Bài viết tiến hành nghiên cứu can thiệp không đối chứng dựa trên 62 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức. Tất cả 62 bệnh nhân được đo áp lực trong sọ và điều trị dựa trên theo dõi lâm sàng, hình ảnh, áp lực trong sọ. Điều trị bằng phương pháp hồi sức tích cực, mổ lấy máu tụ, mở nắp sọ giảm áp (không có máu tụ trong sọ, áp lực trong sọ cao, hồi sức không hiệu quả).
Đánh giá kết điều trị chấn thương sọ não nặng TÓM TẮT Nguyễn Trọng Diện, Đồng Văn Hệ Khoa Phẫu thuật Thần kinh, bệnh viện HN Việt Đức Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị 62 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng bệnh viện Việt Đức Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp không đối chứng dựa 62 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng chẩn đoán điều trị Bệnh viện Việt Đức Tất 62 bệnh nhân đo áp lực sọ điều trị dựa theo dõi lâm sàng, hình ảnh, áp lực sọ Điều trị phương pháp hồi sức tích cực, mổ lấy máu tụ, mở nắp sọ giảm áp (khơng có máu tụ sọ, áp lực sọ cao, hồi sức không hiệu quả) Kết điều trị đánh giá bệnh nhân viện (sống, chết, biến chứng), sau viện > tháng (GOS) Kết quả: Tổng số 62 bệnh nhân gồm 48 nam, 14 nữ Tuổi thấp tháng, cao 72 tuổi Tất người bệnh đo áp lực sọ Phẫu thuật lấy máu tụ trường hợp, mổ giải áp 38 điều trị nội 15 Kết viện: chết 14 sống 48 Ngun nhân tử vong khơng kiểm sốt áp lực sọ 4, thiếu máu não lan rộng cắt lớp vi tính 6, rối loạn dịch thể nguyên nhân khác Tỷ lệ tử vong cao nhóm ICP > 40 mmHg (p < 0,05) khơng khác nhóm bệnh nhân đo áp lực não thất với đo áp lực nhu mô não (p > 0,05) Kết luận: Phẫu thuật, hồi sức tích cực hai phương pháp điều trị hiệu chấn thương sọ não nặng Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng, điều trị, phẫu thuật Assessment of surgical outcomes for severe traumatic brain injury management ABSTRACT Objective: To assess the result of treatment for severe traumatic brain injury Methods: The randomized non - controlled trial was conducted on 62 patients with severe traumatic brain injury who were diagnosed and treated at Viet Duc Hospital The intracranial pressure of all 62 patients was measured The treatment was based on monitoring the clinical status, medical imaging, intracranial pressure Treatment included intensive care, surgery to remove hematoma, decompressive hemicraniectomy (no intracranial hematoma, high intracranial pressure, ineffective intensive treatment) Result of treatment was assessed when patients were discharged (being alive, being dead, getting complications), after being discharged for more than months (GOS) Results: Among 62 patients: 48 males, 14 females The lowest age was months, the highest age was 72 years The intracranial pressure of all the patients was measured Surgery to remove hematoma was performed in cases, decompressive hemicraniectomy was performed in 38 cases and internal treatment was applied in 15 cases Results when patients were discharged: 14 patients were dead and 48 patients were alive Causes of death: mismanagement 34 Tạp chí ngoại khoa Việt Nam of intracranial pressure in cases, expansion of cerebral ischemia on CT - scan film in cases, fluid and electrolyte disorders in cases and other causes in cases The mortality rate was higher in group of patients with ICP >40 mmHg (p < 0,05), but not different betwwen the group of patients having measurement of intraventricular cerebral pressure and the group of patients having measurement of pressure in cerebral tissues (p > 0,05) Conclusion: Surgery and intensive care were effective method of treatment for severe traumatic brain injury Keywords: Severe traumatic brain injury, treatment, surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não nặng điều trị phẫu thuật, hồi sức phối hợp Kết hồi sức điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi, tình trạng bệnh nhân, tổn thương não, tổn thương phối hợp, thời điểm điều trị… Điều trị chấn thương sọ não nặng phức tạp Bệnh nhân nên điều trị phòng hồi sức thần kinh, nơi trang bị đầy đủ trang thiết bị chuyên dụng cho hồi sức thần kinh đo áp lực sọ, đo áp lực tưới máu não, siêu âm Doppler, đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch cảnh (SjvO2: jugular venous oxygen saturation)… Tỷ lệ chấn thương sọ não nặng tử vong giao động 20-100% tùy thuộc tình trạng bệnh nhân, áp lực sọ, tổn thương cắt lớp vi tính… Theo dõi điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng dựa vào lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính nghiên cứu Việt Nam, nhiên, sử dụng phương pháp đo áp lực sọ (ICP-Intra Cranial Pressure), áp lực tưới máu não (CPP-Cerebral Perfusion Pressure) chưa quan tâm mức Chính vậy, chúng tơi thực đề tài nhằm mục đích: Đánh giá kết điều trị chấn thương sọ não nặng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu can thiệp không đối chứng dựa 62 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điều trị Bệnh viện Việt Đức Tất bệnh nhân khám lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính, thở máy, đo áp lực sọ (ICP), đo áp lực tưới máu não Bệnh nhân định mổ dựa vào tri giác, hình ảnh tổn thương cắt lớp vi tính, áp lực sọ Nếu áp lực sọ 20 mmHg kiểm soát được, bệnh nhân hồi sức ICU thần kinh Nếu áp lực sọ tăng cao 20 mmHg, khơng thể kiểm sốt ICP, phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp phẫu thuật lấy máu tụ Chỉ số nghiên cứu bao gồm: Tình trạng lâm sàng, GCS, liệt vận động, đồng tử, thở, mạch, huyết áp, bão hòa o-xy, tổn thương phối hợp Hình ảnh cắt lớp vi tính: Tổn thương sọ máu tụ, dập não, chảy máu màng mềm, thiếu máu não, phù não, di lệch đường giữa, tình trạng bể đáy, xẹp, xóa bể đáy, tụt kẹt Rối loạn điện giải, đường huyết Điều trị: Phẫu thuật (lấy máu tụ, giải tỏa, dẫn lưu não thất, vết thương sọ não, lún sọ), thăm dò đặt dụng cụ đo ICP, CPP, SjvO2, siêu âm Doppler xuyên sọ, hồi sức tích cực Kết quả: Đánh giá bệnh nhân viện sau tháng dựa vào bảng GOS KẾT QUẢ Trong thời gian năm, chọn lọc 62 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu bao gồm 48 nam (77,4%) 14 nữ (22,6%) Tuổi thấp tháng, nhiều 72 tuổi (trung bình 32,2 ± 12,21) Nguyên nhân chấn thương chủ yếu tai nạn giao thông (80,7%) Khi nhập viện: 40,3% chưa đặt nội khí quản, 64,5% khơng hỗ trợ hơ hấp (tự thở, khơng bóp bóng, không thở máy) Điều trị phẫu thuật ngày đầu bệnh nhân Chỉ định phẫu thuật máu tụ sọ, vết thương sọ não, lún sọ Tất trường hợp chưa mổ trường hợp mổ đo áp lực sọ (ICP) cách đặt catheter đo áp lực vào nhu mô não não thất Bảng 3.1: Điều trị trước đo ICP Điều trị n % Điều trị nội 54 87,1 Mổ 8,1 Mổ xử lý thương tổn giải toả não 4,8 Tổng 62 100,0 Tập 66, Số 1, 2016 35 Nhận xét: Trong số 62 bệnh nhân có bệnh nhân mổ trước đo ICP Lý phẫu thuật: máu tụ sọ BN, mổ vết thương sọ não BN, mổ máu tụ sọ, vết thương sọ não giải tỏa não BN Bảng 3.2: Điều trị thực thụ Điều trị thực thụ n % Chỉ định mổ máu tụ sọ 14,5 Chỉ định mổ khơng kiểm sốt ICP 38 61,3 15 24,2 62 100,0 Điều trị nội, kiểm soát ICP Tổng Nhận xét: Tỷ lệ có định phẫu thuật 47/62 BN (75,80%) Trong số đó, phẫu thuật thực 43 bệnh nhân (35 mổ để giải tỏa não, mổ lấy máu tụ giải tỏa não), bệnh nhân cịn lại khơng đồng ý phẫu thuật (cả bệnh nhân tử vong sau từ chối phẫu thuật) Trong số 43 bệnh nhân mổ, có trường hợp mổ trước Bảng 3.3: Kết điều trị BN chết BN sống Điều trị nội (31,6%) 13 (68,4%) 19 Phẫu thuật (18,6%) 35 (81,4%) 43 14 48 62 OR = 2,01; p = 0,2648; 95%CI = 0.5871 – 6.9443 Nhận xét: Tỷ lệ chết nhóm điều trị nội 6/19 = 31,6%, nhóm phẫu thuật 8/43 = 18,6% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0.4242 (> 0.05) Bảng 3.4: Nguyên nhân tử vong 14 bệnh nhân Nguyên nhân tử vong n % Khơng kiểm sốt ALTS 28,6 Thiếu máu rộng 42,8 Rối loạn dịch thể 14,3 Nguyên nhân khác 14,3 14 100,0 Tổng Nhận xét: trường hợp áp lực sọ tăng cao, có định mổ gia đình khơng đồng ý Thiếu máu rộng lan tỏa bệnh nhân có áp lực sọ giao động, khó kiểm sốt 36 Tạp chí ngoại khoa Việt Nam Bảng 3.5: Mối liên quan áp lực sọ với tỷ lệ tử vong (n = 62) ALTS (mmHg) ALTS ≤ 20 20 < ALTS 30 < ALTS ≤ 30 ≤ 40 ALTS > 40 Sống 14 11 14 Chết 2 10 Tổng số 14 13 16 19 Nhận xét: Khơng có bệnh nhân tử vong nhóm áp lực sọ bình thường Tỷ lệ tử vong nhóm áp lực 40 mmHg 10/19 = 52,6% nhóm áp lực 30-40 mmHg 14,3% (Áp lực sọ tính ngày đặt) BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: Trong số 62 bệnh nhân đo áp lực sọ, tỷ lệ nam/nữ = 48/14 = 3,4/1 Tuổi thấp tháng, cao 72 tuổi Đo áp lực sọ dễ dàng thực cách khoan sọ, vít chặt chốt vào xương sọ đưa catheter vào nhu mô não não thất Xương sọ bệnh nhân vài tháng tuổi thường mỏng nên khó cố định, vít chặt chốt vào xương vịm sọ Tuy nhiên, chúng tơi có hai bệnh nhân tháng tuổi tháng tuổi đặt dụng cụ đo áp lực sọ (ALTS) khơng gặp khó khăn Xương sọ mỏng đủ cố định chắn chốt chuyên dụng Cả hai trường hợp khơng có biến chứng rò nước não tủy hay tuột chốt cố định điều trị Trong y văn, không thấy tác giả đề cập tới lứa tuổi cho phép đo áp lực sọ Bệnh nhân nam gặp nhiều nữ quần thể bệnh nhân chấn thương sọ não chủ yếu gặp nam Tất 62 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Nguyên nhân chấn thương sọ não chủ yếu tai nạn giao thơng ngã cao (90,3%) Khi tới phịng khám cấp cứu Bệnh viện Việt Đức, 40,3% bệnh nhân chưa đặt nội khí quản, 64,5% tự thở qua nội khí quản tự thở qua mũi, miệng Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân đặt nội khí quản bóp bong qua nội khí quản cao so với nghiên cứu Đồng Văn Hệ cộng năm 2003, điều cho thấy bệnh nhân chấn thương sọ não nặng chưa sơ cứu, cấp cứu đầy đủ trước tới bệnh viện Chỉ có 11/62 bệnh nhân (17,7%) bất động cột sống cổ 52 bệnh nhân hôn mê, 10 bệnh nhân tỉnh lú lẫn (GCS: 9-12) nhập viện Trước đặt dụng cụ đo ALTS, 62 bệnh nhân mê Chụp cắt lớp vi tính có tổn thương não chảy máu, dập não, chảy máu màng mềm, máu tụ nhỏ sọ Về định điều trị: Trong số 62 bệnh nhân: Mổ 43 bệnh nhân, bệnh nhân có định mổ gia đình xin về, điều trị nội 15 bệnh nhân Trong số 43 bệnh nhân phẫu thuật: 35 bệnh nhân mổ ICP cao 20mmHg bệnh nhân mổ máu tụ ngồi màng cứng, máu tụ màng cứng cấp tính, máu tụ não, vết thương sọ não Điều trị nội hồi sức tích cực 54 bệnh nhân Tất 62 bệnh nhân đặt dụng cụ đo áp lực sọ (ICP) Khi áp lực sọ cao 20mmHg, chụp lại cắt lớp vi tính, điều chỉnh chế độ thở máy, dẫn lưu nước não tủy, chống phù, hạ sốt có, điều chỉnh rối loạn điện giải Khi phương pháp điều trị, hồi sức khơng kiểm sốt áp lực sọ, định mổ giải tỏa não Chúng định mổ mở nắp sọ giảm áp 39 bệnh nhân ICP > 20mmHg Trong số đó, bệnh nhân khơng phẫu thuật gia đình khơng đồng ý 35 trường hợp lại phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp Chỉ định mổ dựa vào lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân, 39 trường hợp khác định mổ dựa vào đo áp lực sọ Điều chứng tỏ giá trị đo áp lực sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Điều trị nội hồi sức tích cực 15 bệnh nhân (24,2%), định phẫu thuật 47 (75,8%) So với nghiên cứu khác, tỷ lệ phẫu thuật nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng nghiên cứu cao nhiều Sự khác chúng tơi lựa chọn bệnh nhân để đo ICP, CPP Những bệnh nhân định đo ICP thường có nguy chèn ép, nguy tăng áp lực sọ, phù não cao Đo ICP, CPP thăm dò đại sử dụng lâm sàng, chưa triển khai rộng nên định hạn chế Về kết điều trị: Kết điều trị 62 bệnh nhân cho thấy: Tỷ lệ tử vong 22,6% Tỷ lệ tử vong nhỏ so với nhiều tác giả Nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tử vong thường 20% Một số nghiên cứu có tỷ lệ tử vong 40-80% Tỷ lệ tử vong phụ thuộc nhiều yếu tố Tỷ lệ chết nhóm điều trị nội 6/19 = 31,6%, nhóm phẫu thuật 8/43 = 18,6% Sự khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuy nhiên, số 19 bệnh nhân điều trị nội, trường hợp có định mổ gia đình khơng đồng ý phẫu thuật, trường hợp gia đình xin tử vong sau Nếu tính 15 trường hợp điều trị nội, hồi sức, tất bệnh nhân sống Tỷ lệ tử vong nhóm phẫu thuật 18,6% Những trường hợp mổ mở nắp sọ giảm áp khơng kiểm sốt áp lực, thiếu máu lan rộng rối loạn dịch thể nặng Thiếu máu lan rộng phần lớn áp lực sọ cao, định mổ muộn, áp lực sọ tăng cao Trong số trường hợp tử vong sau mổ mở nắp sọ giảm áp, ICP cao 40mmHg 60mmHg Khi áp lực cao 60mmHg, hầu hết bệnh nhân tử vong khơng thể kiểm sốt Trước thời kỳ sử dụng phương pháp đo áp lực sọ, tiên lượng bệnh chủ yếu dựa vào yếu tố lâm sàng, đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân Những yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong tuổi cao, mê sâu, rối loạn tuần hồn, rối loạn hơ hấp, rối loạn điện giải, chấn thương kèm theo (chấn thương ngực, gãy chi lớn, chấn thương bụng)… Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ghi nhận tổn thương nhiều ổ, bể đáy xóa hay hẹp, đường di lệch nhiều, thiếu máu não, phù não… Cũng yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong biến chứng, di chứng Những yếu tố tiên lượng thường muộn Khi đo áp lực sọ, đánh giá tăng áp lực sớm Ngay chưa có thay đổi lâm sàng hay rối loạn điện giải, tổn thương chụp cắt lớp vi tính đánh giá giá trị thực áp lực sọ Áp lực sọ cao, tỷ lệ tử vong di chứng cao Saul cộng nghiên cứu 925 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đo áp lực sọ: tử vong 46% nhóm ICP > 20mmHg tử vong 28% nhóm ICP < 20 mmHg Tỷ lệ tử vong tỷ lệ thuận với áp lực sọ (Bảng 3.5) Theo đó, ICP cao 60mmHg, 100% bệnh nhân tử vong Khi áp lực nội sọ tăng huyết áo động mạch trung bình, tuần hồn não bị ngừng ngừng tim Theo Pitts áp lực nội sọ cao huyết áp động mạch trung bình 5-10 phút coi não chết Đã có nhiều tác giả xác nhận mối liên quan áp lực nội sọ tỷ lệ tử vong bệnh nhân có chấn thương sọ não nặng Tập 66, Soá 1, 2016 37 Palmer cộng đánh giá tỷ lệ tử vong (6 tháng sau điều trị) giảm từ 43% nhóm khơng đo áp lực sọ xuống cịn 16% nhóm đo áp lực sọ số bệnh nhân GOS (hồi phục hoàn toàn, di chứng nhẹ) tăng từ 27% (nhóm khơng đo áp lực sọ) lên 69,6% (nhóm đo áp lực sọ) Điều cho thấy giá trị giảm tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ hồi phục nhóm bệnh nhân đo áp lực sọ KẾT LUẬN Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điều trị phẫu thuật hồi sức tích cực Chỉ định điều trị phụ thuộc vào lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đo áp lực sọ Tỷ lệ tử vong cao áp lực sọ cao Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp, phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ để giải phóng chèn ép phương pháp điều trị hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Đồng Văn Hệ (2013), Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, Chấn thương sọ não, Nhà xuất Y học Mariko S.K et al (2000), Is decompressive Craniectomy for acute cerebral infarction of any beneíit?, Surg Neurosur 53: 225-30 Polin Richard s et al (1997), Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory post traumatic cerebral edema, Neurosurg, 41(1): 84-91 Desiree J.L., Giuseppe L (2000), “Decompressive craniectomy for space-occupying supratentorial infarction: rationale, indications, and outcome”, Neurosurgery Focus, 8(3): 1-7 Jamieson K.G et al (1972), Surgically treated traumatic subdural hematoma, J Neuro Surg, 32: 330-335 Jourdan c., Convert J., Mottolese c., et al (1993), Evaluation of the clinical benìt of decompression hemi craniectomy in intracranial hypertension not controlled by medical treatment, Neurochirurgie, 39: 304-310 Yoo DS., Kim DS., Cho KS., et al (1999), Ventricular pressure monitorina during bilateral decompression with dural expansion, J Neurosurg, 91: 953-959 Yamakami I., Yamaura A (1993), Effects of decompressive craniectomv on regional cerebral blood flow in severe head tranma patients, Neuro Med Chir, 33(9): 616-20 Elke Munch., Peter H., Ludwig s (2000), Management severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy, Neurosurgery, 47(2): 315-323 38 Tạp chí ngoại khoa Việt Nam ... VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não nặng điều trị phẫu thuật, hồi sức phối hợp Kết hồi sức điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi, tình trạng bệnh nhân, tổn thương não, ... tụ sọ, vết thương sọ não, lún sọ Tất trường hợp chưa mổ trường hợp mổ đo áp lực sọ (ICP) cách đặt catheter đo áp lực vào nhu mô não não thất Bảng 3.1: Điều trị trước đo ICP Điều trị n % Điều trị. .. sọ) Điều cho thấy giá trị giảm tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ hồi phục nhóm bệnh nhân đo áp lực sọ KẾT LUẬN Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điều trị phẫu thuật hồi sức tích cực Chỉ định điều trị