Đánh giá kết quả diều trị chấn thương lách ở trẻ em tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2012 2016 (2)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - V NGC HNH ĐáNH GIá KếT QUả DIềU TRị CHấN THƯƠNG LáCH TRẻ EM TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2012-2016 LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - V NGC HNH ĐáNH GIá KếT QUả DIềU TRị CHấN THƯƠNG LáCH TRẻ EM TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2012-2016 Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Việt Hoa HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc người học trò, nhân viên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: TS Nguyễn Việt Hoa - Giảng viên Bộ Môn Ngoại Khoa – Trường Đại học Y Hà Nội Là người Thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo tạo điều kiện tốt giúp em hồn thành khóa luận Sự tận tâm kiến thức uyên bác Thầy gương sáng cho em noi theo suốt trình học tập, nghiên cứu tương lai Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Toàn thể cán thuộc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức hỗ trợ giúp đỡ em suốt q trình lấy số liệu thực khóa luận Các Thầy Cơ Ban giám hiệu, phòng Đào tạo tồn thể Thầy Cơ Bộ mơn cán Phòng, Ban trường Đại học Y Hà Nội tận tình dạy dỗ giúp đỡ em năm tháng học tập trường Cuối cùng, xin cảm ơn Bố Mẹ kính yêu hai bên nội ngoại, vợ yêu con, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập hồn thiện khóa luận Hà Nội, ngày 04 tháng 11 năm 2017 Học Viên Vũ Ngọc Hạnh LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: • Phòng Đào tạo Đại học trường Đại Học Y Hà Nội • Hội đồng chấm khóa luận Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thân Tôi Các số liệu, kết khóa luận trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Nếu có sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Vũ Ngọc Hạnh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AAST American Association For The Surgery Of Trauma CLVT Cắt lớp vi tính CTL Chấn thương lách ĐẶT VẤN ĐỀ Lách tạng đặc, nằm ổ bụng vùng sườn trái, chấn thương bụng - ngực vỡ lách thương tổn chiếm tỷ lệ cao [1], [2], [3], [4], [5], [6], việc điều trị vỡ lách chấn thương vấn đề quan tâm hầu hết sở ngoại khoa Trước đây, tất trường hợp lách vỡ cắt bỏ, thương tổn nhẹ, nguyên lý việc điều trị không mổ vỡ lách biết tới từ kỷ XVI (Zaccarelli 1549, Baloni 1578, Viard 1590), trường hợp cắt lách bán phần Matthias thực vào năm 1678 Năm 1919, Morris Bullook [7] lưu ý cắt lách yếu tố làm cho người dễ bị nhiễm khuẩn Nhưng từ sau phát King Shumaker [8] tình trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trẻ em bị cắt lách mà ông gọi “Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách”, viết theo thuật ngữ tiếng Anh OPSI (Overwhelming Post Splenectomy Infection), sau hiểu biết ngày sâu chức lách đặc biệt chức miễn dịch lọc máu thể [9], [10], [8], [11], [7], [12], vấn đề bảo tồn lách đặt cách có hệ thống Năm 1968, Upahyaya Simpon [13] thông báo 48 trường hợp điều trị vỡ lách không mổ thành công trẻ em sau phương pháp ý Ngày phương pháp trở thành phương pháp điều trị áp dụng rộng rãi giới Điều trị không mổ trường hợp vỡ lách chấn thương trẻ em tình trạng huyết động ổn định đem lại kết tốt [13], [14] Tuy nhiên, việc áp dụng điều trị không mổ cho người lớn cho tỷ lệ thành công khác vấn đề bàn cãi [15] 10 Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ đặt từ năm 80 kỷ 20, với thông báo hai ca khâu lách Nguyễn Lung Đoàn Thanh Tùng [16] sau nghiên cứu có hệ thống Trần Bình Giang cộng [15] phẫu thuật bảo tồn lách Từ thời kỳ đó, điều trị vỡ lách không mổ bắt đầu ý thực số sở ngoại khoa, năm gần nhờ phát triển vượt bậc phương tiện chẩn đốn hình ảnh chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ tiến chuyên ngành hồi sức tiến theo dõi, điều trị Việc điều trị không mổ vỡ lách chấn thương ngày ý bước đầu đem lại số kết khả quan Do đặc điểm giải phẫu lách mà tổn thương lách bệnh có tần xuất thấp Trong vài năm qua khơng có nhiều nghiên cứu nghiên cứu nước chấn thương lách trẻ em Với mong muốn tăng cao tỷ lệ bảo tồn lách giảm thiểu nguy nhiễm trùng cắt lách gây ra, giảm thời gian nằm viện chi phí điều trị, ln đòi hỏi phẫu thuật viên có định điều trị đắn đứng trước trường hợp chấn thương lách Chính chúng tơi mong muốn thực nghiên cứu "Đánh giá kết diều trị chấn thương lách ở trẻ em bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2016" nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương lách ở tre em tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết phương pháp điều trị chấn thương lách ở tre em tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức 51 2,4% Tỷ lệ tương đồng so với nghiên cứu Phạm Văn Tuyên với tỷ lệ có tổn thương phối hợp tạng 14,8% [45] 4.6.2 Tổn thương phối hợp bụng Trong số chấn thương phối hợp ngồi bụng chấn thương ngực phổ biến với 16,7% Tỷ lệ có gãy xương 9,5% 2,4% có tổn thương mạch máu kèm theo Tương tự, Phạm Văn Tuyên thực nghiên cứu bệnh nhân chấn thương lách cho kết tương tự Trong thương tổn phối hợp ngồi bụng có 18 trường hợp, chấn thương ngực trái chiếm tỷ lệ cao 19,7% gãy xương sườn, tràn máu, khí màng phổi trái, xử trí dẫn lưu màng phổi mở ngực [45] Kết phù hợp với kết tác giả Trần Bình Giang [15], Phan Thanh Hải cộng [48] 4.7 KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP LÁCH Các phương pháp điều trị vỡ lách có phát triển theo thời gian Phương pháp cắt toàn biết tới từ năm 1954 Adiniano Taccarello thực thành công lần đầu, áp dụng Theo thời gian, phương pháp điều trị bảo tồn phát triển, bao gồm mổ bảo tồn điều trị nội khoa bảo tồn Mặc dù Mathias thực ca cắt lách bán phần từ năm 1678 vài thập kỷ gần đây, sau phát vai trò lách hệ thống miễn dịch phương pháp điều trị bảo tồn ý ngày áp dụng rộng rãi Các tác giả hồi đầu kỷ mổ thấy tổn thương nhỏ vỏ lách bảo tồn cách ép vào chỗ chảy máu tampon có số trường hợp có kết Phương pháp khâu đường vỡ thực từ lâu có nhiều kỹ thuật áp dụng có giá trị Năm 1930 Dreska, 1932 Mazel mô tả cách khâu vng góc với đường vỡ lách mũi khâu rời catgut có khơng tăng cường đường khâu vắt mép đường vỡ Năm 1962 Morgenstern [39] lần dùng keo sinh học cầm máu đường vỡ lách 52 Phương pháp đốt cầm máu chỗ tổn thương áp dụng rộng rãi với đời dao mổ điện, daolaser, dao siêu âm Năm 1965 lần Campos Chisto mô tả cắt cực lách, khâu diện cắt với mũi catgut xuyên qua toàn thể lách 1974 Mishalany dùng mạc nối làm đệm cho đường khâu catgut chromic Năm 1977 Leonard bọc lách mạc nối xung quanh buộc catgut kèm theo thắt động mạch lách Tới năm 1979 Butain đính lưới tự tạo vicryl bọc lách [42] Năm 2001, Trần Bình Giang thực nghiên cứu bệnh viện Việt Đức ứng dụng phương pháp phẫu thuật bảo tổn điều trị chấn thương lách Kết nghiên cứu cho thấy, 42 trường hợp vỡ lách bệnh nhi từ năm 2012 – 2016, tỷ lệ điêu trị phẫu thuật 23,8% Có 76,2% số trường hợp không phẫu thuật Tỷ lệ điều trị bảo tồn chiếm đa số với 97,6% số bệnh nhi Chỉ 2,4% số đối tượng nghiên cứu cắt toàn lách Có 01 bệnh nhi chiếm 2,4% cắt lách tồn bộ, tỷ kệ điều trị nội soi bảo tồn lách chiếm đa số 76,2% Còn lại điều trị phẫu thuật bảo tồn như: nội khoa bảo tồn (9,5%); Nội soi cắt lách bán phần (4,8%); phẫu thuật mở lách bán phần (4,8%); khâu phẫu thuật bảo tồn lách (2,4%) Rõ ràng, xu hướng điều trị bảo tồn trở thành xu ngày phổ biến 4.8 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Kết điều trị xem thành cơng bệnh nhi có dấu lâm sàng tốt lên, biểu bệnh nhân hết đau bụng, bụng mềm xẹp, trung tiện được; huyết động ổn định trình điều trị, giá trị xét nhiệm máu trở bình thường, siêu âm cho kết lượng dịch dần sau điều trị Tỷ lệ điều trị thành cơng nghiên cứu 97,6%, có trường hợp thất bại chiếm 2,4%; nhiên khơng có trường hợp tử vong Trong 97,6% điều trị thành công, 100% số bệnh nhân điều trị không phẫu thuật thành công 96,9% phẫu thuật điều trị thành công Chỉ có trường hợp cắt tồn lách, trường hợp điều trị thành công Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành cơng chiếm 53 97,6% nghiên cứu Có thể thấy, tỷ lệ điều trị thành công nghiên cứu cao so với nhiều nghiên cứu trước Kết nghiên cứu Phạm Văn Tuyên cho thấy, điều trị khơng mổ nhóm bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn cho kết tốt Bệnh nhân khỏi viện 98,4%, thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 23 ngày có bệnh nhân, trung bình 5,98 ngày Một trường hợp điều trị thất bại chuyển mổ cấp cứu chiếm 1,6% bệnh nhân chấn thương lách độ 4, vị trí thương tổn cực trên, cực rốn lách, có tổn thương phối hợp vỡ gan độ Khơng có trường hợp tử vong [45] Theo Crawford RS 691 bệnh nhân chấn thương lách có 499 bệnh nhân chiếm 72% điều trị không mổ 36 bệnh nhân chiếm 7% thất bại, thất bại sớm 26 bênh nhân chiếm 26%, thất bại muộn 10 bệnh nhân chiếm 20% Theo ông tất bệnh nhân thất bại chảy máu, thường xảy trung bình vào ngày thứ [59] Theo Watson GA tỷ lệ điều trị không mổ thành cơng 75,3%, tỷ lệ thất bại 24,7%, tỷ lệ tử vong 16,7% Thời gian nằm viện 12,4 ngày [60] Theo Cadeddu M 148 BN điều trị không mổ tỷ lệ thành công 93,2%, thất bại 6,8% Thời gian nằm viện ngắn ngày, trung bình 14 ngày, dài 31,5 ngày [61] Nhìn chung, kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công cao nghiên cứu chúng tơi so với trước đó, điều kết học hỏi, rút kinh nghiệm, tiến khoa học kỹ thuật đại, mặt khác củng cố thêm quan điểm điều trị khơng mỗ phương pháp an tồn áp dụng điều kiện theo dõi tốt [61], [45] 54 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 42 bệnh nhi chấn thương lách Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2012 – 2016, chúng tơi có kết luận sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương lách ở tre em tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức − Lý nhập viện phổ biến đau bụng chiếm 97,6% Nguyên nhân vỡ lách chủ yếu tai nạn giao thông − Triệu chứng lâm sàng phổ biến đau vùng sườn trái với 40/42 bệnh nhi, chiếm 95,2% Vẫn có 10/42 trẻ chiếm 23,6% thấy đau khắp bụng Hầu hết trẻ có phản ứng thành bụng với 95,2% Hơn nửa số trẻ bị xây xát da thành bụng trước bên trái (59,5%) 47,6% có bí trung tiện Các triệu chứng cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp, đau túi Douglas chiếm 4,8%; 2,4% 2,4% − 11,9% số trẻ có lượng hồng cầu thấp 9,5% có số hồng cầu tăng Khơng có bệnh nhi bị giảm bạch cầu, tỷ lệ có tăng bạch cầu (>8 x10 12/l) 85,7% Tỷ lệ bị giảm hematocrit (