1.5.3.1. Chỉ định phẫu thuật
McAninch (1991) và một số tác giả khác đã thống nhất đ−a ra những chỉ định phẫu thuật nh− sau:
+ Chỉ định mổ tuyệt đối thăm dò thận sớm:
- Huyết động không ổn định do chảy máu nặng, đe dọa tính mạng có nguyên nhân từ tổn th−ơng cuống thận hoặc nhu mô thận dập nát nặng.
- Tổn th−ơng cuống mạch thận (độ V) nghi ngờ trên chụp NĐTM và đ−ợc phát hiện bằng chụp CLVT hoặc chụp ĐMT. Khi huyết động không ổn định, xu h−ớng tụt huyết áp nhanh thì cần phải phẫu thuật cấp cứu do tổn th−ơng đứt cuống thận hoặc phá huỷ nhu mô thận rộng [65],[77].
- Phát hiện trong thời điểm mở bụng cấp cứu khối máu tụ lớn sau phúc mạc lan rộng, đập theo nhịp mạch và không có giới hạn dự báo một CTT tiềm tàng độ V cần phải thăm dò thận và khoang sau phúc mạc [44], [62], [79]. - Tr−ờng hợp chẩn đoán có mảnh vỡ thận mất nuôi d−ỡng lớn kết hợp với tụ máu sau phúc mạc lan rộng thì cần thiết phải thăm dò thận. Những yếu tố đ−ợc đánh giá kèm theo bao gồm tình trạng ổn định của bệnh nhân và mức độ lan rộng của chấn th−ơng phối hợp. Nếu không thăm dò máu tụ sau phúc mạc trong mổ thì cần thực hiện chụp CLVT sau mổ [65], [85].
+ Chỉ định mổ t−ơng đối: CTT độ III, IV tuỳ theo diễn biến lâm sàng.
- Vùng nhu mô thận mất nuôi d−ỡng quá 20% kết hợp với vỡ nhu mô thận hoặc thoát n−ớc tiểu, có tụ máu sau phúc mạc lan rộng . Điều trị theo dõi tổn th−ơng nhu mô mất nuôi d−ỡng rộng có thể dẫn đến biến chứng thoát n−ớc tiểu dai dẳng và dễ tạo thành áp xe quanh thận. Điều trị cắt một phần thận sẽ hạn chế tối đa các biến chứng tiềm tàng[62],[65],[79],[85].
- Thoát n−ớc tiểu ra ngoài. Chỉ định thăm dò thận ngay trong tr−ờng hợp thoát n−ớc tiểu ở vùng giữa hoặc quanh thận. Chụp NĐTM hoặc CLVT
- Phân độ tổn th−ơng không đầy đủ do tính không ổn định của các chấn th−ơng phối hợp. CTT là rõ ràng trên lâm sàng nh−ng ch−a đ−ợc phân độ tổn th−ơng chính xác. Nếu tình trạng bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật thì trong mổ cần chụp 1 phim NĐTM nhanh sẽ đánh giá đ−ợc mức độ CTT, hoàn thành quá trình phân độ và có thể phục hồi cấu trúc những chấn th−ơng quan trọng, tránh đ−ợc cắt thận không cần thiết [62], [65].
- Chấn th−ơng thận th−ờng gặp cùng chấn th−ơng phối hợp khác đ−ợc chỉ định mổ thăm dò nếu có biểu hiện CTT nặng độ IV, V với tụ máu sau phúc mạc lan rộng, chảy máu không kiểm soát đ−ợc, có thoát n−ớc tiểu hoặc mảnh thận vỡ lớn mất nuôi d−ỡng [65]. Mục đích để hạn chế gia tăng biến chứng của điều trị không phẫu thuật những CTT nặng mà tỷ lệ biến chứng trung bình cao gấp 3 lần điều trị phẫu thuật [38].
- Thất bại của can thiệp qua da hoặc nội soi khi có thoát n−ớc tiểu kéo dài, khối tụ n−ớc tiểu nhiễm khuẩn, áp xe quanh thận và những can thiệp mạch thất bại trong chấn th−ơng mạch thận sẽ đ−ợc chỉ định phẫu thuật[51].
- Chấn th−ơng trên thận bệnh lý[20]. Dị dạng bẩm sinh tiết niệu sinh dục phát hiện ở bệnh nhân CTT có tỷ lệ gặp từ 1% đến 23%. Những dị tật này làm tăng nguy cơ bị CTT với mức độ nặng hơn và ít cơ hội cứu thận. Tiên l−ợng nặng chỉ đặt ra đối với CTT trên thận duy nhất bị dị tật bẩm sinh.
1.5.3.2. Nguyên tắc phẫu thuật
Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật chấn th−ơng thận đó là bảo tồn một cách tối đa , và lập lại sự l−u thông của đ−ờng bài xuất, dẫn l−u tốt máu tụ và n−ớc tiêủ ở khoang sau phúc mạc.
Cho đến cuối thập kỷ 1990 đầu thế kỷ 21 nhờ sự phát triển các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán và đièu trị chấn th−ơng thận đã có hiệu quả , hợp lý, khoa học. Vai trò phẫu thuật đ−ợc đặt đúng thời điểm của yêu cầu bệnh lý chấn th−ơng thận chiếm tỷ lệ 29-46%. Phẫu thuật bảo tồn thận đ−ợc quan tâm đúng mức (tỷ lệ cao 88%, cắt thận chiếm tỷ lệ 11,9%; Mc Aninch , Blankénhip- SanFrancisco,1998).