So sánh kết quả khâu rách một phần và toàn phần chóp xoay qua nội soi

Bài viết trình bày về kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi khớp là kỹ thuật phổ biến nhất được dùng cho điều trị rách chóp xoay, có nhiều báo cáo về vấn đề điều trị rách chóp xoay qua nội soi nhưng có ít báo cáo so sánh kết quả khâu chóp xoay qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách toàn phần chóp xoay. Vì vậy, nghiên cứu nhằm so sánh kết quả khâu chóp xoay bị rách qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách hoàn toàn.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học SO SÁNH KẾT QUẢ KHÂU RÁCH MỘT PHẦN VÀ TỒN PHẦN CHĨP  XOAY QUA NỘI SOI  Tăng Hà Nam Anh*   TĨM TẮT  Mở đầu: Cho đến hiện tại, kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi khớp là kỹ thuật phổ biến nhất được dùng  cho điều trị rách chóp xoay. Có nhiều báo cáo về vấn đề điều trị rách chóp xoay qua nội soi nhưng có ít báo cáo so  sánh kết quả khâu chóp xoay qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách tồn phần chóp xoay.  Mục tiêu nghiên cứu: So sánh kết quả khâu chóp xoay bị rách qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và  rách hồn tồn.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mơ tả tiền cứu. 184 bệnh nhân có rách chóp xoay được điều trị  bằng khâu qua nội soi, 144 bệnh nhân được theo dõi và được xếp vào nhóm nghiên cứu. Tuổi trung bình bệnh  nhân  là  53,5+/‐  9,2  Thời  gian  theo  dõi  trung  bình  31,09  +/‐  11,55  tháng((ngắn  nhất  11  tháng,  lâu  nhất  55  tháng). Nhóm rách một phần ((nhóm 1) có 77 bệnh nhân. Nhóm 2 là nhóm rách hồn tồn có 67 bệnh nhân.  Kết quả: Nhóm 1 có điểm trung bình trong hệ thống đánh giá điểm của Constant 87,95+/‐ 10,08 (min 30,  max 100) điểm sau mổ và đạt được trung bình 32,33+/‐ 2,81 điểm trong hệ thống đánh giá của UCLA. Ở nhóm  2 điểm Constant 87,57 +/‐ 8,77 (min 62, max 100) điểm sau mổ và điểm trung bình của UCLA là 32,49+/‐2,40  điểm. Khơng có sự khác biệt về điểm constant trong hai nhóm với P=0.81 hay điểm UCLA với P=0.70.   Kết luận: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả cuối cùng trong điều trị khâu rách chóp xoay  qua nội soi giữa nhóm rách tồn phần hay rách bán phần chóp xoay.  Mức độ tin cậy của nghiên cứu: mức độ IV.   Từ khóa: rách một phần chóp xoay, rách tồn phần chóp xoay, chóp xoay, khâu chóp xoay qua nội soi, khớp vai.  ABSTRACT  ARTHROSCOPIC REPAIRS FOR PARTIAL AND FULL‐THICKNESS ROTATOR CUFF TEARS: A  COMPARISON OF TWO GROUPS  Tang Ha Nam Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 67 ‐ 70  Background: Nowadays, arthroscopic rotator cuff repair is the most common technique to treat rotator cuff  tears. There are many reports about the results of rotator cuff repairs, but few of them have compared the results  of two groups of partial and full‐thickness rotator cuff repairs.  Purpose:  To compare the results of arthroscopic rotator cuff repairs for partial‐thickness rotator cuff tears  (PTRCT) and for full‐thickness rotator cuff tears (FTRCT).  Materials and Methods: Perspective serial follow‐up study. Of 75 consecutive patients who were treated  with arthroscopic rotator cuff repair, 25 patients who were followed‐up for 17.3 months (min 13 months, max 25  months) were enrolled in study. The average age of the patients was 53.2. years, and the mean duration of follow‐ up was 17.3+/‐3.5 months. The group of PTRCT had 11 patients and group of FTRCT 14 patients.  Results:  The  PTRCT  group  attained  87.95+/‐  10.08  points  (min  30,  max  100)  in  Constant  scores  and  average 3.,33+/‐ 2.81points of UCLA score. The FTRCT group showed 87.57 +/‐ 8.77 (min 62, max 100) points  in  Constant  scores  and  attained  32.49+/‐2.40  points  of  UCLA  score.  There  were  no  significant  differences  of  * Khoa Chấn thương chỉnh hình ‐ Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.  Tác giả liên lạc: ThS BS Tăng Hà NaAnh   ĐT: 0933002400   Email: tanghanamanh@yahoo.fr  Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  67 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 constant score (P=0.81) or of UCLA score (P=0.70) between the 2 groups.   Conclusions: There were no significant differences of the results of the arthroscopic rotator cuff repair for all  partial and full‐thickness rotator cuff tears. Level of evidence: level IV.   Keywords:  Rotator  cuff,  partial‐thickness  tears,  full‐thickness  tears,  arthroscopic  rotator  cuff  repair,  shoulder MỞ ĐẦU  Kể  từ  khi  Munro  mô  tả  lần  đầu  tiên  tổn  thương rách chóp xoay vào năm 1788(8), cho đến  nay  đã  có  rất  nhiều  nghiên  cứu  về  giải  phẫu,  sinh bệnh học và các phương pháp điều trị cho  bệnh lý rách chóp xoay. Tại Việt Nam, kỹ thuật  nội  soi  khớp  vai  đã  được  triển  khai  bước  đầu  cho việc điều trị các tổn thương trật khớp vai tái  hồi, tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau và  khâu  rách  chóp  xoay.  Phương  pháp  khâu  chóp  xoay  hồn  tồn  qua  nội  soi  cũng  đã  được  triển  khai  tuy  nhiên  trong  y  văn  Việt  Nam  chưa  có  những nghiên cứu cụ thể đánh giá kết quả chức  năng khớp vai sau mổ theo tuổi, giới, kiểu rách  chóp xoay đặc biệt là điều trị rách một phần hay  hồn tồn vẫn còn là vấn đề bàn cãi. Đây là vấn  đề còn thiếu trong y văn Việt Nam và là vấn đề  cần phải nghiên cứu.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh  giá  chức  năng  của  khớp  vai  sau  mổ  khâu  chóp  xoay  hồn  tồn  qua  nội  soi  theo  tuổi,  giới,  kiểu  rách  chóp  xoay  bán  phần  hay  toàn phần.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất  cả  các  bệnh  nhân  trên  18  tuổi  khơng  phân biệt giới tính có các dấu hiệu lâm sàng và  cận lâm sàng của rách chóp xoay bán phần hay  tồn  phần,  đã  được  điều  trị  bằng  thuốc  kháng  viêm  giảm  đau  nonsteroide  hoặc  corticoide,  thuốc  giảm  đau  đơn  thuần,  thuốc  giãn  cơ,  tập  vật lí trị liệu trong vòng ít nhất 12 tuần (thời gian  để  gân  lành  vào  xương  theo  nghiên  cứu  trên  thực  nghiệm  của  St.Pierre(7))  nhưng  thất  bại.  Khơng  có  chống  chỉ  định  phẫu  thuật  đặc  biệt  cho các trường hợp rách chóp xoay.   68 Tiêu chuẩn loại trừ  Những  bệnh  nhân  nào  có  chống  chỉ  định  phẫu thuật vì bệnh lý nội khoa hoặc khơng thể  gây mê nội khí quản sẽ được loại ra khỏi nhóm  nghiên  cứu.  Những  bệnh  nhân  có  rách  chóp  xoay rất lớn khơng thể khâu lại được cũng được  loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu.   Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu mơ tả, mức độ tin cậy  mức độ 4.  Lập hồ sơ bệnh án theo dõi từ lúc nhập viện  đến lúc kết thúc nghiên cứu.  Bảng  phân  loại  rách  chóp  xoay  tồn  phần  của  DeOrio  và  Cofield(4),  phân  loại  rách  chóp  xoay bán phần của Ellman(5) được dùng để phân  loại rách chóp xoay trong nghiên cứu này.   Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được  phẫu  thuật  bởi  một phẫu thuật viên.  Các phương pháp khâu gân qua nội soi  Nếu rách bán phần ở phần mặt khớp: dùng  lưỡi bào cắt lọc phần gân đứt cho đến khi gân  chảy  máu,  đánh  giá  bề  rộng  của  phần  gân  bị  rách, nếu lớn hơn 6mm tiến hành khâu gân. Có  hai kỹ thuật có thể dùng. Hoặc làm rách hồn  tồn  và  khâu  lại  gân  nếu  chất  lượng  gân  còn  lại q xấu hoặc q mỏng, hoặc dùng hai chỉ  neo xun qua phần gân chóp xoay, đóng neo  vào  xương  chổ  tiếp  giáp  xương  sụn.  Cột  chỉ  của  hai  neo  với  nhau  để  ép  gân  xuống  mặt  xương  (kỹ  thuật  khâu  xuyên  gân)  nếu  phần  gân còn lại còn tốt.  Nếu  rách  bán  phần  mặt  hoạt  dịch:  dùng  lưỡi bào cắt lọc phần gân rách, làm rách hồn  tồn gân nếu phần gân còn lại q mỏng hoặc  chất  lượng  gân  khơng  tốt  sau  đó  kéo  gân  ra  khâu đính vào xương của mấu động lớn. Nếu  phần  gân  còn  lại  tốt  sẽ  giữ  lại  mà  khơng  cắt  Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  rách  hồn  tồn.  Đóng  neo  sát  bờ  ngồi  mấu  động lớn và chỉ khâu phần gân rách.  Nếu  rách  hồn  tồn:  đánh  giá  hình  dạng  rách để xác định kiểu khâu, dùng lưỡi bào cắt  lọc phần gân hư, cắt lọc vùng chỗ bám của gân  mà không mài đi phần vỏ xương, chủ yếu mài  cho  đến  khi  chảy  máu  từ  xương.  Tiến  hành  khâu  gân  vào  xương  theo  kỹ  thuật  một  hàng  hay bắc cầu.  Chương trình phục hồi chức năng sau mổ  Chương  trình  phục  hồi  chức  năng  sau  mổ  chúng  tơi  áp  dụntg  chương  trình  của  tác   giả Cohen(3).   KẾT QUẢ  Từ ngày 1 tháng 6 năm 2007 đến 31 tháng  12  năm  2010  có  144  trên  tổng  số  184  trường  hợp  rách  chóp  xoay  đã  được  phẫu  thuật  và  theo dõi được. Trong đó 119 trường hợp được  chụp  cộng  hưởng  từ.  Có  83  nữ  chiếm  57,64%,  61 nam chiếm 42,36%. Như vậy tỉ lệ giữa bệnh  nhân  nữ  và  nam  là  1,37,  nữ  nhiều  hơn  nam  trong bệnh lý rách chóp xoay.  Tuổi trung bình của cả nhóm là 53,5 trong  đó  nhỏ  nhất  là  19  tuổi  và  lớn  nhất  là  84  tuổi.  Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 54  trong  đó  nhỏ  nhất  là  19,  lớn  nhất  là  78.  Tuổi  trung  bình  của  nhóm  bệnh  nhân  nam  là  53  trong đó nhỏ nhất là 34, lớn nhất là 84.   Thời  gian  theo  dõi  trung  bình  là  31  tháng  với thời gian theo dõi tối thiểu là 11 tháng, và  thời gian theo dõi tối đa 55 tháng.  Kết quả rách bán phần và tồn phần  Bảng 2. Phân bố số liệu rách tồn phần và rách hồn  tồn  Phân loại rách Số bệnh nhân Tỉ lệ Tỉ lệ cộng dồn Rách bán phần 77 53,47% 53,47 Rách toàn phần 67 46,53% 100,00 Tổng số 144 100,00 Rách  bán  phần  là  77  (53,47%),  rách  tồn  phần là 67 (46,53%). Trong nhóm rách tồn phần  Nghiên cứu Y học có  1  ca  rách  nhỏ,  49  ca  rách  trung  bình,  14  ca  rách lớn và 3 ca rách rất lớn.  Điểm  Constant  sau  mổ  giữa  rách  bán  phần  và rách toàn phần.  Bảng 3:. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai  nhóm rách tồn phần và rách hồn tồn.  Nhóm Số Độ lệch Điểm bệnh bệnh Constant chuẩn nhân nhân trung bình Rách bán 77 87,95 10,08 phần Rách toàn 67 87,57 8,77 phần Điểm Điểm nhỏ lớn nhất 30 100 62 100 Trong  số  77  bệnh  nhân  rách  bán  phần  có  điểm Constant sau mổ trung bình 87,95. 67 bệnh  nhân  rách  tồn  phần  có  điểm  Constant  sau  mổ  trung bình 87,57.  Bảng 5. Thống kê so sánh kết quả điểm Constant sau  mổ của hai nhóm nhóm rách tồn phần và rách hồn  tồn.  Nhóm Rách bán phần Rách tồn phần Số bệnh Điểm Constant Độ lệch Khoảng tin nhân trung bình chuẩn cậy 95% 77 87,95 10,08 85,66-90,24 67 87,57 9,46 86,21-89,33 Dùng  phép  kiểm  t  test  với  phương  sai  hai  nhóm  giống  nhau,  chúng  tơi  có  P=  0,81.  Vì  P=  0,81>0,05 nên điểm Constant sau mổ trung bình  của nhóm rách bán phần và rách tồn phần khác  biệt  khơng  có  ý  nghĩa  thống  kê.  Nói  cách  khác  chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm rách bán  phần hay rách tồn phần giống nhau.  Điểm  ULCA  giữa  nhóm  rách  1  phần  và  rách tồn phần  Bảng 9. Thống kê so sánh kết quả điểm UCLA chức  năng khớp vai sau mổ của nhóm rách tồn phần và  rách một phần  Nhóm Số bệnh Điểm UCLA Độ lệch Khoảng tin nhân trung bình chuẩn cậy 95% Rách bán 77 32,32 2,81 31,69-32,96 phần Rách toàn 67 32,49 2,40 31,97-33,08 phần Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  69 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Vì P= 0,70>0,05 nên điểm trung bình UCLA  chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm rách bán  phần  và  rách  tồn  phần  khác  biệt  khơng  có  ý  nghĩa thống kê.  BÀN LUẬN  So  sánh  kết  quả  chức  năng  khớp  vai  giữa  nhóm  rách  bán  phần  gân  chóp  xoay  và  nhóm rách hồn tồn  khơng phải là yếu tố tiên lượng kết quả tốt hay  xấu cuối cùng của bệnh nhân.   Hạn  chế  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  khơng  có  phân  bố  ngẫu  nhiên  và  tương  xứng  của hai nhóm về các yếu tố như tuổi, giới… Tuy  vậy  có  thể  thấy  chức  năng  cuối  cùng  của  khớp  vai phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác hơn là chỉ  đơn thuần về kiểu rách hay kích thước rách như  tác giả Burkhart đã nhận xét(1).  Nhiều  tác  giả  và  cũng  như  chúng  tơi  nghĩ  rằng rách một phần chóp xoay là giai đoạn sớm  của  rách  tồn  phần  và  như  vậy  kết  quả  phẫu  thuật của nhóm rách một phần sẽ tốt hơn nhóm  rách tồn phần.   KẾT LUẬN  Có rất ít nghiên cứu so sánh kết quả của hai  nhóm,  tuy  nhiên  theo  nghiên  cứu  của  tác  giả  Park  J.Y(6)  cho  thấy  kết  quả  của  hai  nhóm  này  tương đương nhau.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  Kết quả nghiên cứu trước đây với 25 ca của  chúng  tơi  cũng  cho  thấy  khơng  có  sự  khác  biệt  có ý nghĩa thống kê của chức năng khớp vai sau  mổ  giữa  hai  nhóm  mặc  dù  hạn  chế  của  nghiên  cứu này là số lượng bệnh nhân ít thiết kế nghiên  cứu khơng có phân bố ngẫu nhiên.   Trong  nghiên  cứu  này  chúng  tơi  có  hai  nhóm rách tồn phần và rách một phần với số  lượng bệnh nhân lần lượt là 67 và 77. Trong số  77 bệnh nhân rách bán phần có điểm Constant  sau  mổ  trung  bình  87,95,  67  bệnh  nhân  rách  tồn  phần  có  điểm  Constant  sau  mổ  trung  bình  87,57.  Dùng  phép  kiểm  t  test  vì  phương  sai  hai  nhóm  khơng  khác  nhau  ta  có  p=0,81>0,05  nên  điểm  Constant  sau  mổ  trung  bình  của  nhóm  rách  bán  phần  và  rách  tồn  phần khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê.   Tương  tự  như  vậy  chúng  tơi  cũng  khơng  thấy  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  giữa  điểm UCLA giữa hai nhóm. Chúng tơi nghĩ rằng  rách  một  phần  hay  rách  bán  phần  chóp  xoay  Khơng  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  về kết quả khâu rách chóp xoay qua nội soi giữa  nhóm rách một phần và rách tồn phần.  Burkhart S.S, Danaceau S.M, Pearce C.E (2001). “Arthroscopic  rotator  cuff  repair:  analysis  of  results  by  tear  size  and  by  repair technique‐margin convergence versus direct tendon to  bone  repair”.  Arthroscopy,  vol  17,  No  9  (November‐ december), pp 905‐912.   Burkhart  S.S,  Lo  I.K.Y,  Brady  P.C  (2006).  A cowboy’s guide to  advanced  shoulder  arthroscopy.  Lippincott  Williams  &Wilkins  Philadelphia, pp 53‐109  Cohen B.S, Romeo A.A, Bach B (2002). “Rehabilitation of the  shoulder  after  rotator‐cuff  repair”.  Operative  Technique  in  Orthopaedics, vol 12, No 3, pp: 218‐224.  DeOrio  J,  Cofield  R  (1984).  “Results  of  a  second  attempt  at  surgical  repair  of  a  failed  initial  rotator‐cuff  repair”.  J  Bone  Joint Surg Am, vol 66, pp 563‐567  Ellman  H  (1990).  “Diagnosis  and  Treatment  of  Incomplete  Rotator Cuff Tears”. Clinical Orthopaedics and Related Research.  Vol 254, pp 64‐74.  Park JY, Chung KT, Yoo M.J (2004). “A serial comparison of  arthroscopic repairs for partial‐ and full‐thickness rotator cuff  tears”. Arthroscopy, vol 20 (7),pp 705‐711.  St.Pierre P, Olsen EJ, Elliott JJ et al (1995). “Tendon healing to  cortical bone compared with healing to a cancellous trough: a  biomechanical  and  histological  evaluation  in  goats”.  J  Bone  Joint Surg Am, Vol 77, pp 1858‐1866  Wilson F, Hinov V, Adams G (2002). “Arthroscopic Repair of  Full‐Thickness Tears of the Rotator Cuff: 2‐ to 14‐Year Follow‐ up”. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 18, No  2 (February), pp 136–144.    Ngày nhận bài báo          Ngày phản biện nhận xét bài báo:  Ngày bài báo được đăng:      21‐09‐2012  27‐03‐2013    20–04‐2013      ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BUỚC ĐẦU GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY  ĐỂ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG  70 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  ... điểm UCLA giữa hai nhóm. Chúng tơi nghĩ rằng  rách một phần hay  rách bán  phần chóp xoay Khơng  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  về kết quả khâu rách chóp xoay qua nội soi giữa  nhóm rách một phần và rách tồn phần.  ... với thời gian theo dõi tối thiểu là 11 tháng, và thời gian theo dõi tối đa 55 tháng.  Kết quả rách bán phần và toàn phần Bảng 2. Phân bố số liệu rách toàn phần và rách hoàn  toàn Phân loại rách Số bệnh nhân Tỉ lệ Tỉ lệ cộng dồn Rách. .. chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm rách bán  phần và rách tồn  phần khác  biệt  khơng  có  ý  nghĩa thống kê.  BÀN LUẬN  So sánh kết quả chức  năng  khớp  vai  giữa  nhóm  rách bán  phần gân  chóp xoay và nhóm rách hồn tồn