Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá so sánh kết quả ban đầu giữa hai phương pháp phẫu thuật một thì nội soi và đường qua hậu môn điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học SO SÁNH KẾT QUẢ BAN ĐẦU GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT MỘT THÌ NỘI SOI VÀ ĐƯỜNG QUA HẬU MƠN ĐIỀU TRỊ BỆNH PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH Nguyễn Thanh Liêm*, Bùi Đức Hậu*, Trần Anh Quỳnh*, Vũ Hồng Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá so sánh kết ban đầu hai phương pháp phẫu thuật nội soi đường qua hậu mơn điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân bị phình đại tràng bẩm sinh phẫu thuật hai phương pháp nội soi đường qua hậu môn Kỹ thuật: (1) phẫu thuật nội soi kết hợp qua hậu mơn, thực qua bốn trocar, với áp lực khí CO2 bơm từ 8-10 mmHg Phẫu tích sinh thiết đại tràng nội soi Tiếp theo, kết hợp qua hậu môn hậu mơn để cắt, nối đại tràng với ống hậu môn Kỹ thuật tiến hành dựa theo kỹ thuật Georgeson (1995) (2) Phương pháp qua hậu môn, đơn phẫu tích, sinh thiết cắt-nối đại tràng với ống hậu mơn hồn tồn đường qua hậu môn Kỹ thuật tiến hành dựa theo kỹ thuật De la Torre-Ortega (1998) Tuy nhiên, kỹ thuật khác phương pháp nguyên chỗ để lại ống hậu môn-trực tràng ngắn hơn, từ 1,5-2 cm Kết quả: Từ tháng 1-2008 đến 12-2010, 152 bệnh nhân (123 nam, 29 nữ) bị phình đại tràng bẩm sinh phẫu thuật hai phương pháp nội soi (76 bệnh nhân) qua hậu mơn (76 bệnh nhân) kíp phẫu thuật Chung cho hai nhóm: Tuổi thấp 10 ngày, cao 24 tháng, trung bình 4,2 tháng vị trí vơ hạch trực tràng 64 trường hợp, sigma 87 trường hợp đại tràng trái trường hợp Thời gian mổ trung bình: phẫu thuật nội soi 121 phút, qua hậu mơn 84 phút Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: phẫu thuật nội soi ngày, qua hậu mơn ngày Khơng có tử vong, biến chứng sau mổ thấp hai nhóm: trường hợp rò miệng nối nhóm phẫu thuật nội soi trường hợp rò miệng nối nhóm qua hậu môn trường hợp bị xoắn hoại tử đại tràng hạ xuống nhóm qua hậu mơn phải chuyển mổ mở Tất 152 bệnh nhân ổn định, đại tiện xuất viện Kết luận: Kết bước đầu cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi đường qua hậu mơn an toàn hiệu điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh Phẫu thuật nội soi có ưu điểm đường qua hậu mơn đơn quan sát rõ ràng, giải thể vơ hạch cao Từ khố: Bệnh phình đại tràng bẩm sinh, phẫu thuật nội soi đường qua hậu môn ABSTRACT TO COMPARE EARLY OUTCOMES OF PRIMARY LAPAROSCOPIC-ASSISTED ENDORECTAL COLON PULL-THROUGH AND TRANSANAL FOR HIRSCHSPRUNG DISEASE Nguyen Thanh Liem, Bui Duc Hau, Tran Anh Quynh, Vu Hong Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 33 - 36 Objectives: To compare early outcome of primary laparoscopic – assisted endorectal (LPS-E) colon pullthrough and transanal (TA) for Hirschsprung disease (HD) in National Children’s Hospital Methods: Laparoscopic endorectal colon pull-through was performed using four ports CO2 insuffaltion pressure around 8-10 mmHg The ganglionic and aganglionic segments were dissected and initially identified by * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: GS.TS.BS Nguyễn Thanh Liêm Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐT: (04) 3835 7533 Email: liemnhp@hotmail.com 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 seromuscular biopsies obtained laparoscopically, then assisted endorectal colon pull-through The rest of the procedure was carried out according to Georgeson’s technique (1995) Transanal was performed using single endorectal colon pull-through The rest of the procedure was carried out according to De la Torre-Ortega (1998) However, we left a short rectal seromuscular sleeve of 1.5cm - cm above the dentate line in both procedures Results: From January 2008 to December 2010, 152 patients (123 males, 29 females) were operated in two groups (LPS-E: 76 pts) and (TA: 76 pts) upon by the same surgeons Ages ranged from 10 days to 24 moths old The aganglionic segment was located in the rectum in 64 patients, in the sigmoid colon in 87 children, and in the left colon in patient The median operating time was: LPS-E 121 minutes, TA 84 minutes The mean hospital stay was: LPS-E days, TA days There were no perioperative deaths and low rate complicated in both procedures Leaked: in LPS-E and in TA There was once twist of colon pull-through in TA All of 152 pts were table and can stool when hospital-off Conclusions: Laparoscopic–assisted endorectal colon pull-through and transanal are safe and effective procedures for HD However, LPS-E is more better comfortable than TA Key words: Hirschsprung disease, primary laparoscopic-assisted endorectal conlon pull-through, transanal mơn thường xun) với hình ảnh chụp X-quang ĐẶT VẤN ĐỀ đại tràng có đoạn hẹp, đoạn chuyển tiếp, Từ năm 1994, PTNS kết hợp đường QHM đoạn đại tràng giãn đoạn chuyển tiếp bắt đầu áp dụng ngày trở Chẩn đoán xác định kết sinh nên phổ biến điều trị bệnh PĐTBS(5,6,8) Kỹ thiết lạnh mổ sinh thiết thường sau mổ thuật phổ biến Georgeson mô tả năm Chuẩn bị trước mổ: thụt đại tràng nước 1995(3) Năm 1998, lần De la Torre muối sinh lý 2-3 ngày trước phẫu thuật Ortega áp dụng đường QHM đơn dựa Kháng sinh cephalosporin hệ ba, kỹ thuật Georgeson, có cải tiến phẫu metronidazol aminoglycoside tiêm từ thuật đường QHM đơn không kết lúc gây mê 4-5 ngày sau mổ hợp PTNS(1) ngày áp dụng PTNS kết hợp đường QHM: Thì 1, PTNS rộng rãi điều trị bệnh PĐTBS(2,4,7,9,10) Từ tiến hành qua trocar đặt qua thành bụng: năm 2003, áp dụng đồng thời hai trocar 5mm đặt rốn 2cm; trocar phương pháp: PTNS kết hợp đường QHM 5mm hố chậu trái; 5mm hố chậu phải; đường QHM đơn Tuy nhiên, chưa có báo 3mm xương mu Áp lực khí CO2 cáo đánh giá so sánh kết hai bơm vào ổ bụng trì khoảng mmHg phương pháp: PTNS kết hợp đường QHM với Đầu tiên, tiến hành lấy đại tràng hai đường QHM đơn Vì vậy, chúng tơi vị trí (chỗ hẹp nghi vơ hạch chỗ giãn nghi có nghiên cứu đề tài nhằm mục đích: “So sánh hạch) làm sinh thiết lạnh Tạo cửa sổ qua kết ban đầu hai phương pháp PTNS mạc treo đại tràng sigma; giải phóng phương pháp QHM điều trị bệnh đại tràng sigma phẫu tích sát thành trực tràng PĐTBS” xuống tiểu khung nếp phúc mạc phía trước ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU cm, phía sau ngang mức xương cụt Thân Bao gồm bệnh nhân bị bệnh PĐTBS động mạch sigma clip cắt đôi Mạc treo phẫu thuật theo hai phương pháp đại tràng giải phóng ngang mức động PTNS đường QHM giai đoạn từ mạch mạc treo tràng Thì 2, hậu mơn, tháng 1-2008 đến 12-2010, kíp dùng van dây ”Lone Star” mở hậu môn phẫu thuật Chẩn đốn trước phẫu thuật dựa Rạch đường vòng ống niêm mạc vào triệu chứng lâm sàng điển hình đường lược khoảng 0,5-1 cm Phẫu tích ống (chậm phân su, táo bón đòi hỏi phải thụt hậu niêm mạc lên cao khoảng cm Lớp 34 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thành trước trực tràng lộn xuống cắt theo chiều dọc lớp Tiếp theo, lớp cắt theo hình vòng tròn váo tiểu khung gặp chỗ phẫu tích nội soi, giải phóng hồn tồn trực tràng Cắt sửa để lại ống hậu môn-trực tràng dài 1,5-2 cm tính từ rìa hậu mơn Đại tràng sigma kéo qua ống hậu mơn ngồi Đoạn đại tràng vô hạch đoạn giãn cắt bỏ Nối đại tràng bình thường với ống hậu mơn đường lược 0,5-1 cm 12 tiếng sau phẫu thuật cho trẻ uống nước, 48 tiếng sau cho trẻ ăn sữa Khoảng 4-5 ngày sau phẫu thuật bệnh nhân xuất viện Miệng nối hướng dẫn nong nong tuần sau mổ tiếp tục trì tháng Khám kiểm tra tuần sau mổ 3-6 tháng lại khám kiểm tra lần Đường QHM đơn thuần: Dùng van dây ”Lone Star” mở hậu môn Rạch đường vòng ống niêm mạc đường lược khoảng 0,5-1 cm Phẫu tích ống niêm mạc lên cao khoảng 6-8 cm Lớp thành trước trực tràng lộn xuống cắt theo chiều dọc lớp này.Tiếp theo, lớp cắt theo hình vòng tròn vào tiểu khung, giải phóng hồn tồn trực tràng Cắt sửa để lại ống hậu môn-trực tràng dài 1,5-2 cm tính từ rìa hậu mơn Phẫu tích sát thành trực tràng lên đại tràng sigma, phẫu tích qua đoạn chuyển tiếp Trực tràng đại tràng sigma kéo qua ống hậu mơn ngồi Tiến hành làm sinh thiết lạnh, lấy đại tràng hai vị trí (chỗ hẹp nghi vơ hạch chỗ giãn nghi có hạch) Tiếp theo cắt bỏ đại tràng nối đại tràng bình thường với ống hậu môn tiến hành mô tả PTNS tiếng sau phẫu thuật cho trẻ uống nước, 12 đến 24 tiếng sau cho trẻ ăn sữa Khoảng 4-5 ngày sau phẫu thuật bệnh nhân xuất viện Việc nong miệng nối hẹn khám kiểm tra PTNS KẾTQUẢ Từ tháng 1-2008 đến 12-2010, 152 bệnh nhân (123 nam, 29 nữ) bị PĐTB phẫu Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học thuật hai phương pháp NS (76 BN) QHM (76 BN) kíp phẫu thuật Chung cho hai nhóm: Tuổi thấp 10 ngày, cao 24 tháng, trung bình 4,2 tháng, chủ yếu nhóm tuổi ≤ tháng chiếm 81,0% (31,6% sơ sinh) (bảng 1) Vị trí vơ hạch trực tràng 64 trường hợp, sigma 87 trường hợp đại tràng trái trưòng hợp (bảng 2) Chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ > 25cm nhóm PTNS với tỷ lệ cao (39,5%) so với nhóm QHM đơn (15,8%) (bảng 3) Thời gian mổ trung bình: PTNS 121 phút, QHM 84 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p6 Tổng 20 76 26,4 100 76 11,8 100 Tổng cộng n % 81,0 (31,6 123 ss) 29 19,0 152 100 Bảng 2: Vị trí vơ hạch mổ Vị trí vơ hạch mổ Vơ hạch trực tràng Hết đại tràng sigma Đến đại tràng trái Tổng cộng NS n 13 62 76 % 17,1 81,6 1,3 100 Tổng cộng % n % 67,1 64 42,1 32,9 87 57,2 0,7 100 152 100 QHM n 51 25 76 Bảng 3: Liên quan chiều dài đoạn cắt bỏ đường mổ Chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ Cắt bỏ >25 cm Cắt bỏ ≤25 cm Tổng cộng NS n 30 46 76 % 39,5 60,5 100 Tổng cộng % n % 15,8 42 27,6 84,2 110 72,4 100 152 100 QHM n 12 64 76 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BÀN LUẬN Đường mở bụng để điều trị bệnh PĐTBS đường phẫu thuật quy ước Hiện nay, số đường mổ mang tính đột phá đường QHM đơn thuần(1,2,4,7,9,10) PTNS kết hợp đường QHM sử dụng(3,3,6,8) dần thay đường phẫu thuật quy ước Qua kết ban đầu KẾT LUẬN Kết bước đầu cho thấy phương pháp PTNS đường QHM an toàn hiệu điều trị bệnh PĐTBS PTNS có ưu điểm đường QHM đơn quan sát rõ ràng, giải thể vô hạch cao TÀI LIỆU THAM KHẢO nghiên cứu náy cho thấy: PTNS kết hợp đường QHM, thời gian phẫu thuật thời gian nằm viện dài so với đường QHM đơn thuần, song PTNS có số ưu điểm vượt trội so với phương pháp phẫu thuật đường QHM đơn PTNS cho phép nhìn thấy rõ ràng thành phần tiểu khung, giảm thiểu gây sang chấn cho quan lân cận, tránh tai biến xoắn đại tràng hạ xuống PTNS cho phép cho phép giải thể loại vô hạch cao Kết cho thấy hai phương pháp an tồn, tính khả thi cao biến chứng thấp có ưu điểm chức tiêu hố hồi phục nhanh, đau thẩm mỹ Sau mổ cho trẻ ăn sớm Rò miệng nối báo cáo thấp gặp phương pháp (1,3%) Tỷ lệ thấp so với số báo cáo đường QHM với tỷ lệ 1,5 – 2,9%(4,7,9) Hẹp miệng nối 10 hẹp trực tràng đòi hỏi phải nong hàng ngày không gặp, tỷ lệ gặp khoảng 5% vài báo cáo mổ mở đường QHM(2,7) Xoắn đại tràng hạ xuống gặp phẫu thuật QHM đơn mà không gặp 11 De la Torre-Mondragon L, et al (1998), “Transanal endorectal pull through for Hirschsprung’s disease”, J Pediatr Surg, 33, pp.1283-1286 Elhalaby EA, Hashish A, et al (2004) “Transanal one stage endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease: a multicenter study” J Pediatr Surg;39:345-351 Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD (1995) “Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung’s disease in infants and children” J Pediatr Surg,30:1017-1021 Hadidi A (2003), “Transanal endorectal pull through for Hirschsprung’s disease: A comparision with open tecnique”, Eur J Pediatr Surg, 13, pp.176-180 Hoffman K, Schier F, Waldschmidt J (1996), “Laparoscopic Swenson’s procedure in children”, Eur J Pediatr Surg, 6, pp.15-17 Kumar R, Mackay A, Borzi P (2003), “Laparoscopic Swenson procedure an optimal approach for both primary and secondary pull-through for Hirschsrpung’s disease”, J Pediatr Surg, 38, pp.1440-1443 Langer JC, Durrant AC et al (2003), “One stage transanal Soave pullthrough for Hirschsprung’s disease, pp A mulcenter experience with 141 children”, Ann Surg, 238, pp.569-585 Nguyen Thanh Liem, Bui Duc Hau et al (2009), “Early and late outcomes of primary laparoscopic endorectal colon pullthrough leaving a short rectal seromuscular sleeve for Hirschspung disease”, J Pediatr Surg, 44, pp 2153-2155 Rintala RJ (2003), “Transanal coloanal pull-through with a short muscular cuff for classic Hirschsprung’s disease”, Eur J Pediatr Surg, 13, pp.181-186 Trương Nguyễn Uy Linh, Phan Thị Ngoc Linh, Nguyễn Kinh Bang, Đào Trung Hiếu (2005)” Điều Trị Phẫu Thuật Triệt Để, Một Thì Trẻ Bệnh Hirschsprung Dưới Ba Tháng Tuổi “ Y Học Thực Hành Việt Nam – Hội Nghị Ngoại Nhi Toàn Quốc lần thứ Ba, Hà Nội, tr 12 -14 Vu PA, Thien HH, Hiep PN (2010), “Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprung disease: experiences with 51 newborn patients”, Pediatr Surg Int, DOI 101007/s00383-010-2599-0 PTNS, chúng tơi gặp (1,3%) trường hợp nhóm QHM 36 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... sinh thiết lạnh Tạo cửa sổ qua kết ban đầu hai phương pháp PTNS mạc treo đại tràng sigma; giải phóng phương pháp QHM điều trị bệnh đại tràng sigma phẫu tích sát thành trực tràng PĐTBS” xuống tiểu... dụng(3,3,6,8) dần thay đường phẫu thuật quy ước Qua kết ban đầu KẾT LUẬN Kết bước đầu cho thấy phương pháp PTNS đường QHM an toàn hiệu điều trị bệnh PĐTBS PTNS có ưu điểm đường QHM đơn quan sát rõ ràng,... tính từ rìa hậu mơn Đại tràng sigma kéo qua ống hậu mơn ngồi Đoạn đại tràng vô hạch đoạn giãn cắt bỏ Nối đại tràng bình thường với ống hậu môn đường lược 0,5-1 cm 12 tiếng sau phẫu thuật cho trẻ