xuất hiện các khe hay khối máu tụ trong nhu mô gây tách rời các phần thận.
- Tổn th−ơng vùng đài bể thận biểu hiện ĐBT giãn khi có cục máu đông di chuyển gây bít tắc niệu quản hoặc do tụ máu sau phúc mạc gây chèn ép.
* Các tổn th−ơng vùng hố thận do máu tụ và n−ớc tiểu thoát ra gồm:
- Tụ máu d−ới bao thận có hình thấu kính hai mặt đè ép nhu mô thận. - Tụ máu quanh thận và tụ máu cạnh thận sau phúc mạc do bao thận vỡ. - Tụ máu quanh thận và tụ máu cạnh thận sau phúc mạc do bao thận vỡ.
* Năm 1999, Nguyễn Duy Huề đ−a ra phân độ CTT dựa trên siêu âm:
- Chấn th−ơng thận độ I: Hình dáng thận không thay đổi, đ−ờng viền bao thận còn, đụng dập nhu mô nhẹ, tụ máu d−ới bao đơn thuần, không có đ−ờng vỡ nhu mô và có hoặc không có máu tụ quanh thận khu trú.
- Chấn th−ơng thận độ II: Hình dáng thận thay đổi, bao thận vỡ, đụng dập nhu mô thận kèm đ−ờng vỡ, máu tụ sau phúc mạc khu trú hoặc lan rộng.
- Chấn th−ơng thận độ III: Hình dáng thận thay đổi, đụng dập nặng nhu mô và đ−ờng bài tiết, có nhiều đ−ờng vỡ và máu tụ lớn sau phúc mạc.
- Chấn th−ơng thận độ IV: Nghi ngờ khi hình dáng thận bình th−ờng với dấu hiệu tụ máu lớn sau phúc mạc.
Hình 1.5: Siêu âm đ−ờng vỡ 1/3 giữa tách rời 2 nửa thận (hình trái)[45]. Siêu âm Doppler đánh giá mất máu cấp của ĐMPT cực trên thận trái (hình phải) [8]
Siêu âm chẩn đoán rõ các th−ơng tổn độ I, II, III với độ chính xác 80 - 85%, tuy nhiên khó nhận định chính xác th−ơng tổn độ IV[10],[22]. Kết hợp siêu âm Doppler và chụp CLVT sẽ phát hiện đ−ợc các th−ơng tổn mạch máu.
1.4.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Từ những năm 1970, chụp NĐTM là ph−ơng pháp chẩn đoán CTT đ−ợc chỉ định chụp trong tr−ờng hợp có đái máu đại thể hoặc trên siêu âm có đ−ờng vỡ thận và dịch quanh thận ở bệnh nhân huyết động ổn định. Mức độ chính xác của NĐTM trong chẩn đoán CTT từ 65 - 95%. Chụp NĐTM cấp cứu tr−ớc hoặc trong mổ dùng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch nhanh với liều 1.5 - 2ml/kg cân nặng. Chụp phim ở thời điểm 5,10,15,30 phút sau tiêm thuốc đánh giá chức năng, hình thể thận chấn th−ơng cũng nh− chức năng thận bên đối diện mà không gây trở ngại thực hiện hồi sức[7],[9],[22]. Chụp NĐTM còn chẩn đoán đ−ợc một số bệnh lý thận có tr−ớc[78].
* Chụp NĐTM cho thấy những thay đổi về chức năng thận:
- Thận chậm bài tiết do huyết khối chèn ép hay sau chấn th−ơng, ĐMT bị co thắt hoặc tổn th−ơng nhẹ, tắc đ−ờng bài xuất do máu cục bít BT - NQ.
- Thận không ngấm thuốc do dập vỡ nhu mô nặng hoặc do tổn th−ơng ĐMT. Phối hợp chụp CLVT hay chụp ĐMT để xác định rõ tổn th−ơng.
* Chụp NĐTM còn cho thấy những tổn th−ơng thận do chấn th−ơng:
- Tình trạng nhu mô thận ở thì nhu mô biểu hiện mất liên tục nhu mô thận ở ngoại vi kèm theo mất liên tục của bờ thận t−ơng ứng với vùng dập, vỡ.
- Tình trạng thay đổi ĐBT ở thì bài tiết nh− di lệch, biến dạng của ĐBT, các nhóm đài bị tách, kéo dài, khuyết. Hình ảnh cắt cụt các đài, một nhóm đài do máu cục bít tắc hoặc do tổn th−ơng mạch và nhu mô thận vùng t−ơng ứng.
- Thoát thuốc cản quang đọng ở nhu mô hay tràn ra khoang quanh thận do vỡ thận hoặc đụng dập nhu mô kèm theo tổn th−ơng đ−ờng bài xuất.
- Sự di lệch đ−ờng đi của niệu quản: Niệu quản căng mảnh, mất sự mềm mại của nhu động bình th−ờng là biểu hiện đè đẩy của máu tụ sau phúc mạc.
* Năm 1996, Nguyễn Duy Huề[7] đánh giá mức độ CTT dựa trên NĐTM:
+ Độ 1: Đài bể thận bình th−ờng, ổ đọng thuốc ở vùng nông - vỏ thận, thuốc xuống niệu quản bình th−ờng.
+ Độ 2: Đài bể thận ngấm thuốc nh−ng bị đè ép, ổ đọng thuốc ở nhu mô thận, bóng thận to, thuốc xuống niệu quản ít.
+ Độ 3: Đài bể thận ngấm thuốc kém, có hình ảnh đài thận hoặc cực thận bị tách rời, hình ảnh vỡ thận rõ, thoát thuốc lớn ra ngoài đ−ờng bài tiết.
+ Độ 4: Thận không ngấm thuốc.
Cần kết hợp siêu âm Doppler hay CLVT để đánh giá tr−ờng hợp thận không ngấm thuốc do chấn th−ơng cuống mạch hay do co thắt mạch thận.
Chụp bể thận - niệu quản ng−ợc dòng đ−ợc sử dụng để đánh giá mức độ toàn vẹn của BT - NQ khi nghi ngờ chấn th−ơng chỗ nối BT – NQ[52],[83].
1.4.4 . Chụp cắt lớp vi tính
Đ−ợc áp dụng từ năm 1980, chụp CLVT đã trở thành ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh đặc hiệu nhất đ−ợc lựa chọn tr−ớc tiên để đánh giá tổn th−ơng hình thái và chức năng của thận với độ chính xác cao tới 92.5%[33],[68]. Chụp CLVT đ−ợc chỉ định trong CTT nặng từ độ III trở lên hoặc khi có tổn th−ơng phối hợp trong bệnh cảnh đa chấn th−ơng[51],[57]. Tr−ớc đây, khi nghi ngờ có tổn th−ơng mạch máu trên CLVT thông th−ờng thì chỉ định chụp ĐMT. Hiện nay, chụp CLVT xoắn ốc đánh giá đ−ợc phần lớn chấn th−ơng mạch và đã thay thế vai trò của chụp ĐMT[66],[74].
Hình ảnh chụp CLVT chia chấn th−ơng thận làm 5 độ:
- Độ I: Đụng dập: Đái máu, hình ảnh không thấy tổn th−ơng
Tụ máu: d−ới bao không lan rộng, không thấy tổn th−ơng nhu mô - Độ II: Tụ máu: Quanh thận không lan rộng, giới hạn sau phúc mạc Vỡ sâu < 1cm, không có thoát n−ớc tiểu ra ngoài
- Độ III: Vỡ sâu > 1cm, không vỡ vào đ−ờng bài xuất, không có thoát n−ớc tiểu ra ngoài.
Tổn th−ơng động hoặc tĩnh mạch thận chính có chảy máu. - Độ V: Vỡ nhu mô: Thận vỡ nhiều mảnh
Đứt cuống mạch (Thận hoàn toàn không ngấm thuốc sau tiêm) Ngoài việc xác định tổn th−ơng ở thận mà còn có thể xác định đ−ợc các tổn th−ơng khác trong ổ bụng nh− gan lách , cuống mạch vv…. Nhất là trong tr−ờng hợp thận không ngấm thuốc trên chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong tr−ờng hợp bụng ch−ớng hơi nhiều, bệnh nhân dãy dụa vật vã, siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch khó xác định.
* Dấu hiệu phát hiện trên CLVT dự đoán CTT nặng gồm:
Tụ máu lớn vùng quanh cuống, rốn thận nghi chấn th−ơng mạch thận. Thoát n−ớc tiểu cản quang thì chụp muộn ra vùng giữa thận ngang quanh rốn giả thiết chấn th−ơng đứt vỡ bể thận hoặc chỗ nối BT - NQ.
Thoát thuốc cản quang thì sớm giả thiết chấn th−ơng ĐMT
Gần đây, chụp CLVT xoắn ốc đã mở ra việc sử dụng thế hệ chụp cắt lớp mới. CLVT cực nhanh (subsecond) và CLVT đa dãy (MSCT) có thể chẩn đoán chính xác tổn th−ơng nhu mô, cuống thận và tổn th−ơng tạng[33],.
Hình 1.6: Đ−ờng vỡ giữa thận (hình trái) và thoát n−ớc tiểu cản quang ở thì bài tiết trong CTT phải độ IV (hình phải). Trích dẫn từ [53]
Hình 1.7: Đánh giá tụ máu sau phúc mạc: d−ới bao (1), cạnh thận (2), sau phúc mạc phần giữa (3) và lan rộng sau TMCD (4).Trích dẫn từ [53] phúc mạc phần giữa (3) và lan rộng sau TMCD (4).Trích dẫn từ [53]
Hình 1.8: Giả phình ĐM nhu mô thận trái, rò ĐTMT phải.Trích dẫn từ [53]
Hình 1.9: Đứt rời chỗ nối BT - NQ phải, thoát ít n−ớc tiểu ra ngoài (trái). Vỡ chỗ nối BT - NQ phải, thuốc còn xuống NQ (phải).Trích dẫn từ [53]
1.4.5. Chụp động mạch
Cũng đ−ợc làm trong chẩn đoán chấn th−ơng thận nhất là trong các tr−ờng hợp thận không ngấm thuốc, th−ơng tổn thận độ III, IV, để phân biệt đái máu, chấn th−ơng nghi ngờ có tổn th−ơng mạch máu cuống thận. Ngày nay, nhờ kĩ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu với các lớp cắt xoắn ốc và truyền nhanh thuốc cản quang đã đánh giá tốt hơn tổn th−ơng mạch máu ở cuống thận và giảm nhẹ sự phức tạp nh− khi phải chụp động mạch.
Tuy nhiên cũng còn gặp nhiều khó khăn về dụng cụ máy móc và ngay cả ng−ời thực hiện nên ít đ−ợc sử dụng trong cấp cứu.
1.4.6. Chụp đồng vị phóng xạ
Không dùng trong chẩn đoán chấn th−ơng thận mà chỉ có thể áp dụng để kiểm tra sáu quá trình điều trị bảo tồn chấn th−ơng thận.
1.4.7. Các ph−ơng pháp khác
- Sinh hoá để đánh giá tình trạng chức năng thận tr−ớc và sau phẫu thuật. - Xét nghiệm máu: Đánh giá tình trạng mất máu ..v.v
1.5. thái độ điều trị các tổn th−ơng thận do chấn th−ơng 1.5.1. Chỉ định [97],[101]. 1.5.1. Chỉ định [97],[101].
Trong thập niên 1970-1980, xu h−ớng phẫu thuật chấn th−ơng thận trên thế giới đ−ợc mở rộng 48-70%, tỷ lệ cắt thận 45-52%
Từ năm 1982, sự phát triển các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh đã cho phép đánh giá đ−ợc cụ thể các th−ơng tổn chấn th−ơng thận, theo dõi điều trị bảo tồn đ−ợc quan tâm với ngay cả các chấn th−ơng độ III, IV (theo phân độ Mc Aninch) có hiệu quả 54-67% (Mc Aninch, Schmidlin FR)
Phẫu thuật cấp cứu hay trì hoãn đ−ợc chỉ định khi điều trị huyết động không ổn định và có th−ơng tổn các tạng trong ổ bụng phối hợp. Tỷ lệ
phẫu thuật chiếm 27-30%, phẫu thuật bảo tồn 70-88%, cắt thận chỉ chiếm tỷ lệ 11-17% (Mc Aninch, 1998).
Chỉ định điều trị chấn th−ơng thận dựa vào tình trạng toàn thân , triệu chứng lâm sàng và sự phân loại th−ơng tổn giải phẫu bằng các ph−ơng tiện chẩn đoán hình ảnh một cách cụ thể, nên nguyên tắc điều trị chấn th−ơng thận gần nh− đ−ợc thống nhất:
- Chấn th−ơng thận độ I, II điều trị bảo tồn nội khoa là chính.
- Chấn th−ơng thận độ III theo dõi điều trị bảo tồn, nh−ng trong tr−ờng hợp có chấn th−ơng bụng kết hợp nên mổ cấp cứu.
- Độ IV: Chỉ định mổ sớm nếu chảy máu tiếp diễn, đái máu nặng, huyết động không ổn định.
Khối máu tụ sau phúc mạc lớn , tiến triển nhanh hay có khối máu n−ớc tiểu quanh thận lớn bệnh nhân xuất hiện sốt cao do nhiễm khuẩn khối máu n−ớc tiểu.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính đánh giá th−ơng tổn cụ thể tr−ớc.
Phẫu thuật đ−ợc chỉ định là những cấp cứu trì hoãn. Khả năng phẫu thuật bảo tồn thận đạt tỷ lệ cao (Mc Aninch).
- Chấn th−ơng thận độ V có tổn th−ơng rách vỡ động tĩnh mạch, cần can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt ( tr−ớc 6 giờ từ sau tai nạn ).
1.5.2. Điều trị nội khoa
Đánh giá đúng các biểu hiện lâm sàng và chỉ định thực hiện sớm chẩn đoán hình ảnh cho phép phân loại đầy đủ và chính xác các tổn th−ơng thận. Đây là cơ sở quan trọng nhất để quyết định các ph−ơng pháp điều trị với xu h−ớng hiện nay là điều trị bảo tồn theo dõi đ−ợc đặt lên hàng đầu.
1.5.2.1. Chỉ định
+ Điều trị nội bảo tồn những chấn th−ơng thận nhẹ độ I - III.
Chấn th−ơng thận phần lớn là nhẹ độ I - III và có đến 80 - 85% CTT có thể điều trị nội bảo tồn theo dõi. Chiến l−ợc điều trị bảo tồn bắt đầu đ−ợc phổ biến rộng rãi đối với CTT từ cuối thập kỷ 90. Tỷ lệ thất bại cao của điều trị nội tr−ớc đây đã đ−ợc cải thiện trong điều trị biến chứng và bằng can thiệp không phẫu thuật thì nhiều tổn th−ơng thận có thể liền tự nhiên[59].
+ Điều trị nội bảo tồn CTT nặng độ IV, V có huyết động ổn định.
Chấn th−ơng thận có vỡ nhu mô lớn gặp trong 10 - 15%. Chỉ định chụp CLVT chẩn đoán khi có chấn th−ơng bụng hoặc đa chấn th−ơng để phát hiện các tổn th−ơng phối hợp có thể ảnh h−ởng đến chỉ định điều trị nội bảo tồn. Xu h−ớng điều trị nội bảo tồn đ−ợc áp dụng từ những năm 1990 cho cả CTT nặng độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn định mà không cần tính đến có thoát n−ớc tiểu và mảnh vỡ mất nuôi d−ỡng với hy vọng phần lớn những tổn th−ơng thận sẽ ổn định mà không cần phẫu thuật. Cách thức này có thể làm tăng một cách tiềm tàng tỷ lệ biến chứng gần. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp thứ phát do xơ hoá quanh thận là thấp và th−ờng xuyên tự thoái lui [85].
Miller và McAninch nhận thấy CTT nặng độ V chỉ gặp trong 5.4% các tr−ờng hợp. Những bệnh nhân có huyết động ổn định với tổn th−ơng thận đ−ợc phân độ tốt bằng chụp CLVT th−ờng đ−ợc điều trị bảo tồn theo dõi mà không cần phải can thiệp, 98% CTT có thể đ−ợc điều trị không mổ [66].
Những chấn th−ơng phối hợp không ngăn cản điều trị nội bảo tồn mặc dù tỷ lệ cần thăm dò bụng nhiều hơn chiếm 8.5% so với CTT đơn thuần là 2.1%. Margenthaler [59] ghi nhận điều trị nội với tỷ lệ thành công cao mặc dù có tới 49.5% có chấn th−ơng phối hợp. Nghiên cứu củaWessells năm 2000 về điều trị CTT ở Mỹ trên 1360 bệnh nhân vỡ thận thì chỉ có 23% cần phẫu thuật với tỷ lệ cắt thận lên tới 64% [89].
+ Các yếu tố liên quanđến chỉ định điều trị bảo tồn bao gồm:
- Sử dụng CLVT thế hệ mới đánh giá, phân độ chính xác tổn th−ơng. - Tỷ lệ thành công cao và lợi ích lâm sàng của tắc mạch qua chụp ĐM là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với chảy máu trong và sau phúc mạc.
- Hiểu biết tốt hơn bệnh sử và bản chất sinh lý bệnh học của những chấn th−ơng tạng và các biến chứng kết hợp.
- Tỷ lệ có tới 67% thăm dò ổ bụng không cần can thiệp thêm trong phẫu thuật th−ờng quy những chấn th−ơng tạng đặc.
1.5.2.2. Ph−ơng pháp điều trị bảo tồn theo dõi
+ Bệnh nhân đ−ợc theo dõi tại gi−ờng, điều trị kháng sinh, truyền dịch. + Xét nghiệm công thức máu, hematocrit định kỳ hàng giờ, hàng ngày. + Theo dõi tình trạng huyết động, diễn biến tiến triển của đái máu và khối máu tụ vùng thắt l−ng.
+ Đánh giá tiến triển của tổn th−ơng bằng chẩn đoán hình ảnh lại. áp dụng điều trị bảo tồn thận theo phác đồ nh− đối với chấn th−ơng gan, lách theo “nguyên tắc 3S” gồm 3 thay đổi địa điểm: 24 giờ tại hồi sức tích cực, 3 ngày tại bệnh viện với vận động tăng dần từng mức tr−ớc khi ra viện, nằm tại nhà trong 3 tuần theo 1 phác đồ hoạt động chặt chẽ. Ph−ơng thức này cho thấy tỷ lệ chỉ định can thiệp thấp hơn và không tăng thêm biến chứng gần hoặc lâu dài với tỷ lệ điều trị thất bại thấp là 5%.
1.5.2.3. Chỉ định đánh giá chẩn đoán hình ảnh lại
Chụp lại CLVT sau chấn th−ơng 24 - 48 giờ với các hình ảnh thì muộn rất có giá trị trong chẩn đoán CTT nặng độ IV và V, đặc biệt khi có biểu hiện lâm sàng thoát n−ớc tiểu dai dẳng và tăng lên hoặc có biểu hiện chảy máu tái phát. Một số thoát n−ớc tiểu đ−ợc phát hiện trên CLVT khi theo dõi sau chấn th−ơng mà 23% hình ảnh tổn th−ơng muộn này không thấy rõ trên CLVT ban đầu. Nhờ đó, Blankenship đã phát hiện đ−ợc trên 90% biến chứng tiết niệu muộn [77].
Knudson cho rằng tất cả bệnh nhân CTT độ IV và V cần đ−ợc đánh giá hình ảnh lại cùng với định l−ợng chức năng thận bằng chụp ĐVPX [54].
1.5.2.4. Biến chứng trong và sau điều trị bảo tồn
Biến chứng và di chứng lâu dài sau CTT phụ thuộc vào thể loại và mức độ của tổn th−ơng. Những biến chứng nặng phần lớn do chấn thơng phối hợp, đôi khi gặp ở bệnh nhân CTT đơn thuần do xuất hiện nhiễm khuẩn máu và suy chức năng cơ quan phối hợp. Những biến chứng trực tiếp do CTT gặp trong quá trình điều trị gặp dới 10% bệnh nhân[32],[42],[72].
+ Biến chứng tiết niệu
Tỷ lệ biến chứng tiết niệu gặp trong điều trị bảo tồn theo dõi CTT là 4% - 11% và có thể dẫn đến mất 1 phần hoặc toàn bộ chức năng thận [79]
Biến chứng sớm gặp trong 4 tuần đầu sau chấn th−ơng gồm có chảy máu tái phát, thoát n−ớc tiểu kéo dài hình thành khối tụ n−ớc tiểu, áp xe quanh