Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương thận không mổ tại bệnh viện việt đức

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y H Nội Nguyễn Đình Hùng Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v kết quả điều trị chấn thơng thận không mổ tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2005 - 2009 ơ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học PGS.TS. Lê Ngọc Từ Hà Nội - 2009 LI CM N Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS. TS. Lê Ngọc Từ Ngời thầy ó tn tỡnh giỳp tụi hon thnh lun vn ny. Hn tt c, Thy ó dy cho tụi v phng phỏp nghiờn cu khoa hc, ú l ti sn quý giỏ m tụi ó cú c v s giỳp ớch rt nhiu cho tụi cng nh cỏc bn ng nghip ca tụi trong chng ng tip theo. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy: GS. Nguyễn Bửu Triều, GS. TS. Hà Văn Quyết, PGS. TS. Nguyễn Kỳ, PGS. TS. Nguyễn Ngọc Bích, PGS. TS. Nguyễn Văn Huy, PGS. TS. Nguyễn Công Tô, Các thầy đã truyền đạt, dạy dỗ và định hớng cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng nh tận tình giúp đỡ và đã đóng cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: TS. Vũ Nguyễn Khải Ca, TS. Hoàng Long, Cùng tập thể các bác sĩ và nhân viên Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và cộng tác để tôi thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng uỷ, Ban Giám Hiệu Trờng Đại Học Y Hà Nội. Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức. Phòng đào tạo sau đại học Trờng Đại Học Y Hà Nội. Bộ môn Ngoại Trờng Đại Học Y Hà Nội. Tụi xin chõn thnh cm n Ban Giỏm Hiu Trng Đại Học Y Thái Bình, Bộ môn Ngoại ó to iu kin thun li cho tụi hc tp v nghiờn cu. Tụi xin by t lũng bit n ti cỏc bn ng nghip ó ng viờn, hp tỏc giỳp tụi trong sut quỏ trỡnh hc tp. Cui cựng tụi xin by t lũng bit n ti B - M - V cựng ton th gia ỡnh - ngun ng lc ln lao giỳp tụi hon thnh lun vn ny. Tụi xin chõn thnh cm n! H Ni, ngy 1 thỏng 12 nm 2009 Nguyễn Đình Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác. NguyÔn §×nh Hïng Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1 Giải phẫu bệnh 3 1.1.1 Giải phẫu thận. 3 1.1.2. Các khoang sau phúc mạc : 6 1.1.3. Liên quan giải phẫu của thận 7 1.2. Nguyên nhân cơ chế và cách phân loại tổn thơng giải phẫu của thận chấn thơng 8 1.2.1. Nguyên nhân: 8 1.2.2. Cơ chế 8 1.2.3 . Phân loại tổn thơng 9 1.3. Triệu chứng lâm sàng của chấn thơng thận 11 1.3.1. Triệu chứng cơ năng 11 1.3.2. Triệu chứng thực thể 12 1.3.3. Triệu chứng toàn thân 12 1.4. Chẩn đoán hình ảnh 14 1.4.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 14 1.4.2. Siêu âm 15 1.4.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch 17 1.4.4 . Chụp cắt lớp vi tính 18 1.4.5. Chụp động mạch 21 1.4.6. Chụp đồng vị phóng xạ 21 1.4.7. Các phơng pháp khác 21 1.5. Thái độ điều trị các tổn thơng thận do chấn thơng 21 1.5.1. Chỉ định . 21 1.5.2. Điều trị nội khoa 22 1.5.3. Điều trị phẫu thuật 27 1.5.4. Điều trị can thiệp ít xâm lấn 29 1.6. Tình hình điều trị chấn thơng thận kín trong nớc và trên thế giới 31 1.6.1. Tình hình điều trị chấn thơng thận trên thế giới 31 1.6.2. Tình hình điều trị CTT kín ở Việt Nam 31 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 33 2.1. Đối tợng nghiên cứu 33 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 34 2.2.1. Phơng pháp 34 2.2 2. Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.2.3.Cách tiến hành nghiên cứu 35 2.2.4. Nội dung nghiên cứu 35 2.3.5. Phơng pháp xử lý số liệu 40 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 41 3.1. Chẩn đoán lâm sàng, Cận lâm sàng ctt điều trị bảo tồn không mổ. 41 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 41 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 44 3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh: 46 3.1.4. CLS xét nghiệm 53 3.1.5. Chấn thơng thận đơn thuần và phối hợp với các chấn thơng khác. 56 3.2. các phơng pháp Điều trị chấn thơng thận 57 3.2.1. Điều trị nội khoa 57 3.2.2. Kết quả điều trị 64 3.2.3. Thời gian nằm viện 65 Chơng 4: Bàn luận 66 4.1. Chẩn đoán lâm sàng, CLS chấn thơng thận điều trị bảo tồn không mổ .66 4.1.1. Đặc điểm chung 66 4.1.3. Đặc điểm của chẩn đoán hình ảnh 73 4.1.4. CLS xét nghiệm 77 4.2. Theo dõi và điều trị chấn thơng thận không mổ. 78 4.2.1. Thái độ điều trị CTT 78 4.2.2. Điều trị nội khoa 79 4.2.3. Chỉ định điều trị can thiệp ít xâm hại 81 4.3. Kết quả điều trị 82 4.4. Biến chứng trong quá trình điều trị 83 4.5. Thời gian điều trị 84 Kết luận 85 Tài liệu tham khảo Phụ lục các chữ viết tắt AAST Hội phẫu thuật chấn thơng Mỹ BN Bệnh nhân BT- NQ Bể thận Niệu quản CLVT Chụp cắt lớp vi tính CTT Chấn thơng thận ĐM Động mạch ĐMPT Động mạch phân thuỳ ĐMT Động mạch thận ĐTMT Động tĩnh mạch thận ĐVPX Đồng vị phóng xạ HTĐBT Hệ thống đài bể thận HTNKCB Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị NĐTM(UIV) Chụp niệu đồ tĩnh mạch SA Siêu âm TMCD Tĩnh mạch chủ dới TMT Tĩnh mạch thận TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt danh mục bảng Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 41 Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thơng thận 42 Bảng 3.3. Cơ chế và vị trí thận chấn thơng 43 Bảng 3.4. Mức độ đái máu 44 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng 44 Bảng 3.6. Tình trạng toàn thân 45 Bảng 3.7. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh 46 Bảng 3.8. Tần suất các dấu hiệu chấn thơng thận trên siêu âm 46 Bảng 3.9. Giá trị chẩn đoán phân độ CTT trên siêu âm 47 Bảng 3.10. Giá trị chẩn đoán phân độ CTT trên CLVT theo AAST 48 Bảng 3.11. Tần suất các dấu hiệu chấn thơng thận trên chụp CLVT 51 Bảng 3.12. Liên quan mức độ chấn thơng thận dựa vào chụp cắt lớp vi tính với sốc 51 Bảng 3.13. Đối chiếu chẩn đoán mức độ chấn thơng thận giữa lâm sàng - cận lâm sàng 52 Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm hồng cầu 53 Bảng 3.15. Số lợng bạch cầu của bệnh nhân 53 Bảng 3.16. Chỉ số Hematocrit 54 Bảng 3.17. Urê máu 55 Bảng 3.18. Creatinin máu(mol/l) 55 Bảng 3.19. Chấn thơng thận đơn thuần và phối hợp với các chấn thơng khác 56 Bảng 3.20. Lơng máu và dich tryền vào (ml) 57 Bảng 3.21. Biến chứng trong quá trình điều trị 59 Bảng 3.22. Tiến triển các triệu chứng lâm sàng giảm dần 60 Bảng 3.23. Diễn biến tiến triển các chỉ số tuần hoàn / máu ổn định 61 Bảng 3.24. Kết quả điều trị 64 Bảng 4.1. So sánh nguyên nhân CTT với các tác giả 68 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 42 Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng 45 Biểu đồ 3.3. Chấn thơng thận đơn thuần và CTT phối hợp 56 Biểu đồ 3.4. Phác đồ điều trị nội khoa 58 Biểu đồ 3.5. Diễn biến các triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị 60 Biểu đồ 3.6. Diễn biến tiến triển các chỉ số tuần hoàn / máu ổn định 61 Biểu đồ 3.7. Chỉ định nút mạch với các mức độ CTT 62 Biểu đồ 3.8. Mức độ CTT với các phơng pháp điều trị 63 danh mục hình ảnh Hình 1.1: Thận và cuống thận nhìn phía trớc 5 Hình 1.2. Phân chia ĐMT trớc, sau bể và phân thùy ĐMT 6 Hình 1.3: Các khoang sau phúc mạc 7 Hình 1.4: Phân loại 5 độ chấn thơng thận theo AAST 11 Hình 1.5: Siêu âm đờng vỡ 1/3 giữa tách rời 2 nửa thận (hình trái) Siêu âm Doppler đánh giá mất máu cấp của ĐMPT cực trên thận trái (hình phải) 16 Hình 1.6: Đờng vỡ giữa thận (hình trái) và thoát nớc tiểu cản quang ở thì bài tiết trong CTT phải độ IV (hình phải) 19 Hình 1.7: Đánh giá tụ máu sau phúc mạc: dới bao (1), cạnh thận (2), sau phúc mạc phần giữa (3) và lan rộng sau TMCD (4) 20 Hình 1.8: Giả phình ĐM nhu mô thận trái, rò ĐTMT phải.20 Hình 1.9: Đứt rời chỗ nối BT - NQ phải, thoát ít nớc tiểu ra ngoài (trái). Vỡ chỗ nối BT - NQ phải, thuốc còn xuống NQ (phải) 20 Hình 3.1. Chấn thơng thận độ I: Đụng dập nhẹ nhu mô thận bên phải, BN Trần Xuân K., Mã số hồ sơ 15181/S38 49 Hình 3.2. Đờng vỡ nhu mô độ II vùng vỏ lỡi sau thận trái trên CLVT, BN Lê thị N., số hồ sơ 582/S38. 49 Hình 3.3. Đờng vỡ nhu mô thận phải độ III trên phin CLVT, BN Lại Tiến L., số hồ sơ 2415/S38. 50 Hình 3.4. Đờng vỡ sâu độ IV của thận phải trên chụp CLVT, BN Ngô Văn H ., mã số hồ sơ 24792/S38. 50 [...]... pháp diều trị chấn thơng thận không mổ Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thơng thận không mổ tại bệnh viện Việt Đức " nhằm hai mục tiêu: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thơng thận không mổ 2 Đánh giá kết quả điều trị chấn thơng thận không mổ 3 Chơng 1 TổNG QUAN 1.1 GIảI PHẫU THậN 1.1.1 Giải phẫu thận [10],[14],[20]... thơng thận nặng[15], dẫn lu thận qua da và nội soi đặt ống thông niệu quản cỡ lớn giúp cho việc dẫn lu máu tụ và nớc tiểu của thận chấn thơng dễ dàng hơn, giảm đợc tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết[54] Hiện nay, ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn thơng thận nói chung, tuy nhiên cha có nghiên cứu điều trị bảo tồn theo dõi những chấn thơng thận về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phơng... định điều trị chấn thơng thận dựa vào tình trạng toàn thân , triệu chứng lâm sàng và sự phân loại thơng tổn giải phẫu bằng các phơng tiện chẩn đoán hình ảnh một cách cụ thể, nên nguyên tắc điều trị chấn thơng thận gần nh đợc thống nhất: - Chấn thơng thận độ I, II điều trị bảo tồn nội khoa là chính - Chấn thơng thận độ III theo dõi điều trị bảo tồn, nhng trong trờng hợp có chấn thơng bụng kết hợp nên mổ. .. nhu mô thận - Tụ máu quanh thận và tụ máu cạnh thận sau phúc mạc do bao thận vỡ * Năm 1999, Nguyễn Duy Huề đa ra phân độ CTT dựa trên siêu âm: - Chấn thơng thận độ I: Hình dáng thận không thay đổi, đờng viền bao thận còn, đụng dập nhu mô nhẹ, tụ máu dới bao đơn thuần, không có đờng vỡ nhu mô và có hoặc không có máu tụ quanh thận khu trú - Chấn thơng thận độ II: Hình dáng thận thay đổi, bao thận vỡ,... máu tụ mạn tính dới bao đợc dẫn lu qua da Đối với xơ hoá quanh thận thì điều trị bằng mổ mở hoặc mổ nội soi bóc vỏ thận xơ [43] + Suy thận Tỷ lệ mắc suy thận trong thực nghiệm là trên 17% Tỷ lệ thật của suy thận sau CTT nặng là khoảng 6.5% và tăng tới 10% sau mổ chấn thơng mạch thận Điều trị tắc mạch thận kết hợp với 10 50% mất chức năng thận[ 77] ... nay là điều trị bảo tồn theo dõi đợc đặt lên hàng đầu 23 1.5.2.1 Chỉ định + Điều trị nội bảo tồn những chấn thơng thận nhẹ độ I - III Chấn thơng thận phần lớn là nhẹ độ I - III và có đến 80 - 85% CTT có thể điều trị nội bảo tồn theo dõi Chiến lợc điều trị bảo tồn bắt đầu đợc phổ biến rộng rãi đối với CTT từ cuối thập kỷ 90 Tỷ lệ thất bại cao của điều trị nội trớc đây đã đợc cải thiện trong điều trị biến... cuống thận tơng đối di động Do đó thận có thể di động theo nhịp thở Trong t thế nằm, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống LI còn rốn thận phải thấp hơn Kích thớc thận ở ngời trởng thành: cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm Hình thể trong của thận gồm có xoang thận và nhu mô thận * Xoang thận: Xoang thận là một khoang nhỏ (3-5 cm3) thông ra ngoài bởi rốn thận Xoang thận chứa đài bể thận và cuống mạch vào thận, ... nón gọi là gai thận Gai thận là nơi các ống sinh niệu tập trung nớc tiểu đổ vào đài thận nhỏ Mỗi thận có chừng 8 đến 14 đài thận nhỏ đợc xếp thành 2 lớp Các đài nhỏ dồn nớc tiểu vào 3 đài lớn: trên, giữa, dới rồi tập trung vào một đài lớn nhất gọi là bể thận Bể thận rộng chừng 20- 25 mm có hình phễu phía dới tiếp nối với niệu quản 4 Nhu mô thận gồm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận Vùng tuỷ thận cấu tạo... và đánh giá mức độ CTT [77] Xu hớng điều trị CTT hiện nay đợc thống nhất trên thế giới là bảo tồn tối đa chức năng thận Một vấn đề luôn đợc đặt ra là khi nào và với loại tổn thơng nào thì điều trị không can thiệp phẫu thuật và phẫu thuật[2], [6], [22], [25], [77], [96] Sự tiến bộ về các phơng pháp chẩn đoán và can thiệp điều trị X quang và nội soi can thiệp nh chụp và nút mạch thận chọn lọc trong chấn. .. điều trị đầu tiên đối với chảy máu trong và sau phúc mạc - Hiểu biết tốt hơn bệnh sử và bản chất sinh lý bệnh học của những chấn thơng tạng và các biến chứng kết hợp - Tỷ lệ có tới 67% thăm dò ổ bụng không cần can thiệp thêm trong phẫu thuật thờng quy những chấn thơng tạng đặc 1.5.2.2 Phơng pháp điều trị bảo tồn theo dõi + Bệnh nhân đợc theo dõi tại giờng, điều trị kháng sinh, truyền dịch + Xét nghiệm . chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phơng pháp diều trị chấn thơng thận không mổ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn. thơng thận không mổ tại bệnh viện Việt Đức " nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thơng thận không mổ. 2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thơng thận không mổ. . Đại học Y H Nội Nguyễn Đình Hùng Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v kết quả điều trị chấn thơng thận không mổ tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2005 - 2009 ơ Chuyên ngành: