Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng (NMC) do bệnh nhân (BN) tự điều khiển với truyền liên tục bằng hỗn hợp levobupivacain - fentanyl sau mổ cắt tử cung do ung thư cổ tử cung (UTCTC).
Trang 1SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG
DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN VỚI TRUYỀN LIÊN TỤC BẰNG
HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN - FENTANYL SAU CẮT TỬ CUNG DO UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Nguyễn Trung Kiên*; Bùi Thái Thành** TÓM TẮT
Mục tiêu: so sánh hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của giảm đau đường
ngoài màng cứng (NMC) do bệnh nhân (BN) tự điều khiển với truyền liên tục bằng hỗn hợp levobupivacain - fentanyl sau mổ cắt tử cung do ung thư cổ tử cung (UTCTC) Phương pháp:
70 BN cắt tử cung đường bụng do UTCTC dưới gây mê nội khí quản Giảm đau sau mổ đường NMC bằng hỗn hợp levobupivacain 0,1% + fentanyl 2 µg/ml được chia thành 2 nhóm: nhóm 1
do BN tự điều khiển và nhóm 2 truyền liên tục Đánh giá đau theo thang điểm VAS khi nghỉ và khi ho Theo dõi mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2, độ an thần, ức chế vận động chi dưới, mức
độ hài lòng của BN và tác dụng không mong muốn Kết quả: điểm VAS trung bình khi nghỉ và
khi ho ở nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2; số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch ở nhóm 1 (1,4
± 0,8) thấp hơn so với nhóm 2 (2,56 ± 0,7); 82,8% BN rất hài lòng ở nhóm 1 so với 62,8% ở nhóm 2, p < 0,05; tỷ lệ ức chế vận động chi dưới nhóm 1 (2,8%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê
so với nhóm 2 (17,1%), không BN nào bị ức chế hô hấp Kết luận: giảm đau do BN tự điều
khiển đường NMC có hiệu quả giảm đau tốt hơn, tỷ lệ ức chế vận động chi dưới thấp hơn so với truyền liên tục khoang NMC bằng hỗn hợp levobupivacain 0,1% + fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật cắt tử cung do UTCTC Tác dụng không mong muốn nhẹ, thoáng qua
* Từ khóa: Giảm đau; Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển; Truyền liên tục ngoài màng cứng; Levobupivacain; Cắt tử cung; Ung thư cổ tử cung
Compare the Analgesic Efficacy of Patient-Controlled Epidural Analgesia with Continuous Epidural Infusion Using A Mixture of Levobupivacaine and Fentanyl after Abdominal Hysterectomy for Cervical Cancer
Summary
Objectives: To compare the analgesic afficacy and side effects of patient controlled epidural analgesia (PCEA) with continuous epidural infusion (CEI) using a mixture of levobupivacaine
and fentanyl after abdominal hysterectomy for cervical cancer Subjects and methods: Seventy
patients were performed abdominal hysterectomy for cervical cancer under general anesthesia Postoperative pain relief through epidural route, with the mixture of levobupivacaine 0.1% and fentanyl 2 µg/ml, the patients were divided into two groups: PCEA (group 1) and CEI (group 2)
* Bệnh viện Quân y 103
** Bệnh viện K
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 20/03/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 15/05/2016
Trang 2Pain was assessed by Visual Analogue Scale (VAS) at rest and during coughing Pulse rate, blood pressure, respiratory rate, SpO2, sedation, satisfaction, motor blockade of lower extremities and side effects were monitored Results: The median of VAS score in the group 1 was significantly lower than group 2 both at rest and during coughing The times of rescue analgesia administrations with fentanyl in two groups were 1.4 ± 0.8 and 2.56 ± 0.7, respectively, p < 0.05; the rate of very satisfaction in group 1 (82.8%) was higher than group 2 (62.8%); the motor blockade of lower extrimeties was 2.8% in group 1 and 17.1% in group 2, p
< 0.05; none of respiratory depression occured Conclusions: PCEA provided better effective analgesia both at rest and during coughing, less motor blockade in the lower extremities than CEI with the mixture of levobupivacaine 0.1% and fentanyl 2 µg/ml after abdominal hysterectomy for cervical cancers Side effects were mild and transient
* Key words: Analgesic; Patient controlled epidural analgesia; Continuous epidural infusion; Levobupivacaine; Abdominal hysterectomy; Cervical cancer
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt tử cung do UTCTC là
phẫu thuật lớn, gây đau nhiều sau mổ
Giảm đau đường NMC được cho là có
hiệu quả giảm đau cao sau phẫu thuật ổ
bụng và lồng ngực [3] Nhờ tích hợp phần
mềm tự điều khiển vào máy bơm tiêm
điện cho phép BN nhận được thuốc giảm
đau theo giới hạn cài đặt của bác sỹ (liều
bolus, thời gian khoá, liều cơ sở, liều giới
hạn) thông qua việc bấm nút điều khiển
cầm tay khi đau [2, 5] Nghiên cứu nhằm:
So sánh hiệu quả giảm đau và tác dụng
không mong muốn của phương pháp
giảm đau do BN tự điều khiển và truyền
liên tục khoang NMC bằng hỗn hợp
levobupivacain 0,1% - fentanyl 2 µg/ml
sau cắt tử cung đường bụng do UTCTC
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
- Đối tượng: 70 BN UTCTC giai đoạn I
và II A được chỉ định cắt tử cung theo
phương pháp Wertheim-Meigs tại Khoa ngoại Phụ khoa, Bệnh viện K từ tháng
10 - 2014 đến 4 - 2015 Giảm đau sau mổ được chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: nhóm 1 (n = 35) giảm đau tự điều khiển đường NMC; nhóm 2 (n = 35) giảm đau bằng truyền liên tục đường NMC Lựa chọn BN đồng ý thực hiện kỹ thuật giảm đau sau mổ, không có chống chỉ định gây tê NMC Loại trừ BN từ chối phương pháp, không đặt được catheter NMC, dị ứng với levobupivacain, fentanyl, không thu thập đủ dữ liệu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
- Thuốc, phương tiện: levobupivacain 0,5% 10 ml (Hãng Abbot), fentanyl 500 µg/10 ml (Ba Lan), catheter perifix, bơm
tự điều khiển Perfusor space, bơm tiêm điện (Hãng B Braun)
2 Phương pháp tiến hành
- Hôm trước phẫu thuật: khám tiền mê, giải thích, hướng dẫn BN cách sử dụng máy PCA (Patient Controlled Analgesia)
và thước VAS (Visual Analogue Scale) để đánh giá mức độ đau
Trang 3- Tại phòng mổ: gây tê NMC ở khe liên
đốt L2-L3 tư thế nằm nghiêng Luồn
catheter lên phía đầu 5 cm (không thực
hiện giảm đau trong mổ qua catheter)
Cho BN nằm ngửa trở lại, gây mê nội khí
quản để mổ (tiền mê hypnovel 0,04
mg/kg, khởi mê với fentanyl 4 µg/kg,
propofol 2 mg/kg, esmeron 1 mg/kg Duy
trì mê sevofluran 2,5%, truyền liên tục
esmeron 4 µg/kg/phút, liều fentanyl cuối
cùng 2 µg/kg 30 phút trước khi kết thúc
phẫu thuật)
- Giảm đau sau mổ: đánh giá đau theo
thang điểm VAS: nếu VAS < 4 theo dõi và
đánh giá lại 15 phút/lần; nếu VAS ≥ 4 tiến
hành giảm đau hỗn hợp levobupivacain
0,1% + fentanyl 2 µg/ml đường NMC Thể
tích tiêm liều khởi đầu (ml) được tính
bằng [chiều cao (cm) - 100]: 10; sau đó ở
nhóm 1 BN tự điều khiển (đặt thông số
máy: liều bolus 2 ml; thời gian khoá
10 phút; liều duy trì 4 ml/giờ; giới hạn
trong 1 giờ 16 ml) Nhóm 2 truyền liên tục
5 ml/giờ Trong quá trình nghiên cứu, nếu
BN vẫn đau, điểm VAS ≥ 4, tiêm thêm
5 ml hỗn hợp thuốc tê trên vào khoang
NMC
Nếu BN vẫn đau sau 3 lần bấm có đáp
ứng (với nhóm 1) hoặc sau tiêm thêm 5
ml dung dịch levobupivacain - fentanyl
trên (với nhóm 2) thấy điểm VAS vẫn ≥ 4
thì bổ sung fentanyl 0,5 mcg/kg tĩnh mạch
để đạt mục tiêu điểm VAS < 4 mà không
thay đổi thông số cài đặt ở cả hai nhóm
- Theo dõi các chỉ tiêu chung: tuổi,
chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật,
thời gian trung tiện, thời gian nằm viện,
lượng thuốc levobupivacain, fentanyl tiêu
thụ, số lần tiêm và lượng fentanyl bổ
sung Đánh giá đau khi nghỉ và ho theo thang điểm VAS chia vạch từ 0 - 10 (từ 0 đến 1: không đau; 1 - 3: đau nhẹ; 4 - 6: đau vừa; 7 - 8: rất đau; 9 - 10: đau dữ dội) Đánh giá ức chế vận động chi dưới theo Bromage (M0: không liệt; M1: chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn, co được khớp gối; M2: không co được khớp gối, vẫn cử động được bàn chân; M3: không cử động được chi dưới) Đánh giá độ an thần theo thang điểm Ramsay sửa đổi: 1 điểm (BN lo lắng, kích động hoặc bồn chồn); 2 điểm (hợp tác, định hướng và nằm yên tĩnh); 3 điểm (đáp ứng nhanh khi gọi to); 4 điểm (đáp ứng chậm chạp khi gọi to); 5 điểm (không đáp ứng khi gọi to nhưng đáp ứng với kích thích đau); 6 điểm (không đáp ứng với kích thích đau)
- Theo dõi tần số thở, độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2), ức chế hô hấp được xác định khi tần số thở < 10 lần/phút hoặc hoặc SpO2 < 95% Theo dõi tần số tim, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr) Xác định tụt huyết áp khi HATT < 20% so với giá trị ban đầu hoặc < 90 mmHg tại thời điểm nghiên cứu; nhịp chậm tim khi tần số tim
< 60 nhịp/phút
- Đánh giá mức độ hài lòng của BN về giảm đau sau mổ theo 3 mức: rất hài lòng, hài lòng và không hài lòng; tác dụng không mong muốn và biến chứng
- Số liệu ghi chép tại các thời điểm: H0
(ngay trước khi tiêm thuốc giảm đau),
H0,25 (sau tiêm 15 phút), H0,5 (sau tiêm 30 phút), các giờ H1, H4 ,H8, H16, H24, H36, H48
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
Trang 4KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Các chỉ tiêu chung
Nhóm 1 (n = 35)
Nhóm 2 (n = 35)
Mức độ hài lòng
Tác dụng không mong muốn
(*p < 0,05)
Bảng 2: Điểm VAS khi nghỉ
< 0,05
(* p < 0,05 so với thời điểm H0)
Trang 5Bảng 3: Điểm VAS lúc ho
> 0,05
< 0,05
(* p < 0,05 so với thời điểm H0)
Bảng 4: HATT, HATTr
> 0,05
(*p < 0,05 so với thời điểm H0)
HATTr của 2 nhóm ở các thời điểm theo dõi khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Trang 6Bảng 5: Tần số tim
> 0,05
(*p < 0,05 so với H0)
Không BN nào có mạch chậm cần phải dùng atropin hoặc có SpO2 < 95% trong thời gian theo dõi giảm đau ở cả hai nhóm Tần số thở trung bình dao động trong phạm vi
từ 17,4 ± 0,6 đến 20,7 ± 0,7 nhịp/phút, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê Độ bão hòa oxy mao mạch của hai nhóm trong khoảng trung bình (97,3 ± 0,8 đến 98,8 ± 0,2) (p > 0,5) Độ an thần trung bình theo thang điểm Ramsay dao động từ 2,5 ± 0,3 đến 3,3 ± 0,4; không BN nào có điểm an thần > 4 ở cả hai nhóm
BÀN LUẬN
1 Hi ệu quả giảm đau sau mổ đường
NMC
Phương pháp giảm đau do BN tự điều
trong và sau mổ đối với phẫu thuật lớn ở
bụng, ngực cho hiệu quả giảm đau cao
Giảm đau đường NMC ngăn chặn dẫn
truyền đau hướng tâm và cung phản xạ ly
tâm ở tủy sống, làm suy yếu phản ứng đả
kích với phẫu thuật, giảm thiểu ảnh
hưởng của cuộc mổ lên chức năng hệ tim
mạch, hô hấp và hệ tiêu hóa [1] Trong
nghiên cứu, lựa chọn mức gây tê ở khe
liên đốt L2-L3, sau đó luồn catheter nằm
trong khoang NMC 5 cm Với vị trí đặt và
độ dài catheter trong khoang NMC như
vậy phối hợp với liều tiêm khởi đầu từ 5 -
7 ml, liều bolus 2 ml; thời gian khoá 10 phút, liều duy trì 4 ml/giờ đã đủ phạm vi
ức chế để giảm đau sau phẫu thuật cắt UTCTC có đường rạch da dưới rốn (dưới
mức T10) [6]
Sử dụng hỗn hợp levobupivacain 0,1%
- fentanyl 2 µg/ml trong giảm đau do BN
tự điều khiển đường NMC có hiệu quả giảm đau tốt hơn so với truyền liên tục
Thời gian chờ tác dụng giảm đau trung bình nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là
Trang 76,4 ± 0,8 và 6,2 ± 0,8 phút (p > 0,05)
Điểm VAS trung bình ở cả hai nhóm giảm
thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với thời
điểm H0 cả khi nghỉ (bảng 2) và khi ho
đau Điểm VAS trung bình khi nghỉ ở
nhóm 1 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so
với nhóm 2 từ thời điểm H0,5 đến H24 (p <
0,05) Hiệu quả giảm đau khi ho cũng là
một tiêu chí đánh giá hiệu quả giảm đau
cho mỗi phương pháp giảm đau, vì nó
đánh giá khả năng ho khạc của BN cũng
như khả năng hít thở sâu và vận động tại
chỗ, tạo điều kiện cho hồi phục sớm sau
mổ Điểm VAS trung bình khi ho ở cả hai
nhóm cũng có giá trị thấp hơn so với thời
điểm H0 (p < 0,05); điểm VAS trung bình
khi ho ở nhóm 1 thấp hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm 2 (bảng 3) Nghiên
cứu của chúng tôi, khi ho BN đều có điểm
VAS trung bình thấp hơn 3 từ thời điểm
H1 trở đi Số lần tiêm bổ sung fentanyl
đường tĩnh mạch trung bình ở nhóm 1 là
1,4 ± 0,8 lần/BN, chủ yếu ở ngày đầu
tiên, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm 2, trung bình 2,56 ± 0,7 lần/BN
Lượng thuốc levobupivacain và
fentanyl tiêu thụ trung bình ở nhóm 1
(188,3 ± 8,7 mg; 410,0 ± 4,6 µg) thấp hơn
có ý nghĩa thống kê so với nhóm 2 (256,6
± 9,3 mg; 503,5 ± 10,8 µg) (bảng 1) Theo
Grass, với hình thức giảm đau do BN tự
điều khiển, lượng thuốc tiêu thụ thấp hơn
nhưng hiệu quả giảm đau tốt hơn do sử
dụng một thể tích truyền liên tục thấp, BN
tự bấm bổ sung mỗi khi đau nên hạn chế
được tích lũy thuốc cũng như các tác
dụng không mong muốn [5] Hơn nữa, BN
hoàn toàn chủ động kiểm soát cơn đau
hoạt máy bổ sung một lượng thuốc theo giới hạn cài đặt của bác sỹ Vì vậy, BN có
cảm giác được chủ động và đạt hiệu quả
giảm đau cao với một lượng thuốc tối thiểu so với hình thức truyền liên tục - BN hoàn toàn thụ động trong kiểm soát đau
Thời gian xuất hiện trung tiện trung bình nhóm 1 (53,5 ± 1,04 giờ) ngắn hơn nhóm 2 (59,3 ± 6,3 giờ) (bảng 1) Theo
Leon [6], đau sau mổ, hoạt hóa giao cảm
và dùng thuốc opioid toàn thân là những yếu tố gây chướng bụng sau mổ, làm BN buồn nôn, nôn Kết quả là hệ tiêu hóa lâu trở lại trạng thái bình thường và tăng thời gian nằm viện Nhưng gây tê NMC bằng thuốc tê làm tăng nhu động và phục hồi chức năng ruột do ức chế giao cảm cạnh sống, ngay cả khi phối hợp với thuốc họ morphin trong gây tê NMC Điều này được giải thích, vì gây tê NMC ngăn chặn dẫn truyền thần kinh giao cảm ở ngực - lưng; tăng trương lực phó giao cảm nên tăng nhu động ruột Hơn nữa, hiệu quả giảm đau tốt làm giảm dùng các thuốc họ morphin toàn thân để giảm đau sau mổ Giảm đau đường NMC ức chế giao cảm cạnh sống được chứng minh có ích với
hệ tiêu hóa Làm giảm thời gian liệt ruột, tăng lưu lượng máu tới ruột và ngăn ngừa giảm pH axit trong tế bào niêm mạc
dạ dày sau các cuộc mổ lớn ở bụng
Do vậy, nhanh phục hồi chức năng hệ tiêu hóa
Hiệu quả giảm đau còn thể hiện ở mức
độ hài lòng của BN, 100% BN đạt từ mức hài lòng trở lên ở cả hai nhóm Tuy nhiên,
tỷ lệ BN rất hài lòng ở nhóm 1 (82,8%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
2 (62,8%) (bảng 1)
Trang 82 Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô
h ấp
Hiệu quả giảm đau tốt còn thể hiện ở
ảnh hưởng tới huyết động: nhóm 1 tần số
tim của BN giảm rõ rệt sau 15 phút tiêm
thuốc từ 88,9 ± 9,8 xuống còn 80,6 ± 8,1
nhịp/phút (p < 0,05); ở nhóm 2 giảm từ
87,1 ± 8,5 xuống 81,6 ± 7,9 nhịp/phút
(bảng 5) tương ứng với điểm VAS hai
nhóm giảm từ 4,43 ± 0,17 xuống 2,94 ±
0,14; 4,51 ± 0,51 xuống 2,82 ± 0,76 (khi
nghỉ, bảng 2) và từ 6,12 ± 1,14 xuống
3,66 ± 0,53; 5,96 ± 1,52 xuống 3,41 ±
0,67 (khi ho, b ảng 3) HATT BN trong hai
nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê so
với thời điểm H0 Sau 1 giờ dùng thuốc
giảm đau, HATT ở nhóm 1 giảm có ý
nghĩa thống kê từ 127,8 ± 9,2 mmHg
xuống 111,0 ± 8,2 mmHg với p < 0,05
xuống 112,8 ± 8,2 mmHg sau 15 phút
tiêm liều khởi đầu và có xu hướng ổn
định dần Như vậy, đau là yếu tố góp
phần làm cho nhịp tim, huyết áp tăng
phản xạ thông qua kích thích giao cảm,
nên khi hiệu quả giảm đau cao, nhịp tim
cũng giảm xuống và huyết áp ổn định
hơn Điều này có lợi cho BN có bệnh lý
tim mạch, làm giảm nguy cơ thiếu máu cơ
tim cũng như các biến cố tim mạch khác
Không có trường hợp nào ức chế giao
thấp < 100 mmHg cần dùng atropin hay
ephedrin
Tần số thở trung bình của hai nhóm
dao động trong phạm vi 17,4 ± 0,6
nhịp/phút đến 20,7 ± 0,7 nhịp/phút; không
gặp BN nào bị ức chế hô hấp Trước khi
giảm đau, BN thường thở nhanh nông,
nhịp thở không đều do đau khi vận động
cơ hô hấp Sau khi được giảm đau, BN
hoàn toàn có thể thở sâu, tham gia ho
khạc tốt, vì vậy biên độ thở của BN tăng lên rõ rệt, điều này làm tăng thể tích khí lưu thông Kết quả này phù hợp với Chen S [4] khi nghiên cứu giảm đau do
BN tự điều khiển sau phẫu thuật lấy thai
3 Tác d ụng không mong muốn
Không có BN nào có độ an thần cao
(bảng 6) trong thời gian theo dõi giảm
đau Tỷ lệ nôn và buồn nôn thấp, gặp với
tỷ lệ 14,3% ở nhóm 1 và 11,4% nhóm 2;
tỷ lệ run ở hai nhóm lần lượt là 5,7% và 8,5% (bảng 1) Các tác dụng này thoáng
qua, tự hồi phục và không phải dùng thuốc chống nôn hoặc điều trị nào khác
Tỷ lệ ức chế vận động chi dưới của nhóm 1 (2,8%) thấp hơn có ý nghĩa thống
kê so với nhóm 2 (17,1%), có thể do lượng thuốc levobupivacain tiêu thụ của nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 nên mức độ ức
chế vận động ít hơn (bảng 1)
Levobupivacain là đồng phân nhánh trái của bupivacain có tiềm lực giảm đau tương đương bupivacain, thuốc dễ gây
ức chế vận động và tụt huyết áp tư thế đứng nếu sử dụng nồng độ thuốc
> 0,15%, với nồng độ thấp, levobupivacain
ưu tiên ức chế cảm giác hơn so với vận động [7] Nghiên cứu này sử dụng levobupivacain nồng độ 0,1%, đây là nồng độ thấp thường được sử dụng, vì ít
ức chế vận động chi dưới Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị đau lưng tại điểm chọc kim, hoặc đau đầu trong quá trình theo dõi giảm đau sau mổ
KẾT LUẬN
Giảm đau do BN tự điều khiển đường NMC có hiệu quả giảm đau tốt hơn, tỷ lệ
ức chế vận động chi dưới thấp hơn so với
Trang 9truyền liên tục khoang NMC bằng hỗn
hợp levobupivacain 0,1% + fentanyl 2
µg/ml sau phẫu thuật cắt tử cung do
UTCTC Các tác dụng không mong muốn
nhẹ thoáng qua
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC,
Dear B, Angelillo IF, Mosteller F Postoperative
patient-controlled analgesia: meta-analyses of
initial randomized control trials J Clin Anesth
1993, 5 (3), pp.182-193
2 Brogly N, Schiraldi R, Vazquez B A
randomized control trial of patient-controlled
epidural analgesia (PCEA) with and without a
background infusion using levobupivacaine
and fentanyl Minerva Anestesiol 2011, 77
(12), pp.1149-1154
3.Campos LS, Limberger LF, Stein A
Postoperative pain and perioperative outcomes
after laparoscopic radical hysterectomy and abdominal radical hysterectomy in patients with early cervical cancer: a randomised controlled trial Trials 2013, 14, pp.293
4 Chen SY, Liu FL, Cherng YG, Fan SZ, Leighton BL, Chang HC, Chen LK
Patient-controlled epidural levobupivacaine with or without fentanyl for post-cesarean section pain relief Biomed Res Int 2014, pp.965-152
5.Grass Jeffrey A Patient-controlled analgesia Anesth Analg 2005, 101 (5 Suppl), pp.S44-61
6 Leon-casasola Óscar A de Acute pain
management: assessment and management
35 (Suplimento 1) 2012, pp.245-250
7 Leone S, Di Cianni S, Casati A, Fanelli
G Pharmacology, toxicology, and clinical use
of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine Acta Biomed 2008, 79 (2), pp.92-105