Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả bệnh nhân đã được phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát bao gồm cả mở rộng bàng quang và thay thế (túi chứa) bằng ruột tại 2 khoa niệu A và B bệnh viện Bình Dân từ năm 2007‐2013.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học 39 SỬ DỤNG RUỘT THỪA LÀM VAN CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU RA DA CĨ KIỂM SỐT Đào Quang nh*, Nguyễn Văn Ân**, Đỗ Văn Cơng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nhiều bệnh lý trên bàng quang đưa đến chỉ định thực hiện phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt. Việc lựa chọn vật liệu tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa đạt kết quả tối ưu về chức năng kiểm sốt nước tiểu, bền vững, lại có tính thẩm mỹ. Ruột thừa khá phù hợp. Chúng tơi sử dụng ruột thừa trong tạo van với một vài cải biên để đạt được những u cầu trên. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, mơ tả hàng loạt ca. Tất cả bệnh nhân đã được phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt bao gồm cả mở rộng bàng quang và thay thế (túi chứa) bằng ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân từ năm 2007‐2013, với thời gian theo dõi tối thiêu 3 tháng được đưa vào nghiên cứu. Kết quả: Tổng cộng có 25 bệnh nhân gồm 7 trường hợp (TH) bướu bàng quang và 18 TH bàng quang hỗn loạn thần kinh (9 TH giảm trương lực và 9 TH tăng trương lực). Tuổi trung bình là 56,2 tuổi (19 – 87). Tỷ lệ nam/nữ = 1,5. Thời gian theo dõi: 34,6 tháng (3‐72). Bàng quang mới có dung tích trung bình: 472ml (400‐550 ml) và áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước. Chức năng van ruột thừa với 3 tiêu chuẩn: thời gian giữa 2 lần thơng, khả năng kiểm sốt nước tiểu, mức độ dễ dàng khi thao tác là 80 – 92% tốt. Kết luận: Ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra da có kiểm sốt với kết quả tốt và bền vững theo thời gian. Từ khóa: ruột thừa, van chuyển lưu ra da có kiểm sốt ABSTRACT USING APPENDIX FOR CONTINENT CUTANEOUS URINARY DIVERSION Đao Quang Oanh, Nguyen Van An, Do Van Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 277 ‐ 286 Introduction: Many bladder pathologies lead to require continent cutaneous diversions. How to create a valve with optimum results for continency, sustainability and aesthetic appearance, is still a question. The appendix is quite suitable. We report the use of appendix, applying Mitrofanoff’s principle with some modifications to create a continent valve in order to achieve the above requirements. ‐ Objectives: To assess the effectiveness of using appendix to create continent cutaneous continent valve. Patients – Methods: Descriptive, serial clinical cases study. All cases of continent cutaneous urinary diversions, including augmentation and replacement bladders (pouches) realized at Urology Departments A and B, Binh Dan Hospital during the years 2007‐2013, with a minimum follow‐up of 3 months, were included in this Khoa Niệu B, BV Bình Dân * ** Khoa Niệu A, BV Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang nhĐT: 0955012301 Email: daoquangoanh53@yahoo.com Chun Đề Thận ‐ Niệu 277 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 study. Results: Totally 25 patients, including 7 bladder tumors and 18 neurogenic bladders (9 hypotonic and 9 hypertonic). Mean age = 56.2 years (19‐87). Ratio male/female = 1.5. Follow‐up time: 34.6 months (3‐72). New bladder mean capacity = 472ml (400‐550 ml) and Pressure at maximum capacity (PVmax) ≤ 30 cm of water. Functional evaluation of the appendix‐valve based on 3 criteria: time between 2 consecutive catheterizations, degree of continency, and capability of self catheterization, has 80‐92% of good results. Conclusions: Appendix is available, useful to create continent cutaneous valve with good and sustainable results over time. Keywords: Appendix, Continent cutaneous diversion. ĐẶT VẤN ĐỀ Khi chức năng của đường tiết niệu dưới bị tổn thương trầm trọng thì vấn đề chuyển lưu nước tiểu được đặt ra. Chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát đem lại chất lượng sống và bảo vệ đường tiết niệu trên tốt hơn chuyển lưu nước tiểu khơng kiểm sốt. Chọn lựa phương thức chuyển lưu tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân, bệnh lý nền (nguyên nhân gây tổn thương cho đường tiết niệu dưới) cùng tình trạng của niệu đạo và cơ thắt vân. Lý tưởng là bàng quang thay thế nối với niệu đạo. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, buộc phải chọn lựa chuyển lưu ra da qua một van có kiểm sốt. Kỹ thuật tự thơng tiểu sạch cách qng được tác giả Lapides đề xuất năm 1972 đã chứng minh được tính an toàn, hiệu quả, và hiện nay kỹ thuật này đã được phổ biến rộng rãi. Năm 1980, Mitrofanoff đề xuất nguyên tắc sử dụng một cấu trúc dạng ống nhỏ kèm một cơ chế chống ngược dòng dưới thanh mạc để làm van chuyển lưu. Phẫu thuật được thực hiện trên bệnh nhi bị bàng quang thần kinh. Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu có kiểm sốt có thể coi là bước tiến lớn trong sự phát triển của ngành niệu khoa do khả năng giải phóng bệnh nhân khỏi việc mang ống thơng liên tục dài ngày, giúp bệnh nhân nhanh chóng hòa nhập với xã hội. Tuy nhiên việc lựa chọn vật liệu tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa đạt kết quả tối ưu về chức năng kiểm sốt nước tiểu, bền vững và có tính thẩm mỹ cần được cân 278 nhắc. Ruột thừa là cơ quan thuộc ống tiêu hóa của cơ thể nằm ở hố chậu phải, có đường kính nhỏ, dài khoảng 10cm, có hệ thống mạch máu riêng nên có thể di chuyển dễ dàng. Do đó ruột thừa khá phù hợp về mặt sinh lý để làm van chuyển lưu. Van chuyển lưu nước tiểu phải đủ kín để khơng xì rò nước tiểu trong thì chứa đựng nhưng khơng q hẹp để bệnh nhân có thể tự thơng dễ dàng. Ngồi ra miệng van còn phải đảm bảo tính thẩm mỹ. Ruột thừa là vật liệu khá lý tưởng để có thể đạt được các u cầu trên. Mục tiêu Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt thơng qua các tiêu chí: ‐ Khả năng kiểm sốt nước tiểu: kín, khơng rò rỉ. ‐ Tự thơng dễ dàng: khơng nghẹt, có thể tự làm, khơng cần người khác giúp đỡ. ‐ Thẩm mỹ: miệng van chuyển lưu nhỏ, có thể che dấu dễ dàng với quần tắm thông thường. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân đã được phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt bao gồm cả mở Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 rộng bàng quang và thay thế (túi chứa) bằng ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân từ năm 2007‐2013 với các u cầu sau: ‐ Chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt sử dụng ruột thừa làm van kiểm sốt nước tiểu. ‐ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là 3 tháng. ‐ Bệnh nhân hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ ‐ Bệnh nhân khơng đồng ý phương pháp phẫu thuật hoặc khơng hợp tác trong q trình nghiên cứu. ‐ Bệnh nhân khơng có ruột thừa (đã cắt) hoặc khơng sử dụng được để làm van chuyển lưu do bất thường về vị trí: dưới gan, sau manh tràng hay không đủ dài: ruột thừa hoặc mạc treo ruột thừa quá ngắn. Nghiên cứu Y học Kỹ thuật tạo van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt bằng ruột thừa Tiến hành cắt ruột thừa có bảo tồn cuống mạch mạc treo ruột thừa (sau khi bàng quang đã được tạo hình gần xong, còn một đường khâu cuối để đóng lại). Cắt bỏ phần đầu ruột thừa, bơm rửa sạch và đặt 1 ống thơng 10‐12Fr vào trong lòng ruột thừa. Ngoại phúc mạc hố ruột thừa. Nối tận‐bên đầu ruột thừa vào thành bàng quang. Vị trí nối là ở phần ruột, nơi sát gần thành bụng. Tạo đường hầm chéo qua thành bụng xuyên cân cơ thẳng bụng ra da. Đưa gốc ruột thừa ra da, khâu cố định ruột thừa vào thành bụng. Khâu cố định miệng van chuyển lưu trên bề mặt da. Hình 1: Ruột thừa, sau khi được cắt rời, có bảo tồn cuống mạch máu và lưu thơng trong lòng. Đường hầm xun cơ thẳng bụng của van ruột thừa. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị Tất cả bệnh nhân đều được lưu thơng qua van khi xuất viện để tránh bị bít miệng van. Có thể lưu thơng qua van bằng thơng Foley nhỏ loại thường sử dụng cho trẻ em. Thông qua van sẽ được rút ở lần tái khám đầu tiên, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân cách tự thơng và săn sóc miệng van chuyển lưu. Những bệnh nhân có tạo hình bàng quang bằng hồi tràng còn mang thêm một thơng bàng quang ra da và hướng dẫn cách bơm rửa bàng quang mới hàng ngày để rửa chất Chuyên Đề Thận ‐ Niệu nhày do ruột bài tiết ra. Thông này cũng được rút ở lần tái khám 1 tháng sau. Các bệnh nhân khi xuất viện sẽ được hẹn tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm để theo dõi: khả năng kiểm sốt nước tiểu, khả năng tự thơng tiểu sạch cách qng qua van và biến chứng của miệng van chuyển lưu nếu có. Trong nghiên cứu này, lầy mốc kết quả thời gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là 3 tháng. 279 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Tiêu chuẩn đánh giá: Áp dụng theo cách đánh giá của các tác giả Đào Quang Oánh, Nguyễn Văn Ân(3,9,10). Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng van chuyển lưu ruột thừa, Kiểm sốt được trong thì chứa đựng và Tự thơng trong thì lấy nước tiểu. Chức Kiểm sốt Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Xấu Thời gian lần thơng tiểu liên tiếp >3 2-3 + 2 TH thận ứ nước 1 bên (độ I) và khơng phải cắm lại niệu quản vì khơng nghẹt. + 7 TH thận ứ nước 2 bên (14 niệu quản): 2 niệu quản (ứ nước độ I) không phải cắm lại; 1 niệu quản (ứ nước độ II) nhưng không nghẹt cũng không cần phải cắm lại; 12 niệu quản (8 ứ nước độ II, 3 ứ nước độ III) phải cắm lại. Thời gian theo dõi sau mổ Ngắn nhất: 3 tháng . ‐ Thời gian giữa 2 lần thông: 20 TH (80%) 3giờ, thời gian tự thông giữa 2 lần thông > 3giờ, xếp loại tốt. 5 TH (20%) xếp loại trung bình. Khơng có trường hợp nào phỉa thông dưới 2 giờ/lần. Bảng 5. Phân loại dựa vào thời gian giữa 2 lần thông. Thời gian lần thông Số bệnh nhân Tỷ lệ Phân loại >3 20 80% Tốt 2-3 20% Trung bình < 0% Kém ‐ Khả năng kiểm soát: 21 TH (82%) được Dài nhất: 72 tháng. xếp loại tốt, trong đó 12 TH (48%) kiểm sốt Trung bình: 34,6 ± 23,5 tháng. được cả ngày lẫn đêm và 9 TH (36%) thỉnh Dung tích bàng quang mới sau phẫu thuật. Dung tích trung bình: 472ml ± 61,3 ml (400‐ 550 ml). Áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤30cm nước. Chúng tôi thường yêu cầu bệnh nhân tự đặt thông qua van lấy nước tiểu 4‐6 lần mỗi ngày và 1‐2 lần vào ban đêm nhằm tránh các thoảng nước tiểu són qua van vì ngủ qn. Có 4 TH (16%) thường són qua van ban đêm, tất cả đều vì ngủ qn, thời gian giữa 2 lần thơng còn tương đối ngắn (2‐3 giờ) và thời gian theo dõi sau mổ mới hơn 3 tháng. Bảng 6. Phân loại dựa vào khả năng kiểm sốt nước tiểu. Số bệnh Tỷ lệ Phân loại nhân biến chứng khi nước tiểu quá nhiều trong túi Kiểm soát ngày đêm và thời gian tiếp xúc của nước tiểu với niêm Hoàn toàn ngày đêm 12 48% Hồn tồn ban ngày, khơng ban đêm 36% Kiểm soát ban ngày, khơng kiểm sốt ban đêm 16% Trung bình Khơng kiểm sốt ngày lẫn đêm 0% Kém mạc ruột quá lâu. Tai biến – biến chứng trong và sau phẫu thuật Trong khi phẫu thuật, không ghi nhận tai biến xảy ra. Có 2 TH (8%) nhiễm trùng vết mổ trong thời gian hậu phẫu làm thời gian nằm viện kéo dài. Có 2 TH (8%) nhiễm trùng đường tiết niệu trên sau rút thơng bàng quang và thông qua van, cả 2 đều cải thiện nhanh với đặt lại thông, bơm rửa sạch bàng quang với nước muối 0,9% pha Bétadine và kháng sinh. Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị. 282 Tốt Thao tác khi đặt thơng Hầu hết bệnh nhân (92%) đều tự đặt thơng dễ dàng, 1 trường hợp bị chấn thương cột sống cổ, liệt cả 4 chi nên cần người khác giúp đỡ. Bảng 7: Phân loại dựa vào độ khó khi tự thơng. Thao tác đặt Dễ dàng Khó khăn Cần người trợ Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 thơng giúp Số trường hợp 24 Tỷ lệ 92% 4% Tính thẩm mỹ của van Van nhỏ, có thể che dấu dưới quần lót thơng thường. Miệng van ngay hố chậu phải, rất thuận lợi đối với người thuận tay phải. So sánh với những van để hồi tràng còn ngun ống thì tính thẩm mỹ rõ ràng hơn hẳn. BÀN LUẬN Lý do chọn ruột thừa làm vật liệu tạo van Từ năm 1980, khi Mitrofanoff công bố kỹ thuật tạo van kiểm sốt nước tiểu bằng ruột thừa thì phương pháp này nhanh chóng được phổ biên. Kỹ thuật này chứng minh được tính ưu việt so với các loại van kiểm sốt khác nhờ tính hiệu quả và sự đơn giản trong kỹ thuật(1,5,7,11,15) Hiện nay, ruột thừa vẫn là vật liệu được lựa chọn đầu tiên của các bác sĩ niệu khoa khi cần làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt. Nhiếu tác giả, dù trong mổ mở(5,7) hay nội soi, thậm chí có hỗ trợ của robot(6,14) vẫn cho rằng dùng ruột thừa trong tạo van nên được ưu tiên chọn lựa. Ruột thừa có những đặc điểm sau: ‐ Ruột thừa sẵn có hình dạng và kích thước phù hợp để tạo van, (dài 6‐10cm, lòng nhỏ, vừa đủ một thơng cỡ 10‐12 Fr) nên có thể sử dụng ngay mà khơng cần sửa chữa do đó sẽ rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm các biến chứng sau mổ. ‐ Ruột thừa thường nằm ở vị trí thích hợp, vùng hố chậu phải, miệng van đưa ra da cũng nằm ở hố chậu, nếu bn thuận tay phải thì rất thích hợp. ‐ Mạc treo ruột thừa dễ phẫu tích và cấp máu tốt. Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học ‐ Không ảnh hưởng tới sự vận chuyển của đường tiêu hố khi khơng sử dụng ống tiêu hố để tạo hình bàng quang. ‐ Ruột thừa khơng có chức năng thật sự quan trọng, không thể thay thế trong cơ thể nên việc sử dụng ruột thừa làm van cũng ít ảnh hưởng tới tồn bộ cơ thể. Có nhiều cách thức để tạo van chuyển lưu như dùng đoạn hồi tràng nguyên ống, kết hợp với lồng ruột như Kock, làm van thủy lực như Benchekroun(8). Những kiểu van này thiếu tính thẩm mỹ (Kock, Benchekroun), sử dụng vật liệu khơng tan để cố định van và có nhiều biến chứng như sa miệng van, tháo lồng (túi Kock). Kock là tác giả đầu tiên trong lĩnh vực phẫu thuật chuyển lưu ra da có kiểm sốt(8). Tuy nhiên, vì có nhiều biến chứng trong tạo van chuyển lưu lẫn van chống trào ngược (trong cắm niệu quản), nên mặc dù đã được nhiều tác giả như Skinner, Boyd, Lieskovsky cố công cải biên nhưng phương pháp Kock đã dần bị lãng quên. Cũng có những cách khác tạo van chuyển lưu có khẩu kính nhỏ như Yang‐Monti hay kỹ thuật Mitrofanoff với vật liệu khác như niệu quản hay tai vòi (trên phụ nữ) nhưng ruột thừa vẫn là vật liệu sẵn sàng nhất(4,7,8). Tuy nhiên để có thể sử dụng được ruốt thừa, vẫn đòi hỏi một số điều kiện như: ‐ Phải đủ dài, tối thiểu trên 6 cm. ‐ Có mạch máu ni tốt và mạc treo đủ dài. ‐ Khơng ở vị trí bất thường. Cải biên kỹ thuật tao van ruột thừa Vẫn theo ngun lý của Mitrofanoff, đó là sử dụng ống có đường kính nhỏ và tạo một lực ép từ ngồi lên thành ống để khép ống và kiểm sốt nước tiểu, chúng tơi có các cải biên sau: ‐ Khơng tạo đường hầm dưới niêm mạc khi cắm ruột thừa vào BQ mà cắm trực tiếp tận‐bên ruột thừa vào bàng quang. 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ‐ Tạo đường hầm chéo xuyên cân cơ thẳng bụng là lớp cơ dày nhất của thành bụng trước. Ở đây, chúng tôi đã lợi dụng cơ thẳng bụng như 1 cơ thắt vân (giống như cơ thắt vân niệu đạo) để khép lại ống vì bản thân cơ thẳng bụng là cơ vân, có thể vận động chủ động được. Việc tạo đường hầm dưới niêm hay dưới thanh mạc trên thành ruột non khá khó. Ngược lại việc tạo đường chéo xun cân cơ thẳng đơn giản dễ thực hiện hơn. Một vấn đề nữa, có vai trò quan trọng là tính an tồn của van kiểm sốt. Có thật sự rất cần thiết tạo một van chuyển lưu thật kín và chịu được áp lực cao hay khơng? Vấn đề chính là tạo một bàng quang mới với áp lực thấp trong thì chứa đựng(2,7). Để bảo vệ đường tiết niệu trên, tránh biến chứng trào ngược bàng quang‐niệu quản thì áp lực trong lòng bàng quang phải ≤ 30‐40cm nước. Ngun tắc ”mở ống ruột” trong tạo hình cũng là nhằm mục đích đáp ứng u cầu này, vì vậy, cũng còn được gọi là tạo hình bàng quang kiều ”áp lực thấp”. Áp lực trong bàng quang mới, nếu đạt u cầu, thì hầu như luốn 40cm nước là đủ. Một điều cần chú ý nữa là nếu vì một lý do nào đó áp lực tròng bàng quang mới >40 cm nước thì van chuyển lưu kín vừa đủ sẽ an tồn hơn. Rò rỉ nước tiểu sẽ làm giảm áp lực trong bàng quang mới, bớt áp lực trào ngưỡc lên đường tiết niệu trên, đồng thời báo động cho bệnh nhân là đã đến lúc tự thơng. Khi tạo hình bàng quang, cả đối với mở rộng lẫn thay thế, thì cảm giác mắc tiểu của bệnh nhân thường giảm sút hoặc mất. Ban ngày, người bệnh có thể cảm thấy tức nặng vùng hạ vị, hẹn giờ đặt thơng tiểu 3‐5giờ/lần nhưng vào ban đêm, ở người bình thường, việc bài tiết nước tiểu thường giảm do tác dụng của Hormon chống bài niệu ADH nhưng ở người tạo hình 284 bàng quang (đặc biệt bàng quang thay thế) thì lượng nước tiểu ban đêm vẫn khơng ít hơn ban ngày trong khi giấc ngủ thường kéo dài khoảng 6‐7h liên tục, Bàng quang có thể bị căng chướng q mức khi bệnh nhân chưa có thói quen trở dậy đặt thơng. Điều đó có thể gây nguy hiểm khi van kiểm sốt q kín. Kỹ thuật tạo van chuyển lưu, tương tự như kỹ thuật cắm lại niệu quản vào ruột, nếu cố gắng chống ”trào ngược” có thể tăng tỷ lệ bị hẹp. Khi ấy, lợi bất cập hại. Quan điểm của chúng tôi là tạo van kiểm sốt đủ kín để giữ được áp lực khoảng 40cm nước là đủ và an tồn. Việc này: ‐ Nhằm đảm bảo khả năng kiểm sốt nước tiểu trong pha chứa đựng của bàng quang. Theo thới gian, bàng quang mới sẽ giảm các cơn co thắt, dung tích tăng dần, đồng thời áp lực giảm dần. Điều này có nghĩa là khả năng kiểm soát của van sẽ tăng dần theo thời gian. ‐ Nhằm tránh được các biến chứng do trào ngược lên niệu quản, bảo vệ thận. Có nên khâu kín cổ bàng quang? Có 2 nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này: (1) chuyển lưu ra da với túi chứa đối với bướu bàng quang và (2) chuyển lưu ra da đối với bàng quang hỗn loạn thần kinh. Ở nhóm 1, với 7 bệnh nhân, bàng quang đã được cắt bỏ hồn tồn và đầu trong niệu đạo đã được khâu bít lại. Ở nhóm 2, với 18 bệnh nhân, van ruột thừa được kết hợp với làm rộng bàng quang (12 TH) hoặc trên bàng quang tự nhiên (6 TH). Đối với những TH này, chúng tôi không chủ trương đóng kín cổ bàng quang, để lại đường thơng với niệu đạo như là một van xả an tồn. Mục đích chính để khâu bít cổ bàng quang là để tránh tiểu khơng kiểm sốt sau mổ. Trong nghiên cứu này, có 8 bệnh nhân bị tiểu khơng kiểm sốt trước mổ (3/9 TH bàng quang giảm Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 trương lực và 5/9 TH bàng quang tăng trương lực). Tất cả đều được phẫu thuật làm rộng bàng quang để tăng dung tích và giảm áp lực. Chúng tơi cho rắng làm sao cho thể tích chức năng bàng quang mới (V ≈ 500ml, Pvmax ≤ 30‐40 cm nước) đủ để chứa nước tiểu trong khoảng 3‐5 giờ là đạt u cầu. Khi đó, đường niệu đạo là van xả an tồn: là lối thốt duy nhất còn lại trong trường hợp van gặp trục trặc khơng sử dụng được, tránh được các biến chứng do tăng áp lực trong lòng bàng quang mới, đồng thời cũng để báo đông cho bệnh nhân đã đến lúc cần thông tiểu. Đường niệu đạo đặc biệt cần thiết sau khi bệnh nhân xuất viện. Lúc ấy, bệnh nhân phải tự chăm sóc và đặt thơng ở nhà, xa các trung tâm niệu khoa. Nếu khơng đặt được thơng qua van chuyển lưu thì việc tháo lưu nước tiểu qua đường niệu đạo là biện pháp hữu hiệu cho tới Nghiên cứu Y học khi quay lại với các chun gia để sửa chữa lại van kiểm sốt. Hiệu quả của van trong nghiên cứu này Sau thời gian theo dõi trung bình 34,6 tháng ± 23 trên 25 trường hợp chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt bằng van ruột thừa chúng tơi thu được kết quả như sau: ‐ Nếu dựa vào tiêu chuẩn thời gian giữa 2 lần thơng: 20 TH (80%) tốt, 5 TH (20%) trung bình. ‐ Nếu dựa vào tiêu chuẩn khả năng kiểm sốt : 21 TH (82%) tốt, 4 TH (16%) trung bình. ‐ Nếu dựa vào tiêu chuẩn thao tác khi đặt thơng: Hấu hết bệnh nhân (24TH = 92%) đều tự đặt thơng dễ dàng, 1 trường hợp bị chấn thương cột sống cổ, liệt cả 4 chi nên cần người khác giúp đỡ, khơng phải do van có vấn đề. Bảng 8: Kết quả đánh giá van ruột thừa so sánh với các cơng trình khác. Tác giả Woodhouse (1994) 15) Số bệnh nhân Thời gian theo dõi trung bình Tỷ lệ % tốt 54 tháng 91 (5) > 10 năm 100 (1) 74 46 tháng 93 28 126 tháng 89 Wille (2011) 29 14,7 tháng 97 Nghiên cứu 25 34,6 tháng 80 – 92 Fishwick (2000) Castellan (2004) Sahadevan (2007)(11) (14) Nhiều tác giả trên thế giới đã sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu. Hầu như tất cả đều chỉ dựa vào tiêu chí mức độ dễ dàng thao tác khi tự đặt thơng để đánh giá. Đây là tiêu chuẩn đơn giản, riêng biệt, tự bản chất của van ruột thừa. Báo cáo của Woodhouse(15) với thời gian theo dõi khá ngắn, chỉ trong 3 tháng, đã cho kết quả tốt là 91%. Còn với Fishwick(5), để chứng tỏ van ruột thừa bền vững theo thời gian, với thời gian theo dõi trên 10 năm, đã cho kết quả là 100% tốt. Wille(14) với phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ, cho kết quả tốt là 97%. Castellan(1), với 74 bệnh nhân, có 93% tốt và 5 TH (7%) còn lại có vấn đề về van, chủ yếu là hẹp. Chúng tơi dựa vào 3 tiêu chí khác nhau để đánh giá hiệu quả của van. Nếu chỉ dựa vào Chun Đề Thận ‐ Niệu mức độ dễ dàng thao tác khi tự đặt thơng thì kết quả tốt là 92%, tương đương với các tác giả khác, và khơng khác nhiều với kết quả của một người trong nhóm nghiên cứu này với 16 TH đã báo cáo năm 2008(10). Nếu đưa thêm 2 tiêu chí nữa: thời gian giữa 2 lần thơng và khả năng kiểm sốt nước tiểu, nói lên mối tương quan giữa van chuyển lưu và bàng quang mới để có cái nhìn tồn thể về chức năng van thì kết quả tốt cũng được ≥ 80%. Kết quả này chắc chắn sẽ cải thiện theo thới gian khi bàng quang mới giãn nở dần và bệnh nhân tập quen với thao tác tự đặt thơng. KẾT LUẬN Ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 lưu ra da có kiểm sốt với kết quả tốt và bền vững theo thời gian. Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oánh, Vũ Văn Ty, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Tuấn Vinh, Bùi Văn Kiệt, Phan Trường Bảo, Dương Quang Triết (2001). Phối hợp phương pháp thông tiểu sạch cách quãng với phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột. Y Học TP Hồ Chí Minh 5 (1): 25‐28. TÀI LIỆU THAM KHẢO Castellan MA, Gosalbez R, Labbie A, Ibrahim E, Disandro M (2005). Outcomes of continent catheterizable stomas for urinary and fecal incontinence: a comparison among different tissue options. BJU Int 95: 1053‐1057. 10 Nguyễn Văn Ân, Hà Văn Bàng, Lê Văn Hiếu Nhân, Phạm Hữu Đoàn (2008). Áp dụng phương pháp Mitrofanoff (cải biên) bằng ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế tại BV Bình Dân. Y Học TP HCM 12 (1): 1‐6. Dahl MD, McDougal WS (2102). Use of intestinal segments in urinary diversion. In Campbell – Walsh Urology, 10th Ed. , Elsevier – Saunders, Philadelphia – USA, Chapter 85: 2411‐ 2459. 11 Sahadevan K, Pickard RS, Neal DE, Hasan TS (2007). Is continent diversion using the Mitrofanoff principle a viable long‐term option for adults requiring bladder replacement? BJU Int 102: 236‐240. Đào Quang nh (2008). Bàng quang chuyển lưu ra da: kết quả trên những trường hợp theo dỏi trên 3 năm tại BV Bình Dân. Y Học TP Hồ Chí Minh 12 (1): 251‐256. 12 Riedmiller H, Burger R, Muller S,Thuroff J, Hohenfellner R (1990). Continent appendix stoma: a modification of the Mainz pouch technique. J Urol 143: 1115‐1117. Fichtner J, Fisch M, Hohenfellner R (1996). Appendiceal continence mechanisms in continent urinary diversion. World J Urol 14: 105‐107. 13 Rink M, Kluth L et al (2010). Continent catheterizable pouches for urinary diversion. Eur Urol Supp 9: 754‐762. Fishwick JE, Gouggh DCS, OʹFlynn KJ (2000). The Mitrofanoff procedure: does it last? BJU Int 85: 496‐497. 14 Gundeti MS, Acharya SS, Zagaja GP, Shalhav AL (2010). Paediatric robotic‐assisted laparoscopic augmentation ileocystoplasty and Mitrofanoff appendicovesicostomy (RALIMA): feasibility of and initial experience with the University of Chicago technique. BJU Int 107: 962‐969. Wille MA, Jayram G, Gundeti MS (2011). Feasibility and early outcomes of roboticassisted laparoscopic Mitrofanoff appendicovesicostomy in patients with prune belly syndrome. BJU Int 109: 125‐129. 15 Woodhouse CRJ, McNeil AE (1994). The Mitrofanoff principle: expanding upon a versatile technique. BJU 74: 447‐ 453. 16 Zoltan KA, Daniel BD, Orsolya EO et al (2010). Complications after bladder augmentation or substitution in children: a prospective study of 86 patients. BJU Int 108: 282‐289 McAndrew HF, Malone PSJ (2002). Continent catheterizable conduits: which stoma, which conduit and which reservoir? BJU Int 89: 86‐89. McKiernan JM, DeCastro GJ, Benson MC (2012). Continent cutaneous diversion. In Campbell – Walsh Urology, 10th Ed. , Elsevier – Saunders, Philadelphia – USA, Chapter 86: 2460‐ 2478. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 16‐05‐2013 29‐05‐2013 15–07‐2013 286 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu ... chứa) bằng ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân từ năm 2007‐2013 với các u cầu sau: ‐ Chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt sử dụng ruột thừa làm van kiểm sốt nước tiểu. ‐ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là ... đảm bảo tính thẩm mỹ. Ruột thừa là vật liệu khá lý tưởng để có thể đạt được các u cầu trên. Mục tiêu Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt thơng qua các tiêu chí: ... vấn đề chuyển lưu nước tiểu được đặt ra. Chuyển lưu nước tiểu có kiểm sốt đem lại chất lượng sống và bảo vệ đường tiết niệu trên tốt hơn chuyển lưu nước tiểu khơng kiểm