 11,55 ± 0,69 0,476 07,36 ± 02,16 06,36 ± 02,38 0,015 Nhận xét: ALNS ngày đầu so với ngày cuối trước rút catheter đo ALNS có cải thiện rõ khơng có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 cỡ mẫu nhỏ Bảng 6: Kết cuối 11 BN Chuyển khoa Chuyển tuyến Nặng xin 1 Nhận xét: khơng có BN tử vong khoa BÀN LUẬN Tần suất CTSN xảy nhiều tuổi lao động (37,91 ± 14,71), nam nhiều nữ (9/2), tai nạn giao thông 72,73% Các số liệu tương đương với nghiên cứu nước.(1,3) Do bước đầu thực chọn đặt catheter theo dõi ALNS cho BN có GCS thấp: ± 11,66, lâm sàng hình ảnh CT Scan có biểu phù não, tăng ALNS Ngồi chưa có nhiều kinh nghiệm, BN phải hội chẩn qua nhiều cấp nhờ tuyến hỗ trợ nên thời gian từ nhập viện đến đặt catheter theo dõi ALNS kéo dài 44,45 ± 63,22 Chưa có BN đặt catheter trước PT Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Chưa đạt mục tiêu đặt theo dõi ALNS kể BN chưa có định PT TK Dựa vào kết ALNS đáp ứng với điều trị nội khoa để có định PT TK số tác giả ngồi nước thực hiện.(11) Bệnh nhân CTSN nặng có tỷ lệ tăng ALNS cao, nghiên cứu chúng tơi, 11 BN CSTN nặng có tăng ALNS, kết ALNS trung bình ngày theo dõi ALNS 24,00 ± 0,49 mmHg Theo tác giả WenTa Chiu cộng sự, nghiên cứu 60 BN CTSN nặng theo dõi ALNS ngày đầu có giá trị trung bình 31,43 ± 26,60 mmHg Nghiên cứu phân tích thêm có 44 BN CTSN nặng khác an thần với Propofol có ALNS trung bình 15,71 ± 10,33 mmHg ngày Kết xác định hiệu Propofol ALNS BN CTSN nặng với P 0,05) Thở máy tăng thơng khí biện pháp làm giảm ALNs Trong thời gian đầu, giá trị trung bình PaO2 176 ± 25,44 mmHg, PaCO2 31,45 ± 04,46 mmHg, HCO3 22,82 ± 01,25 mmol/l Khi ALNS khơng tăng chúng tơi khơng tăng thơng khí thở máy, giá trị trung bình PaO2 là: 122,73 ± 22,49 mmHg, PaCO2 36,91 ± 01,87 mmHg, HCO3 24,46 ± 01,04 mmol/l Đồng thời tiếp tục truyền máu để Hb ngày cuối đạt 11,55 ± 0,69 g/dl đảm bảo nhu cầu vận chuyển oxy cho tế bào não, phù hợp với hướng dẫn điều trị CTSN nặng nhiều tác giả(1,11) Để đảm bảo áp lực tưới máu não, chúng tơi trì HAĐM trung bình 97,73 ± 07,75 mmHg cách theo dõi cân lượng dịch xuất nhập hàng ngày, cân điện giải, ổn định đường huyết 06,36 ± 02,38 mmol/l Khơng có BN phải sử dụng thuốc vận mạch Hướng dẫn Hiệp Hội Thần Kinh Thế Giới phải trì CPP > 70 mmHg Nghiên cứu chúng tôi: Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học CPP ngày đầu 69,64 ± 12,08 mmHg nâng lên đến ngày cuối 84,91 ± 11,68 mmHg khác biệt có ý nghĩa thơng kê với P < 0,05(3,5) Một yếu tố khác góp phần quan trọng làm giảm ALNS sử dụng dung dịch thẩm thấu, có BN sử dụng Mannitol 20% BN sử dụng NaCl 3% Chúng ưu tiên sử dụng Mannitol 20% trước, thấy đáp ứng với tăng ALNS chuyển sang NaCl 3% khơng trở lại dùng Mannitol 20% Tuy nhiên BN có ALNS từ đầu cao dùng NaCl 3% Mannitol trung bình BN 302,77 ± 166,00 ml, NaCl 3% trung bình BN 672,73 ± 1233,77 ml, có BN dùng đến 4000 ml NaCl 3%(1) Từ năm 1977, Propofol đưa sử dụng, năm sau hướng tới dùng để an thần hồi sức TK Đặc biệt năm gần Propofol sử dụng rộng rãi BN CTSN nặng có nhiều nghiên cứu hiệu Trong nghiên cứu sử dụng Propofol TCI BN CTSN nặng với liều trung bình 0,80 ± 0,19 mcg/ml, trung bình BN dùng 1981,28 ± 1278,92 mg, lượng trung bình ngày 816,42 mg Theo T J McMurray cộng dùng Propofol TCI đơn cho 18 BN CTSN nặng với liều trung bình 1,78 mcg/ml Để đạt hiệu an thần giảm đau tốt phối hợp với Fentanyl qua bơm tiêm điện liều trung bình 0,58 ± 0,28 mcg/kg/giờ, điểm đau đạt trung bình – 2, điểm an thần – 5, BN không kháng máy thở Phối hợp Fentanyl tiết kiệm lượng Propofol Theo Wen- Ta Chiu cộng nghiên cứu sử dụng Propofol đơn bơm tiêm điện cho 44 BN CTSN nặng có liều trung bình ngày 1430,48mg Phương pháp TCI tạo ổn định nồng độ thuốc huyết tương vừa tiết kiệm thuốc, vừa ổn định huyết động BN Với liều cao Propofol gây hạ HA, làm giảm CPP gây hậu không tốt cho BN Một nghiên cứu khác Robert Moumdjian đánh giá hiệu Propofol so với Remifentanil ALNS cho thấy ALNS giảm từ 19,0 ± 11,9 16,4 ± 11,1 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 HA ĐM CPP giảm cách có ý nghĩa từ 101,1± 13,7 85,8 ± 12,7 82,0 ± 19,0 69,5 ± 17,0 với p < 0,05(2,4,7) Thời gian lưu catheter theo dõi ALNS trung bình 3,55 ± 1,70 ngày, ngắn ngày, dài ngày, dài thời gian trì propofol, lý ALNS khơng cao ngưng propofol tiếp tục theo dõi ALNS 24 ổn định rút catheter Kết điều trị cuối chúng tơi có 9/11 BN chuyển khỏi khoa GMHS sau viện, số BN di chứng tránh tử vong, tỷ lệ sống sót đạt 81,82% số đáng khích lệ So với nghiên cứu Sheng- Jen Huanga cộng tỷ lệ sống sót nhóm BN CTSN nặng có sử dụng propofol 81,80% nhóm không sử dụng propofol 46,70% Các nghiên cứu nước có tỷ lệ tử vong BN CTSN nặng từ 30 – 41%(2,5,9) KẾT LUẬN Propofol TCI BN CTSN nặng với liều trung bình 0,80 ± 0,19 mcg/ml cải thiện ALNS, áp lực tưới máu não, GCS làm tăng tỷ lệ sống sót (81,82%) Nghiên cứu chứng minh propofol TCI cải thiện kết điều trị BN CTSN nặng Kết thừa nhận propofol TCI phương pháp kiểm sốt ALNS cách an tồn thay cho thuốc khác để an thần hồi sức BN CTSN nặng Kết cần số lượng BN lớn để đánh giá hiệu 94 propofol TCI so với phương pháp an thần khác TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Bratton, S.L., et al (2007), Guidelines for the management of severe traumatic brain injury VII Intracranial pressure monitoring technology J Neurotrauma, 2007 24 Suppl 1: p S4554 Chiu WT, et al (2006), multicenter evaluation of Propofol for head-injured patients in Taiwan, surgical neurology 66 (2006) S2:37- S2:42 Drummond JC, Patel PM (2005), neurosurgical anesthesia in Miller RD, ed, Miller’s anesthesia, Philadenphia Churchill Livingtone, pp 813-858 and 2127-2174 Harrison NL, Sear JW (2004), Barbiturates, propofol, ketamine, and steroids, anesthetic pharmacology physiologic principles and clinical practice, Alax S Evers, washington university school of medicine Churchill Livingtone, pp 395-416 Huanga SJ, Shieh JS (2006), Fuzzy logic control for intracranial pressure via continuous propofol sedation in a neurosurgical intensive care unit Medical Engineering & Physics 28 (2006) 639–647 Jensen MB (2010), Effect of an analgo-sedation protocol for neurointensive patients: a two-phase interventional nonrandomized pilot study, Critical Care, 14: R71 doi: 10.1186/cc8978 Lele A; Ziai WC (2005), Target-controlled infusion for sedation of traumatic brain-injured patients: Role uncertain, Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Volume 33-Issue 5-pp 1172-1174 Nguyễn Kim Liên (2009), nghiên cứu số yếu tố tiên lượng nguy tử vong sớm BN CTSN nặng bệnh viện Việt Đức, tạp chí y học thực hành hội phẫu thuật thần kinh Việt Nam số 10, Bộ Y Tế xuất bản, tr 242-248 Nguyễn Sĩ Bão (2009), ứng dụng đặt catheter đo áp lực nội sọ chấn thương sọ não nặng, luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Roberts RJ (2009), Incidence of propofol-related infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study, Critical Care 2009, 13:R169 (doi:10.1186/cc8145), pp.1-10 Schweitzer A (2007), Analgesia and sedation, the ICU book, 3rd Edition, Paul L Marino, Lippincott William and Wilkins, pp 885-907 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... lệ So với nghiên cứu Sheng- Jen Huanga cộng tỷ lệ sống sót nhóm BN CTSN nặng có sử dụng propofol 81,80% nhóm khơng sử dụng propofol 46,70% Các nghiên cứu nước có tỷ lệ tử vong BN CTSN nặng từ 30... chỉnh ALNS cách kiểm sốt hơ hấp, tuần hoàn, sử dụng Mannitol, NaCl ưu trương…, Propofol nghiên cứu ứng dụng để kiểm soát ALNS Trước đây, sử dụng Propofol truyền tĩnh mạch, tiêm ngắt quảng bơm tiêm... động não, ALNS CPP(3,7,6,4,10) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 11 BN người lớn bị CTSN nặng có GCS < đặt catheter theo dõi ALNS nhu mơ não, có đồng ý gia đình BN, có khơng