Bài viết trình bày về kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi khớp là kỹ thuật phổ biến nhất được dùng cho điều trị rách chóp xoay, có nhiều báo cáo về vấn đề điều trị rách chóp xoay qua nội soi nhưng có ít báo cáo so sánh kết quả khâu chóp xoay qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách toàn phần chóp xoay. Vì vậy, nghiên cứu nhằm so sánh kết quả khâu chóp xoay bị rách qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách hoàn toàn.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học SO SÁNH KẾT QUẢ KHÂU RÁCH MỘT PHẦN VÀ TỒN PHẦN CHĨP XOAY QUA NỘI SOI Tăng Hà Nam Anh* TĨM TẮT Mở đầu: Cho đến hiện tại, kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi khớp là kỹ thuật phổ biến nhất được dùng cho điều trị rách chóp xoay. Có nhiều báo cáo về vấn đề điều trị rách chóp xoay qua nội soi nhưng có ít báo cáo so sánh kết quả khâu chóp xoay qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách tồn phần chóp xoay. Mục tiêu nghiên cứu: So sánh kết quả khâu chóp xoay bị rách qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách hồn tồn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mơ tả tiền cứu. 184 bệnh nhân có rách chóp xoay được điều trị bằng khâu qua nội soi, 144 bệnh nhân được theo dõi và được xếp vào nhóm nghiên cứu. Tuổi trung bình bệnh nhân là 53,5+/‐ 9,2 Thời gian theo dõi trung bình 31,09 +/‐ 11,55 tháng((ngắn nhất 11 tháng, lâu nhất 55 tháng). Nhóm rách một phần ((nhóm 1) có 77 bệnh nhân. Nhóm 2 là nhóm rách hồn tồn có 67 bệnh nhân. Kết quả: Nhóm 1 có điểm trung bình trong hệ thống đánh giá điểm của Constant 87,95+/‐ 10,08 (min 30, max 100) điểm sau mổ và đạt được trung bình 32,33+/‐ 2,81 điểm trong hệ thống đánh giá của UCLA. Ở nhóm 2 điểm Constant 87,57 +/‐ 8,77 (min 62, max 100) điểm sau mổ và điểm trung bình của UCLA là 32,49+/‐2,40 điểm. Khơng có sự khác biệt về điểm constant trong hai nhóm với P=0.81 hay điểm UCLA với P=0.70. Kết luận: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả cuối cùng trong điều trị khâu rách chóp xoay qua nội soi giữa nhóm rách tồn phần hay rách bán phần chóp xoay. Mức độ tin cậy của nghiên cứu: mức độ IV. Từ khóa: rách một phần chóp xoay, rách tồn phần chóp xoay, chóp xoay, khâu chóp xoay qua nội soi, khớp vai. ABSTRACT ARTHROSCOPIC REPAIRS FOR PARTIAL AND FULL‐THICKNESS ROTATOR CUFF TEARS: A COMPARISON OF TWO GROUPS Tang Ha Nam Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 67 ‐ 70 Background: Nowadays, arthroscopic rotator cuff repair is the most common technique to treat rotator cuff tears. There are many reports about the results of rotator cuff repairs, but few of them have compared the results of two groups of partial and full‐thickness rotator cuff repairs. Purpose: To compare the results of arthroscopic rotator cuff repairs for partial‐thickness rotator cuff tears (PTRCT) and for full‐thickness rotator cuff tears (FTRCT). Materials and Methods: Perspective serial follow‐up study. Of 75 consecutive patients who were treated with arthroscopic rotator cuff repair, 25 patients who were followed‐up for 17.3 months (min 13 months, max 25 months) were enrolled in study. The average age of the patients was 53.2. years, and the mean duration of follow‐ up was 17.3+/‐3.5 months. The group of PTRCT had 11 patients and group of FTRCT 14 patients. Results: The PTRCT group attained 87.95+/‐ 10.08 points (min 30, max 100) in Constant scores and average 3.,33+/‐ 2.81points of UCLA score. The FTRCT group showed 87.57 +/‐ 8.77 (min 62, max 100) points in Constant scores and attained 32.49+/‐2.40 points of UCLA score. There were no significant differences of * Khoa Chấn thương chỉnh hình ‐ Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Tác giả liên lạc: ThS BS Tăng Hà NaAnh ĐT: 0933002400 Email: tanghanamanh@yahoo.fr Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 constant score (P=0.81) or of UCLA score (P=0.70) between the 2 groups. Conclusions: There were no significant differences of the results of the arthroscopic rotator cuff repair for all partial and full‐thickness rotator cuff tears. Level of evidence: level IV. Keywords: Rotator cuff, partial‐thickness tears, full‐thickness tears, arthroscopic rotator cuff repair, shoulder MỞ ĐẦU Kể từ khi Munro mô tả lần đầu tiên tổn thương rách chóp xoay vào năm 1788(8), cho đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu, sinh bệnh học và các phương pháp điều trị cho bệnh lý rách chóp xoay. Tại Việt Nam, kỹ thuật nội soi khớp vai đã được triển khai bước đầu cho việc điều trị các tổn thương trật khớp vai tái hồi, tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau và khâu rách chóp xoay. Phương pháp khâu chóp xoay hồn tồn qua nội soi cũng đã được triển khai tuy nhiên trong y văn Việt Nam chưa có những nghiên cứu cụ thể đánh giá kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo tuổi, giới, kiểu rách chóp xoay đặc biệt là điều trị rách một phần hay hồn tồn vẫn còn là vấn đề bàn cãi. Đây là vấn đề còn thiếu trong y văn Việt Nam và là vấn đề cần phải nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá chức năng của khớp vai sau mổ khâu chóp xoay hồn tồn qua nội soi theo tuổi, giới, kiểu rách chóp xoay bán phần hay toàn phần. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi khơng phân biệt giới tính có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của rách chóp xoay bán phần hay tồn phần, đã được điều trị bằng thuốc kháng viêm giảm đau nonsteroide hoặc corticoide, thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giãn cơ, tập vật lí trị liệu trong vòng ít nhất 12 tuần (thời gian để gân lành vào xương theo nghiên cứu trên thực nghiệm của St.Pierre(7)) nhưng thất bại. Khơng có chống chỉ định phẫu thuật đặc biệt cho các trường hợp rách chóp xoay. 68 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân nào có chống chỉ định phẫu thuật vì bệnh lý nội khoa hoặc khơng thể gây mê nội khí quản sẽ được loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. Những bệnh nhân có rách chóp xoay rất lớn khơng thể khâu lại được cũng được loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mơ tả, mức độ tin cậy mức độ 4. Lập hồ sơ bệnh án theo dõi từ lúc nhập viện đến lúc kết thúc nghiên cứu. Bảng phân loại rách chóp xoay tồn phần của DeOrio và Cofield(4), phân loại rách chóp xoay bán phần của Ellman(5) được dùng để phân loại rách chóp xoay trong nghiên cứu này. Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật bởi một phẫu thuật viên. Các phương pháp khâu gân qua nội soi Nếu rách bán phần ở phần mặt khớp: dùng lưỡi bào cắt lọc phần gân đứt cho đến khi gân chảy máu, đánh giá bề rộng của phần gân bị rách, nếu lớn hơn 6mm tiến hành khâu gân. Có hai kỹ thuật có thể dùng. Hoặc làm rách hồn tồn và khâu lại gân nếu chất lượng gân còn lại q xấu hoặc q mỏng, hoặc dùng hai chỉ neo xun qua phần gân chóp xoay, đóng neo vào xương chổ tiếp giáp xương sụn. Cột chỉ của hai neo với nhau để ép gân xuống mặt xương (kỹ thuật khâu xuyên gân) nếu phần gân còn lại còn tốt. Nếu rách bán phần mặt hoạt dịch: dùng lưỡi bào cắt lọc phần gân rách, làm rách hồn tồn gân nếu phần gân còn lại q mỏng hoặc chất lượng gân khơng tốt sau đó kéo gân ra khâu đính vào xương của mấu động lớn. Nếu phần gân còn lại tốt sẽ giữ lại mà khơng cắt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 rách hồn tồn. Đóng neo sát bờ ngồi mấu động lớn và chỉ khâu phần gân rách. Nếu rách hồn tồn: đánh giá hình dạng rách để xác định kiểu khâu, dùng lưỡi bào cắt lọc phần gân hư, cắt lọc vùng chỗ bám của gân mà không mài đi phần vỏ xương, chủ yếu mài cho đến khi chảy máu từ xương. Tiến hành khâu gân vào xương theo kỹ thuật một hàng hay bắc cầu. Chương trình phục hồi chức năng sau mổ Chương trình phục hồi chức năng sau mổ chúng tơi áp dụntg chương trình của tác giả Cohen(3). KẾT QUẢ Từ ngày 1 tháng 6 năm 2007 đến 31 tháng 12 năm 2010 có 144 trên tổng số 184 trường hợp rách chóp xoay đã được phẫu thuật và theo dõi được. Trong đó 119 trường hợp được chụp cộng hưởng từ. Có 83 nữ chiếm 57,64%, 61 nam chiếm 42,36%. Như vậy tỉ lệ giữa bệnh nhân nữ và nam là 1,37, nữ nhiều hơn nam trong bệnh lý rách chóp xoay. Tuổi trung bình của cả nhóm là 53,5 trong đó nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn nhất là 84 tuổi. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 54 trong đó nhỏ nhất là 19, lớn nhất là 78. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 53 trong đó nhỏ nhất là 34, lớn nhất là 84. Thời gian theo dõi trung bình là 31 tháng với thời gian theo dõi tối thiểu là 11 tháng, và thời gian theo dõi tối đa 55 tháng. Kết quả rách bán phần và tồn phần Bảng 2. Phân bố số liệu rách tồn phần và rách hồn tồn Phân loại rách Số bệnh nhân Tỉ lệ Tỉ lệ cộng dồn Rách bán phần 77 53,47% 53,47 Rách toàn phần 67 46,53% 100,00 Tổng số 144 100,00 Rách bán phần là 77 (53,47%), rách tồn phần là 67 (46,53%). Trong nhóm rách tồn phần Nghiên cứu Y học có 1 ca rách nhỏ, 49 ca rách trung bình, 14 ca rách lớn và 3 ca rách rất lớn. Điểm Constant sau mổ giữa rách bán phần và rách toàn phần. Bảng 3:. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách tồn phần và rách hồn tồn. Nhóm Số Độ lệch Điểm bệnh bệnh Constant chuẩn nhân nhân trung bình Rách bán 77 87,95 10,08 phần Rách toàn 67 87,57 8,77 phần Điểm Điểm nhỏ lớn nhất 30 100 62 100 Trong số 77 bệnh nhân rách bán phần có điểm Constant sau mổ trung bình 87,95. 67 bệnh nhân rách tồn phần có điểm Constant sau mổ trung bình 87,57. Bảng 5. Thống kê so sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm nhóm rách tồn phần và rách hồn tồn. Nhóm Rách bán phần Rách tồn phần Số bệnh Điểm Constant Độ lệch Khoảng tin nhân trung bình chuẩn cậy 95% 77 87,95 10,08 85,66-90,24 67 87,57 9,46 86,21-89,33 Dùng phép kiểm t test với phương sai hai nhóm giống nhau, chúng tơi có P= 0,81. Vì P= 0,81>0,05 nên điểm Constant sau mổ trung bình của nhóm rách bán phần và rách tồn phần khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Nói cách khác chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm rách bán phần hay rách tồn phần giống nhau. Điểm ULCA giữa nhóm rách 1 phần và rách tồn phần Bảng 9. Thống kê so sánh kết quả điểm UCLA chức năng khớp vai sau mổ của nhóm rách tồn phần và rách một phần Nhóm Số bệnh Điểm UCLA Độ lệch Khoảng tin nhân trung bình chuẩn cậy 95% Rách bán 77 32,32 2,81 31,69-32,96 phần Rách toàn 67 32,49 2,40 31,97-33,08 phần Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Vì P= 0,70>0,05 nên điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm rách bán phần và rách tồn phần khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần gân chóp xoay và nhóm rách hồn tồn khơng phải là yếu tố tiên lượng kết quả tốt hay xấu cuối cùng của bệnh nhân. Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là khơng có phân bố ngẫu nhiên và tương xứng của hai nhóm về các yếu tố như tuổi, giới… Tuy vậy có thể thấy chức năng cuối cùng của khớp vai phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác hơn là chỉ đơn thuần về kiểu rách hay kích thước rách như tác giả Burkhart đã nhận xét(1). Nhiều tác giả và cũng như chúng tơi nghĩ rằng rách một phần chóp xoay là giai đoạn sớm của rách tồn phần và như vậy kết quả phẫu thuật của nhóm rách một phần sẽ tốt hơn nhóm rách tồn phần. KẾT LUẬN Có rất ít nghiên cứu so sánh kết quả của hai nhóm, tuy nhiên theo nghiên cứu của tác giả Park J.Y(6) cho thấy kết quả của hai nhóm này tương đương nhau. TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết quả nghiên cứu trước đây với 25 ca của chúng tơi cũng cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm mặc dù hạn chế của nghiên cứu này là số lượng bệnh nhân ít thiết kế nghiên cứu khơng có phân bố ngẫu nhiên. Trong nghiên cứu này chúng tơi có hai nhóm rách tồn phần và rách một phần với số lượng bệnh nhân lần lượt là 67 và 77. Trong số 77 bệnh nhân rách bán phần có điểm Constant sau mổ trung bình 87,95, 67 bệnh nhân rách tồn phần có điểm Constant sau mổ trung bình 87,57. Dùng phép kiểm t test vì phương sai hai nhóm khơng khác nhau ta có p=0,81>0,05 nên điểm Constant sau mổ trung bình của nhóm rách bán phần và rách tồn phần khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Tương tự như vậy chúng tơi cũng khơng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa điểm UCLA giữa hai nhóm. Chúng tơi nghĩ rằng rách một phần hay rách bán phần chóp xoay Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả khâu rách chóp xoay qua nội soi giữa nhóm rách một phần và rách tồn phần. Burkhart S.S, Danaceau S.M, Pearce C.E (2001). “Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of results by tear size and by repair technique‐margin convergence versus direct tendon to bone repair”. Arthroscopy, vol 17, No 9 (November‐ december), pp 905‐912. Burkhart S.S, Lo I.K.Y, Brady P.C (2006). A cowboy’s guide to advanced shoulder arthroscopy. Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia, pp 53‐109 Cohen B.S, Romeo A.A, Bach B (2002). “Rehabilitation of the shoulder after rotator‐cuff repair”. Operative Technique in Orthopaedics, vol 12, No 3, pp: 218‐224. DeOrio J, Cofield R (1984). “Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial rotator‐cuff repair”. J Bone Joint Surg Am, vol 66, pp 563‐567 Ellman H (1990). “Diagnosis and Treatment of Incomplete Rotator Cuff Tears”. Clinical Orthopaedics and Related Research. Vol 254, pp 64‐74. Park JY, Chung KT, Yoo M.J (2004). “A serial comparison of arthroscopic repairs for partial‐ and full‐thickness rotator cuff tears”. Arthroscopy, vol 20 (7),pp 705‐711. St.Pierre P, Olsen EJ, Elliott JJ et al (1995). “Tendon healing to cortical bone compared with healing to a cancellous trough: a biomechanical and histological evaluation in goats”. J Bone Joint Surg Am, Vol 77, pp 1858‐1866 Wilson F, Hinov V, Adams G (2002). “Arthroscopic Repair of Full‐Thickness Tears of the Rotator Cuff: 2‐ to 14‐Year Follow‐ up”. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 18, No 2 (February), pp 136–144. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 21‐09‐2012 27‐03‐2013 20–04‐2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BUỚC ĐẦU GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐỂ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG 70 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương ... điểm UCLA giữa hai nhóm. Chúng tơi nghĩ rằng rách một phần hay rách bán phần chóp xoay Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả khâu rách chóp xoay qua nội soi giữa nhóm rách một phần và rách tồn phần. ... với thời gian theo dõi tối thiểu là 11 tháng, và thời gian theo dõi tối đa 55 tháng. Kết quả rách bán phần và toàn phần Bảng 2. Phân bố số liệu rách toàn phần và rách hoàn toàn Phân loại rách Số bệnh nhân Tỉ lệ Tỉ lệ cộng dồn Rách. .. chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm rách bán phần và rách tồn phần khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần gân chóp xoay và nhóm rách hồn tồn