1.5.1. Chỉ định [97],[101].
Trong thập niên 1970-1980, xu h−ớng phẫu thuật chấn th−ơng thận trên thế giới đ−ợc mở rộng 48-70%, tỷ lệ cắt thận 45-52%
Từ năm 1982, sự phát triển các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh đã cho phép đánh giá đ−ợc cụ thể các th−ơng tổn chấn th−ơng thận, theo dõi điều trị bảo tồn đ−ợc quan tâm với ngay cả các chấn th−ơng độ III, IV (theo phân độ Mc Aninch) có hiệu quả 54-67% (Mc Aninch, Schmidlin FR)
Phẫu thuật cấp cứu hay trì hoãn đ−ợc chỉ định khi điều trị huyết động không ổn định và có th−ơng tổn các tạng trong ổ bụng phối hợp. Tỷ lệ
phẫu thuật chiếm 27-30%, phẫu thuật bảo tồn 70-88%, cắt thận chỉ chiếm tỷ lệ 11-17% (Mc Aninch, 1998).
Chỉ định điều trị chấn th−ơng thận dựa vào tình trạng toàn thân , triệu chứng lâm sàng và sự phân loại th−ơng tổn giải phẫu bằng các ph−ơng tiện chẩn đoán hình ảnh một cách cụ thể, nên nguyên tắc điều trị chấn th−ơng thận gần nh− đ−ợc thống nhất:
- Chấn th−ơng thận độ I, II điều trị bảo tồn nội khoa là chính.
- Chấn th−ơng thận độ III theo dõi điều trị bảo tồn, nh−ng trong tr−ờng hợp có chấn th−ơng bụng kết hợp nên mổ cấp cứu.
- Độ IV: Chỉ định mổ sớm nếu chảy máu tiếp diễn, đái máu nặng, huyết động không ổn định.
Khối máu tụ sau phúc mạc lớn , tiến triển nhanh hay có khối máu n−ớc tiểu quanh thận lớn bệnh nhân xuất hiện sốt cao do nhiễm khuẩn khối máu n−ớc tiểu.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính đánh giá th−ơng tổn cụ thể tr−ớc.
Phẫu thuật đ−ợc chỉ định là những cấp cứu trì hoãn. Khả năng phẫu thuật bảo tồn thận đạt tỷ lệ cao (Mc Aninch).
- Chấn th−ơng thận độ V có tổn th−ơng rách vỡ động tĩnh mạch, cần can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt ( tr−ớc 6 giờ từ sau tai nạn ).
1.5.2. Điều trị nội khoa
Đánh giá đúng các biểu hiện lâm sàng và chỉ định thực hiện sớm chẩn đoán hình ảnh cho phép phân loại đầy đủ và chính xác các tổn th−ơng thận. Đây là cơ sở quan trọng nhất để quyết định các ph−ơng pháp điều trị với xu h−ớng hiện nay là điều trị bảo tồn theo dõi đ−ợc đặt lên hàng đầu.
1.5.2.1. Chỉ định
+ Điều trị nội bảo tồn những chấn th−ơng thận nhẹ độ I - III.
Chấn th−ơng thận phần lớn là nhẹ độ I - III và có đến 80 - 85% CTT có thể điều trị nội bảo tồn theo dõi. Chiến l−ợc điều trị bảo tồn bắt đầu đ−ợc phổ biến rộng rãi đối với CTT từ cuối thập kỷ 90. Tỷ lệ thất bại cao của điều trị nội tr−ớc đây đã đ−ợc cải thiện trong điều trị biến chứng và bằng can thiệp không phẫu thuật thì nhiều tổn th−ơng thận có thể liền tự nhiên[59].
+ Điều trị nội bảo tồn CTT nặng độ IV, V có huyết động ổn định.
Chấn th−ơng thận có vỡ nhu mô lớn gặp trong 10 - 15%. Chỉ định chụp CLVT chẩn đoán khi có chấn th−ơng bụng hoặc đa chấn th−ơng để phát hiện các tổn th−ơng phối hợp có thể ảnh h−ởng đến chỉ định điều trị nội bảo tồn. Xu h−ớng điều trị nội bảo tồn đ−ợc áp dụng từ những năm 1990 cho cả CTT nặng độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn định mà không cần tính đến có thoát n−ớc tiểu và mảnh vỡ mất nuôi d−ỡng với hy vọng phần lớn những tổn th−ơng thận sẽ ổn định mà không cần phẫu thuật. Cách thức này có thể làm tăng một cách tiềm tàng tỷ lệ biến chứng gần. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp thứ phát do xơ hoá quanh thận là thấp và th−ờng xuyên tự thoái lui [85].
Miller và McAninch nhận thấy CTT nặng độ V chỉ gặp trong 5.4% các tr−ờng hợp. Những bệnh nhân có huyết động ổn định với tổn th−ơng thận đ−ợc phân độ tốt bằng chụp CLVT th−ờng đ−ợc điều trị bảo tồn theo dõi mà không cần phải can thiệp, 98% CTT có thể đ−ợc điều trị không mổ [66].
Những chấn th−ơng phối hợp không ngăn cản điều trị nội bảo tồn mặc dù tỷ lệ cần thăm dò bụng nhiều hơn chiếm 8.5% so với CTT đơn thuần là 2.1%. Margenthaler [59] ghi nhận điều trị nội với tỷ lệ thành công cao mặc dù có tới 49.5% có chấn th−ơng phối hợp. Nghiên cứu củaWessells năm 2000 về điều trị CTT ở Mỹ trên 1360 bệnh nhân vỡ thận thì chỉ có 23% cần phẫu thuật với tỷ lệ cắt thận lên tới 64% [89].
+ Các yếu tố liên quanđến chỉ định điều trị bảo tồn bao gồm:
- Sử dụng CLVT thế hệ mới đánh giá, phân độ chính xác tổn th−ơng. - Tỷ lệ thành công cao và lợi ích lâm sàng của tắc mạch qua chụp ĐM là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với chảy máu trong và sau phúc mạc.
- Hiểu biết tốt hơn bệnh sử và bản chất sinh lý bệnh học của những chấn th−ơng tạng và các biến chứng kết hợp.
- Tỷ lệ có tới 67% thăm dò ổ bụng không cần can thiệp thêm trong phẫu thuật th−ờng quy những chấn th−ơng tạng đặc.
1.5.2.2. Ph−ơng pháp điều trị bảo tồn theo dõi
+ Bệnh nhân đ−ợc theo dõi tại gi−ờng, điều trị kháng sinh, truyền dịch. + Xét nghiệm công thức máu, hematocrit định kỳ hàng giờ, hàng ngày. + Theo dõi tình trạng huyết động, diễn biến tiến triển của đái máu và khối máu tụ vùng thắt l−ng.
+ Đánh giá tiến triển của tổn th−ơng bằng chẩn đoán hình ảnh lại. áp dụng điều trị bảo tồn thận theo phác đồ nh− đối với chấn th−ơng gan, lách theo “nguyên tắc 3S” gồm 3 thay đổi địa điểm: 24 giờ tại hồi sức tích cực, 3 ngày tại bệnh viện với vận động tăng dần từng mức tr−ớc khi ra viện, nằm tại nhà trong 3 tuần theo 1 phác đồ hoạt động chặt chẽ. Ph−ơng thức này cho thấy tỷ lệ chỉ định can thiệp thấp hơn và không tăng thêm biến chứng gần hoặc lâu dài với tỷ lệ điều trị thất bại thấp là 5%.
1.5.2.3. Chỉ định đánh giá chẩn đoán hình ảnh lại
Chụp lại CLVT sau chấn th−ơng 24 - 48 giờ với các hình ảnh thì muộn rất có giá trị trong chẩn đoán CTT nặng độ IV và V, đặc biệt khi có biểu hiện lâm sàng thoát n−ớc tiểu dai dẳng và tăng lên hoặc có biểu hiện chảy máu tái phát. Một số thoát n−ớc tiểu đ−ợc phát hiện trên CLVT khi theo dõi sau chấn th−ơng mà 23% hình ảnh tổn th−ơng muộn này không thấy rõ trên CLVT ban đầu. Nhờ đó, Blankenship đã phát hiện đ−ợc trên 90% biến chứng tiết niệu muộn [77]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Knudson cho rằng tất cả bệnh nhân CTT độ IV và V cần đ−ợc đánh giá hình ảnh lại cùng với định l−ợng chức năng thận bằng chụp ĐVPX [54].
1.5.2.4. Biến chứng trong và sau điều trị bảo tồn
Biến chứng và di chứng lâu dài sau CTT phụ thuộc vào thể loại và mức độ của tổn th−ơng. Những biến chứng nặng phần lớn do chấn thơng phối hợp, đôi khi gặp ở bệnh nhân CTT đơn thuần do xuất hiện nhiễm khuẩn máu và suy chức năng cơ quan phối hợp. Những biến chứng trực tiếp do CTT gặp trong quá trình điều trị gặp dới 10% bệnh nhân[32],[42],[72].
+ Biến chứng tiết niệu
Tỷ lệ biến chứng tiết niệu gặp trong điều trị bảo tồn theo dõi CTT là 4% - 11% và có thể dẫn đến mất 1 phần hoặc toàn bộ chức năng thận [79]
Biến chứng sớm gặp trong 4 tuần đầu sau chấn th−ơng gồm có chảy máu tái phát, thoát n−ớc tiểu kéo dài hình thành khối tụ n−ớc tiểu, áp xe quanh thận, nhiễm khuẩn máu, ứ n−ớc thận. Tụ n−ớc tiểu nhiễm khuẩn và áp xe quanh thận có thể gặp thứ phát do mầm vi khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân đ−ợc tìm thấy trong khối n−ớc tiểu và máu tụ quanh thận hoặc mảnh vỡ thận mất nuôi d−ỡng. Phần lớn thoát n−ớc tiểu liền tự nhiên, còn thoát n−ớc tiểu dai dẳng, nhiễm khuẩn khối tụ n−ớc tiểu và áp xe quanh thận cần điều trị bằng dẫn l−u qua da hoặc đặt ống thông niệu quản[47],[69].
Biến chứng muộn gồm ứ n−ớc thận, hình thành nang hoặc sỏi, rò n−ớc tiểu, viêm thận bể thận mạn tính, teo thận[53] .
+ Biến chứng mạch máu thận
Chảy máu thứ phát là biến chứng sớm th−ờng gặp và nặng nhất của CTT. Tổn th−ơng độ III và IV đ−ợc điều trị không phẫu thuật thì tỷ lệ chảy máu muộn hay thứ phát có thể gặp tới 25% và khoảng thời gian trung bình từ sau chấn th−ơng là 12 ngày (2 - 36 ngày). Phần lớn nguyên nhân là do rò ĐTMT hoặc giả phình ĐMT sau chấn th−ơng gây chảy máu vào HTĐBT và vùng quanh thận. Biến chứng này gặp ở 13 - 18% bệnh nhân có đ−ờng vỡ sâu
−ơng ĐM th−ờng gây đái máu nhiều. + Cao huyết áp
Tuy hiếm gặp nh−ng là biến chứng muộn sau điều trị bảo tồn CTT liên quan đến bài tiết thái quá Renin mà nguyên nhân là tình trạng thiếu máu thận do huyết khối ĐMT, hẹp ĐMT có hoặc không có tổn th−ơng nội mạc, dập nhu mô thận nặng, do khối máu tụ d−ới bao mạn tính và xơ hoá quanh thận đè ép ĐMT và nhu mô thận. Rò ĐTMT hoặc hình thành giả phình ĐMT có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp do mạch thận sau chấn th−ơng.
Chẩn đoán xác định cần phải chụp ĐMT và lấy mẫu thử Renin để đánh giá. Chụp ĐVPX để tính riêng chức năng từng thận. Trên CLVT, xơ hoá quanh thận biểu hiện có tụ dịch d−ới bao hoặc phần mềm quanh thận và ngấm thuốc chậm hơn so với đối bên [50], [69], [77]. Chỉ định cắt thận là biện pháp điều trị th−ờng xuyên nhất của tăng huyết áp do mạch thận sau chấn th−ơng. Phục hồi hẹp ĐMT hoặc cắt thận bán phần thu đ−ợc thành công trong một số hiếm các tr−ờng hợp [77]. Tăng huyết áp do rò ĐTMT có thể điều trị bằng nút mạch hoặc phẫu thuật mở phục hồi. Khối máu tụ mạn tính d−ới bao đ−ợc dẫn l−u qua da. Đối với xơ hoá quanh thận thì điều trị bằng mổ mở hoặc mổ nội soi bóc vỏ thận xơ [43]
+ Suy thận
Tỷ lệ mắc suy thận trong thực nghiệm là trên 17%. Tỷ lệ thật của suy thận sau CTT nặng là khoảng 6.5% và tăng tới 10% sau mổ chấn th−ơng mạch thận. Điều trị tắc mạch thận kết hợp với 10 – 50% mất chức năng thận[77].
1.5.3. Điều trị phẫu thuật
1.5.3.1. Chỉ định phẫu thuật
McAninch (1991) và một số tác giả khác đã thống nhất đ−a ra những chỉ định phẫu thuật nh− sau:
+ Chỉ định mổ tuyệt đối thăm dò thận sớm:
- Huyết động không ổn định do chảy máu nặng, đe dọa tính mạng có nguyên nhân từ tổn th−ơng cuống thận hoặc nhu mô thận dập nát nặng.
- Tổn th−ơng cuống mạch thận (độ V) nghi ngờ trên chụp NĐTM và đ−ợc phát hiện bằng chụp CLVT hoặc chụp ĐMT. Khi huyết động không ổn định, xu h−ớng tụt huyết áp nhanh thì cần phải phẫu thuật cấp cứu do tổn th−ơng đứt cuống thận hoặc phá huỷ nhu mô thận rộng [65],[77].
- Phát hiện trong thời điểm mở bụng cấp cứu khối máu tụ lớn sau phúc mạc lan rộng, đập theo nhịp mạch và không có giới hạn dự báo một CTT tiềm tàng độ V cần phải thăm dò thận và khoang sau phúc mạc [44], [62], [79]. - Tr−ờng hợp chẩn đoán có mảnh vỡ thận mất nuôi d−ỡng lớn kết hợp với tụ máu sau phúc mạc lan rộng thì cần thiết phải thăm dò thận. Những yếu tố đ−ợc đánh giá kèm theo bao gồm tình trạng ổn định của bệnh nhân và mức độ lan rộng của chấn th−ơng phối hợp. Nếu không thăm dò máu tụ sau phúc mạc trong mổ thì cần thực hiện chụp CLVT sau mổ [65], [85].
+ Chỉ định mổ t−ơng đối: CTT độ III, IV tuỳ theo diễn biến lâm sàng.
- Vùng nhu mô thận mất nuôi d−ỡng quá 20% kết hợp với vỡ nhu mô thận hoặc thoát n−ớc tiểu, có tụ máu sau phúc mạc lan rộng . Điều trị theo dõi tổn th−ơng nhu mô mất nuôi d−ỡng rộng có thể dẫn đến biến chứng thoát n−ớc tiểu dai dẳng và dễ tạo thành áp xe quanh thận. Điều trị cắt một phần thận sẽ hạn chế tối đa các biến chứng tiềm tàng[62],[65],[79],[85].
- Thoát n−ớc tiểu ra ngoài. Chỉ định thăm dò thận ngay trong tr−ờng hợp thoát n−ớc tiểu ở vùng giữa hoặc quanh thận. Chụp NĐTM hoặc CLVT
- Phân độ tổn th−ơng không đầy đủ do tính không ổn định của các chấn th−ơng phối hợp. CTT là rõ ràng trên lâm sàng nh−ng ch−a đ−ợc phân độ tổn th−ơng chính xác. Nếu tình trạng bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật thì trong mổ cần chụp 1 phim NĐTM nhanh sẽ đánh giá đ−ợc mức độ CTT, hoàn thành quá trình phân độ và có thể phục hồi cấu trúc những chấn th−ơng quan trọng, tránh đ−ợc cắt thận không cần thiết [62], [65].
- Chấn th−ơng thận th−ờng gặp cùng chấn th−ơng phối hợp khác đ−ợc chỉ định mổ thăm dò nếu có biểu hiện CTT nặng độ IV, V với tụ máu sau phúc mạc lan rộng, chảy máu không kiểm soát đ−ợc, có thoát n−ớc tiểu hoặc mảnh thận vỡ lớn mất nuôi d−ỡng [65]. Mục đích để hạn chế gia tăng biến chứng của điều trị không phẫu thuật những CTT nặng mà tỷ lệ biến chứng trung bình cao gấp 3 lần điều trị phẫu thuật [38].
- Thất bại của can thiệp qua da hoặc nội soi khi có thoát n−ớc tiểu kéo dài, khối tụ n−ớc tiểu nhiễm khuẩn, áp xe quanh thận và những can thiệp mạch thất bại trong chấn th−ơng mạch thận sẽ đ−ợc chỉ định phẫu thuật[51].
- Chấn th−ơng trên thận bệnh lý[20]. Dị dạng bẩm sinh tiết niệu sinh dục phát hiện ở bệnh nhân CTT có tỷ lệ gặp từ 1% đến 23%. Những dị tật này làm tăng nguy cơ bị CTT với mức độ nặng hơn và ít cơ hội cứu thận. Tiên l−ợng nặng chỉ đặt ra đối với CTT trên thận duy nhất bị dị tật bẩm sinh.
1.5.3.2. Nguyên tắc phẫu thuật
Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật chấn th−ơng thận đó là bảo tồn một cách tối đa , và lập lại sự l−u thông của đ−ờng bài xuất, dẫn l−u tốt máu tụ và n−ớc tiêủ ở khoang sau phúc mạc. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cho đến cuối thập kỷ 1990 đầu thế kỷ 21 nhờ sự phát triển các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán và đièu trị chấn th−ơng thận đã có hiệu quả , hợp lý, khoa học. Vai trò phẫu thuật đ−ợc đặt đúng thời điểm của yêu cầu bệnh lý chấn th−ơng thận chiếm tỷ lệ 29-46%. Phẫu thuật bảo tồn thận đ−ợc quan tâm đúng mức (tỷ lệ cao 88%, cắt thận chiếm tỷ lệ 11,9%; Mc Aninch , Blankénhip- SanFrancisco,1998).
1.5.4. Điều trị can thiệp ít xâm lấn
1.5.4.1. Gây tắc mạch thận chọn lọc
Chụp ĐMT và gây tắc mạch thận chọn lọc để kiểm soát chảy máu là ph−ơng pháp điều trị xen kẽ hợp lý với can thiệp phẫu thuật. Chỉ định lâm sàng chính của gây tắc mạch thận gồm những tr−ờng hợp chảy máu tiếp diễn mặc dù đã can thiệp phẫu thuật, chảy máu của những chấn th−ơng không điều trị phẫu thuật và biến chứng rò ĐTMT, giả phình ĐMT gây chảy máu xảy ra ở giai đoạn muộn sau chấn th−ơng. Ph−ơng pháp này có thể sử dụng nh− là điều trị đầu tiên hoặc hỗ trợ cho những tr−ờng hợp phẫu thuật khó khăn. Nó đ−ợc lựa chọn để kiểm soát chảy máu xảy ra trong giai đoạn muộn sau mổ khi phẫu thuật thăm dò lại sẽ kết hợp với những nguy cơ lớn hơn [51], [58], [90].
Với khuynh h−ớng chẩn đoán và điều trị CTT bằng Xquang can thiệp để giảm bớt tính th−ờng gặp của phẫu thuật mở không cần thiết, năm 2001 Hagiwara [49] đã thông báo sử dụng chụp mạch để xác định đặc tính cấp máu thận và tiếp theo là gây tắc mạch. 21 bệnh nhân gồm 4 chấn th−ơng độ III, 10 độ IV và 7 độ V. Tổn th−ơng phân loại thành 4 thể phát hiện qua chụp mạch:
- Loại A: Mất cấp máu ở các mức độ khác nhau và tập trung chất cản quang trong nhu mô thận hoặc chuyển vị trí của các nhánh ĐMT.
- Loại B: Vỡ những nhánh của ĐMT.