ÐI_U TR_ RACH M_T PH_N VA TOAN PH_N CHOP XOAY

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 ĐIỀU TRỊ RÁCH MỘT PHẦN VÀ TOÀN PHẦN CHÓP XOAY QUA NỘI SOI: SO SÁNH GIỮA HAI NHÓM. Tăng Hà Nam Anh* TÓM TẮT Mở đầu: Cho đến hiện tại, kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi khớp là kỹ thuật phổ biến nhất được dùng cho điều trị rách chóp xoay. Có nhiều báo cáo về vấn đề điều trị rách chóp xoay qua nội soi nhưng có ít báo cáo so sánh kết quả khâu chóp xoay qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách toàn phần chóp xoay. Mục tiêu nghiên cứu: So sánh kết quả khâu chóp xoay bị rách qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách hoàn toàn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu. trong số 75 bệnh nhân có rách chóp xoay được điều trị bằng khâu qua nội soi, 25 bệnh nhân được theo dõi tối thiểu từ 6 tháng trở lên (ít nhất 7 tháng, nhiều nhất 19 tháng) được xếp vào nhóm nghiên cứu. Tuổi trung bình bệnh nhân là 53,2. thời gian theo dõi trung bình 11.3+/-3.5 tháng. Nhóm rách một phần (nhóm 1) có 11 bệnh nhân. Nhóm 2 là nhóm rách hoàn toàn có 14 bệnh nhân. Kết quả: Nhóm 1 có sự thay đổi điểm trung bình trong hệ thống đánh giá điểm của Constant từ điểm trước khi mổ 69,1+/- 2,9 thành 89,8+/- 7,5 điểm sau mổ và đạt được trung bình 29+/- 4,4 điểm trong hệ thống đánh giá của UCLA. Ở nhóm 2 điểm Constant thay đổi từ 65,7 +/-4,0 điểm trước mổ thành 92,1+/-7,3 điểm sau mổ và điểm trung bình của UCLA là 32,1+/-2,9 điểm. Không có sự khác biệt về điểm trong hai nhóm với P=0,0614. Theo thang điểm Constant có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê (P=0,0001) về đau và chức năng sau mổ. Theo thang điểm của UCLA có 72 % trong tổng số bệnh có kết quả từ tốt đến rất tốt, 24 % kết quả trung bình và một bệnh nhân có kết quả xấu. Kết luận: Khâu chóp xoay qua nội soi có lẽ là phương pháp điều trị tốt cho những trường hợp rách một phần hay toàn phần chóp xoay vai. Mức độ tin cậy của nghiên cứu: mức độ IV. Từ khóa: rách một phần chóp xoay, rách toàn phần chóp xoay, chóp xoay, khâu chóp xoay qua nội soi, khớp vai. ABSTRACT ARTHROSCOPIC REPAIRS FOR PARTIAL AND FULL-THICKNESS ROTATOR CUFF TEARS: A COMPARISON OF TWO GROUPS Tang Ha Nam Anh* et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 233 - 238 Background: Nowadays, arthroscopic rotator cuff repair is the most common technique for treatment rotator cuff tears. There are many reports about the results of rotator cuff repairs but few of them have compared the results of two groups of partial and full-thickness rotator cuff repairs. Purpose: To compare the results of arthroscopic rotator cuff repairs for partial-thickness rotator cuff tears (PTRCT) and for full-thickness rotator cuff tears (FTRCT). Materials and Methods: Perspective serial follow-up study. Of 75 consecutive patients who were treated with arthroscopic rotator cuff repair, 25 patients who were followed-up for minimum of 6 months (min 7 months, max 19 months) were enrolled in study. The average age of the patients was 53,2. years, and the mean duration of follow-up was 11.3+/-3.5 months. The group of PTRCT had 11 patiens and group of FTRCT 14 patients. *BM Chấn Thương Chỉnh Hình Đại học Y Dược TP HCM , BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 Results : The PTRCT group showed changes in scores from average 69,1+/- 2.9 points of pre-op Constant score to 89.8+/- 7.5 post-op points and attained average 29+/- 4.4 points of UCLA score. The FTRCT group showed changes from average 65.7 +/-4.0 points to 92,1+/-7.3 points and attained 32.1+/-2.9 points of UCLA score. There were no significant differences between the 2 groups (P=0.0614). There are ameliorations in two groups in pain and rang of motion of shoulder. The results showed that 72% of the total patients showed good to excellent results and 24% fair results, one case with poor results. Conclusions: Arthroscopic rotator cuff repair could be a good technique for all partial and full-thickness rotator cuff tears. Level of evidence: level IV. Key words: rotator cuff, partial-thickness tears, full-thickness tears, arthroscopic rotator cuff repair, shoulder. MỞ ĐẦU Rách một phần hay toàn phần chóp xoay là bệnh lý hay gặp trong nhóm bệnh nhân từ tuổi trung niên trở đi(7). Neer vào năm 1972 đã đề nghị phẫu thuật tạo hình mõm cùng vai mổ mở là yếu tố quan trọng trong điều trị khâu rách chóp xoay(9). Tiếp đến Ellman(4) thực hiện phẫu thuật này qua nội soi. Ngày có nhiều tác giả dung nội soi khớp vai để thực hiện các kỹ thuật khâu chóp xoay bị rách và phẫu thuật nội soi khớp vai để điều trị rách chóp xoay ngày càng phổ biến trên thế giới(1,11). Tại Việt Nam cũng đã có những báo cáo đầu tiên về kết quả khâu rách chóp xoay với sự trợ giúp của nội soi và khâu gân dưới vai qua nội soi(14). Trong bệnh lý rách chóp xoay, chóp xoay có thể bị rách hoàn toàn hay một phần với những cách phân loại khác nhau(3,5) và có thể có những kết quả khác nhau. Tuy nhiên khi hồi cứu y văn chúng tôi thấy có rất ít tác giả(10) so sánh kết quả cuối cùng của chức năng khớp vai giữa hai nhóm rách một phần chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn chóp xoay được phẫu thuật qua nội soi khớp vai. Chúng tôi nghĩ rằng nhóm rách một phần chóp xoay có thể có kết quả tốt hơn nhóm rách hoàn toàn chóp xoay khi được phẫu thuật khâu gân qua nội soi khớp vai vì có thể là do tổn thương ít nặng hơn, lỗ rách nhỏ hơn… Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu mô tả tiền cứu. 25 bệnh nhân trong số 75 bệnh nhân có rách chóp xoay một phần hay toàn phần, thất bại với điều trị nội khoa bao gồm uống thuốc kháng viêm giảm đau, tập vật lý trị liệu, có hay không có chích corticoide vào khớp vai hay khoang dưới mõm cùng vai với thời gian theo dõi ít nhất từ 6 tháng trở lên được đưa vào nhóm nghiên cứu. Chúng tôi chia bệnh nhân làm hai nhóm. Nhóm 1 là nhóm có rách một phần chóp xoay ở mặt hoạt dịch hay mặt khớp hay rách nội gân với bề dày gân rách lớn hơn 6mm sau khi cắt lọc và đã được khâu gân theo kiểu xuyên gân hay cắt gân đứt hẳn và khâu lại theo kiểu một hàng hay hai hàng. Nhóm 2 là nhóm rách hoàn toàn chóp xoay và được phẫu thuật có khâu gân theo kiểu một hàng hay hai hàng, đối với những loại rách rất lớn chúng tôi phải thực hiện kỹ thuật khâu bên-bên để làm nhỏ vết rách sau đó tiến hành khâu tận tận vào xương. Tất cả bệnh nhân đều được khám bằng các test Yochum và cánh tay bắt chéo thân mình để phát hiện hội chứng chèn ép dưới mõm cùng vai và thoái hóa khớp cùng đòn. Full can test để xem rách gân trên gai với hội chứng chèn dưới mõm cùng hay Jobe test nếu không có hội chứng chèn ép dưới mõm cùng vai. Napoleon test cho gân dưới vai và test cẳng tay xoay ngoài có đối kháng cho gân dưới gai. Tất cả bệnh nhân đều chụp x quang thường qui thẳng và nghiêng kiểu Lamy để xem khoang dưới mõm cùng vai, vùng mấu động lớn, và hình dạng mõm cùng vai. Bệnh nhân được chụp MRI để xác định kiểu rách, kích thước rách, sự co rút của gân. Chúng tôi sử dụng phân loại rách một phần chóp xoay của Ellman(5) và phân loại rách hoàn toàn chóp xoay của DeOrio và Cofield(3) trong đó có 3 bệnh nhân rách rất lớn chóp xoay theo hình chữ U và đã được khâu theo kiểu bên-bên và sau đó là tận bên. Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá chức năng của vai theo thang điểm Constant trước và sau mổ, đánh giá chức năng sau mổ theo thang điểm UCLA. Kỹ thuật mổ, chúng tôi thực hiện phẫu thuật ở tư thế bệnh nhân nằm nghiêng, kéo tay trên khung khoảng 4-6 kg, gây mê toàn thân có dùng easy-pumps để giảm đau sau mổ. Dụng cụ nội soi của Arthrex với chỉ khâu Corscrew 5.5mm với hai sợi chỉ fiber wire và mỏ neo Opus của hang Arthrocare. Chúng tôi dùng máy bơm nước với áp lực bơm 60mm Hg và lưu lượng nước 2ml/s. Sau mổ bệnh nhân được mang đai bảo vệ chóp xoay với cánh tay dạng 30 độ, đưa trước 30 độ và xoay trong 30 độ trong 4-6 tuần tùy theo kích thước vết rách. Sau 4-6 tuần bất động, bệnh nhân được tập vật lý trị liệu bao gồm vận động thụ động khớp vai. Sau 8-12 tuần là tập vận động chủ động có trợ giúp và tiến dần đến chủ động hoàn toàn, tập sức cơ. Bệnh nhân được đánh giá kết quả theo thang điểm Constant và UCLA vào thời điểm tháng thứ 6 trở đi. Tất cả các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata phiên bản 10.0 KẾT QUẢ Có 25 bệnh nhân với 19 nữ, 6 nam nằm trong nhóm nghiên cứu. Nhóm 1 là rách một phần chóp xoay có 11 bệnh nhân với tuổi trung bình là 51, tuổi nhỏ nhất là 40 và lớn nhất là 67. Nhóm 2 là nhóm rách hoàn toàn chóp xoay với 14 bệnh nhân, tuổi trung bình 55 nhỏ nhất là 42 tuổi và lớn nhất là 62. Thời gian theo dõi trung bình cả hai nhóm 11.3±3.5 tháng, ít nhất 7 tháng, lâu nhất 19 tháng. Trong 25 bệnh nhân: 9 (36%) từ 40 đến 50 tuổi, 14 (56%) từ 51 to 62, và 2 (8%) trên 65. Nhóm 1 có sự thay đổi điểm trung bình trong hệ thống đánh giá điểm của Constant từ điểm trước khi mổ 69,1±2,9 thành 89,8±7,5 điểm sau mổ và đạt được trung bình 29+/- 4,4 điểm trong hệ thống đánh giá của UCLA. Ở nhóm 2: phân loại rách theo kích thước: nhỏ 1 ca (7,14%), trung bình 8 (57,14%), lớn 2 (14,29%), rất lớn 3 (21,43%). Đa phần là bệnh nhân có kích thước rách nhỏ và trung bình. Điểm Constant thay đổi từ 65,7±4,0 điểm trước mổ thành 92,1+/- 7,3 điểm sau mổ và điểm trung bình của UCLA là 32,1±2,9 điểm. Khi so sánh kết quả chức năng khớp vai cuối cùng giữa hai nhóm chúng tôi thấy không có sự khác biệt về điểm UCLA trong hai nhóm với P=0,0614. Theo thang điểm Constant có sự cải thiện về đau và chức năng sau mổ của hai nhóm với trung bình của điểm trước mổ là 67,2+/- 0,8 và sau mổ là 91,1+/- 1,5 sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,0001. Theo phân loại của thang điểm UCLA có 72 % trong tổng số bệnh có kết quả từ tốt đến rất tốt, 24 % kết quả trung bình và 4% bệnh nhân có kết quả xấu. Đối với nhóm 1 chúng tôi thực hiện hai kiểu khâu gân là kiểu khâu xuyên gân và kiểu khâu một hàng hay hai hàng như nhóm rách hoàn toàn đối với những kiểu rách một phần nhưng phần gân còn lại chất lượng không tốt và phải cắt lọc cho đứt hẳn gân để tạo ra kiểu rách toàn phần. đối với kiểu rách toàn phần chúng tôi tiến hành khâu gân kiểu một hàng hay hai hàng, đối với ba trường hợp rách rất lớn chúng tôi phải tiến hành khâu theo kiểu hội tụ bờ(1) bên-bên và sau đó khâu tận-tận như bình thường. So sánh nhóm bệnh nhân được khâu kiểu một hàng hay hai hàng (chúng tôi loại bỏ số bệnh nhân được khâu gân kiểu xuyên gân hai khâu kiểu hội tụ bờ ra khỏi nhóm), chúng tôi có kết quả như sau: 10 bệnh nhân được khâu kiểu một hàng, 9 bệnh nhân được khâu kiểu hai hàng. Kết quả chức năng vai cuối cùng của hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,5671 BÀN LUẬN Đa phần các rách chóp xoay của chúng tôi là thuộc nhóm tuổi trung niên đến cao tuổi. đây là nhóm dễ bị tổn thương gân vùng chóp xoay nhất do cở chế thoái hóa thiếu máu nuôi và các vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần. Điều này phù hợp với những nhận xét dịch tể học của các tác giả khác(7). Mặt khác tuổi càng Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 cao khả năng lành gân càng thấp đặc biệt là trên 65 tuổi. Nhóm chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân trên 65 tuổi, tuy vậy kết quả chức năng của hai bệnh nhân này rất tốt. Những nghiên cứu và tổng kết của các tác giả nước ngoài cho thấy những trường hợp rách chóp xoay nếu điều trị bảo tồn kết quả rất kém(6,13). Phẫu thuật thường đem lại kết quả giảm đau và cải thiện sức cơ của vùng vai(1,10,11,13). Những bệnh nhân của chúng tôi tất cả đều đã được điều trị nhiều nơi với thời gian tối thiểu là 3 tháng, nhiều nhất là 2 năm, có nhiều người đã được chích corticoide nhiều lần vào khớp vai, có một thời gian giảm đau nhưng sau đó đau trở lại. Chúng tôi không có một nghiên cứu nào trong nước so sánh kết quả điều trị bảo tồn của rách chóp xoay thật sự với phương pháp phẫu thuật dù là mổ mở hay mổ nội soi. Tuy nhiên kết quả chức năng khớp vai của bệnh nhân chúng tôi đã cải thiện đáng kể so với trước mổ với p=0,0001 cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi khớp vai khâu chóp xoay thực sự có hiệu quả trong vấn đề điều trị các trường hợp rách chóp xoay kháng trị với điều trị bảo tồn. Kết quả phẫu thuật của các tác giả nước ngoài thường đạt tỷ lệ tốt khoảng 95%, kết quả tốt này không phụ thuộc vào thời gian đau trước mổ, không phụ thuộc kích thước gân bị rách(1). Kỹ thuật mổ nội soi khớp vai đã phát triển và đem lại những lợi ích như đường mổ nhỏ, sẹo thẩm mỹ, ít đau sau mổ nên giúp bệnh nhân hồi phục và tập vật lý trị liệu sớm hơn, cơ delta không bị teo sau mổ(14) mặc dù kết quả về lâu dài cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về chức năng vai giữa nhóm phẫu thuật với đường mổ nhỏ và nhóm mổ nội soi(8). Kết quả chung cuộc của chúng tôi chỉ đạt 72% từ tốt đến rất tốt là thấp hơn so với các tác giả nước ngoài có lẽ vì đây là nhóm bệnh nhân đầu tiên được thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với sự hạn chế về dụng cụ. nhưng quan trọng hơn, theo chúng tôi nghĩ là vấn đề tập vật lý trị liệu cho bệnh nhân đã không được tiến hành đầy đủ do thiếu nhân viên tập chuyên nghiệp cho khâu chóp xoay cũng như sự theo đuổi quá trình tập lâu dài của bệnh nhân không được đều đặn vì đa phần bệnh nhân chúng tôi đều ở tuyến tỉnh. Thêm nữa, thời gian theo dõi của chúng tôi còn ngắn nên kết quả này còn có thể cải thiện trong thời gian tới vì chức năng của khớp vai còn có thể cải thiện trong vòng 1 năm kể từ thời gian mổ. Nhiều người và cũng như chúng tôi nghĩ rằng rách một phần chóp xoay là giai đoạn sớm của rách toàn phần và như vậy kết quả phẫu thuật của nhóm rách một phần sẽ tốt hơn nhóm rách toàn phần. có rất ít nghiên cứu so sánh kết quả của hai nhóm, tuy nhiên theo nghiên cứu của tác giả Park J.Y(10) cho thấy kết quả của hai nhóm này tương đương nhau. Kết quả trên nhóm chung tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm. Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là không có phân bố ngẫu nhiên và tương xứng của hai nhóm về các yếu tố như tuổi, giới… tuy vậy có thể thấy chức năng cuối cùng của khớp vai phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác hơn là chỉ đơn thuần về kiểu rách hay kích thước rách(1). Về kỹ thuật khâu chóp xoay, hiện tại có hai kiểu khâu đang được sử dụng là khâu một hàng hay khâu hai hàng, những nghiên cứu trên xác cho thấy khâu hai hàng cho phép tái lập điểm bám của gân chóp xoay chính xác hơn và diện tích tiếp xúc của gân vào xương nhiều hơn, tuy nhiên những nghiên cứu trên người lại cho thấy kết quả của hai nhóm này không có sự khác biệt về chức năng vai sau mổ(12), những nghiên cứu gần đây(11) cho thấy với những kiểu rách từ lớn trở xuống không có sự khác biệt có ý nghĩa về chức năng vai sau mổ ngoại trừ những trường hợp rách rất lớn thì nên khâu bằng kiểu hai hàng. Nhóm bệnh nhân chúng tôi đã được khâu một hoặc hai hàng tùy thuộc vào điều kiện kinh tế của bệnh nhân. Chúng tôi loại trừ 3 trường hợp rách rất lớn và 3 trường ca khâu xuyên gân, còn lại 19 bệnh nhân đã được khâu một hay hai hàng. Kết quả so sánh cuối Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 cùng chức năng vai cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm khâu một hay hai hàng. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu lâm sang của các tác giả đã nêu. Hình 1: chóp xoay bị rách thấy qua nội soi. Hình 2: chóp xoay đã được khâu qua nội soi Hình 3-4-5-6 từ trái qua phải và từ trên xuống dưới: kết quả chức năng vai sau mổ và sẹo mổ KẾT LUẬN Qua kết quả 25 bệnh nhân đầu tiên được thực hiện khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi cho những trường hợp rách một phần hay toàn phần chóp xoay, chúng tôi thấy kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chức năng vai sau mổ của hai nhóm. Đối với những trường hợp kích thước rách từ nhỏ đến lớn theo phân loại của DeOrio và Cofield thì kỹ thuật khâu một hàng hay hai hàng cho kết quả chức năng vai cuối cùng như nhau giữa hai nhóm. Kết quả chức năng vai của nhóm chúng tôi đạt 72% từ tốt đến rất tốt là đáng khích lệ vì đây là những bệnh nhân đã được xem như thất bại với điều trị nội khoa hay chích corticoide. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Burkhart SS, Danaceau SM, Pearce CE Jr (2001). Arthroscopic rotator cuff repair: Analysis of results by tear size and by repair technique—Margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy,17:905-912. 2. Cordasco FA, Backer M, Craig EV, Klein D, Warren RF (2002). The partial-thickness rotator cuff tear: Is acromioplasty without repair sufficient? Am J Sports Med, 30:257-260. 3. DeOrio J, Cofield R (1984). Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial rotator-cuff repair. J Bone Joint Surg Am, vol 66:563-567. Chuyên Đề Ngoại Khoa 6 4. Ellman H (1987). Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one- to three-year results. Arthroscopy, 3:173-181. 5. Ellman H (1990). Diagnosis and Treatment of Incomplete Rotator Cuff Tears. Clinical Orthopaedics and Related Research. 254 May, pp: 64-74. 6. Garstman GM (1990). Arthroscopic acromioplasty for lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am, 72: 169-180. 7. Goutallier D, Coudane H (1997). Pathologie de la Coiffe des Rotateurs. Traité d'Appareil locomoteur, 14-350-A-10. 8. Liem D et al(2007). Clinical outcome and tendon integrity of arthroscopic versus mini-open supraspinatus tendon repair: a magnetic resonance imaging-controlled matched-pair analysis. Arthroscopy, vol 23, No 5 (May),: 514-521. 9. Neer CS (1972). Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg Am, 54:41-50. 10. Park J.Y, Chung K.T, Yoo M.J (2004).A Serial Comparison of Arthroscopic Repairs for Partial- and Full-Thickness Rotator Cuff Tears. Arthroscopy, 20, No 7 (September): 705-711. 11. Park J.Y, Lhee S.H, Choi J.H, Park H.K, Yu J.W, Seo J.B (2008). Comparison of the Clinical Outcomes of Single- and Double-row Repairs in Rotator Cuff Tears. The American Journal of Sports Medicine, vol. 36, No. 7: 1310-1316. 12. Reardon D.J, Maffulli N (2007). Clinical Evidence Shows No Difference Between Single- and Double-Row Repair for Rotator Cuff Tears. Arthroscopy, vol 23, No 6 (June): 670-673. 13. Ruotolo C, Nottage W.M (2002). Surgical and nonsurgical management of rotator cuff tears. Arthroscopy, vol 18, No 5 (May-June): 527-53. 14. Tăng Hà Nam Anh (2008). Khâu gân dưới vai qua nội soi khớp vai. Nhân một trường hợp. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản của số 1 : 310-312. 15. Yukihiko Hata, Satoru Saitoh, Narumichi Murakami (2004). Atrophy of the deltoid Muscle Following Rotator Cuff Surgery. J Bone Joint Surg Am, vol 86:1414-1419. Chuyên Đề Ngoại Khoa 7 Chuyên Đề Ngoại Khoa 8 . đánh giá chức n ng sau m theo thang đi m UCLA. Kỹ thu t m , chúng t i thực hi n ph u thu t ở t thế bệnh nh n n m nghiêng, kéo tay tr n khung. quả ph u thu t của nh m rách m t ph n sẽ t t h n nh m rách to n ph n. có r t t nghi n c u so sánh k t quả của hai nh m, tuy nhi n theo nghi n cứu