Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị trẻ bị suyễn cơn nặng nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN NẶNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TP.HỒ CHÍ MINH Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Hữu Nhân* Lê Vũ Phượng Thy*, Nguyễn Thị Gia Hạnh*, Nguyễn Ngọc Yến Nhi*, Nguyễn Thị Hoàng Thu*, Phan Thanh Hồng*, Lưu Ngọc Hương* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trẻ bị suyễn nặng nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố thời gian từ 01/2017 đến 04/2018 Phương pháp: Mô tả hồi cứu hàng loạt ca Kết quả: Có 172 trẻ suyễn nặng nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố thời gian từ tháng 01/2017 – 30/04/2018, tuổi trung bình 3,4 tuổi, tỉ lệ nam/nữ: 1,1/1 Có 147 trường hợp đáp ứng sau điều trị ban đầu 85,5% Trẻ suyễn nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu xử trí thêm magnesium sulfate truyền tĩnh mạch, khí dung, aminophylline, salbutamol truyền tĩnh mạch, hỗ trợ hô hấp với thở áp lực dương liên tục, thở máy không xâm lấn, thở máy xâm lấn Không trường hợp tử vong ghi nhận Kết luận: Để điều trị thành công suyễn nặng, cần thiết phải cập nhật phác đồ điều trị Ngoài vấn đề giáo dục, quản lý suyễn cần đặt rộng rãi hơn, hiệu để giảm số trẻ có nguy cao giảm tần suất suyễn nặng giúp trẻ hòa nhập với sống hàng ngày Từ khóa: suyễn nặng ABSTRACT TREATMENT OF ACUTE SEVERE ASTHMA ATTACK IN CHILDREN Nguyen Minh Tien, Nguyen Huu Nhan, Le Vu Phuong Thy, Nguyen Thi Gia Hanh, Nguyen Ngoc Yen Nhi, Nguyen Thi Hoang Thu, Phan Thanh Hong, Luu Ngoc Huong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 201 – 205 Objectives: Explore features of demographic profile, symptoms and signs, paraclinical findings, treatment of asthmatic patients with severe exacerbation, admitted at Emergency Department of City Children’s Hospital from January 2017 till April 2018 Methods: Retrospective descriptive study Results: There were 172 children with acute severe asthma attack admitted at Emergency Department of City Children’s Hospital from January 2017 till April 2018 The average age was 3.4 year old, male/female: 1.1/1 Satisfactory rate of initial treatment of severe asthma exacerbation was 85.5% Patients with acute severe asthma attack unresponsive to initial treatment were added with intravenous or nebulizer magnesium sulfate, intravenous aminophylline, intravenous salbutamol and given NCPAP or non-invasive ventilation or conventional mechanical ventilation No death was documented Conclusion: It is necessary to up-to-date therapeutic guidelines for acute asthma attack Besides, it is essential to improve more effective education and management of asthmatic patients, helping them integrating daily life Key words: acute severe asthma attack * Bệnh viện Nhi Đồng TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Minh Tiến, Chuyên Đề Nhi Khoa ĐT: 0903391798, Email: tiennd1@yahoo.com 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Suyễn bệnh hơ hấp mạn tính thường gặp trẻ em Tần suất suyễn có chiều hướng gia tăng trở thành thách thức lớn y tế tồn cầu Trẻ bị suyễn lên khó thở, gây ảnh hưởng đáng kể đến đời sống, sinh hoạt, học tập trẻ, nặng suyễn trở nên nguy kịch với co thắt gần tồn đường thở, gây suy hơ hấp nặng đưa đến tử vong không điều trị cắt kịp thời Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị trẻ bị suyễn nặng nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng Thành phố thời gian từ 01/2017 đến 04/2018” nhằm rút số nhận xét thực tiễn giúp cho bác sĩ lâm sàng xử trí hiệu suyễn trẻ em Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trẻ bị suyễn nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố thời gian từ 01/2017 đến 04/2018 Mục tiêu chuyên biêt Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học: tuổi, giới tính, địa phương, tiền sử, phổi), Bệnh lý thần kinh bệnh lý mạn tính khác kèm: bại não, loạn sản phế quản-phổi, suy giảm miễn dịch Thu thập liệu Yếu tố dịch tễ Đặc điểm lâm sàng (thời gian suyễn, độ nặng suyễn, bậc suyễn, triệu chứng lâm sàng) Cận lâm sàng (công thức máu, X-Quang phổi, điện giải đồ, đường máu, khí máu động mạch) Điều trị ban đầu (thở oxy, khí dung salbutamol + ipratropium 20 phút + corticoid tồn thân, khí dung budesonide Điều trị khí dung salbutamol ± ipratropium MgSO4 TTM ± khí dung MgSO4 diaphyllin TTM salbutamol TTM) Đáp ứng với điều trị trì khí dung salbutamol - Dữ liệu nhập vào máy tính xử lý phần mềm thống kê SPSS for windows 18.0 với số trung bình, độ lệch chuẩn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Xác định tỉ lệ can thiệp điều trị, tỉ lệ thành công điều trị cắt suyễn ban đầu, tiếp theo, tác dụng phụ biến chứng Trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018 có 172 trẻ suyễn nặng đưa vào nghiên cứu với đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị sau: ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đặc điểm dịch tễ Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả trường hợp bệnh Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân suyễn nặng dựa vào phân loại độ nặng suyễn GINA 2017(9) nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố thời gian từ 01/2017 đến 04/2018 Tiêu chuẩn loại trừ Có dị tật bẩm sinh kèm theo: tim mạch (tim bẩm sinh), hô hấp (dị tật bẩm sinh đường hô hấp 202 Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ Đặc điểm Kết Tuổi (năm) 3.4 ± 2,6 (6 tháng – 15 tuổi) 25 (14,5%) tuổi: Giới: Nam/nữ 91 (52,9%)/81 (47,1%) Địa phương: tỉnh/thành phố 82 (47,7%)/90 (52,3%) Tiền sử dị ứng cá nhân/gia 14 (8,1%) / 22 (12,8%) đình Tiền sử suyễn cá nhân/gia đình 71 (41,3%)/68 (39,5%) Quản lý suyễn 64 (37,2%) Có tái khám/Khơng tái khám 44 (68,7%)/20(31,3%) Thời gian bắt đầu khó thở đến 39,4 4,5 / 15 (8,7%) nhập viện (giờ)/ trước 24 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đặc điểm lâm sàng Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Nhịp tim nhanh Nhịp thở nhanh Co lõm ngực nặng Phải ngồi thở Tím tái Rối loạn tri giác Co kéo ức đòn chũm Phập phồng cánh mũi Phế âm giảm SaO2 91% Độ nặng suyễn: nặng/nguy kịch Tần số (%) 156 (90,7) 168 (97,7) 154 (89,5) 104 (60,5) (5,2) 84 (48,8) 32 (18,6) 21 (12,2) 34 (19,8) 121 (70,3) 167 (94,8%) / (5,2%) Nghiên cứu Y học Đặc điểm Sử dụng salbutamol TTM Sử dụng kháng sinh Tỉ lệ tử vong Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh đỏ mặt run chi nơn ói khơ đàm hạ kali máu Thở NCPAP áp lực P = 5cm H2O / thành công Thở máy không xâm lấn với IP/PEEP 12/5 cmH2O / thành công Thở máy máy xâm lấn với IP/PEEP 16-18/4-6 cmH2O / thành công Đặc điểm cận lâm sàng Bảng Cận lâm sàng Cận lâm sàng Số lượng bạch cầu (/mm ) Thời gian cắt khó thở (giờ) 16730,4 2840,5 (11300-22500); > 15000: 106 (61,6%) Xquang phổi Ứ khí phế nang Kèm viêm phổi Tràn khí màng phổi Điện giải đồ (mmol/L) + Na + K ++ Ca Khí máu động mạch pH PCO2 (mmHg) PO2 (mmHg) HCO3 (mmol/L) 157 (91,3%) 34 (19,8%) (0%) Thời gian sử dụng diaphyllin TTM (giờ) Thời gian sử dụng salbutamol TTM (giờ) n (%) 3/3 106 (61,3%) (0%) Số ca 11 19 17 / 12 / 3/3 TBĐLC (GTNNGTLN) 35,8 7,3 (14-72) 21,6 5,3 (16-31) 21,3 3,5 (14-28) KD: khí dung, TTM: truyền tĩnh tiêm, TDD: tiêm da BÀN LUẬN 132,6 3,4 (128-141) 3,7 3,7 0,5 (2,4 – 4,6); < 3,5: 26 (15,1%) 1,09 0,07 (0,91-1,22) 7,37 0,05 (7,33-7,43) 33,8 3,2 (27-47); 45: 13 (7,6%) 71,4 4,3 (54-97); < 60: 36 (20,9%) 19,6 4,6 (18,3-26) Đặc điểm điều trị Bảng 4: Đặc điểm điều trị Đặc điểm Tỉ lệ đáp ứng với điều trị ban đầu với thở oxy, KD salbutamol + ipratropium, methyl prednisolone TM, KD budesonide Điều trị adrenaline TDD suyễn nguy kịch Tỉ lệ đáp ứng điều trị (n=25) Sử dụng MgSO4 TTM + KD salbutamol + ipratropium KD MgSO4 + KD salbutamol + ipratropium Sử dụng diaphyllin TTM Chuyên Đề Nhi Khoa n (%) 147 (85,5%) (5,2%) 8/25 (32%) 5/17 (29,4%) 9/12 (75%) Trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018 có 172 trẻ suyễn nặng, tuổi trung bình 3,4 tuổi, nhỏ tháng, lớn 15 tuổi, trẻ nhũ nhi chiếm tỉ lệ 14,5%, nam gặp nhiều nữ, nửa số trẻ sống tỉnh, 41,3% 39,5% số trường hợp có tiền sử suyễn cá nhân gia đình tương ứng, nhiên có đến 31,3% trẻ khơng tái khám quản lý suyễn Vì trẻ thường nhập viện suyễn nặng – nguy kịch nhập viện thường trễ với thời gian trung bình từ lúc khó thở đến nhập viện 39,4 4,5 giờ, nhập viện trước 24 chiếm tỉ lệ 8,7% Về biểu lâm sàng, triệu chứng thường gặp tim nhanh (90,7%), thở nhanh (97,7%), co lõm ngực (89,5%), triệu chứng rối loạn tri giác (48,8%), tím tái (5,2%), phải ngồi cúi đầu trước (60,5%), co kéo ức đòn chũm (18,6%), phập phồng cánh mũi (12,2%) gặp hơn, cho thấy trẻ biểu thiếu oxy máu nặng, cần can thiệp cắt hiệu quả, kịp thời (bảng 2) 203 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Về biểu cận lâm sàng, đa số trẻ có trẻ có tình trạng ứ khí phế nang (91,3%), kèm viêm phổi bội nhiễm (19,8%) với biểu số lượng bạch cầu tăng 15.000/mm3 (61,6%) Có 15,1% trẻ có biểu hạ kali máu, biểu bất thường khí máu động mạch gồm 7,6% trẻ có biểu toan hơ hấp, 20,9% trẻ có biểu thiếu oxy máu (bảng 3) Về điều trị, đa số trường hợp đáp ứng tốt với điều trị ban đầu bao gồm thở oxy, khí dung salbutamol phối hợp khí dung ipratropium(2) 20 phút giờ, corticoid đường tồn thân khí dung budesonide (85,5%) Trong tổng quan hệ thống đánh giá sử dụng corticoid dạng hít sớm(1) cắt hen phế quản cấp điều trị 2 giao cảm tác dụng ngắn dạng hít, cho thấy tỉ lệ nhập viện bệnh nhân điều trị phối hợp ICS thấp so với nhóm khơng phối hợp ICS (OR 0,44, KTC 95% 0,31 đến 0,62), cải thiện đáng kể lưu lượng thở đỉnh (PEF: Mean Difference 7%, KTC 95% 3% đến 11%) thể tích thở tối đa giây đầu (FEV1: Mean Difference 6%, KTC 95% 2% đến 10%) thời đến sau điều trị Có trường hợp suyễn nguy kịch phải sử dụng adrenaline tiêm da lúc nhập khoa cấp cứu Đây động tác cấp cứu nhanh, giúp dãn phế quản cấp thời trước phun khí dung 2 giao cảm Trong 25 trường hợp nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu, sử dụng MgSO4 TTM sử dụng khí dung salbutamol + ipratropium, corticoid tồn thân, khí dung, có trường hợp đáp ứng tốt (32%), 17 trường hợp lại phối hợp thêm khí dung MgSO4 đẵng trương, có trường hợp đáp ứng (29,4%) Một nghiên cứu tổng quan hệ thống(3,8) đánh giá hiệu MgSO4 TTM thêm vào điều trị ban đầu hen phế quản, cho thấy nhóm bệnh nhân nặng điều trị MgSO4 TTM cải thiện lưu lượng thở đỉnh cải thiện 52,3 L/phút (Khoảng tin cậy 95%: 27 đến 77,5) Thể tích thở tối đa giây FEV1 cải thiện 204 9,8% trị số ước lượng (KTC 95%: 3,8 đến 15,8), tỉ lệ nhập viện giảm bệnh nhân điều trị magnesium sulfate TTM (tỉ số chênh OR: 0.10, KTC 95%: 0.04 đến 0,27) Một nghiên cứu tổng quan hệ thống xác định hiệu MgSO4 khí dung điều trị hen cấp tính(7) cho thấy chức phổi nhóm điều trị MgSO4 khí dung Sulfate magnesium khí dung kèm với β2 giao cảm tác dụng ngắn dạng hít ipratropium hít cho thấy cải thiện chức hơ hấp phối hợp thêm MgSO4 khí dung Như vậy, khơng có chứng chứng tỏ MgSO4 khí dung sử dụng thuốc thay cho β2 giao cảm tác dụng ngắn dạng hít Vì MgSO4 khí dung khuyến sử dụng điều trị cắt hen phế quản nặng sau thất bại với điều trị ban đầu Trong nghiên cứu chúng tơi có 12 trường hợp khơng đáp ứng với biện pháp trên, phối hợp thêm diaphyllin TTM(6) với thời gian trung bình 21,6 giờ, đáp ứng trường hợp Ba trường hợp lại phải phối hợp thêm salbutamol TTM(10) với thời gian trung bình 21,3 giờ, kèm đặt nội khí quản thở máy Các trường hợp suyễn nặng diễn tiến xấu, suy hô hấp nặng dần, thất bại với thở oxy qua cannula, mask, hỗ trợ hô hấp với thở áp lực dương liên tục, thở máy không xâm lấn PEEP thấp cmH2O(5), thở máy xâm lấn PEEP - cmH2O(4) cho kết đáng khích lệ Các trường hợp suyễn nặng bội nhiễm, dùng thêm kháng sinh, chiếm tỉ lệ 61,3% Tác dụng phụ ghi nhận nhịp tim nhanh, run cơ, nôn ói sử dụng salbutamol hay diaphyllin TTM, đỏ mặt truyền magnesium sulfate, khơ đàm phun khí dung ipratropium gặp (bảng 2) Cần lưu ý hạ kali máu sử dụng thuốc giảm cung cấp bệnh nhân ăn uống kém, bù qua dịch truyền Kết điều trị cho thấy thời gian cắt khó thở trung bình 35,8 giờ, khơng có tử vong Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 172 trường hợp trẻ suyễn nặng cho thấy tranh tương đối đầy đủ đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng điều trị suyễn cấp Điều trị ban đầu với khí dung β2 giao cảm, phối hợp khí dung ipratropium, corticoid tồn thân khí dung giúp cải thiện phần lớn suyễn nặng, điều trị có nhiều chọn lựa phối hợp MgSO4 TTM khí dung chọn lựa trước salbutamol diaphyllin TTM Tuy nhiên suyễn bệnh lý mạn tính, lâu dài, vấn đề giáo dục, quản lý suyễn cần đặt rộng rãi hơn, hiệu để giảm số trẻ có nguy cao giảm tần suất suyễn nặng giúp trẻ hòa nhập với sống hàng ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Edmonds ML, Milan SJ, Camargo Jr CA, Pollack CV, Rowe BH (2012) Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12 Art No: CD002308.DOI:10.1002/14651858.CD002308.pub2 Griffiths B, Ducharme FM (2013) Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue Art No: CD000060 DOI: 10.1002/14651858.CD000060.pub2 Griffiths B, Kew KM (2016) Intravenous magnesium sulfate for treating children with acute asthma in the emergency department Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue Art No: CD011050 DOI: 10.1002/14651858.CD011050.pub2 Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Howell JD (2017), Acute severe asthma exacerbations in children: Endotracheal intubation and mechanical ventilation https://www.uptodate.com/contents/acute-severe-asthmaexacerbations-in-children-endotracheal-intubation-and-mechanicalventilation/print?source=see_link Korang SK, Feinberg J, Wetterslev J, Jakobsen JC (2016) Noninvasive positive pressure ventilation for acute asthma in children Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue Art No: CD012067 DOI: 10.1002/14651858.CD012067.pub2 Mitra AAD, Bassler D, Watts K, Lasserson TJ, Ducharme FM (2009) Intravenous aminophylline for acute severe asthma in children over two years receiving inhaled bronchodilators Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue Art No: CD001276 DOI: 10.1002/14651858.CD001276.pub2 Powell C, Dwan K, Milan SJ, Beasley R, Hughes R, KnoppSihota JA, Rowe BH (2012) Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12 Art No: CD003898 DOI: 10.1002/14651858.CD003898.pub5 Rowe BH, Bretzlaff J, Bourdon C, Bota G, Blitz S, Camargo Jr CA (2000) Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department (2000) Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue Art No: CD001490 DOI: 10.1002/14651858.CD001490 Soren EP (2017) Management of asthma exacerbations in the emmergency department, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, http://ginasthma.org/2017-ginareport-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/ 10 Travers AA, Jones AP, Kelly KD, CamargoCAJ, Barker SJ, Rowe BH (2001) Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue Art No: CD002988 DOI: 10.1002/14651858.CD002988 Ngày nhận báo: 14/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/07/2018 Ngày báo đăng: 30/08/2018 205 ... tài: Điều trị trẻ bị suyễn nặng nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng Thành phố thời gian từ 01/2017 đến 04/2018” nhằm rút số nhận xét thực tiễn giúp cho bác sĩ lâm sàng xử trí hiệu suyễn trẻ em. .. tương ứng, nhi n có đến 31,3% trẻ khơng tái khám quản lý suyễn Vì trẻ thường nhập viện suyễn nặng – nguy kịch nhập viện thường trễ với thời gian trung bình từ lúc khó thở đến nhập viện 39,4 ... TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Suyễn bệnh hô hấp mạn tính thường gặp trẻ em Tần suất suyễn có chiều hướng gia tăng trở thành thách thức lớn y tế tồn cầu Trẻ bị suyễn lên