Hiệp hội chấn thương sọ não khuyến cáo theo dõi áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Propofol cải thiện chất lượng an thần và có thời gian hồi tỉnh ngắn. Nghiên cứu với mục đích so sánh kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được an thần bằng propofol với phương pháp kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG ĐƯỢC AN THẦN BẰNG PROPOFOL VỚI PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH VÀ TRUYỀN LIÊN TỤC Phạm Văn Hiếu* Đặt vấn đề: Hiệp hội chấn thương sọ não khuyến cáo theo dõi áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Propofol cải thiện chất lượng an thần có thời gian hồi tỉnh ngắn Nghiên cứu với mục đích so sánh kết điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng an thần propofol với phương pháp kiểm sốt nồng độ đích truyền liên tục Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên, đối chứng Gồm 72 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có GCS – điểm, tuổi 16 – 65 theo dõi áp lực nội sọ, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm Mỗi nhóm 36 bệnh nhân Nhóm kiểm sốt nồng độ đích (TCI) truyền với nồng độ đích não 0,5 μg/ml, tăng 0,2 μg/ml phút để SAS – Chamorro – điểm Nhóm truyền liên tục (CI) tiêm bolus 0,5 mg/kg sau tiêm lặp lại ½ liều ban đầu hai phút để SAS – Chamorro – điểm, trì với liều – mg/kg/giờ Thời gian an thần ≤ 72 Tất bệnh nhân nhận fentanyl μg/kg, trì 0,5 – μg/kg/giờ Đánh giá kết điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng hồi sức Kết quả: Tỉ lệ tử vong hồi sức cao khơng có ý nghĩa nhóm CI 33,3% so với TCI 22,2% Tỉ lệ tử vong hồi sức hai nhóm 27,7% Kết luận: Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có theo dõi áp lực nội sọ an thần propofol với hai phương pháp CI TCI, tỉ lệ tử vong hồi sức hai phương pháp tương tự Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng, Áp lực nội sọ, Kiểm sốt nồng độ đích, Propofol, An thần ABSTRACT COMPARASION OF OUTCOMES OF PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY SEDATED WITH TARGET CONTROLLED INFUSION AND CONVENTIONAL CONTINUOUS INFUSION OF PROPOFOL Pham Van Hieu *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 135 - 139 Background: The Brain Trauma Foundation (BTF) has established guidelines for intracranial pressure (ICP) monitoring in severe traumatic brain injury (TBI) Propofol has been associated with improved quality of sedation and faster recovery of consciousness on discontinuation of sedation This study was aimed to compare outcomes of patients in severe traumatic brain injury sedated with target controlled infusion and conventional continuous infusion of propofol Methods: This was a randomized, controlled trial (RCT), seventy-two severe TBI patients with Glasgow coma score (GCS) – and aged 16 – 65 were treated with intracranial pressure monitoring and sedated with propofol, randomized into two groups The TCI (target controlled infusion) group (n = 36) received propofol infusion using target controlled infusion The initial target concentration of the effective site of propofol was 0.5 μg/ml We adjusted to increase the target concentration 0.2 μg/ml every two minutes to achieve SAS (Sedation – Agitation Scale) – and Chamorro – The CI (conventional continuous infusion group) group (n = 36) received initial bolus 0.5 mg/kg, repeated ½ the first dose every * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bến Tre Tác giả liên lạc: BS CK II Phạm Văn Hiếu, ĐT: 0913606639 Email: bshieu1501@yahoo.com 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 two minutes to achieve SAS (Sedation – Agitation Scale) – and Chamorro – Then infusion rate was – mg/kg/hr The duration of sedation was ≤ 72 hours All patients in both groups were received fentanyl initial bolus μg/kg, Then infusion rate was 0.5 – μg/kg/hr Overall ICU mortality were recorded Results: The rate of ICU mortality was not significantly higher in the CI group (33.3% vs 22.2%, p > 0.05) Overall ICU mortality of both groups is 27.7% Conclusions: In patients with severe TBI treated with intracranial pressure monitoring, the rate of ICU mortality in TCI group is similar to CI group Key words: Severe traumatic brain injury (TBI), intracranial pressure (ICP), TCI, propofol, sedation có kiểm sốt nồng độ đích (Target Controlled ĐẶTVẤNĐỀ Infusion: TCI) Phương pháp cho phép Ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, trì nồng độ thuốc ổn định huyết tương can thiệp đặt nội khí quản, thở vị trí tác dụng Do đó, giảm giai máy, phẫu thuật, thủ thuật khác tổn đoạn liều thiếu liều thuốc, giảm tải thương chấn thương nguyên công việc cho người thầy thuốc việc thay nhân gây đau Thuốc giảm đau họ morphin đổi lưu lượng truyền tăng mức độ an toàn morphin, fentanyl, sufentanil Do vậy, thực nghiên cứu với remifentanil thuốc sử mục tiêu sau: So sánh kết điều trị bệnh nhân dụng nhằm giảm đau, an thần nhẹ ức chế chấn thương sọ não nặng an thần phản xạ đường thở Sử dụng thuốc an thần propofol với phương pháp kiểm soát nồng độ hợp lý làm tăng tác dụng giảm, chống lo âu, đích truyền liên tục hạn chế tăng áp lực nội sọ kích thích, ho ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU đau, làm dễ chăm sóc điều dưỡng thở máy; giảm tiêu thụ oxy, giảm chuyển hóa não Thiết kế nghiên cứu giảm CO2; cải thiện thoải mái bệnh Thử nghiệm lâm sàng có nhóm đối chứng nhân ngăn chặn cử động có hại Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bệnh nhân Một thuốc an thần lý tưởng cho Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (GCS bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thuốc – điểm), phẫu thuật chưa có thời gian khởi phát tác dụng nhanh hồi phẫu thuật, tuổi từ 15 đến 65 tỉnh sớm, dễ chuẩn độ để đạt hiệu Thuốc có tác dụng chống động kinh, làm giảm áp lực nội sọ chuyển hóa não cho phép khám thần kinh ảnh hưởng đến tim mạch Hiện tại, chưa có thuốc an thần có đủ tính chất Điều trị khoa Gây mê - Hồi sức Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre khoa Hồi sức ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy tháng 10 năm 2011 đến tháng 03 năm 2014 Propofol thuốc ngủ chọn sử dụng tổn thương thần kinh cấp tính dễ chuẩn độ để đạt hiệu hồi tỉnh sớm sau ngừng thuốc Những đặc tính cho phép tiên đoán thời gian an thần cho phép thời kỳ đánh giá thần kinh Tuy nhiên propofol gây hạ huyết áp hội chứng truyền propofol Bệnh nhân sử dụng thuốc midazolam, thiopental, thuốc dãn morphine Những năm gần đây, với phát triển khoa học công nghệ cho đời máy bơm tiêm Bị điếc chấn thương quan thính giác chết não 136 Tiêu chuẩn khơng chọn bệnh Chống định với propofol Có tiền sử bệnh thần kinh tâm thần, động kinh, nghiện thuốc ngủ, thuốc phiện, nghiện rượu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Thang điểm đánh giá định nghĩa biến số nghiên cứu Thang điểm SAS (Sedation – Agitation Scale) Mức độ Hành vi Cực kỳ kích động Tự kéo rút ống NKQ, catheter Rất kích động Kích thích, cắn ống nội khí quản Kích động Kích thích, cố gắng ngồi dậy, ưỡn người, kích thích lúc Bình tĩnh hợp tác Bình tĩnh, thức tỉnh dễ dàng, làm theo lệnh An thần Đánh thức khó khăn, mở mắt hay đáp ứng lay gọi Rất an thần Mở mắt hay đáp ứng kích thích đau, có cử động tự phát Không thể thức tỉnh Đáp ứng yếu khơng đáp ứng với kích thích mạnh Thang điểm Chamorro A Bệnh nhân thở theo máy thở Điểm Hoàn toàn thở theo máy liên tục Thỉnh thoảng chống máy thở Thường xuyên chống máy thở B Bệnh nhân tự thở Điểm Không nhịp tự thở phối hợp với máy thở Thỉnh thoảng, nhịp tự thở chống lại máy thở Thường xuyên, nhịp tự thở chống lại máy thở Nghiên cứu Y học - Tiêm propofol liều bolus 0,5 mg/kg, lặp lại ½ liều ban đầu sau hai phút đạt độ an thần theo thang điểm SAS từ đến Sau trì – mg/kg/giờ để trì độ an thần SAS từ đến Chamorro – - Bệnh nhân hai nhóm giảm đau fentanyl, liều bolus μg/kg, trì 0,5 – μg/kg/giờ để NCS-R (Nociception Coma ScaleRevised) ≤ điểm - Thời gian an thần tối đa propofol 72 giờ, sau chuyển sang midazolam có định Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thống kê Stata 12.0 Nếu biến số biến định lượng kiểm định t test Nếu biến số biến định tính kiểm định test chi bình phương χ2 Fisher’s exact test Các phép kiểm có giá trị p < 0,05 xem khác biệt có ý nghĩa thống kê KẾTQUẢ Bảng Các đặc điểm chung Nhóm CI (n=36) Tuổi (năm) 32,61 ± 13,05 Cân nặng (kg) 60,02 ± 6,19 Chiều cao (cm) 163,66 ± 7,13 BMI (kg/m ) 22,33 ± 0,58 GCS lúc vào viện 6,05 ± 1,06 Nam giới (%) 77,8 Biến số Bảng điểm tính tổng số điểm phần A B - điểm: Mức độ an thần hiệu - điểm: Mức độ an thần chấp nhận đươc - ≤ điểm: Mức độ an thần không hiệu Các bước tiến hành Tất bệnh nhân theo dõi áp lực sọ não, điều trị chấn thương sọ não theo phác đồ an thần theo hai nhóm: Nhóm TCI (n=36) 39,52 ± 16,46 58,60 ± 5,59 162,72 ± 5,06 22,09 ± 1,49 6,58 ± 1,53 86,1 0,052 0,302 0,519 0,366 0,095 0,358 Nhận xét: Các đặc điểm chung hai nhóm tương đồng Bảng Tỉ lệ mở khí quản tử vong hồi sức Kết Nhóm CI (n=36) Nhóm TCI (n=36) Tổng Nhóm TCI (n=36): An thần với propofol có kiểm sốt nồng độ đích Mở khí quản (22,2) 10 (27,8) 18(25) - Nồng độ đích ban đầu 0,5 μg/ml, tăng 0,2 μg/ml hai phút đạt độ an thần theo thang điểm SAS từ đến Chamorro – Tử vong 12 (33,3) (22,2) Nhóm CI (n=36): An thần với propofol truyền liên tục p p 0,58 20 0,29 (27,7) Giá trị số bệnh nhân (%) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân mở khí quản tử vong hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 137 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng So sánh nhóm điểm GCS lúc bệnh nhân rời phòng hồi sức GCS Nhóm CI (n=24) Nhóm TCI (n=28) Tổng 3–5 (8,33) (3,57) (5,77) 6–8 11 (45,83) (28,57) 19 (36,54) – 12 10 (41,67) 16 (57,14) 26 (50,00) 13 – 15 (4,17) (10,71) (7,69) p 0,448 Giá trị số bệnh nhân (%) Nhận xét: Tỉ lệ phân nhóm bệnh nhân theo điểm GCS hai nhóm nghiên cứu khác khơng có ý nghĩa thống kê Bảng Mối tương quan GCS lúc vào viện với tử vong Kết GCS 3-5 GCS 6-8 Tử vong 11 Sống 10 42 OR p 5,13 0,002 Nhận xét: bệnh nhân có GCS lúc vào viện – điểm có tỉ lệ tử vong cao gấp 5,13 lần so với bệnh nhân có GCS – điểm (p < 0,05) Bảng Mối tương quan bệnh nhân có tăng ALNS với tử vong Kết ALNS ≥20 ALNS 0,05) Chỉ định mở khí quản bệnh nhân nghiên cứu sau thời gian an thần (khoảng ngày từ hồi sức) Năm 2014, Dunham(3) cộng đánh giá hiệu mở khí quản sớm bệnh nhân CTSN nặng Tác giả kết luận mở khí quản sớm khơng giảm tỉ lệ viêm phổi thở máy nguy tử vong tăng lên mở khí quản sớm Trái lại, nghiên cứu Ahmed(1) so sánh mở khí quản sớm (≤ ngày) với mở khí quản 138 muộn (> ngày) bệnh nhân CTSN nặng Kết nghiên cứu thể mở khí quản sớm làm giảm thời gian nằm hồi sức Năm 2004, Arabi(2) cộng nghiên cứu 653 bệnh nhân đơn vị hồi sức chấn thương Có 136 bệnh nhân mở khí quản, 29 bệnh nhân mở khí quản sớm 107 bệnh nhân mở khí quản muộn Kết nghiên cứu cho thấy mở khí quản bệnh nhân chấn thương làm rút ngắn thời gian thở máy nằm hồi sức Điểm GCS trung bình lúc nhập viện 6,05 ± 1,06 nhóm CI 6,58 ± 1,53 nhóm TCI (bảng 1) Lúc rời phòng hồi sức có 5,77% bệnh nhân có GCS – điểm, 36,54% bệnh nhân có GCS – điểm, 50% bệnh nhân có GCS – 12 điểm 7,69% bệnh nhân có GCS 13 – 15 điểm GCS hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3) Kết cho thấy mức độ hồi phục chưa tốt, GCS trung bình lúc rời phòng hồi sức khoảng – điểm 42,31% bệnh nhân có GCS ≤ điểm có 7,69% bệnh nhân có GCS 13 – 15 điểm (bảng 3) Điều cho thấy CTSN nặng bệnh lý phức tạp, khó điều trị Nghiên cứu Lê Tùng Uyên(5) gồm 101 bệnh nhân CTSN, GCS lúc vào viện: < điểm (40,6%), – điểm (31,7%), - 13 điểm (23,7%) > 13 điểm (4%) Sau 48 điều trị GCS cải thiện < điểm (30,7%), – điểm (29,7%), - 13 điểm (24,8%) > 13 điểm (14,8%) Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có GCS thấp có tỉ lệ cải thiện thấp Nghiên cứu chúng tôi, sau thời gian hồi sức bệnh nhân có GCS 13 – 15 điểm thấp tác giả nêu (7,69% so với 14,8%) Lý tất bệnh nhân chúng tơi có CTSN nặng với GCS – điểm Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ tử vong chung hai nhóm thời gian điều trị hồi sức 27,7% (bảng 2) CTSN nặng có tỉ lệ tử vong cao Nghiên cứu Trần Quốc Việt(10) có tỉ lệ tử vong sống thực vật 56% nhóm bệnh nhân có hạ HA 20% nhóm bệnh nhân có HA Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học bình thường Năm 2013, Talving(9) cộng so sánh kết điều trị có khơng theo dõi ALNS bệnh nhân CTSN nặng Kết cho thấy nhóm theo dõi ALNS có tỉ lệ tử vong thấp (32,7% so với 53,9%) Tương tự Farahvar(4), (2012) so sánh kết điều trị có khơng theo dõi ALNS bệnh nhân CTSN nặng Tỉ lệ tử vong sau tuần điều trị nhóm khơng theo dõi ALNS 33,2% 19,2% nhóm có theo dõi ALNS Rocksword(8) (2007) cộng đánh giá kết điều trị NaCl 23,4% 25 bệnh nhân CTSN nặng Kết nghiên cứu cho thấy có 28% tử vong sau tháng chấn thương Maurizt(6) (2007) cộng đánh giá kết điều trị CTSN nặng Australia, tỉ lệ tử vong hồi sức 30,8%, tỉ lệ tử vong 90 ngày 35,7% Tỉ lệ tử vong chúng tơi thấp tác giả nghiên cứu thống kê thời gian hồi sức TÀILIỆUTHAMKHẢO Đánh giá mối liên quan điểm GCS với tử vong Bảng cho thấy bệnh nhân có GCS – điểm có nguy chết gấp 5,13 lần bệnh nhân có GCS – điểm (p < 0,05) Bệnh nhân có biểu tăng ALNS ≥ 20 mmHg có nguy tử vong gấp 20,45 lần bệnh nhân có ALNS < 20 mmHg (bảng 5) Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Ngọc Anh(1) (có OR = 20) KẾTLUẬN Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có theo dõi áp lực nội sọ an thần propofol với hai phương pháp CI TCI, tỉ lệ tử vong hồi sức hai phương pháp tương tự 10 Ahmed N, Kuo YH (2007), Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury Surg Infect (Larchmt), (3), 343-7 Arabi Y, Haddad S, Shirawi N, Al Shimemeri A (2004), Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and literature review Crit Care, (5), R347-52 Dunham CM, Cutrona AF, Gruber BS, et al (2014), Early tracheostomy in severe traumatic brain injury: evidence for decreased mechanical ventilation and increased hospital mortality Int J Burns Trauma, (1), 14-24 Farahvar A, Gerber LM, Chiu YL, et al (2012), Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring J Neurosurg, 117 (4), 729-34 Lê Hoàng Tùng Uyên, Trần Quang Vinh (2010), Tiên lượng chấn thương sọ não 48 đầu thang điểm Glasgow Y Học TP Hồ Chí Minh, 14 (2), 639-642 Mauritz W., Janciak I., Wilbacher I., Rusnak M (2007), Severe traumatic brain injury in Austria IV: intensive care management Wien Klin Wochenschr, 119 (1-2), 46-55 Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Thị Huệ (2011), Đánh giá hiệu chống phù não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đươc theo dõi áp lực sọ Y Học TP Hồ Chí Minh, 15 (3), 57-64 Rockswold GL, Solid CA, Paredes-Andrade E, et al (2009), Hypertonic saline and its effect on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and brain tissue oxygen Neurosurgery, 65 (6), 1035-41; discussion 1041-2 Talving P, Karamanos E, Teixeira PG, et al (2013), Intracranial pressure monitoring in severe head injury: compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes: a prospective study J Neurosurg, 119 (5), 1248-54 Trần Quốc Việt, Nguyễn Văn Chừng (2005), Ảnh hường hạ huyết áp động mạch đến tiên lượng bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng Y Học TP Hồ Chí Minh, (1), 101-105 Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/11/2015 Ngày báo đăng: 28/04/2016 139 ... ức chế chấn thương sọ não nặng an thần phản xạ đường thở Sử dụng thuốc an thần propofol với phương pháp kiểm so t nồng độ hợp lý làm tăng tác dụng giảm, chống lo âu, đích truyền liên tục hạn... hiệu - điểm: Mức độ an thần chấp nhận đươc - ≤ điểm: Mức độ an thần không hiệu Các bước tiến hành Tất bệnh nhân theo dõi áp lực sọ não, điều trị chấn thương sọ não theo phác đồ an thần theo hai... mmHg (bảng 5) Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Ngọc Anh(1) (có OR = 20) KẾTLUẬN Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có theo dõi áp lực nội sọ an thần propofol với hai phương pháp CI TCI,