Bảng 3.19. Chấn th−ơng thận đơn thuần và phối hợp với các chấn th−ơng khác
Tỉ lệ Số BN Tỷ lệ %
Chấn th−ơng thận đơn thuần 68 73,9%
Chấn th−ơng thận bệnh lý 11 11,94%
Chấn th−ơng thận phối hợp với các tạng khác 13 14,16%
Cộng 92 100%
73,9% 14,2%
11,9%
Chấn th−ơng thận đơn thuần
Chấn th−ơng thận bệnh lý
Chấn th−ơng thận phối hợp
với các tạng khác
Biểu đồ 3.3. Chấn th−ơng thận đơn thuần và CTT phối hợp Nhận xét:
- Tất cả các bệnh nhân đ−ợc chấn đoán là CTT đơn thuần hoặc phối hợp đều đ−ợc điều trị bảo tồn theo dõi ngay từ lúc vào viện, tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, diễn biến lâm sàng mà có chỉ định cụ thể cho tình tr−ờng hợp.
- Có 13 tr−ờng hợp chấn th−ơng phối hợp: trong đó có 7 tr−ờng hợp tổn th−ơng x−ơng, 2 tr−ờng hợp chấn th−ơng đốt sống cổ, 1 tr−ờng hợp gãy x−ơng đùi, 2 tr−ờng hợp gãy x−ơng s−ờn và 2 tr−ờng hợp gãy x−ơng cánh tay.6 tr−ơng hợp còn lại thì có 4 tr−ờng hợp tổn th−ơng lách, 2 tr−ờng hợp tổn th−ơng gan. Tất cả các tr−ờng hợp này đều đ−ợc chỉ định điều trị bảo tồn chấn th−ơng thận. Trong đó có 1 tr−ờng hợp mổ chấn th−ơng đốt sống cổ sau khi điều trị CTT 7 ngày ổn định.
- Có11 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận bệnh lý: 9 tr−ờng hợp sỏi tiết niệu, 1 tr−ờng hợp nang thận và 1 tr−ờng hợp thận duy nhất.
3.2. các ph−ơng pháp Điều trị chấn th−ơng thận 3.2.1. Điều trị nội khoa
3.2.1.1. L−ơng máu và dich tryền vào (ml)
Bảng 3.20. L−ơng máu và dich tryền vào (ml)
Số bệnh nhân Trung bình
L−ợng máu truyền 6 625 ± 190,94
Luợng dịch tinh thể 89 3098,41 ± 980,26
L−ợng dịch keo 14 1142,85 ± 711,94
Nhận xét:
Khi bệnh nhân vào viện, nếu huyết ổn định thì đ−ợc chỉ định điều trị không mổ, còn nếu huyết động không ổn định sẽ đ−ợc hồi sức tích cực bằng truyền máu dịch tuỳ theo từng bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm bệnh nhân khi vào viện có huyết động không ổn định thì có 6 bệnh nhân đ−ợc truyền máu với số l−ợng trung bình là 625 ± 190,94, bệnh nhân truyền ít máu nhất là 250ml, bệnh nhân
truyền nhiều nhất là 1500ml, có 89 bệnh nhân đ−ợc truyền các loại dịch tinh thể nh− R.Lactac, NaCL 0,9%, Glucose 5%và 10%, trung bình l−ợng dịch truyền 3098,41 ± 980,26, bệnh nhân truyền ít nhất là 2000ml, bệnh nhân truyền nhiều nhất là 10000ml, có 14 bệnh nhân đ−ợc truyền dung dịch keo với kết quả trung bình là 1142,85 ± 711,94, bệnh nhân truyền ít nhất là 500ml, nhiều nhất là 2500ml
3.2.1.2. Phác đồ điều trị nội khoa
92 92 92 89 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Bất động Giảm đau Kháng sinh Truyền dịch Truyền máu
Biểu đồ 3.4. Phác đồ điều trị nội khoa Nhận xét:
3 liệu pháp bất động, giảm đau, kháng sinh (từ 1 đến 2 loại ) đều đ−ợc áp dụng cho 100% các bệnh nhân, có 89 tr−ờng hợp đ−ợc chỉ định truyền dịch ngay từ lúc vào, 6 tr−ờng hợp truyền máu do huyết động không ổn định và có biểu hiên thiếu máu.
3.2.1.3. Biến chứng trong quá trình điều trị
Bảng 3.21. Biến chứng trong quá trình điều trị
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Sốt 15 16,3%
Đái máu nặng lên 12 13,04%
Bụng ch−ớng 34 36,95%
đau tăng lên 23 25%
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy : 34 tr−ờng hợp bụng ch−ớng tăng lên, 23 tr−ờng hợp đau tăng hơn, 15 tr−ờng hợp có biểu hiện sốt, 12 tr−ờng hợp đái máu nặng thêm. Tất cả các tr−ờng hợp này đều có CTT nặng từ độ III trở lên. Khi có biểu hiện sốt trên lâm sàng các bệnh nhân đều đ−ợc sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên, hạ sốt = paracetamol, đ−ợc cấy máu và n−ớc tiểu làm kháng sinh đồ , khi có biểu hiện đái máu tăng lên thì đ−ợc theo dõi sát tình trạng mạch, HA, máu sắc, số l−ợng n−ớc tiểu, đ−ợc h−ớng dẫn nằm bất động tại gi−ờng,truyền máu khi cần thiết. Khi có biểu hiện đau thì đ−ợc dùng giảm đau bằng perpalgan, morphin.
3.2.1.4. Tiến triển các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.22. Tiến triển các triệu chứng lâm sàng giảm dần
Triệu chứng lâm sàng
Ngày thứ 1 Ngày thứ 3 Ngày thứ 5 Ngày thứ 7
Đau thắt l−ng 89 52 30 12 Đái máu 88 51 24 5 Phản ứng 80 45 18 2 Máu tụ TL 71 35 13 1 51 24 5 12 30 52 89 88 18 2 45 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ngày thứ 1 Ngày thứ 3 Ngày thứ 5 Ngày thứ 7
Đau thắt l−ng Đái máu Phản ứng
Biểu đồ 3.5. Diễn biến các triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị Nhận xét:
Theo dõi trong quá trình điều trị 1 đến 7 ngày các triệu chứng lâm sàng giảm dần theo thời gian.
3.2.1.5. Diễn biến tiến triển các chỉ số tuần hoàn / máu ổn định
Bảng 3.23. Diễn biến tiến triển các chỉ số tuần hoàn / máu ổn định
Các chỉ số Ngày thứ 1 Ngày thứ 3 Ngày thứ 5 Ngày thứ 7
Mạch < 90 l/p 75 87 91 92 HA tối đa > 100 mmHg 76 89 92 92 HC > 3 triệu 71 86 90 92 Hematocrit > 30% 68 84 90 92 92 92 92 92 89 76 71 86 90 68 84 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ngày thứ 1 Ngày thứ 3 Ngày thứ 5 Ngày thứ 7
Mạch < 90 l/p
HA tối đa > 100 mmHg HC > 3 triệu
Hematocrit > 30%
Biểu đồ 3.6. Diễn biến tiến triển các chỉ số tuần hoàn / máu ổn định Nhận xét:
Theo dõi trong quá trình điều trị thấy các chỉ số tuần hoàn / máu ngày càng ổn định theo thời gian.
3.2.1.6. Mức độ chấn th−ơng thận với chỉ định các ph−ơng pháp
63
5
11
13
CTT đơn thuần Nút mạch CTT đơn thuần CTT bệnh lý CTT phối hợp
Biểu đồ 3.7. Chỉ định nút mạch với các mức độ CTT Nhận xét:
Trong 92 bệnh nhân: Có 5 bệnh nhân chỉ định nút mạch, trong đó có 4 tr−ờng hợp CTT độ III, 1 tr−ờng hợp CTT độ IV do đái máu tái diễn nặng thêm xuất hiện vào ngày thứ 3-5. sau nút mạch bệnh nhân không còn đái máu trên lâm sàng, trên phim chụp sau nút mạch không còn thấy hình ảnh thoát thuốc, có 4 bệnh nhân sau nút mạch có biểu hiện sốt nhẹ đã đ−ợc chỉ định theo dõi sát toàn trạng, nằm yên tại gi−ờng, hạ sốt và đ−ợc dùng 2 loại kháng sinh.
Hình 3.6.Hình ảnh thoát thuốc nhu mô cực d−ới bên trái. Kết quả sau nút mạch thận bên phải trên phim chụp mạch thận.
BN Bùi Viết Th., Số hồ sơ 3313/S38.
- Có 4 tr−ờng hợp CTT độ IV vào viện trong tình trạng có biểu hiện sốc, đái máu nặng trên lâm sàng, bụng ch−ớng dần lên đ−ợc chỉ định mổ cấp cứu xử lý tổn th−ơng sau theo dõi bảo tồn từ 4 đến 8 giờ. Trong đó có 2 tr−ờng hợp cắt thận, 2 tr−ờng hợp khâu bảo tồn thận bị chấn th−ơng.
65
3 1
7 3
13
Điều trị nội của CTT đơn thuần Mổ cáp cứu của CTT đơn thuần Mổ cáp cứu của CTT bệnh lý Mổ thận bệnh lý của CTT BL Điều trị nội CTT bệnh lý Chấn th−ơng phối hợp
- Trong68 bệnh nhân CTT đơn thuần thì có 65 tr−ờng hợp điều trị ổn định + 3 tr−ờng hợp thất bại vì biểu hiện đái máu nặng trên lâm sàng, sốc chuyển mổ cấp cứu.
- Trong 11 tr−ờng hợp CTT bệnh lý vì sỏi thận, niệu quản, nang thận, 1 tr−ờng hợp thận duy nhất
+ Có 1 tr−ờng hợp chuyển mổ cấp cứu do bụng ch−ớng, huyết động không ổn định.
+ 7 tr−ờng hợp điều trị ổn định CTT, sau 7 ngày điều trị bệnh thận kết hợp. + 3 tr−ờng hợp còn lại sau khi điều trị chấn th−ơng thận ổn định thì ra viện không điều trị bệnh lý thận do sỏi còn nhỏ, nang thận bé.
- 13 tr−ờng hợp chấn th−ơng phối hợp với x−ơng, bụng ( gan, lách) đều theo dõi điều trị bảo tồn thận chấn th−ơng ổn định mà không can thiệp gì đến lúc ra viện. 3.2.2. Kết quả điều trị. Bảng 3.24. Kết quả điều trị Kết quả điều trị N = 92 Tỷ lệ % Thành công∗ 88 95,6% Thất bại 4 4,35% Tử vong 0 0%
∗Chuyển mổ sau điều trị CTT bệnh lý ổn định
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thành công là 88/92 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 95,6%.
- Có 4 tr−ờng hợp điều trị thất bại chuyển mổ cấp cứu do tình trạng huyết động không ổn định điều trị nội khoa thất bại.
- Trong đó có 7 tr−ờng hợp do có bệnh lý về thận tiết niệu sau 7 ngày tình trạng chấn ổn định thì đ−ợc chỉ định mổ phiên giải quyết tình trạng thận bệnh lý.
3.2.3. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình là : 8.054 ± 6.477 ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 29 ngày.
Ch−ơng 4 bμn luận
4.1. Chẩn đoán lâm sμng, CLS chấn th−ơng thận điều trị bảo tồn không mổ
4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Tần số.
Chấn th−ơng thận kín là một cấp cứu ngoại khoa th−ờng gặp đứng hàng đầu trong chấn th−ơng tiết niệu, số l−ợng CTT ngày càng gia tăng cả ở các n−ớc trên thế giới cũng nh− Việt Nam.
Chấn th−ơng thận có thể đơn thuần cũng có thể phới hợp với bệnh cảnh đa chấn th−ơng ảnh h−ởng đến chức năng của thận hay tiên l−ợng cuộc sống.
Theo Mohamed Nabil[104] nghiên cứu trong 5 năm (1989-1993) có 45 tr−ờng hợp CTT, theo C.Brunet[95] trong 6 năm (1989-1994) CTT chiếm tỷ lệ 10% chấn th−ơng bụng kín, theo Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ trong 10 năm (1982-1993) có 182 bệnh nhân CTT[20], theo Nguyễn Vũ Khải Ca (luận văn thạc sĩ y khoa năm 2001) có 206 tr−ờng hợp CTT[3], theo Hoàng Long trong 4 năm (2003-2007) có 116 bệnh nhân điều trị CTT[13].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, từ 01/2005 đến 09/2009 chỉ tính riêng những bệnh nhân đ−ợc theo dõi và điều trị bảo tồn có tới 92 tr−ờng hợp.
4.1.1.2. Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 39,27 ± 16,52, tuổi thấp nhất là 15, cao nhất là 84 trong đó độ tuổi th−ờng gặp nhất 16 đến 45
chiếm tỷ lệ là 65,2 %, đây là lứa tuổi chính đang học tập, lao động và sử dụng ph−ơng tiện giao thông nhiều nhất.
Theo Mazeman. E (1984 )[102], 4/5 chấn th−ơng thận gặp trong tr−ớc 25 tuổi, theo Rosset . E, trong số 65 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận, tuổi trung bình của bệnh nhân là 32 ± 14 tuổi[95], theo Nguyễn Vũ Khải Ca trong 7 năm (1995-2001) tuổi trung bình là 30.5 tuổi, thấp nhất là 16, cao nhất là 76 tuổi[3], theo Hoàng Long trong 4 năm (2003-2007) tuổi trung bình là 31.95 ±
14.59[13].
4.1.1.3. Giới.
Chấn th−ơng thận nói riêng và chấn th−ơng bụng kín nói chung th−ờng gặp chủ yếu ở nam giới.
Theo Mazeman . E, trong số 225 bệnh nhân chấn th−ơng thận, tỉ lệ nam là 76,21%, nữ là 23,79%[102], C. Brunet với 65 bệnh nhân CTT có 50 nam, 15 nữ [95].
Theo Nguyễn Duy Huề trong 8 năm (1991-1998) có 148 bệnh nhân trong đó 108 (73%) bệnh nhân nam, 40(27%) bệnh nhân nữ[14], theo Nguyễn Vũ khải Ca (1995-2001)có 206 bệnh nhân CTT, trong đó có 157 bệnh nhân nam (76,21%), 49 bệnh nhân nữ (23,79%)[3], theo Hoàng Long trong 4 năm (2003-2007) có 116 tr−ờng hợp CTT, trong đó nam giới là 88 tr−ờng hợp (75,9%), nữ là 28 tr−ờng hợp (24,1%)[13].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 92 bệnh nhân CTT thì có 75 bệnh nhân nam giới chiếm 82% và 17 bệnh nhân nữ giới chiếm 18%. Tỉ lệ nam/nữ= 4/1. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
4.1.1.4. Nguyên nhân chấn th−ơng
Trong những năm gần đây, do sự phát triển của kinh tế thị tr−ờng ở Việt Nam cũng nh− trên thế giới cho nên tỷ lệ chấn th−ơg thận ngày càng gia tăng chủ yếu do TNGT. Theo Mazeman E 66,6% là do tai nạn ô tô, theo McAninch 87,5% với ng−ời vận hành xe và ngồi trên ô tô.
Tại Việt Nam giao thông đang phát triển với đủ loại xe có động cơ, xe máy, xe đạp, ô tô tham gia giao thông gây nên các chấn th−ơng ngày càng nhiều trong đó có chấn th−ơng thận ngày càng phức tạp.
Theo Hoàng Long trong 4 năm (2003-2007) có 116 tr−ờng hợp CTT, trong đó có 86 bệnh nhân CTT là do TNGT(74,1%), 21 tr−ờng hợp là do TNLĐ(18,1%), 9 tr−ờng hợp là do TNSH(7,8%)[13]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, TNGT chiếm 73,9%, TNLĐ chiếm 20,7%, TNSH chiếm 5,4%.
Bảng 4.1. So sánh nguyên nhân CTT với các tác giả
Tai nạn Tác giả
TNGT TNSH TNLĐ
C.Brunet (n=65 BN) 67,6% 10,2% 18,4%
Mazeman. E (n=225 BN) 66,6% 23% 8,4%
Nguyễn duy Huề (n=148 BN) 49,3% 23,6% 25%
Nguyễn Vũ Khải Ca (n=206 BN) 50% 37,6% 16%
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
4.1.2.1.Đánh giá tình trạng đái máu
Đái máu là một trong 3 dấu hiệu lâm sàng chính để nghĩ tới có th−ơng tổn về chấn th−ơng thận[8],[11],[14],[79],[99]. Đái máu đại thể và toàn bãi dễ nhân biết trên lâm sàng. Tuy nhiên, tình trạng đái máu không t−ơng xứng với mức độ nặng của thận chấn th−ơng. Đái máu có thể gặp trong chấn th−ơng thận nhẹ(đụng dập nông d−ới bao thận)[22],[82], có thể không đái máu ngay cả các tr−ờng hợp tổn th−ơng nặng đứt cuống thận[22], trong tr−ờng hợp máu tụ bít tắc hoàn toàn niệu quản.
Đái máu đại thể gặp trong chấn th−ơng thận nhu mô thận lớn. Đái máu vi thể đ−ợc xác định khi có trên 5 hồng cầu/tr−ờng đếm hoặc Dipstick (+) gặp trong những tr−ờng hợp CTT nặng có tổn th−ơng mạch máu.
Đái máu không phản ánh sát thực đ−ợc tình trạng mất máu của bệnh nhân vì có thể còn số l−ợng chảy máu lớn quanh thận tụ sau phúc mạc không nhận biết đ−ợc cụ thể. Vì thế khi đánh giá tình trạng đái máu phải kết hợp với tình trạng toàn thân để có thể tiên l−ợng sự tiến triển của chấn th−ơng thận.
Trong nghiên cứu này có 92 bệnh nhân chấn th−ơng thận vào viện, chúng tôi gặp 4 bn không đái máu, đái máu nhẹ 37 bn chiếm 40,2%, đái máu vừa38 bn chiếm 41,4%, đái máu nặng 9 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 9,8%, đái máu rất nặng 4 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 4,3%.
4.1.2.2. Đau phản ứng vùng thắt l−ng
Đau và co cứng vùng thắt l−ng th−ờng gặp nhất trong chấn th−ơng thận , nó là triệu chứng gợi ý chấn th−ơng thận sau đái máu . Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ th−ơng tổn và tiến triển của chấn th−ơng thận, đau tăng lên khi khối máu tụ tăng lên.
Theo Abbou C., Chopin D., Denis[92] đau và co cứng vùng thắt l−ng gặp ở 95% tr−ờng hợp và nó còn tồn tại kéo dài dai dẳng. Đau do tràn máu và thoát n−ớc tiểu ra quanh thận gây nên có thể dẫn tới kích thích sau phúc mạc làm bí trung đại tiện , bụng ch−ớng.
Chúng tôi khám phát hiện đ−ợc 89/92 bệnh nhân có triệu chứng đau vùng thắt l−ng bên thận chấn th−ơng chiếm tỷ lệ 96,7%.
4.1.2.3. Khối máu tụ quanh thận
Thăm khám lâm sàng vùng hố thắt l−ng để xác định khối máu tụ sau phúc mạc đồng thời theo dõi sự tiến triển của của khối máu cho biết tiến triển và tiên l−ợng tổn th−ơng dập vỡ nhu mô thận, khối máu tụ to ra,kèm theo dấu hiệu đau dữ dội vùng thắt l−ng , huyết động không ổn định thì chứng tỏ có tổn th−ơng thận nặng cần xử trí kịp thời.
Theo Mazeman trong chấn th−ơng thận có khối máu tụ vùng thắt 34% (n=225), theo C.Brunet 73,8% (n=65), theo Nguyễn Vũ Khải Ca 34,47% (n= 206), theo Hoàng Long 88% (n=116).
Theo nghiên cứu của chúng tôi nhận định vùng hố thắt l−ng có khối máu tụ đau và đầy hơn bên lành là 71/92 bệnh nhân (77,2%), th−ờng kèm theo bụng ch−ớng hơi, phản ứng nửa bụng bên thận bị chấn th−ơng.Về lâm sàng, triệu chứng này rất có giá trị trong chẩn đoán chấn th−ơng thận kín[22].
4.1.2.4. Tình trạng sốc khi vào viện
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 14 bệnh nhân có sốc ngay khi vào viện chiếm tỷ lệ 15,2% chủ yếu do TNGT 13/14 tr−ờng hợp(98,2%), có 7 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận độ IV có biểu hiện sốc ngay khi vào viện, 3 tr−ờng hợp chấn th−ơng độ II có sốc do phối hợp với chấn th−ơng gan 2 tr−ờng hợp, 1 tr−ờng hợp phối hợp với chấn th−ơng lách, có 4 tr−ờng hợp chấn
th−ơng độ. Tất cả các tr−ờng hợp chấn th−ơng phối hợp với gan, lách đều đ−ợc chỉ định điều trị bảo tồn theo dõi cùng một lúc trong quá trình điều trị.