4.1.3.1. Chỉ định thực hiện chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh đã góp phần quan trọng đánh giá chính xác CTT. Những năm tr−ớc 1980, chụp NĐTM đ−ợc sử dụng rộng rãi để phát hiện và phân loại CTT (Chatelain C. 1975). Đến năm 1980, siêu âm đ−ợc áp dụng phát hiện nhanh và chẩn đoán cụ thể CTT. Từ đầu thế kỷ XXI, chụp CLVT đ−ợc áp dụng mở rộng trong cấp cứu ngoại khoa ở bệnh nhân chấn th−ơng tạng đặc hoặc đang có chảy máu trong với tình trạng huyết động không ổn định. Ph−ơng pháp này không chỉ xác định loại và mức độ tổn th−ơng tạng đặc mà còn phát hiện đ−ợc nguồn gốc gây chảy máu để quyết định thái độ xử trí. Nhờ đó kiểm soát nhanh tình trạng RLHĐ[48]. Tính thực thi là CLVT phải đ−ợc đặt tại phòng cấp cứu với trang bị hồi sức tim mạch khép kín cho phép chụp trong thời gian trung bình là 20 phút để đem lại thông tin có ích về CTT đồng thời về thể loại và vị trí các chấn th−ơng phối hợp trong ổ bụng .
Trong nghiên cứu này, 24 tr−ờng hợp CTT độ I và III đ−ợc chỉ định chụp CLVT đều vì lý do đa chấn th−ơng, có chấn th−ơng bụng phối hợp hoặc CTT bệnh lý.7 tr−ờng hợp còn lại đ−ợc chỉ định chụp vì biểu hiện lâm sàng của CTT nặng độ IV - V và có tổn th−ơng phối hợp trong ổ bụng. Tình trạng sốc đ−ợc hồi sức ổn định không ảnh h−ởng đến chỉ định chẩn đoán hình ảnh.
Chụp CLVT có thuốc cản quang đã làm tăng độ đặc hiệu của nghiên cứu và tăng khả năng phát hiện tổn th−ơng trên cùng một tạng. Đặc biệt là quan sát đ−ợc hình ảnh chảy máu động (đang chảy) từ tổn th−ơng của mạch thận. Chỉ định thực hiện khi tình trạng bệnh nhân cho phép đủ thời gian chụp.
Tr−ờng hợp chấn th−ơng chỗ nối BT - NQ hoặc tắc nghẽn ĐMT cấp tính đa số không có đái máu và tình trạng sốc kết hợp. Do đó, chẩn đoán hình
ảnh phải đ−ợc thực hiện sớm để tránh bỏ sót và phát hiện muộn những tổn th−ơng cuống thận[51], .
4.1.3.2. Siêu âm
Theo McGahan [63] đã sử dụng siêu âm cấp cứu để phát hiện những dấu hiệu kín đáo của chấn th−ơng nhu mô thận. Giá trị chẩn đoán của siêu âm đối với chấn th−ơng tiết niệu phối hợp chấn th−ơng bụng có độ nhạy là 67% và độ đặc hiệu 99,8%. Đối với chấn th−ơng tiết niệu đơn thuần thì độ nhạy chẩn đoán là 55,6% và độ đặc hiệu là 99,8%. Khi huyết động ổn định và siêu âm không phát hiện tổn th−ơng nh−ng có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ chấn th−ơng bụng thì cần chỉ định chụp CLVT[9],[63],[82],[84] .
Theo Nguyễn Duy Huề [8], tác giả đã đối chiếu hình ảnh trên siêu âm với hình ảnh tổn th−ơng thận trong phẫu thuật nh− thay đổi hình dáng thận, đụng dập-tụ máu nhu mô, vỡ thận và tụ máu sau phúc mạc với độ nhậy, độ đặc hiệu, độ chính xác của giá trị d−ơng tính và âm tính trên siêu âm là 91 – 100% và phân loại tổn th−ơng thận với tỷ lệ đúng là 86,2%.Vì vậy trong nghiên cứu CTT không mổ, chúng tôi vẫn căn cứ vào các dấu hiệu trên siêu âm để phân loại và điều trị CTT không mổ. Trong nghiên cứu này, giá trị chẩn đoán chính xác tổn th−ơng có đ−ờng vỡ thận trên siêu âm đạt 68,2%, thay đổi hình dáng thận là 76,1%, đụng dập nhu mô là 82,6%, mất toàn vẹn đ−ờng viền bao thận trong 84,8% và với tổn th−ơng tụ máu quanh thận.
Hạn chế của siêu âm là không đem lại thông tin về chức năng thận, không thể mô tả rõ ràng đ−ờng vỡ nhu mô, những chấn th−ơng mạch máu hoặc đ−ờng bài tiết và khó phát hiện một cách chính xác thoát n−ớc tiểu ra ngoài trong những tr−ờng hợp CTT nặng và đến sớm. Siêu âm Doppler màu có thể đánh giá chính xác sự cấp máu, tình trạng tắc mạch ở vùng cuống thận và
trong nhu mô thận. Tuy nhiên, siêu âm Doppler không thể phát hiện đ−ợc thoát n−ớc tiểu và đây là hạn chế lớn nhất[45],[53],[77].
Trong nghiên cứu này, siêu âm là biện pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên đ−ợc thực hiện phổ biển trong cấp cứu ở 96,7% tr−ờng hợp để phát hiện các tổn th−ơng về thận và các tạng khác trong ổ bụng mà không làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân.
4.1.3.3. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính với chấn th−ơng thận
Chụp CLVT mô tả chính xác, rõ ràng đ−ờng vỡ nhu mô thận, vị trí và mức độ tụ máu nhu mô, sau phúc mạc, thoát thuốc cản quang từ mạch thận, thoát n−ớc tiểu ra ngoài đ−ờng bài tiết, hình dáng của phần nhu mô thận mất nuôi d−ỡng, đồng thời đánh giá đ−ợc chức năng thận đối bên và các th−ơng tổn phối hợp trong ổ bụng. Chụp CLVT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ dự báo d−ơng tính cao hơn hẳn các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Quan trọng nhất là CLVT phát hiện đ−ợc chấn th−ơng cuống thận nặng cần phải can thiệp sớm trong khi biểu hiện lâm sàng nghèo nàn không t−ơng xứng. Chụp CLVT có thuốc cản quang đã trở thành ph−ơng pháp lựa chọn đầu tiên để đánh giá tổn th−ơng hình thái và chức năng của thận, đặc biệt là tình trạng nhu mô thận với độ chính xác cao 92,5%. Hiện nay, chụp CLVT xoắn ốc đã thay thế dần vai trò của chụp mạch thận[33],[40],[68],[71] .
Thay đổi hình dáng thận là biểu hiện của tổn th−ơng thận nặng do khối đụng dập tụ máu nhu mô và đ−ờng vỡ làm tách rời các phần thận bị chấn th−ơng hoặc do khối máu tụ sau phúc mạc lớn đè đẩy thận. Chụp CLVT phát hiện 66,7% tr−ờng hợp phẫu thuật trong nghiên cứu này có thay đổi hình dáng thận đã đ−ợc so sánh với tổn th−ơng trong mổ với độ chính xác, độ nhạy và giá trị dự đoán (+) đều là 100%[13].
Hai tổn th−ơng đụng dập và tụ máu nhu mô thận th−ờng đi kèm nhau. Chụp CLVT với lát cắt mỏng phát hiện đ−ợc tổn th−ơng nhỏ và khả năng chẩn đoán đều rất cao với độ chính xác 98,8%, độ nhạy 100% và giá trị dự đoán (+) là 98,7% t−ơng đồng với các tác giả khác [13], [33],[[46]. Tuy nhiên, độ đặc hiệu chỉ là 90% với tr−ờng hợp d−ơng tính giả là do tụ máu nhỏ trong nhu mô d−ới 2cm khó đánh giá trong mổ. Nguyên nhân có thể là do nhiễu hình ảnh khi chụp phim mà các nghiên cứu khác đã đề cập đến [53], [75].
Giá trị chẩn đoán đ−ờng vỡ thận trên chụp CLVT cao hơn hẳn so với các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Xác định chính xác độ nông sâu và các đ−ờng vỡ rộng đi kèm đụng dập tụ máu nhu mô gây tách rời các phần thận vỡ còn hoặc mất cấp máu. Phim chụp thì bài tiết cho thấy hình ảnh thoát n−ớc tiểu cản quang, khách quan hoá th−ơng tổn đ−ờng vỡ vào hệ thống bài tiết của thận [33], [46].
Chụp CLVT đánh giá dễ dàng tình trạng khoang sau phúc mạc.. Giá trị chẩn đoán tụ máu sau phúc mạc của CLVT là tuyệt đối với độ chính xác, độ nhạy và giá trị dự đoán (+) đều là 100%[4], [51].
Thoát thuốc cản quang thì sớm và muộn là dấu hiệu mà chụp CLVT có khả năng phát hiện chính xác và rõ ràng hơn hẳn các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác.
Thoát thuốc cản quang thì muộn là biểu hiện có đ−ờng vỡ nhu mô vào HTĐBT gây thoát thuốc cản quang ra ngoài thận ở thì bài xuất n−ớc tiểu. Trên thực tế, nhiều tr−ờng hợp CTT độ IV nh−ng không thấy hình ảnh thoát thuốc cản quang ở thì muộn do máu cục bít kín đ−ờng vỡ đài bể thận[9]. Do vậy, những tr−ờng hợp có khối dịch máu lớn, giảm tỷ trọng ở quanh thận sau phúc mạc trên chụp CLVT đ−ợc đánh giá nghi ngờ CTT độ IV khi kết hợp với đ−ờng vỡ nhu mô sâu vào xoang thận và ĐBT.
Chụp CLVT có thể phát hiện chính xác th−ơng tổn của cả 3 thành phần cuống thận tùy theo thời điểm chụp sớm (thì động mạch) hay muộn (thì bài tiết) trong đó th−ơng tổn ĐMT là th−ờng gặp nhất.
CLVT xoắn ốc có thể chẩn đoán chấn th−ơng mạch máu với hình ảnh thoát thuốc cản quang từ ĐM và TM ngay lập tức sau khi tiêm thuốc. Hình ảnh thì vỏ tuỷ (CMP) là thích hợp để thấy rõ chấn th−ơng của ĐMT gồm chấn th−ơng nội mạc không tắc nghẽn của ĐMT chính, huyết khối TMT cũng nh− của nhu mô thận, nhờ đó đã khắc phục đ−ợc nh−ợc điểm của CLVT thông th−ờng.
Theo Mazeman E[102], nhận xét chụp cắt lớp vi tính trong các tr−ờng hợp chấn th−ơng thận cho ta biết đ−ợc chỉ dẫn chính xác về th−ơng tổn nhu mô và đ−ờng bài tiết của thận, tình trạng máu tụ sau phúc mạc, tình trạng gan, lách , tuỵ...
Theo Nguyễn Duy Huề, có 13/137 tr−ờng hợp đ−ợc chỉ định chụp cắt lớp vi tính chiếm tỷ lệ 9,4%, Theo Nguyễn Vũ Khải Ca có 21/206 tr−ờng hợp đ−ợc chỉ định chụp CLVT chiếm 10,19%, theo Hoàng Long 107/116 tr−ờng hợp chỉ định chụp CLVT chiếm tỷ lệ 92,24%.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 87/92 tr−ờng hợp đ−ợc chỉ định chụp CLVT chiếm 94,6%. Biểu hiện của sốc liên quan mật thiết với CTT độ IV có ý nghĩa thống kê với p< 0.05.
4.1.4. CLS xét nghiệm
4.1.4.1. Công thức máu
Kết quả xét nghiệm máu trong bảng (3.13) cho thấy dấu hiệu mất máu nặng có 4 tr−ờng hợp,78,2 % không có biểu hiện mất máu hoặc thiếu máu nhẹ, có 20 bệnh nhân Hematocrit < 30%. Số l−ợng hồng cầu trung bình là 4,011 ± 0,755.
Trong khi đó hầu hết các tr−ờng hợp bạch cầu tăng cao một cách có ý nghĩa. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 67 tr−ờng hợp bạch cầu tăng cao hơn 10.000 chiếm tỷ lệ 72,8% bảng (3.14). Nh− vậy có thể coi chấn th−ơng
thận kèm theo bạch cầu tăng cao là dấu hiệu nghi ngờ vỡ thận và cần có các biện pháp thăm dò khác để chẩn đoán xác định.
4.1.4.2. Sinh hoá máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có 32 bệnh nhân có chỉ số urê cao hơn bình th−ờng và 24 tr−ờng hợp creatinin cao hơn bình th−ờng. Trong đó có 2 tr−ờng hợp phát hiện theo dõi CTT bệnh lý có urê > 10mmol/ml, creatinin > 200μmol/ml, 1 tr−ờng hợp có sỏi thận, 1 tr−ờng hợp có sỏi niệu quản .
4.2. Theo dõi vμ điều trị chấn th−ơng thận không mổ. 4.2.1. Thái độ điều trị CTT.
Đánh giá lâm sàng toàn diện, chụp CLVT chẩn đoán và áp dụng rộng rãi Xquang can thiệp đã cho phép điều trị bảo tồn thận chấn th−ơng nhiều hơn[70],[79].Quyết định liên quan đến điều trị CTT nặng phải cân nhắc giữa hai vấn đề lớn là gia tăng tỷ lệ cắt thận ở bệnh nhân mổ cấp cứu so với can thiệp thận muộn và gia tăng tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân điều trị bảo tồn theo dõi.
Mục đích điều trị đều nhằm bảo tồn thận tối đa và giảm tối thiểu tỷ lệ biến chứng. Tất cả CTT có huyết động ổn định từ đầu hoặc sau khi hồi sức tích cực theo quy trình ATLS (Advanced Trauma Life Support) sẽ đ−ợc chụp CLVT ổ bụng. Tr−ờng hợp huyết động vẫn không ổn định mặc dù đã hồi sức cần phải chỉ định mở bụng cấp cứu trên cơ sở đánh giá tập trung bằng siêu âm. Sau khi sàng lọc các tr−ờng hợp tổn th−ơng cần phẫu thuật cấp cứu ngay, Những tr−ờng hợp còn lại đ−ợc chẩn đoán mức độ CTT theo phân độ AAST và điều trị bảo tồn theo dõi [43]. Trong 10 năm gần đây, Xquang can thiệp góp phần không nhỏ trong điều trị bảo tồn một số CTT nặng[20],[49],[68].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc điều trị chấn th−ơng thận căn cứ trên chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh có chỉ định cụ thể.
Chấn th−ơng thận độ I, độ II, độ III theo AAST đều đ−ợc chỉ định điều trị nội khoa 76 tr−ờng hợp, chiếm tỷ lệ 82,61%. Trong đó có 5 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận bệnh lý sau khi điều trị ổn định CTT từ 4 đến 7 ngày thì chỉ định mổ thận bệnh lý kết hợp. Có 4 tr−ờng hợp đ−ợc chỉ định nút mạch đối với chấn th−ơng thận độ III.
Chấn th−ơng thận độ IV có 16 bệnh nhân(13,04%), trong đó có 6 tr−ờng hợp chuyển mổ, 4 tr−ờng hợp mổ cấp cứu sau hồi sức từ 4 đến 8 giờ do có biểu hiện đái máu nặng trên lâm sàng, tình trạng huyết động không ổn định và có biểu hiện sốc. Trong đó có 2 tr−ờng hợp khâu bảo tồn thận, 2tr−ờng hợp phải cắt thận , 2 tr−ờng hợp bệnh lý sỏi tiết niệu mổ sau khi điều trị ổn định chấn th−ơng thận. Có 1 tr−ờng hợp nút mạch thận đối với chấn th−ơng thận độ IV.
4.2.2. Điều trị nội khoa
4.2.2.1. L−ợng máu và dịch truyền trong hồi sức bệnh nhân CTT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân khi vào viện đ−ợc chẩn đoán là CTT nếu huyết ổn định thì đ−ợc chỉ định điều trị không mổ, còn nếu huyết động không ổn định sẽ đ−ợc hồi sức tích cực bằng truyền máu dịch tuỳ theo từng bệnh nhân
Trong nghiên cứu này, ở nhóm bệnh nhân khi vào viện có huyết động không ổn định thì có 6 bệnh nhân đ−ợc truyền máu với số l−ợng trung bình là 625 ± 190.94ml, bệnh nhân truyền ít máu nhất là 250ml, bệnh nhân truyền nhiều nhất là 1500ml, có 89 bệnh nhân đ−ợc truyền các loại dịch tinh thể nh−
R.Lactat, NaCL 0.9%, Glucose 5%và 10%, trung bình l−ợng dịch truyền 3098.41 ± 980.26ml, bệnh nhân truyền ít nhất là 2000ml, bệnh nhân truyền nhiều nhất là 10000ml, có 14 bệnh nhân đ−ợc truyền dung dịch keo với kết
quả trung bình là 1142.85 ± 711.94ml, bệnh nhân truyền ít nhất là 500ml, nhiều nhất là 2500ml.
4.2.2.2. Phác đồ điều trị nội khoa
Nguyên tắc điều trị nội khoa
- Bn nằm bất động tại gi−ờng, săn sóc điều trị tại gi−ờng từ 3 đến 5 ngày .
- Hồi sức tích cực bằng truyền dịch, truyền máu khi cần thiết. - Giảm đau tốt cho bệnh nhân.
- Kháng sinh, có thể phối hợp nhóm β lactamin và aminosid. Là kháng sinh dự phòng bội nhiễm.
- Theo dõi tình trạng toàn thân, diễn biến của đái máu và khối máu tụ vùng thắt l−ng .
Trong nghiên cứu của chúng tôi : Có tất cả 92 tr−ờng hợp đ−ợc chẩn đoán chấn th−ơng thận đều đ−ợc chỉ định theo dõi điều trị bảo tồn theo nguyên tắc điều trị nội khoa : 100% tất cả Bn đều đ−ợc nằm bất động tại gi−ờng từ 3 đến 5 ngày, đều đ−ợc sử dụng kháng sinh từ 1 hoặc 2 loại kháng sinh trở lên, sử dụng sử dụng giảm đau từ lúc vào viện, có 89 tr−ờng hợp đ−ợc chỉ định truyền dịch ngay từ lúc vào, 6 tr−ờng hợp truyền máu do đái máu, huyết động không ổn định và có biểu hiện thiếu máu.
Xu h−ớng : Bn th−ờng ổn định vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 tuỳ thuộc vào mức độ chấn th−ơng thận, và có chấn th−ơng phối hợp không. Biểu hiện trên lâm sàng tốt lên, không còn đái máu, đau thắt l−ng giảm, khối máu tụ vùng thắt l−ng nhỏ lại, tình trạng huyết động ổn định, chức năng thận tốt qua xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh.
Bn không ổn định với các biểu hiện nh− sốt có 15 tr−ờng hợp th−ờng xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 do bội nhiễm hoặc viêm phổi kèm theo, có 34 tr−ờng hợp biểu hiện bụng ch−ớng lên, 12 tr−ờng hợp có đái máu tăng lên, 32 bệnh nhân có biểu hiện đau tăng hơn so với lúc vào.
4.2.2.3.Điều trị nội đối với CTT bệnh lý
CTT bệnh lý là một tình trạng CTT đặc biệt, với các biểu hiện th−ờng nặng hơn so với CTT đơn thuần cùng độ[20].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 tr−ờng hợp CTT bệnh lý sỏi thận, niệu quản, nang thận, thận duy nhất . Trong đó có 1 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận bệnh lý sỏi thận, CTTđộ IV có biểu hiện đái máu nặng trên lâm sàng và có biểu hiện sốc đ−ợc chỉ định mổ cấp cứu, xử lý cắt thận trong mổ.
7 tr−ờng hợp sau điều trị nội khoa ổn định 7 ngày thì chỉ định mổ bệnh lý thận kết hợp
3 tr−ờng hợp sau điều trị nội khoa ổn định thì ra viện do sỏi thận, sỏi niệu