Thời gian nằm viện trung bình là : 8.054 ± 6.477 ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 29 ngày.
Ch−ơng 4 bμn luận
4.1. Chẩn đoán lâm sμng, CLS chấn th−ơng thận điều trị bảo tồn không mổ
4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Tần số.
Chấn th−ơng thận kín là một cấp cứu ngoại khoa th−ờng gặp đứng hàng đầu trong chấn th−ơng tiết niệu, số l−ợng CTT ngày càng gia tăng cả ở các n−ớc trên thế giới cũng nh− Việt Nam.
Chấn th−ơng thận có thể đơn thuần cũng có thể phới hợp với bệnh cảnh đa chấn th−ơng ảnh h−ởng đến chức năng của thận hay tiên l−ợng cuộc sống.
Theo Mohamed Nabil[104] nghiên cứu trong 5 năm (1989-1993) có 45 tr−ờng hợp CTT, theo C.Brunet[95] trong 6 năm (1989-1994) CTT chiếm tỷ lệ 10% chấn th−ơng bụng kín, theo Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ trong 10 năm (1982-1993) có 182 bệnh nhân CTT[20], theo Nguyễn Vũ Khải Ca (luận văn thạc sĩ y khoa năm 2001) có 206 tr−ờng hợp CTT[3], theo Hoàng Long trong 4 năm (2003-2007) có 116 bệnh nhân điều trị CTT[13].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, từ 01/2005 đến 09/2009 chỉ tính riêng những bệnh nhân đ−ợc theo dõi và điều trị bảo tồn có tới 92 tr−ờng hợp.
4.1.1.2. Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 39,27 ± 16,52, tuổi thấp nhất là 15, cao nhất là 84 trong đó độ tuổi th−ờng gặp nhất 16 đến 45
chiếm tỷ lệ là 65,2 %, đây là lứa tuổi chính đang học tập, lao động và sử dụng ph−ơng tiện giao thông nhiều nhất.
Theo Mazeman. E (1984 )[102], 4/5 chấn th−ơng thận gặp trong tr−ớc 25 tuổi, theo Rosset . E, trong số 65 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận, tuổi trung bình của bệnh nhân là 32 ± 14 tuổi[95], theo Nguyễn Vũ Khải Ca trong 7 năm (1995-2001) tuổi trung bình là 30.5 tuổi, thấp nhất là 16, cao nhất là 76 tuổi[3], theo Hoàng Long trong 4 năm (2003-2007) tuổi trung bình là 31.95 ±
14.59[13].
4.1.1.3. Giới.
Chấn th−ơng thận nói riêng và chấn th−ơng bụng kín nói chung th−ờng gặp chủ yếu ở nam giới.
Theo Mazeman . E, trong số 225 bệnh nhân chấn th−ơng thận, tỉ lệ nam là 76,21%, nữ là 23,79%[102], C. Brunet với 65 bệnh nhân CTT có 50 nam, 15 nữ [95].
Theo Nguyễn Duy Huề trong 8 năm (1991-1998) có 148 bệnh nhân trong đó 108 (73%) bệnh nhân nam, 40(27%) bệnh nhân nữ[14], theo Nguyễn Vũ khải Ca (1995-2001)có 206 bệnh nhân CTT, trong đó có 157 bệnh nhân nam (76,21%), 49 bệnh nhân nữ (23,79%)[3], theo Hoàng Long trong 4 năm (2003-2007) có 116 tr−ờng hợp CTT, trong đó nam giới là 88 tr−ờng hợp (75,9%), nữ là 28 tr−ờng hợp (24,1%)[13].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 92 bệnh nhân CTT thì có 75 bệnh nhân nam giới chiếm 82% và 17 bệnh nhân nữ giới chiếm 18%. Tỉ lệ nam/nữ= 4/1. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
4.1.1.4. Nguyên nhân chấn th−ơng
Trong những năm gần đây, do sự phát triển của kinh tế thị tr−ờng ở Việt Nam cũng nh− trên thế giới cho nên tỷ lệ chấn th−ơg thận ngày càng gia tăng chủ yếu do TNGT. Theo Mazeman E 66,6% là do tai nạn ô tô, theo McAninch 87,5% với ng−ời vận hành xe và ngồi trên ô tô.
Tại Việt Nam giao thông đang phát triển với đủ loại xe có động cơ, xe máy, xe đạp, ô tô tham gia giao thông gây nên các chấn th−ơng ngày càng nhiều trong đó có chấn th−ơng thận ngày càng phức tạp.
Theo Hoàng Long trong 4 năm (2003-2007) có 116 tr−ờng hợp CTT, trong đó có 86 bệnh nhân CTT là do TNGT(74,1%), 21 tr−ờng hợp là do TNLĐ(18,1%), 9 tr−ờng hợp là do TNSH(7,8%)[13]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, TNGT chiếm 73,9%, TNLĐ chiếm 20,7%, TNSH chiếm 5,4%.
Bảng 4.1. So sánh nguyên nhân CTT với các tác giả
Tai nạn Tác giả
TNGT TNSH TNLĐ
C.Brunet (n=65 BN) 67,6% 10,2% 18,4%
Mazeman. E (n=225 BN) 66,6% 23% 8,4%
Nguyễn duy Huề (n=148 BN) 49,3% 23,6% 25%
Nguyễn Vũ Khải Ca (n=206 BN) 50% 37,6% 16%
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
4.1.2.1.Đánh giá tình trạng đái máu
Đái máu là một trong 3 dấu hiệu lâm sàng chính để nghĩ tới có th−ơng tổn về chấn th−ơng thận[8],[11],[14],[79],[99]. Đái máu đại thể và toàn bãi dễ nhân biết trên lâm sàng. Tuy nhiên, tình trạng đái máu không t−ơng xứng với mức độ nặng của thận chấn th−ơng. Đái máu có thể gặp trong chấn th−ơng thận nhẹ(đụng dập nông d−ới bao thận)[22],[82], có thể không đái máu ngay cả các tr−ờng hợp tổn th−ơng nặng đứt cuống thận[22], trong tr−ờng hợp máu tụ bít tắc hoàn toàn niệu quản.
Đái máu đại thể gặp trong chấn th−ơng thận nhu mô thận lớn. Đái máu vi thể đ−ợc xác định khi có trên 5 hồng cầu/tr−ờng đếm hoặc Dipstick (+) gặp trong những tr−ờng hợp CTT nặng có tổn th−ơng mạch máu.
Đái máu không phản ánh sát thực đ−ợc tình trạng mất máu của bệnh nhân vì có thể còn số l−ợng chảy máu lớn quanh thận tụ sau phúc mạc không nhận biết đ−ợc cụ thể. Vì thế khi đánh giá tình trạng đái máu phải kết hợp với tình trạng toàn thân để có thể tiên l−ợng sự tiến triển của chấn th−ơng thận.
Trong nghiên cứu này có 92 bệnh nhân chấn th−ơng thận vào viện, chúng tôi gặp 4 bn không đái máu, đái máu nhẹ 37 bn chiếm 40,2%, đái máu vừa38 bn chiếm 41,4%, đái máu nặng 9 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 9,8%, đái máu rất nặng 4 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 4,3%.
4.1.2.2. Đau phản ứng vùng thắt l−ng
Đau và co cứng vùng thắt l−ng th−ờng gặp nhất trong chấn th−ơng thận , nó là triệu chứng gợi ý chấn th−ơng thận sau đái máu . Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ th−ơng tổn và tiến triển của chấn th−ơng thận, đau tăng lên khi khối máu tụ tăng lên.
Theo Abbou C., Chopin D., Denis[92] đau và co cứng vùng thắt l−ng gặp ở 95% tr−ờng hợp và nó còn tồn tại kéo dài dai dẳng. Đau do tràn máu và thoát n−ớc tiểu ra quanh thận gây nên có thể dẫn tới kích thích sau phúc mạc làm bí trung đại tiện , bụng ch−ớng.
Chúng tôi khám phát hiện đ−ợc 89/92 bệnh nhân có triệu chứng đau vùng thắt l−ng bên thận chấn th−ơng chiếm tỷ lệ 96,7%.
4.1.2.3. Khối máu tụ quanh thận
Thăm khám lâm sàng vùng hố thắt l−ng để xác định khối máu tụ sau phúc mạc đồng thời theo dõi sự tiến triển của của khối máu cho biết tiến triển và tiên l−ợng tổn th−ơng dập vỡ nhu mô thận, khối máu tụ to ra,kèm theo dấu hiệu đau dữ dội vùng thắt l−ng , huyết động không ổn định thì chứng tỏ có tổn th−ơng thận nặng cần xử trí kịp thời.
Theo Mazeman trong chấn th−ơng thận có khối máu tụ vùng thắt 34% (n=225), theo C.Brunet 73,8% (n=65), theo Nguyễn Vũ Khải Ca 34,47% (n= 206), theo Hoàng Long 88% (n=116).
Theo nghiên cứu của chúng tôi nhận định vùng hố thắt l−ng có khối máu tụ đau và đầy hơn bên lành là 71/92 bệnh nhân (77,2%), th−ờng kèm theo bụng ch−ớng hơi, phản ứng nửa bụng bên thận bị chấn th−ơng.Về lâm sàng, triệu chứng này rất có giá trị trong chẩn đoán chấn th−ơng thận kín[22].
4.1.2.4. Tình trạng sốc khi vào viện
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 14 bệnh nhân có sốc ngay khi vào viện chiếm tỷ lệ 15,2% chủ yếu do TNGT 13/14 tr−ờng hợp(98,2%), có 7 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận độ IV có biểu hiện sốc ngay khi vào viện, 3 tr−ờng hợp chấn th−ơng độ II có sốc do phối hợp với chấn th−ơng gan 2 tr−ờng hợp, 1 tr−ờng hợp phối hợp với chấn th−ơng lách, có 4 tr−ờng hợp chấn
th−ơng độ. Tất cả các tr−ờng hợp chấn th−ơng phối hợp với gan, lách đều đ−ợc chỉ định điều trị bảo tồn theo dõi cùng một lúc trong quá trình điều trị.
Theo nghiên cứu của Brandes cho thấy CTT độ II – IV có tổn th−ơng phối hợp ban đầu (điểm CT nặng- ISS cao) t−ơng ứng với mức độ CTT nặng[32]. ISS cao là yếu tố chỉ điểm chấn th−ơng giải phẫu của cơ thể t−ơng quan với tình trạng sốc là yếu tố chỉ điểm của rối loạn sinh lý tuần hoàn của CTT nặng, theo Mazeman .E và cộng sự đã gặp 53/225 bệnh nhân CTT vào viện với tình trạng sốc[102], theo Nguyễn Vũ Khải Ca thì có 67/206 tr−ơng hợp CTT có biểu hiện sốc ngay khi vào viện, theo Hoàng Long biểu hiện sốc khi vào viện chiếm tỷ lệ là 59,5%.
Số bệnh nhân khi vào viện có biểu hiện sốc của chúng tôi ít hơn so với các tác giả khác là do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là điều trị theo dõi bảo tồn, các tác giả tr−ớc nhóm bệnh nhân là phẫu thuật bảo tồn.
4.1.2.5. Đánh giá mức độ chấn th−ơng thận theo bệnh cảnh lâm sàng
Theo Mazeman . E, trên 225 bệnh nhân CTT đã nhận định các mức độ chấn th−ơng thận theo bệnh cảnh lâm sàng[102]:
Độ I ; đái máu ít, không sốc, không đau 87 bệnh nhân (38,66%) ĐII: Đái máu vừa, không sốc, đau nhẹ 73 bệnh nhân (32,44%)
Độ III: Đái máu nhiêù, đau nhiều , không sốc 49 bệnh nhân (21,77%) Độ IV: Đái máu nhiều hoặc không đái máu, có sốc 16 bệnh nhân (7,11%) Theo Chatalein ( 1975, 1982) đã đ−a phân loại CTT làm 4 độ:
Độ I : Đụng dập thận chiếm tỷ lệ 70 – 75% các tr−ờng hợp. Độ II: Giập thận chiếm tỷ lệ 15 – 20% các tr−ờng hợp. Độ III: Vỡ thận chiếm tỷ lệ 7 – 10% các tr−ờng hợp.
Độ IV: Đứt cuống thận hay toàn bộ ngang vùng rốn thận chiếm tỷ lệ 7 – 10%. Mc Aninch(1999) trên 200 bệnh nhân CTT cũng nêu một nhận định tổng quát[60]
Độ I : 70-75%, Độ II: 10 – 15%, Độ III: 7 – 10%, Độ IV: 5 – 7%, Độ V: 1 – 3%
Theo Nguyễn Vũ Khải Ca trong 206 bệnh nhân mức độ CTT nhẹ là 75 bệnh nhân (36,41%), trung bình là 54 bệnh nhân (26,21%), nặng 51 bệnh nhân (24,76%), rất nặng 26 bệnh nhân (12,62%)[3].
Theo Hoàng Long trong 116 bệnh nhân CTT có 16 bệnh nhân CTT nhẹ (13,8%), trung bình là 33 bệnh nhân (28,4%), nặng là 53 bệnh nhân (45,7%), rất nặng là 14 bệnh nhân (12,1%)[13].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 92 bệnh nhân CTT trong đó có 4 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận nhẹ(4,34%), trung bình là 28 bệnh nhân (30,43%), nặng là 44 bệnh nhân (47,83%), rất nặng 16 tr−ờng hợp (17,4%).
Tỷ lệ CTT độ I, độ II của chúng tôi còn thấp hơn nhiều so với các giả n−ớc ngoài( Pháp- Mỹ) là vì các bệnh nhân của họ sau khi có chấn th−ơng vào vùng nào trên cơ thể đều đ−ợc làm các xét nghiệm 1 cách hệ thống đầy đủ cho nên phát hiện đ−ợc nhiều bệnh nhân CTT độ I, độ II, và đ−ợc theo dõi quản lý theo 1 cách hệ thống.
Tỷ lệ chấn th−ơng thận độ III trở lên của chúng tôi cao hơn là do Bệnh viện Việt Đức là một trung tâm ngoại khoa của tâm ngoại khoa của cả n−ớc cho nên bệnh nhân đến viện th−ờng là các tr−ờng hợp nặng từ tuyến d−ới chuyển lên.
4.1.3. Đặc điểm của chẩn đoán hình ảnh
4.1.3.1. Chỉ định thực hiện chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh đã góp phần quan trọng đánh giá chính xác CTT. Những năm tr−ớc 1980, chụp NĐTM đ−ợc sử dụng rộng rãi để phát hiện và phân loại CTT (Chatelain C. 1975). Đến năm 1980, siêu âm đ−ợc áp dụng phát hiện nhanh và chẩn đoán cụ thể CTT. Từ đầu thế kỷ XXI, chụp CLVT đ−ợc áp dụng mở rộng trong cấp cứu ngoại khoa ở bệnh nhân chấn th−ơng tạng đặc hoặc đang có chảy máu trong với tình trạng huyết động không ổn định. Ph−ơng pháp này không chỉ xác định loại và mức độ tổn th−ơng tạng đặc mà còn phát hiện đ−ợc nguồn gốc gây chảy máu để quyết định thái độ xử trí. Nhờ đó kiểm soát nhanh tình trạng RLHĐ[48]. Tính thực thi là CLVT phải đ−ợc đặt tại phòng cấp cứu với trang bị hồi sức tim mạch khép kín cho phép chụp trong thời gian trung bình là 20 phút để đem lại thông tin có ích về CTT đồng thời về thể loại và vị trí các chấn th−ơng phối hợp trong ổ bụng .
Trong nghiên cứu này, 24 tr−ờng hợp CTT độ I và III đ−ợc chỉ định chụp CLVT đều vì lý do đa chấn th−ơng, có chấn th−ơng bụng phối hợp hoặc CTT bệnh lý.7 tr−ờng hợp còn lại đ−ợc chỉ định chụp vì biểu hiện lâm sàng của CTT nặng độ IV - V và có tổn th−ơng phối hợp trong ổ bụng. Tình trạng sốc đ−ợc hồi sức ổn định không ảnh h−ởng đến chỉ định chẩn đoán hình ảnh.
Chụp CLVT có thuốc cản quang đã làm tăng độ đặc hiệu của nghiên cứu và tăng khả năng phát hiện tổn th−ơng trên cùng một tạng. Đặc biệt là quan sát đ−ợc hình ảnh chảy máu động (đang chảy) từ tổn th−ơng của mạch thận. Chỉ định thực hiện khi tình trạng bệnh nhân cho phép đủ thời gian chụp.
Tr−ờng hợp chấn th−ơng chỗ nối BT - NQ hoặc tắc nghẽn ĐMT cấp tính đa số không có đái máu và tình trạng sốc kết hợp. Do đó, chẩn đoán hình
ảnh phải đ−ợc thực hiện sớm để tránh bỏ sót và phát hiện muộn những tổn th−ơng cuống thận[51], .
4.1.3.2. Siêu âm
Theo McGahan [63] đã sử dụng siêu âm cấp cứu để phát hiện những dấu hiệu kín đáo của chấn th−ơng nhu mô thận. Giá trị chẩn đoán của siêu âm đối với chấn th−ơng tiết niệu phối hợp chấn th−ơng bụng có độ nhạy là 67% và độ đặc hiệu 99,8%. Đối với chấn th−ơng tiết niệu đơn thuần thì độ nhạy chẩn đoán là 55,6% và độ đặc hiệu là 99,8%. Khi huyết động ổn định và siêu âm không phát hiện tổn th−ơng nh−ng có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ chấn th−ơng bụng thì cần chỉ định chụp CLVT[9],[63],[82],[84] .
Theo Nguyễn Duy Huề [8], tác giả đã đối chiếu hình ảnh trên siêu âm với hình ảnh tổn th−ơng thận trong phẫu thuật nh− thay đổi hình dáng thận, đụng dập-tụ máu nhu mô, vỡ thận và tụ máu sau phúc mạc với độ nhậy, độ đặc hiệu, độ chính xác của giá trị d−ơng tính và âm tính trên siêu âm là 91 – 100% và phân loại tổn th−ơng thận với tỷ lệ đúng là 86,2%.Vì vậy trong nghiên cứu CTT không mổ, chúng tôi vẫn căn cứ vào các dấu hiệu trên siêu âm để phân loại và điều trị CTT không mổ. Trong nghiên cứu này, giá trị chẩn đoán chính xác tổn th−ơng có đ−ờng vỡ thận trên siêu âm đạt 68,2%, thay đổi hình dáng thận là 76,1%, đụng dập nhu mô là 82,6%, mất toàn vẹn đ−ờng viền bao thận trong 84,8% và với tổn th−ơng tụ máu quanh thận.
Hạn chế của siêu âm là không đem lại thông tin về chức năng thận, không thể mô tả rõ ràng đ−ờng vỡ nhu mô, những chấn th−ơng mạch máu hoặc đ−ờng bài tiết và khó phát hiện một cách chính xác thoát n−ớc tiểu ra ngoài trong những tr−ờng hợp CTT nặng và đến sớm. Siêu âm Doppler màu có thể đánh giá chính xác sự cấp máu, tình trạng tắc mạch ở vùng cuống thận và
trong nhu mô thận. Tuy nhiên, siêu âm Doppler không thể phát hiện đ−ợc thoát n−ớc tiểu và đây là hạn chế lớn nhất[45],[53],[77].
Trong nghiên cứu này, siêu âm là biện pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên đ−ợc thực hiện phổ biển trong cấp cứu ở 96,7% tr−ờng hợp để phát hiện các tổn th−ơng về thận và các tạng khác trong ổ bụng mà không làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân.
4.1.3.3. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính với chấn th−ơng thận
Chụp CLVT mô tả chính xác, rõ ràng đ−ờng vỡ nhu mô thận, vị trí và mức độ tụ máu nhu mô, sau phúc mạc, thoát thuốc cản quang từ mạch thận, thoát n−ớc tiểu ra ngoài đ−ờng bài tiết, hình dáng của phần nhu mô thận mất nuôi d−ỡng, đồng thời đánh giá đ−ợc chức năng thận đối bên và các th−ơng tổn phối hợp trong ổ bụng. Chụp CLVT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ dự báo d−ơng tính cao hơn hẳn các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Quan trọng nhất là CLVT phát hiện đ−ợc chấn th−ơng cuống thận nặng cần phải can thiệp sớm trong khi biểu hiện lâm sàng nghèo nàn không t−ơng xứng. Chụp CLVT có thuốc cản quang đã trở thành ph−ơng pháp lựa chọn đầu tiên để đánh giá tổn th−ơng hình thái và chức năng của thận, đặc biệt là tình trạng nhu mô thận với độ chính xác cao 92,5%. Hiện nay, chụp CLVT xoắn ốc đã thay thế dần vai trò của chụp mạch thận[33],[40],[68],[71] .
Thay đổi hình dáng thận là biểu hiện của tổn th−ơng thận nặng do khối đụng dập tụ máu nhu mô và đ−ờng vỡ làm tách rời các phần thận bị chấn th−ơng hoặc do khối máu tụ sau phúc mạc lớn đè đẩy thận. Chụp CLVT phát hiện 66,7% tr−ờng hợp phẫu thuật trong nghiên cứu này có thay đổi hình dáng thận đã đ−ợc so sánh với tổn th−ơng trong mổ với độ chính xác, độ nhạy và giá trị dự đoán (+) đều là 100%[13].