2.2.1. Ph−ơng pháp
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu: Các bệnh nhân đ−ợc điều trị tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức (điều trị nội khoa, phẫu thuật hay các thủ thuật đ−ợc chỉ định sau điều trị bảo tồn thất bại)
Hồi cứu từ 1/2005 – 6/2008 Tiến cứu 6/2008- 8 /2009
Đều thống nhất ph−ơng pháp mô tả tập hợp các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán mức độ chấn th−ơng thận, xử trí chấn th−ơng thận và kết quả (theo mẫu bệnh án chung).
2.2..2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu đ−ợc tính theo công thức độ tin cậy t−ơng đối cho một tỷ lệ của nghiên cứu mô tả cắt ngang nh− sau:
P P Z N 2 2 2 1 1 ε α − = −
Trong đó: N là số bệnh nhân cần cho nghiên cứu.
Z1−α2 = 1.96 (tra theo bảng ứng với mức độ tin cậy 95%).
P = 0.90 đ−ợc lấy theo tỷ lệ chẩn đoán chính xác mức độ chấn th−ơng thận của chụp cắt lớp vi tính là 90% của một số nghiên cứu đã đ−ợc công bố trong và n−ớc ngoài[3],[12],[53]
ε = 0.07(0.7%) là độ chính xác t−ơng đối
Thay vào công thức trên, số bệnh nhân cần thiết cho nghiên cứu là 87 bệnh nhân.
2.2.3.Cách tiến hành nghiên cứu
- Chẩn đoán mức độ CTT ban đầu dựa vào các đặc điểm lâm sàng và kết quả chẩn đoán bằng chụp CLVT, siêu âm.
- Theo dõi điều trị bảo tồn CTT theo các mức độ chẩn đoán lúc vào và tiến triển diễn biến trong quá trình điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh).
- Quyết định xử trí, và chỉ định điều trị nội khoa, các thủ thuật, hay phẫu thuật
- Theo dõi quá trình điều trị và khám kiểm tra định kỳ sau khi ra viện để phát hiện và can thiệp kịp thời các biến chứng và di chứng sau điều trị.
2.2.4.Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng của chấn th−ơng thận kín
Tuổi, giới
Nguyên nhân gây chấn th−ơng thận kín .
Thời gian từ khi bị chấn th−ơng đến lúc vào viện cấp cứu.
* Triệu chứng cơ năng :
- Đau vùng thắt l−ng và ch−ớng bụng
- Đái ra máu: Đây là dấu hiệu khách quan trong chấn th−ơng thận + Đái máu nhẹ: n−ớc tiểu hồng kéo dài từ 1-3 ngày
+ Đái máu vừa (trung bình): n−ớc tiểu màu đỏ t−ơi
+ Đái máu nặng: n−ớc tiểu máu đỏ t−ơi dễ đông, hay máu cục + Đái máu rất nặng: đái máu nặng và có sốc.
* Triệu chứng thực thể:
- Khối máu tụ vùng thắt l−ng. Đánh giá liên quan giữa mức độ tụ máu hố thắt l−ng với mức độ CTT nặng. Đây là một trong những yếu tố đánh giá mức độ mất máu.
- Phản ứng, co cứng thành bụng
* Triệu chứng toàn thân:
Đánh giá sau chấn th−ơng thận bệnh nhân có sốc hay không sốc.
Sốc có thể gặp trong các tr−ờng hợp chấn th−ơng thận nặng gây chảy máu nhiều hoặc trong bệnh cảnh của đa chấn th−ơng gây ra sự chảy máu trong, biểu hiện da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt, xét nghiệm số l−ợng hồng cầu, huyết sắc tố giảm.
* Đánh giá mức độ chấn th−ơng thận kín theo bệnh cảnh lâm sàng:
Dựa trên các triệu chứng lâm sàng, chúng tôi chia chấn th−ơng thận kín thành 4 mức độ:
Nhẹ: Đau nhẹ, đái máu nhẹ không sốc, khám bụng mềm .
Trung bình: Đau vừa, đái ra máu vừa, không sốc, khám bụng mềm, ấn sâu đau.
Nặng: Đau nhiều, đái ra máu nặng, không sốc, khám bụng đau, có khối máu tụ vừa.
Rất nặng: Đau dữ dội, đái máu nặng dữ dội, đái máu tái diễn, sốc, bụng co cứng, khối máu tụ to lớn nhanh.
2.2.4.2. Cận lâm sàng :
- Siêu âm:
Cấp cứu để xác định hình thái tổn th−ơng thận chấn th−ơng. Siêu âm đ−ợc sử dụng trong nghiên cứu ngay khi bệnh nhân vào viện để xác định có
chấn th−ơng bụng phối hợp và đánh giá CTT chủ yếu mang tính chất sàng lọc với biểu hiện có vùng đụng dập nhu mô, đ−ờng vỡ, tụ dịch máu quanh thận. Siêu âm phát hiện một số bệnh lý thận mắc phải và bẩm sinh.
Mức độ CTT trên siêu âm đ−ợc xác định theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề - khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức (1999)[8].
- Chụp cắt lớp vi tính:
Bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng CTT từ độ III trở lên đ−ợc chỉ định chụp CLVT có thuốc cản quang tĩnh mạch bằng máy GE Prospeed - S với bề dày lớp cắt từ 3 - 10 mm để đánh giá các tổn th−ơng hình thái - chức năng của thận.
- Đánh giá và phân loại mức độ tổn th−ơng thận chấn th−ơng
Theo phân độ chấn th−ơng thận của Hiệp hội phẫu thuật chấn th−ơng Mỹ (AAST) thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Việt Đức, gồm có 5 độ theo tiêu chuẩn sau:
- Độ I : Đụng dập thận (renal contusion). Hình dáng thận bình th−ờng, đụng dập nhỏ trong nhu mô thận, tụ máu d−ới bao đơn thuần, không có đ−ờng vỡ, đ−ờng viền bao thận còn toàn vẹn và không có tụ máu quanh thận.
- Độ II: Dập thận nhẹ (minor laceration). Hình dáng thận bình th−ờng, đụng dập tụ máu nhu mô, tụ máu quanh thận không lan rộng, bao thận mất liên tục kèm theo đ−ờng vỡ thận vùng vỏ sâu d−ới 1 cm và không có thoát n−ớc tiểu cản quang ra quanh thận.
- Độ III: Dập thận nặng (major laceration). Thận biến dạng, tụ máu quanh thận lan rộng, bờ thận mất liên tục với đ−ờng vỡ vùng vỏ sâu trên 1 cm và không có thoát n−ớc tiểu cản quang ra quanh thận.
- Độ IV: Vỡ thận (fractured kidney). Thận biến dạng, tụ máu sau phúc mạc lan rộng, đ−ờng vỡ vùng vỏ sâu qua vùng tủy vào đ−ờng bài tiết, các mảnh vỡ tách xa nhau bởi khối đụng dập tụ máu trong nhu mô có thể còn
đ−ợc cấp máu hoặc không, có thoát nớc tiểu cản quang ra quanh thận hoặc chấn th−ơng động mạch, tĩnh mạch thận chính kèm theo chảy máu khu trú.
- Độ V: Tổn th−ơng cuống thận (vascular injury): Thận vỡ nát nhiều mảnh còn ngấm thuốc hoặc không, tụ máu sau phúc mạc lan rộng hoặc đứt rời các thành phần cuống thận biểu hiện thận không ngấm thuốc 1 phần hoặc toàn bộ, thận không bài tiết hoặc có thoát n−ớc iểu cản quang ra quanh thận nhiều không t−ơng xứng với mức độ tổn th−ơng nhu mô thận.
Đánh giá vai trò chẩn đoán sớm của chụp CLVT với những tổn th−ơng đặc biệt của thận nh− chấn th−ơng mạch máu, rách vỡ bể thận - NQ, thận bệnh lý mà chụp CLVT có thể phát hiện đ−ợc rõ và nhanh.
- Xét nghiệm máu:
Đánh giá mức độ thiếu máu do mất máu cấp và theo dõi diễn biến sau hồi sức truyền máu ổn định hay còn chảy máu tiếp tục:
- Nhẹ khi hồng cầu trên 3.5 triệu, Hematocrit (Ht) trên 30%. - Trung bình khi hồng cầu 2.5 triệu - 3.5 triệu, Ht là 20% - 30%.
- Nặng khi hồng cầu d−ới 2.5 triệu, Hematocrit (Ht) d−ới 20%.
- Xét nghiệm sinh hoá:
Đánh giá chức năng thận - gan và mức độ tổn th−ơng tổ chức liên quan đến mức độ nặng của tổn th−ơng phối hợp. Đây là một trong những yếu tố tiên l−ợng nặng cho bệnh nhân.
- Chẩn đoán chấn th−ơng thận bệnh lý
Chẩn đoán nguyên nhân thận bệnh lý và đánh giá mức độ chấn th−ơng và bệnh lý thận có tr−ớc bẩm sinh hoặc mắc phải dựa trên dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
2.2.4.3. Chẩn đoán ban đầu (mức độ theo AAST) dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
2.2.4.4.Chỉ định điều trị CTT - Chỉ định điều trị CTT không mổ:
+ CTT đơn thuần hoặc có thể phối hợp với tổn th−ơng tạng đặc, hoặc có thể phối hợp tổn th−ơng ngoài bụng, không có tổn th−ơng tạng rỗng.
+ Độ tổn th−ơng theo AAST từ độ I đến độ III, CTT độ IV, V có huyết động ổn định.
+ Bệnh nhân trong tình trạng huyết động ổn định, không có sốc, nếu có sốc truyền < 500ml máu/ 48 giờ sau đó huyết động ổn định, nếu trở về bình th−ờng sau đó tụt thì không còn chỉ định điều trị nữa.
- Dựa vào tình trạng bệnh nhân có thể CTT đơn thuần hay kèm theo các tổn th−ơng khác để điều trị không mổ.
+ Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại gi−ờng: han chế vận chuyển bệnh nhân. + Hồi sức, bồi phụ n−ớc điện giải, máu dựa vào điện giải đồ và xét nghiệm máu.
+ Kháng sinh dự phòng chống bội nhiễm dùng nhóm β lactam + Giảm đau dùng perpalgan hoặc morphin khi cần thiết.
- Trong quá trình điều trị nếu ổn định có thể kéo dài từ 1 đến 10 ngày, nếu xuất hiện các dấu hiệu sau thì chuyển mổ:
+ Tình trạng mất máu nặng thêm: Mạch nhanh, HA tụt mặc dù đã hồi sức tích cực, truyền 2 đơn vị máu và 2000ml dịch nh−ng HA vẫn tụt. + Bụng ch−ớng nhiều, có phản ứng mạnh vùng thắt l−ng thận bị tổn th−ơng, khối máu tụ to hơn, đái máu nặng hơn so với lúc vào viện + Chụp CLVT, SÂ lại thấy mức độ tổn th−ơng thận nặng hơn, khối máu tụ to nhanh , có thể tổn th−ơng cuống thận.
+ Xét nghiệm: Hồng cầu máu, hematocrit giảm hơn so với lúc vào viện.
- Chỉ định điều trị phẫu thuật trong quá trình theo dõi diều trị bảo tồn:
Chấn th−ơng thận nặng độ IV, V có sốc mất máu.
CTT bệnh lý nặng từ đầu hoặc sau điều trị nội không giảm. Diễn biến lâm sàng xấu đi trong tr−ờng hợp theo dõi bảo tồn.
- Điều trị can thiệp ít xâm lấn
+ Gây tắc mạch thận chọn lọc. + Đặt stent lòng mạch.
+ Dẫn l−u khối tụ dịch qua da, đặt ống thông niệu quản ng−ợc dòng.
2.2.4.5. Đánh giá diễn biến sớm sau điều trị
- ổn định: Diễn biến lâm sàng tốt, huyết động ổn định, không có biến chứng và chức năng thận tốt qua xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh.
- Nặng lên: Diễn biến lâm sàng nặng lên, có biến chứng rối loạn huyết động, xuất hiện biến chứng trên thận, tử vong hoặc nặng xin về.
2.3.5. Ph−ơng pháp xử lý số liệu
Số liệu thu thập đ−ợc đa vào mẫu nghiên cứu của từng bệnh nhân theo ch−ơng trình thống kê SPSS 15.0. Kết quả nghiên cứu đợc đánh giá qua các dữ kiện cụ thể đ−ợc xử lý bằng thuật toán thống kê Y học. Tất cả phân tích có ý nghĩa thống kê nếu p < 0.05.
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1.chẩn đoán lâm sμng, Cận lâm sμng ctt điều trị bảo tồn không mổ.
Từ 1/2005 đến 8/2009 có 92 bệnh nhân đ−ợc điều trị bảo tồn theo dõi trong tổng số bệnh nhân chấn th−ơng thận kín điều trị tại bệnh viện Việt Đức. Tỷ lệ chẩn đoán chấn th−ơng thận kín bằng chụp cắt lớp vi tính là 93,8%
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi < 16 16-25 26-35 36-45 46-55 56-65 > 65
Tổng (92) 1 23 17 20 18 4 9
Tỷ lệ % 1,1% 25% 18,5% 21,7% 19,6% 4,3% 9,8%
Nhận xét:
- Bệnh nhân ít tuổi nhất : 15 tuổi - Bệnh nhân nhiều tuổi nhất: 84 tuổi
- Tuổi trung bình là 39,27 ± 16,52 ( từ 15 - 84tuổi).
3.1.1.2. Giới
18% 82%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:
Chấn th−ơng thận gặp chủ yếu ở nam giới 75/92 bệnh nhân chiếm 82%. Tỷ lệ gặp ở nữ giới chỉ gần bằng 1/4 nam giới chiếm 18%
3.1.1.3. Thời gian từ sau khi tai nạn đến khi vào viện
Trung bình 10,9 ± 8,76 giờ. Sớm nhất sau 1 giờ, chậm nhất sau 52 giờ
3.1.1.4. Nguyên nhân chấn th−ơng thận
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn th−ơng thận
Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ
Tai nạn giao thông 68 73,9%
Tai nạn sinh họat 19 20,7%
Tai nạn lao động 5 5.4%
Nhận xét:
- Tai nạn giao thông gặp ở 68/92 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 73,9%
- Tai nạn lao động có 5/92 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 5,4%. - Tai nạn sinh hoạt gặp 19/92 bệnh nhân có tỷ lệ là 20,7%.
3.1.1.5. Cơ chế và vị trí thận chấn th−ơng
Bảng 3.3. Cơ chế và vị trí thận chấn th−ơng
Vị trí Cơ chế
Bên phải Bên trái
Cộng
Trực tiếp 37 (40,2%) 41 (44,6%) 78 (84,8%)
Gián tiếp 5 (5,4%) 9 (9,8%) 14 (15,2%)
Cộng 42 (45,6%) 50 (54,4%) 100%
Nhận xét:
- Các chấn th−ơng vùng thắt l−ng hoặc bụng đều có tác động trực tiếp gây gây chấn th−ơng thận cùng bên.
- Chấn th−ơng thận phải có 42/92 bệnh nhân (45,6%) - Chấn th−ơng thận trái có 50/ 92bệnh nhân (54,4%). - Chấn th−ơng trực tiếp 78/92 bệnh nhân (84,8%) - Chấn th−ơng gián tiếp 14/92 bệnh nhân (15,2%).
- Chấn th−ơng thận trái nhiều hơn chấn th−ơng thận phải, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,563
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 3.1.2.1. Đái máu 3.1.2.1. Đái máu Bảng 3.4. Mức độ đái máu Tỷ lệ Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Không đái máu 4 4,3%
Đái máu nhẹ 37 40,2%
Đái máu vừa 38 41,4%
Đái máu nặng 9 9,8%
Đái máu rất nặng 4 4,3%
Cộng 92 100%
Nhận xét:
Trong 92 bệnh nhân: Chúng tôi gặp 4 bn không đái máu.
Đái máu rất nặng : 4 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 4,3% Đái máu nặng : 9 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 9,8%
3.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đau vùng thắt l−ng bên chấn
th−ơng, bụng ch−ớng 89 96,7%
Tụ máu hố thắt l−ng 71 77,2%
96,7 77,2 87 0 20 40 60 80 100 120 Đau vùng thắt l−ng bên chấn th−ơng, bụng ch−ớng Tụ máu hố thắt l−ng Phản ứng, co cứng hố TL Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng Nhận xét:
- Tụmáu hố thắt l−ng có 71/92 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 77,2%. - Phản ứng co cứng hố TL 80/92 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 87%. - Đau vùng thắt l−ng 89/92 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 96,7%.
3.1.2.3. Tình trạng toàn thân Bảng 3.6. Tình trạng toàn thân Tình trạng bệnh nhân Tổng số Tỷ lệ Sốc 14 15,2% Không sốc 78 84,8% Cộng 92 100% Nhận xét
14 bệnh nhân sau chấn th−ơng thận vào viện với tình trạng sốc (15,2%) biểu hiện vật vã, hoảng hốt, lơ mơ, mạch nhanh trên 90 lần /phút, huyết áp tối đa hạ d−ới 90 mmHg.
3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh: 3.1.3.1. Các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh 3.1.3.1. Các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh Bảng 3.7. Các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh Ph−ơng pháp HTNKCB SA CLVT Tổng số 10 90 87 Tỷ lệ 10,9% 97,8% 94,6% Nhận xét:
- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị đ−ợc 10 bệnh nhân (10,9%). - Số bệnh nhân đ−ợc siêu âm cấp cứu là 90 (97,8%).
- Chụp cắt lớp vi tính đ−ợc 87 (94,6%).
3.1.3.2. Đánh giá mức độ th−ơng tổn thận trên siêu âm
Bảng 3.8. Tần suất các dấu hiệu chấn th−ơng thận trên siêu âm
Các dấu hiệu trên SÂ Số l−ợng Tỷ lệ %
1. Thay đổi hình dáng thận 70 76,1%
2. Đụng dập nhu mô 76 82,6%
3.Tụ máu d−ới bao 34 37%
4. Đ−ờng vỡ thận 60 68,2%
5. Mất toàn vẹn đ−ờng viền bao thận 78 84,8%
6. Tụ máu sau phúc mạc 82 89,1%
Nhận xét:
Tụ máu d−ới bao gặp ít nhất 37%.
Bảng 3.9. Giá trị chẩn đoán phân độ CTT trên siêu âm (n= 90 )
Phân độ CTT trên siêu âm Số l−ợng Tỷ lệ %
Độ I 5 5,6% Độ II 33 36,7% Độ III 40 44,4% Độ IV 12 13,3% Cộng 90 100% Nhận xét:
Trừ 2 tr−ờng hợp không đ−ợc làm siêu âm chẩn đoán cấp cứu do sốc đa chấn th−ơng nặng đ−ợc chỉ định mổ cấp cứu ngay từ đầu, còn lại các bệnh nhân khác đ−ợc làm siêu âm đầy đủ(n = 90).
+ 5 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận độ I : 5,6% + 33 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận độ II: 36,7% + 40 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận độ III: 44,4%