Nội dung của bài viết trình bày về nguyên tắc Mitrofanoff sử dụng nhiều vật liệu trong tạo hình van chuyển lưu nước tiểu ra da, trong đó có niệu quản, đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng niệu quản làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát. Kết quả nghiên cứu cho thấy niệu quản là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra da có kiểm soát với kết quả tốt và bền vững theo thời gian.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG NIỆU QUẢN LÀM VAN CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU RA DA Đào Quang Oánh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nguyên tắc Mitrofanoff sử dụng nhiều vật liệu tạo hình van CLNTRD (CLNTRD), có niệu quản Mục đích: Đánh giá hiệu phương pháp sử dụng niệu quản làm van CLNTRD có kiểm soát Bệnh nhân – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, mô tả cắt ngang Được đưa vào nghiên cứu tất bệnh nhân (bn) phẫu thuật CLNTRD có kiểm sốt, sử dụng đoạn niệu quản cuối để tạo van, bao gồm mở rộng bàng quang thay (túi chứa) ruột khoa B bệnh viện Bình Dân, với thời gian theo dõi tối thiêu 12 tháng Kết quả: Tổng cộng có 26 bn gồm trường hợp(TH) bướu bàng quang 21 TH bàng quang hỗn loạn thần kinh (9 TH giảm trương lực 12 TH tăng trương lực) Tuổi trung bình (nhóm bướu bàng quang) 61,3 tuổi (47-72 tuổi) Tuổi trung bình (nhóm bàng quang hỗn loạn thần kinh) 34,5 tuổi (26-41 tuổi) Thời gian theo dõi: 37,5 tháng (31-56 tháng) Bàng quang có dung tích trung bình: 485 ml (380-570 ml) áp suất dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước Chức van đánh giá là: 24/26= 92,3% tốt, 2/26 = 7,7% trung bình Kết luận: Niệu quản vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu phẫu thuật chuyển lưu da có kiểm sốt với kết tốt bền vững theo thời gian Từ khóa: Niệu quản, Van chuyển lưu da có kiểm soát ABSTRACT EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF USING URETER TO CONSTRUCT CONTINENT VALVE FOR CUTANEOUS URINARY DIVERSION Dao Quang Oanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 300 - 304 Introduction: The Mitrofanoff’s principle was applied to create many different types of valve in continent urinary diversions The ureter is a material quite suitable We report the results of using lower ureter, appling Mitrofanoff’s principle with some modifications, to create a continent cutaneous catheterizable stoma Objectives: To assess the effectiveness of using ureter to create continent cutaneous catherizable stoma Patients – Methods: Descriptive, cros-sectional study All cases of continent cutaneous urinary diversions, using ureter for constructing valve, including augmentation and replacement bladders (pouches) realized at Urology Department B, Binh Dan Hospital with a minimum follow-up of 12 months were included in this study Results: Totally 26 patients, including bladder tumors and 21 neurogenic bladders (9 hypotonic and 12 hypertonic) Mean age (patients with bladder tumors) = 61.3 years old (47-72 yo) Mean age (patients with neurogenic bladders) = 34.5 years old (26-41 yo) Follow-up time: 37.5 months (31-56 m) New bladder mean capacity = 485 ml (380-570 ml) and Pressure at maximum capacity (PVmax) ≤ 30 cm of water Functional evaluaton of the valve: 92.3% (24/26) good results, 7.7% (2/26) moderate results Conclusions: The lower ureter is available, useful to create continent cutaneous valve with good and * Khoa niệu B, Bệnh viện Bình Dân TpHCM Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh ĐT: 0902410255 300 Email: daoquangoanh53@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học sustainable results over time Keywords: Ureter, Continent cutaneous diversion ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật tự thông tiểu cách quãng tác giả Lapides đề xuất năm 1972 giúp bn hòa nhập sống xã hội, bớt lệ thuộc nhân viên y tế, chứng minh tính an tồn, hiệu Hiện kỹ thuật phổ biến rộng rãi Năm 1980, Mitrofanoff đề xuất nguyên tắc sử dụng cấu trúc dạng ống nhỏ để làm van chuyển lưu Vật liệu chọn lựa thường ruột thừa Tuy nhiên nhiều TH, dùng ruột thừa, ruột thừa bị cắt bỏ, ngắn, nhỏ, vị trí đặc biệt sau manh tràng nên phải sử dụng cấu trúc ống nhỏ khác để thay đoạn niệu quản, vòi trứng, ống hồi tràng cắt bớt khâu hẹp lại Sau ruột thừa, niệu quản vật liệu ưu tiên cân nhắc lựa chọn lả cấu trúc sẵn có hệ tiết niệu phù hợp với yêu cầu hình dạng kích thước Mục tiêu Đánh giá hiệu phương pháp sử dụng niệu quản làm van CLNTRD có kiểm sốt thơng qua tiêu chí: Khả kiểm sốt nước tiểu: kín, khơng rò rỉ Tự thơng dễ dàng: khơng nghẹt, tự làm, khơng cần người khác giúp đỡ BỆNHNHÂN– PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Nghiên cứu lâm sàng, mô tả cắt ngang Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân cần phẫu thuật CLNTRD có kiểm sốt bao gồm nhóm: 1/ Bàng quang hỗn loạn thần kinh mà khả tống xuất suy giảm nặng, lại khơng thể thích ứng với việc tự thơng qua niệu đạo lý tâm lý, đau hay niệu đạo hẹp Đối với bàng quang tăng trương lực hầu hết đồng thời chức chứa đựng suy giảm có định phẫu thuật tăng dung tích bàng quang 2/ Ung thư bàng quang cần phải cắt bỏ bàng quang sử dụng niệu đạo bướu vùng tam giác hay cổ bàng quang, niệu đạo hẹp 3/ Không sử dụng ruột thừa Kỹ thuật tạo van CLNTRD có kiểm sốt niệu quản Trên bàng quang hỗn loạn thần kinh Tất TH phải cắm lại niệu quản bên Hầu hết (20/21 TH) phải làm rông bàng quang hồi tràng - Tùy yêu cầu dung tích phải tăng, đoạn hồi tràng dài khoảng 10 – 15 cm xẻ bờ tự do, mở thành mảng hình chữ nhật hay gấp lại hình chữ U khâu áp lên vùng chóp bàng quang xẻ rộng bên thành đến sát vùng tam giác - Niệu quản bên cần cắm lại cắt ngang đoạn chậu, để lại phần đủ dài để đưa da Trong đa số TH, phần niệu quản dãn nở, gập góc làm thẳng lại để lại đoạn đủ dài theo yêu cầu - Niệu quản đoạn cắm lại vào phần ruột sử dung để làm rộng bàng quang Chỉ TH không đồng thời thực phẫu thuật tăng dung tích cắm lại vào thành bàng quang (1 TH) - Đoạn sử dụng làm van chuyển lưu Tạo đường hầm chéo qua thành bụng xuyên cân thẳng bụng da Khâu cố định miệng van chuyển lưu bề mặt da - Nếu phải cắm lại niệu quản bên đoạn niệu quản bên không đủ dài cắt rơi bên khỏi bàng quang khâu nối vào đoạn bên lại để tăng chiều dài van chuyển lưu (1TH) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 301 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học dài đủ rộng Niệu quản đừng dãn nở đừng nhỏ - Nếu chiều dài bên khơng đủ dùng bên khâu nối lại (1 TH) Theo dõi đánh giá kết điều trị Hình 1: Bàng quang tăng trương lực, tăng dung tích đoạn hồi tràng khâu áp lên vùng chóp (a) Niệu quản bên trái cắm lại sau làm thẳng (b) Đầu sử dụng để làm van đưa da (c) Tất bn lưu thơng qua van xuất viện để tránh bị bít miệng van Có thể lưu thơng qua van thơng Foley nhỏ loại thường sử dụng cho trẻ em (10-12 Fr) Thông qua van rút lần tái khám đầu tiên, đồng thời hướng dẫn bn cách tự thơng săn sóc miệng van chuyển lưu Những bn có tạo hình bàng quang hồi tràng mang thêm thông bàng quang da hướng dẫn cách bơm rửa bàng quang hàng ngày để rửa chất nhầy ruột tiết Thông rút lần tái khám tháng sau Các bn xuất viện hẹn tái khám sau tháng, tháng, tháng, năm để theo dõi: khả kiểm soát nước tiểu, khả tự thông tiểu cách quãng qua van biến chứng miệng van chuyển lưu có Tiêu chuẩn đánh giá: Áp dụng theo cách đánh giá tác giả Đào Quang Oánh, Nguyễn Văn Ân(2,3) KẾT QUẢ Hình 2: Niệu quản bên cắm lại vào phần ruột úp lên chóp bàng quang (a) Bên P (b1), bên trái (b2) Van chuyển lưu làm đoạn niệu quản khâu nối với nhau: đoạn niệu quản trái (c2) đoạn niệu quản phải (c1) Trên túi (bàng quang thay chuyển lưu da) - Trong tất TH, túi tạo hồi tràng, có để riêng đoạn ruột nguyên ống (kiểu Studer) đoạn ruột nguyên ống (kiểu Hautmann / Abol-Einen) - niệu quản cắt ngang phía khâu nối tận-bên vào đoạn ruột nguyên ống - Phần niệu quản sử dụng làm van Tùy chiều dài kích thước đoạn mà chọn bên phải hay bên trái Thường chọn bên đủ 302 Số liệu chung Tổng cộng có 26 bn gồm TH (TH) bướu bàng quang 21 TH bàng quang hỗn loạn thần kinh (9 TH giảm trương lực 12 TH tăng trương lực) Tuổi Nhóm bướu bàng quang Tuổi trung bình: 61,3 ± 25,6 (47 – 72) tuổi Nhóm bàng quang hỗn loạn thần kinh Tuổi trung bình: 34,5 ± 8.4 (26 – 41) tuổi Thời gian theo dõi sau mổ Trung bình: 37,5 ± 14,7 (31 – 56) tháng Dung tích bàng quang sau phẫu thuật Dung tích trung bình: 485ml ± 62,5 ml (380- Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học 570 ml) BÀN LUẬN Áp suất dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước Lý chọn niệu quản làm vật liệu tạo van – Kỹ thuật tạo van Chúng thường yêu cầu bn tự đặt thông qua van lấy nước tiểu 4-6 lần ngày 1-2 lần vào ban đêm nhằm tránh biến chứng nước tiểu nhiều túi thời gian tiếp xúc nước tiểu với niêm mạc ruột lâu Chức van Theo nguyên tắc Mitrofanoff, ruột thừa vật liệu ưu tiên chọn lựa Tuy nhiên khơng phải ln ln có sẵn ruột thừa với yêu cầu cần thiết vị trí giải phẫu học, kích thước chiều dài để sử dụng Để sử dụng ruột thừa, đòi hỏi số điều kiện như: Thời gian lần thông - Phải đủ dài, tối thiểu cm Khoảng cách lần thông cải thiện theo thời gian Từ tháng trở đi, bàng quang ổn định dần dung tích chức tăng dần, đồng thời khoảng thời gian lần thông tăng theo Sau tháng, có 24/26 TH đánh giá tốt (92,3%) 2/26 TH (7,7%) trung bình Khơng có TH phải thơng giờ/lần - Có mạch máu nuôi tốt mạc treo đủ dài Bảng 1: Phân loại dựa vào thời gian lần thông Thời gian – tháng Trên tháng lần Túi BQTK Túi BQTK Phân loại thông Số TH Số TH Số TH Số TH >3 14 20 Tốt (24/26) 2-3 1 Trung bình (2/26) < 1 Kém (0/26) Tổng số 21 21 Khả kiểm sốt Tương tự thời gian lần thơng, khả kiểm soát cải thiện theo thời gian sau tháng có 24/26 TH đánh giá tốt (92,3%) 2/26 TH (7,7%) trung bình Khơng có TH Bảng 2: Phân loại dựa vào khả kiểm soát nước tiểu (sau tháng) Số Phân Tỷ lệ bn loại Hoàn toàn ngày đêm 23 88,5% Tốt Hoàn toàn ban ngày, khơng 3,8% ban đêm Kiểm sốt ban ngày, khơng kiểm Trung 7,7% sốt ban đêm bình Khơng kiểm sốt ngày lẫn đêm 0% Kém Kiểm soát ngày đêm Thao tác đặt thông Tất bn tự đặt thông dễ dàng sau thời gian tập hướng dẫn - Khơng vị trí bất thường Bên cạnh đó, bệnh lý bàng quang thường lại ảnh hưởng đường tiết niệu nhiều TH đưa đến yêu cầu cần thiết phải cắm lại bên niệu quản Khi niệu quản dãn nở đồng thời tăng chiều dài Thao tác kỹ thuật để cắm lại niệu quản thường bỏ lại đoạn dưới, sát bàng quang Đặc biệt cần tạo hình bàng quang, đoạn niệu quản thường cắt ngang vi trí cao nơi chọn để cắm lại niệu quản thường vùng chóp, phần ruột mở khâu úp lên bàng quang (trong phẫu thuật tăng dung tích) quai ruột để nguyên ống (trong phẫu thuật thay thế) Trong nghiên cứu này, nhận thấy không cần thiết (ở bên niệu quản chọn để tao van) phải nối niệu quản với niệu quản lại bên đối diện để có đoạn niệu quản đủ chiều dài cần thiết để đưa khâu nối với da Trong TH, để tăng chiều dài đoạn niệu quản tạo van, đoạn niệu quản khâu nối với Van này, theo thời gian, khơng bị teo lại hay hoại tử Có lẽ niệu quản có khả tồn tốt tiếp huyết từ mô chung quanh ghép bên thể, tương tự số TH niệu quản đứt rời hẳn tán sỏi nội soi, tái sử dụng báo cáo(4) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Những báo cáo y văn có sử dụng niệu 303 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học quản áp dụng nguyên tắc Mitrofanoff ưu tiên chọn niệu quản ruột thừa khơng sử dụng Woodhouse (1993)(8) trình bày16 TH (tỷ lệ 44,5%) dùng niệu quản (bên cạnh 29 TH dùng ruột thừa TH dùng vòi trứng) để tạo van chuyển lưu Van Savage (1996)(7) tường thuật 60 TH tạo van, 48 TH dùng ruột thừa, lại 12 TH dùng niệu quản (tỷ lệ 20%) Sinha (2006)(5) báo cáo 31 TH (23,3%) sử dụng niệu quản 133 TH tạo van chuyển lưu Hiệu van nghiên cứu Sau thời gian theo dõi trung bình 38 tháng, với tất TH năm, nhận thấy sau tháng van ổn định Chức van tùy thuộc: - Dung tích chứa đựng bàng quang mới: bàng quang có dung tích chứa thể tích nước tiểu ≥ 400 ml với áp suất thấp lực T đủ để mở thành van gây rò rỉ nước tiểu qua miệng van van kín khoảng thời gian ≥ theo yêu cầu - Bn tuân thủ biết thông tiểu theo hướng dẫn, đặc biệt vào ban đêm Đối với bàng quang tăng dung tích, bn có cảm giác đầy để tự đặt thơng Còn bàng quang thay (túi), bn phải làm quen để nhận biết đầy - Kết chung sau tháng: 24/26 TH đánh giá tốt (92,3%) 2/26 TH (7,7%) trung bình Ngồi cơng trình Nguyễn Văn Ân(2) có tiêu chuẩn đánh cơng trình này, tác giả khác khơng cho biết rõ tiêu chuẩn cụ thể, nêu kín tự thông dễ Tuy nhiên, kết công trình cho thấy so sánh với tác giả nước 304 Bảng 3: Kết đánh giá van niệu quản so sánh với cơng trình khác Tác giả Số bn (1) Mor (1997) (6) Tapre (2005) (5) Sinha (2006) (2) N V Ân (2008) Nghiên cứu 16 22 31 12 26 Thời gian theo dõi trung bình 11 tháng 30,5 tháng 2,6 năm 14 tháng 38 tháng Tỷ lệ % tốt 91 72 82 92 92 KẾT LUẬN Sau ruột thừa, niệu quản vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu phẫu thuật chuyển lưu da có kiểm sốt với kết tốt bền vững theo thời gian TÀI LIỆU THAM KHẢO Mor Y, Kajbafzadeh AM, German K, Mouriquand PD, Duffy PG, Ransley PG (1997) The role of ureter in the creation of Mitrofanoff channels in children J Urol 157: 635-637 Nguyễn Văn Ân, Lê Văn Hiếu Nhân, Phạm Hữu Đoàn (2008) Chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo nguyên tắc Mitrofanoff dùng niệu quản bệnh viện Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh 12 (1): 232 -235 Đào Quang Oánh (2008) Bàng quang chuyển lưu da: kết TH theo dỏi năm BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh 12 (1): 251-256 Đào Quang Oánh, Ngô Đại Hải (2011) Sử dụng đoạn niệu quản đứt rời để tái tạo niệu quản phẫu thuật nội soi tán sỏi Y Học TP Hồ Chí Minh 15 (3): 557-568 Sinha S, Sen S, Chacko J, Karl S, Mathai J (2006) Use of the Mitrofanoff principle in urinary tract reconstruction: Experience with 122 children J Ind Assoc Pediatr Surg 11 (4): 218-222 Tapre P, Sen S, Chacko J, Karl S (2005) The use of refluxing ureter in the creation of a Mitrofanoff channel in children undergoing bladder augmentation: Is a formal reimplantation necessary? Pediatr Surg Int 22: 250-254 Van Savage JG, Khoury AE, McLorie GA, Churchill BM (1996) Outcome analysis of Mitrofanoff principle applications using appendix and ureter to umbilical and lower quadrant stomal sites J Urol 156 (5): 1794-1797 Woodhouse CRJ (1993) The Mitrofanoff principle for continent urinary diversion, in “Reconstruction Urology”, edited by G.Webster, R Kirby, L King & B Goldwasser, Blackwell Scientific publication, vol 2, chap 40: 538-548 Ngày nhận báo: 28/10/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 02/12/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 ... bên niệu quản chọn để tao van) phải nối niệu quản với niệu quản lại bên đối diện để có đoạn niệu quản đủ chiều dài cần thiết để đưa khâu nối với da Trong TH, để tăng chiều dài đoạn niệu quản. .. Hình 2: Niệu quản bên cắm lại vào phần ruột úp lên chóp bàng quang (a) Bên P (b1), bên trái (b2) Van chuyển lưu làm đoạn niệu quản khâu nối với nhau: đoạn niệu quản trái (c2) đoạn niệu quản phải... thước Mục tiêu Đánh giá hiệu phương pháp sử dụng niệu quản làm van CLNTRD có kiểm sốt thơng qua tiêu chí: Khả kiểm sốt nước tiểu: kín, khơng rò rỉ Tự thơng dễ dàng: khơng nghẹt, tự làm, không cần