Đánh giá hiệu quả của phương pháp chuyển lưu nước tiểu ra da có van bằng ruột thừa

Nội dung của bài viết trình bày về bệnh lý trên bàng quang đưa đến chỉ định thực hiện phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát. Kết quả nghiên cứu cho thấy ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra da có kiểm soát với kết quả tốt và bền vững theo thời gian.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014  ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN LƯU   NƯỚC TIỂU RA DA CĨ VAN BẰNG RUỘT THỪA  Đỗ Văn Cơng*, Nguyễn Văn Ân**, Đào Quang nh**  TĨM TẮT  Đặt vấn đề: Nhiều bệnh lý trên bàng quang đưa đến chỉ định thực hiện phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu  ra da có kiểm sốt. Việc lựa chọn vật liệu tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa đạt kết quả tối ưu về  chức năng kiểm sốt nước tiểu, bền vững, lại có tính thẩm mỹ. Ruột thừa khá phù hợp. Chúng tơi sử dụng ruột  thừa trong tạo van với một vài cải biên để đạt được những u cầu trên.  Đố  tượng  –  Phương  pháp  nghiên  cứu:  Nghiên cứu lâm sàng, mơ tả hàng loạt ca. Tất cả bệnh nhân đã  được phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt bao gồm cả mở rộng bàng quang và thay thế (túi chứa)  bằng ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân từ năm 2007‐2013, với thời gian theo dõi tối thiêu 3 tháng  được đưa vào nghiên cứu.  Kết quả: Có 25 bệnh nhân gồm 7 trường hợp (TH) bướu bàng quang và 18 TH bàng quang hỗn loạn thần  kinh (9 TH giảm trương lực và 9 TH tăng trương lực). Tuổi trung bình là 56.2 tuổi (19 – 87). Tỷ lệ nam/nữ =  1,5. Thời gian theo dõi: 34,6 tháng (3‐72). Bàng quang mới có dung tích trung bình: 472ml (400‐550 ml) và áp  suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước. Chức năng van ruột thừa với 3 tiêu chuẩn: thời gian giữa 2 lần  thơng, khả năng kiểm sốt nước tiểu, mức độ dễ dàng khi thao tác là 80 – 92% tốt.  Kết luận: Ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra  da có kiểm sốt với kết quả tốt và bền vững theo thời gian.  Từ khóa: ruột thừa, van chuyển lưu ra da có kiểm sốt  ABSTRACT   USING APPENDIX FOR CONTINENT CUTANEOUS URINARY DIVERSION  Do Van Cong, Nguyen Van An, Đao Quang Oanh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 51 ‐ 57  Introduction:  Many  bladder  pathologies  lead  to  require  continent  cutaneous  diversions.  How  to  create  a  valve  with  optimum  results  for  continency,  sustainability  and  aesthetic  appearance,  is  still  a  question.  The  appendix is quite suitable. We report the use of appendix, appling Mitrofanoff’s principle with some modifications  to create a continent valve in order to achieve the above requirements.  Objectives: To assess the effectiveness of using appendix to create continent cutaneous continent valve.  Patients  –  Methods:  Descriptive,  serial  clinical  cases  study.  All  cases  of  continent  cutaneous  urinary  diversions, including augmentation and replacement bladders (pouches) realized at Urology Departments A and  B, Binh Dan Hospital during the years 2007‐2013, with a minimum follow‐up of 3 months, were included in this  study.  Results: Totally 25 patients, including 7 bladder tumors and 18 neurogenic bladders (9 hypotonic  and 9 hypertonic). Mean age = 56.2 years (19‐87). Ratio male/female = 1.5. Follow‐up time: 34.6 months  (3‐72). New bladder mean capacity = 472ml (400‐550 ml) and Pressure at maximum capacity (PVmax) ≤  30  cm  of  water.  Functional  evaluaton  of  the  appendix‐valve  based  on  3  criteria:  time  between  2  * Bệnh viện Qn Dân Miền Đơng  ** Bệnh Viện Bình Dân  Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Văn Cơng  ĐT: 0914.177.798  Email: vancongbs@gmail.com  Niệu Khoa  51 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 consecutive catheterizations, degree of continency, and capability of self catheterization, has 80‐92% of  good results.  Conclusions:  Appendix is available, useful to create continent cutaneous valve with good and sustainable  results over time.  Keywords: appendix, continent cutaneous diversion  ĐẶT VẤN ĐỀ  Khi  chức  năng  của  đường  tiết  niệu  dưới  bị  tổn  thương  trầm  trọng  thì  vấn  đề  chuyển  lưu  nước tiểu được đặt ra. Chuyển lưu nước tiểu có  kiểm  sốt  đem  lại  chất  lượng  sống  và  bảo  vệ  đường  tiết  niệu  trên  tốt  hơn  chuyển  lưu  nước  tiểu  khơng  kiểm  sốt.  Chọn  lựa  phương  thức  chuyển lưu tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân,  bệnh  lý  nền  (nguyên  nhân  gây  tổn  thương  cho  đường  tiết  niệu  dưới)  cùng  tình  trạng  của  niệu  đạo và cơ thắt vân. Lý tưởng là bàng quang thay  thế  nối  với  niệu  đạo.  Tuy  nhiên,  trong  nhiều  trường  hợp,  buộc  phải  chọn  lựa  chuyển  lưu  ra  da qua một van có kiểm sốt.  Phẫu  thuật  chuyển  lưu  nước  tiểu  có  kiểm  sốt  có  thể  coi  là  bước  tiến  lớn  trong  sự  phát  triển  của  ngành  niệu  khoa  do  khả  năng  giải  phóng bệnh nhân khỏi việc mang ống thơng liên  tục dài ngày, giúp bệnh nhân nhanh chóng hòa  nhập với xã hội. Tuy nhiên việc lựa chọn vật liệu  tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa  đạt kết quả tối ưu về chức năng kiểm sốt nước  tiểu, bền vững và có tính thẩm mỹ cần được cân  nhắc.  Ruột  thừa  là  cơ  quan  thuộc  ống  tiêu  hóa  của cơ thể nằm ở hố  chậu phải, có  đường  kính  nhỏ,  dài  khoảng  10cm,  có  hệ  thống  mạch  máu  riêng nên có thể di chuyển dễ dàng. Do đó ruột  thừa  khá  phù  hợp  về  mặt  sinh  lý  để  làm  van  chuyển lưu.   Van  chuyển  lưu  nước  tiểu  phải  đủ  kín  để  khơng  xì  rò  nước  tiểu  trong  thì  chứa  đựng  nhưng  khơng  q  hẹp  để  bệnh  nhân  có  thể  tự  thơng  dễ  dàng.  Ngồi  ra  miệng  van  còn  phải  đảm bảo tính thẩm mỹ.  Ruột thừa là vật liệu khá lý tưởng để có thể  đạt được các u cầu trên.   52 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu lâm sàng, mơ tả hàng loạt ca.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh  nhân  đã  được  phẫu  thuật  chuyển  lưu  nước  tiểu  ra  da  có  kiểm  soát  bao  gồm  cả  mở  rộng  bàng  quang  và  thay  thế  (túi  chứa)  bằng  ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân  từ năm 2007‐2013 với các u cầu sau:  ‐ Chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt sử  dụng ruột thừa làm van kiểm sốt nước tiểu.  ‐ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là  3 tháng.  ‐  Bệnh  nhân  hợp  tác  tốt  trong  quá  trình  nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  khơng  đồng  ý  phương  pháp  phẫu thuật hoặc khơng hợp tác trong q trình  nghiên cứu.  Bệnh nhân khơng có ruột thừa (đã cắt) hoặc  khơng sử dụng được để làm van chuyển lưu do  bất thường về vị trí: dưới gan, sau manh tràng   hay khơng đủ dài: ruột thừa hoặc mạc treo ruột  thừa q ngắn.  Kỹ  thuật  tạo  van  chuyển  lưu  nước  tiểu  ra  da có kiểm sốt bằng ruột thừa  Tiến  hành  cắt  ruột  thừa  có  bảo  tồn  cuống  mạch mạc treo ruột thừa (sau khi bàng quang đã  được  tạo  hình  gần  xong,  còn  một  đường  khâu  cuối để đóng lại).  Cắt bỏ phần đầu ruột thừa, bơm rửa sạch và  đặt  1  ống  thơng  10‐12Fr  vào  trong  lòng  ruột  thừa.   Ngoại phúc mạc hố ruột thừa.   Nối  tận‐bên  đầu  ruột  thừa  vào  thành  bàng  quang.  Vị  trí  nối  là  ở  phần  ruột,  nơi  sát  gần  thành bụng.  Chuyên Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tạo đường hầm chéo qua thành bụng xun  cân cơ thẳng bụng ra da.   năng tự thơng tiểu sạch cách qng qua van và  biến chứng của miệng van chuyển lưu nếu có.  Đưa gốc ruột thừa ra da, khâu cố định ruột  thừa vào thành bụng. Khâu cố định miệng van  chuyển lưu trên bề mặt da.  Trong nghiên cứu này, lấy mốc kết quả thời  gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là 3 tháng.  Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị  Các bệnh nhân khi xuất viện sẽ được hẹn tái  khám  sau  1  tháng,  3  tháng,  6  tháng,  1  năm  để  theo  dõi:  khả  năng  kiểm  soát  nước  tiểu,  khả  Tiêu  chuẩn  đánh  giá:  Áp  dụng  theo  cách  đánh  giá  của  các  tác  giả  Đào  Quang  Oánh,  Nguyễn Văn Ân(3,1,10).  Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng van chuyển lưu ruột thừa Kiểm sốt được trong thì chứa đựng và Tự  thơng trong thì lấy nước tiểu.  Chức Tiêu chuẩn Thời gian lần thơng tiểu liên tiếp Kiểm sốt Khả kiểm sốt Thao tác tự thơng Tốt Trung bình Xấu >3 2-3  3giờ, thời gian tự thơng giữa 2 lần  Niệu Khoa  53 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học  thơng  >  3giờ,  xếp  loại  tốt.  5  TH  (20%)  xếp  loại  trung  bình.  Khơng  có  trường  hợp  nào  phỉa  thơng dưới 2 giờ/lần.  Bảng 5: Phân loại dựa vào thời gian giữa 2 lần  thơng.  Thời gian lần thông >3 2-3 < Số bệnh nhân 20 Tỷ lệ Phân loại 80% Tốt 20% Trung bình 0% Kém Khả năng kiểm sốt  21  TH  (82%)  được  xếp  loại  tốt,  trong  đó  12  TH (48%) kiểm sốt được cả ngày lẫn đêm và 9  TH (36%) thỉnh thoảng nước tiểu són qua van vì  ngủ  qn.  Có  4  TH  (16%)  thường  són  qua  van  ban đêm, tất cả đều vì ngủ qn, thời gian giữa 2  lần  thơng  còn  tương  đối  ngắn  (2‐3  giờ)  và  thời  gian theo dõi sau mổ mới hơn 3 tháng.  Bảng 6: Phân loại dựa vào khả năng kiểm soát nước  tiểu.  Kiểm soát ngày đêm Hoàn toàn ngày đêm Hoàn toàn ban ngày, khơng ban đêm Kiểm sốt ban ngày, khơng kiểm sốt ban đêm Khơng kiểm soát ngày lẫn đêm Số bệnh Tỷ lệ Phân loại nhân 12 48% Tốt 36% 16% Trung bình 0% Kém Thao tác khi đặt thơng  Hấu hết bệnh nhân (92%) đều tự  đặt  thơng  dễ dàng, 1 trường hợp bị chấn thương cột sống  cổ, liệt cả 4 chi nên cần người khác giúp đỡ.  Bảng 7: Phân loại dựa vào độ khó khi tự thơng.  Thao tác đặt Cần người trợ Dễ dàng Khó khăn thơng giúp Số trường hợp Tỷ lệ 24 92% 0 4% Lý do chọn ruột thừa làm vật liệu tạo van  Từ  năm  1980,  khi  Mitrofanoff  công  bố  kỹ  thuật  tạo  van  kiểm  sốt  nước  tiểu  bằng  ruột  thừa  thì  phương  pháp  này  nhanh  chóng  được  phổ  biên.  Kỹ  thuật  này  chứng  minh  được  tính  ưu  việt  so  với  các  loại  van  kiểm  sốt  khác  nhờ  tính  hiệu  quả  và  sự  đơn  giản  trong  kỹ  thuật  (1,5,7,8,11,13). Hiện nay, ruột thừa vẫn là vật liệu được  lựa  chọn  đầu  tiên  của  các  bác  sĩ  niệu  khoa  khi  cần làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm  sốt. Nhiều tác giả, dù trong mổ mở (4,5,7) hay nội  soi, thậm chí có hỗ trợ của robot(6,12) vẫn cho rằng  dùng ruột thừa trong tạo van nên được ưu tiên  chọn lựa.  Ruột thừa có những đặc điểm sau:  ‐ Ruột thừa sẵn có hình dạng và kích thước  phù  hợp  để  tạo  van,  (dài  6‐10cm,  lòng  nhỏ,  vừa  đủ  một  thơng  cỡ  10‐12  Fr)  nên  có  thể  sử  dụng  ngay  mà  không  cần  sửa  chữa  do  đó  sẽ  rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm các biến  chứng sau mổ.  ‐  Ruột  thừa  thường  nằm  ở  vị  trí  thích  hợp,  vùng  hố  chậu  phải,  miệng  van  đưa  ra  da  cũng  nằm  ở  hố  chậu,  nếu  bệnh  nhân  thuận  tay  phải  thì rất thích hợp.  ‐  Mạc  treo  ruột  thừa  dễ  phẫu  tích  và  cấp  máu tốt.  ‐  Khơng  ảnh  hưởng  tới  sự  vận  chuyển  của  đường tiêu hố khi khơng sử dụng ống tiêu hố  để tạo hình bàng quang.  ‐  Ruột  thừa  khơng  có  chức  năng  thật  sự  quan trọng, khơng thể thay thế trong cơ thể nên  việc  sử  dụng  ruột  thừa  làm  van  cũng  ít  ảnh  hưởng tới tồn bộ cơ thể.  Tuy nhiên để có thể sử dụng được ruột thừa,  vẫn đòi hỏi một số điều kiện như:  Tính thẩm mỹ của van:  ‐ Phải đủ dài, tối thiểu trên 6 cm.  Van  nhỏ,  có  thể  che  dấu  dưới  quần  lót  thơng  thường.  Miệng  van  ngay  hố  chậu  phải,  rất thuận lợi đối với người thuận tay phải. So  sánh  với  những  van  để  hồi  tràng  còn  ngun  ống thì tính thẩm mỹ rõ ràng hơn hẳn.  ‐ Có mạch máu ni tốt và mạc treo đủ dài.  BÀN LUẬN  54 ‐ Khơng ở vị trí bất thường.  Cải biên kỹ thuật tao van ruột thừa  Vẫn theo ngun lý của Mitrofanoff, đó là sử  dụng ống có đường kính nhỏ và tạo một lực ép  Chun Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  từ ngồi lên thành ống để khép ống và kiểm sốt  nước tiểu, chúng tơi có các cải biên sau:  ‐ Khơng tạo đường hầm dưới niêm mạc khi  cắm ruột thừa vào BQ mà cắm trực tiếp tận‐bên  ruột thừa vào bàng quang.  ‐  Tạo  đường  hầm  chéo  xun  cân  cơ  thẳng  bụng là lớp cơ dày nhất của thành bụng trước. Ở  đây, chúng tơi đã lợi dụng cơ thẳng bụng như 1  cơ thắt vân (giống như cơ thắt vân niệu đạo) để  khép  lại  ống  vì  bản  thân  cơ  thẳng  bụng  là  cơ  vân, có thể vận động chủ động được.   Việc  tạo  đường  hầm  dưới  niêm  hay  dưới  thanh mạc trên thành ruột non khá khó. Ngược  lại việc tạo đường chéo xun cân cơ thẳng đơn  giản dễ thực hiện hơn.  Một vấn đề nữa, có vai trò quan trọng là tính  an  tồn  của  van  kiểm  sốt.  Có  thật  sự  rất  cần  thiết  tạo  một  van  chuyển  lưu  thật  kín  và  chịu  được áp lực cao hay khơng?  Vấn đề chính là tạo một bàng quang mới với  áp lực thấp trong thì chứa đựng(2,7).  Để  bảo  vệ  đường  tiết  niệu  trên,  tránh  biến  chứng ngược dòng bàng quang‐niệu quản thì áp  lực trong lòng bàng quang phải ≤ 30‐40cm nước.  Ngun  tắc”mở  ống  ruột”  trong  tạo  hình  cũng  là nhằm mục đích đáp ứng u cầu này, vì vậy,  cũng còn được gọi là tạo hình bàng quang kiểu  ’’áp  lực  thấp”.  Áp  lực  trong  bàng  quang  mới,  nếu đạt u cầu, thì hầu như ln  40cm nước là đủ.  Một điều cần chú ý nữa là nếu vì một lý do  nào  đó  áp  lực  tròng  bàng  quang  mới  >40  cm  nước thì van chuyển lưu kín vừa đủ sẽ an tồn  hơn.  Rò  rỉ  nước  tiểu  sẽ  làm  giảm  áp  lực  trong  bàng  quang  mới,  bớt  áp  lực  trào  ngược  lên  đường  tiết  niệu  trên,  đồng  thời  báo  động  cho  bệnh nhân là đã đến lúc tự thơng.   Khi tạo hình bàng quang, cả đối với mở rộng  lẫn  thay  thế,  thì  cảm  giác  mắc  tiểu  của  bệnh  nhân  thường  giảm  sút  hoặc  mất.  Ban  ngày,  người bệnh có thể cảm thấy tức nặng vùng hạ vị,  hẹn giờ đặt thơng tiểu 3‐5giờ/lần nhưng vào ban  Niệu Khoa  Nghiên cứu Y học đêm,  ở  người  bình  thường,  việc  bài  tiết  nước  tiểu  thường  giảm  do  tác  dụng  của  Hormon  chống  bài  niệu  ADH  nhưng  ở  người  tạo  hình  bàng  quang  (đặc  biệt  bàng  quang  thay  thế)  thì  lượng nước tiểu ban đêm vẫn khơng ít hơn ban  ngày trong khi giấc ngủ thường kéo dài khoảng  6‐7h liên tục. Bàng quang có thể bị căng chướng  quá  mức  khi  bệnh  nhân  chưa  có  thói  quen  trở  dậy  đặt  thơng.  Điều  đó  có  thể  gây  nguy  hiểm  khi van kiểm sốt q kín.  Kỹ thuật tạo van chuyển lưu, tương tự như  kỹ thuật cắm lại niệu quản vào ruột, nếu cố gắng  chống ’’trào ngược” có thể tăng tỷ lệ bị hẹp. Khi  ấy, lợi bất cập hại.  Quan  điểm  của  chúng  tơi  là  tạo  van  kiểm  sốt  đủ  kín  để  giữ  được  áp  lực  khoảng  40cm  nước là đủ và an toàn. Việc này:  ‐  Nhằm  đảm  bảo  khả  năng  kiểm  soát  nước  tiểu trong pha chứa đựng của bàng quang. Theo  thời  gian,  bàng  quang  mới  sẽ  giảm  các  cơn  co  thắt, dung tích tăng dần, đồng thời áp lực giảm  dần.  Điều  này  có  nghĩa  là  khả  năng  kiểm  soát  của van sẽ tăng dần theo thời gian.  ‐  Nhằm  tránh  được  các  biến  chứng  do  trào  ngược lên niệu quản, bảo vệ thận.  Có nên khâu kín cổ bàng quang?  Trong nghiên cứu này, chúng tơi khơng chủ  trương  đóng  kín  cổ  bàng  quang  (ngoại  trừ  các  TH  cắt  bỏ  BQ  do  ung  thư  hoặc  đã  khâu  cổ  BQ  trước đó) vì 2 lý do:  Mục đích chính để khâu bít cổ bàng quang là  để  tránh  tiểu  khơng  kiểm  sốt  sau  mổ.  Trong  nghiên  cứu  này,  có  8  bệnh  nhân  bị  tiểu  khơng  kiểm  sốt  trước  mổ  (3/9  TH  bàng  quang  giảm  trương  lực  và  5/9  TH  bàng  quang  tăng  trương  lực). Tất cả đều được phẫu thuật làm rộng bàng  quang để tăng dung tích và giảm áp lực. Chúng  tơi cho rằng làm sao cho thể tích chức năng bàng  quang mới (V≈500ml, Pvesmax ≤ 30‐40 cm nước)  đủ để chứa nước tiểu trong khoảng 3‐5 giờ là đạt  u  cầu.  Khi  đó,  đường  niệu  đạo  là  van  xả  an  tồn:  là  lối  thốt  duy  nhất  còn  lại  trong  trường  hợp  van  gặp  trục  trặc  khơng  sử  dụng  được,  55 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 tránh được các biến chứng do tăng áp lực trong  lòng  bàng  quang  mới,  đồng  thời  cũng  để  báo  đông cho bệnh nhân đã đến lúc cần thông tiểu.   Đường  niệu  đạo  đặc  biệt  cần  thiết  sau  khi  bệnh nhân xuất viện. Lúc ấy, bệnh nhân phải tự  chăm sóc và đặt thơng ở nhà, xa các trung tâm  niệu khoa. Nếu khơng đặt được thơng qua van  chuyển  lưu  thì  việc  tháo  lưu  nước  tiểu  qua  đường  niệu  đạo  là  biện  pháp  hữu  hiệu  cho  tới  khi quay lại với các chuyên gia để  sửa chữa lại  van kiểm sốt.  Hiệu quả của van trong nghiên cứu này  Sau thời gian theo dõi trung bình 34,6 tháng  ± 23 trên 25 trường hợp chuyển lưu nước tiểu ra  da  có  kiểm  sốt  bằng  van  ruột  thừa  chúng  tôi  thu được kết quả như sau:  Nếu  dựa  vào  tiêu  chuẩn  thời gian giữa 2 lần  thơng: 20 TH (80%) tốt, 5 TH (20%) trung bình.   Nếu  dựa  vào  tiêu  chuẩn  khả năng kiểm sốt:  21 TH (82%) tốt, 4 TH (16%) trung bình.  Nếu dựa vào tiêu chuẩn thao tác khi đặt thông:  Hầu  hết  bệnh  nhân  (24TH  =  92%)  đều  tự  đặt  thơng dễ dàng, 1 trường hợp bị chấn thương cột  sống cổ, liệt cả 4 chi nên cần người khác giúp đỡ,  khơng phải do van có vấn đề.  Nhiều tác giả trên thế giới đã sử  dụng ruột  thừa  làm  van  chuyển  lưu.  Hầu  như  tất  cả  đều  chỉ dựa vào tiêu chí mức độ dễ dàng thao tác khi  tự đặt thơng để đánh giá. Đây là tiêu chuẩn đơn  giản,  riêng  biệt,  tự  bản  chất  của  van  ruột  thừa.  Báo cáo của Woodhouse(13) với thời gian theo dõi  khá ngắn, chỉ trong 3 tháng, đã cho kết quả tốt là  91%.  Còn  với  Fishwick(5),  để  chứng  tỏ  van  ruột  thừa bền vững theo thời gian, với thời gian theo  dõi  trên  10  năm,  đã  cho  kết  quả  là  100%  tốt.  Wille(12)  với  phẫu  thuật  nội  soi  có  robot  hỗ  trợ,  cho kết  quả  tốt  là  97%.  Castellan(1),  với  74  bệnh  nhân, có 93% tốt và 5 TH (7%) còn lại có vấn đề  về van, chủ yếu là hẹp.  Chúng  tơi  dựa  vào  3  tiêu  chí  khác  nhau  để  đánh  giá  hiệu  quả  của  van.  Nếu  chỉ  dựa  vào  mức độ dễ dàng thao tác khi tự đặt thơng thì kết  quả tốt là 92%, tương đương với các tác giả khác,  56 và khơng khác nhiều với kết quả của một người  trong  nhóm  nghiên  cứu  này  với  16  TH  đã  báo  cáo  năm  2008(10).  Nếu  đưa  thêm  2  tiêu  chí  nữa:  thời gian giữa 2 lần thơng và khả năng kiểm sốt  nước  tiểu,  nói  lên  mối  tương  quan  giữa  van  chuyển  lưu  và  bàng  quang  mới  để  có  cái  nhìn  tồn thể về chức năng van thì kết quả tốt  cũng  được ≥ 80%. Kết quả này chắc chắn sẽ cải thiện  theo thới gian khi bàng quang mới giãn nở dần  và bệnh nhân tập quen với thao tác tự đặt thông.  KẾT LUẬN  Ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để  làm  van  chuyển  lưu  trong  phẫu  thuật  chuyển  lưu  ra  da  có  kiểm  sốt  với  kết  quả  tốt  và  bền  vững theo thời gian.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  10 11 Castellan MA, Gosalbez R, Labbie A, Ibrahim E, Disandro M  (2005),  ”Outcomes  of  continent  catheterizable  stomas  for  urinary and fecal incontinence: a comparison among different  tissue options”, BJU Int 95: 1053‐1057.  Dahl MD, McDougal WS (2012), Use of intestinal segments in  urinary diversion, Campbell – Walsh Urology, 10th Ed., Elsevier  – Saunders, Philadelphia – USA, Chapter 85: 2411‐2459.  Đào Quang Oánh, (2008),”Bàng quang chuyển lưu ra da: kết  quả trên những trường hợp theo dõi trên 3 năm tại BV Bình  Dân”, Y Học TP Hồ Chí Minh 12 (1): 251‐256.  Fichtner  J,  Fisch  M,  Hohenfellner  R  (1996),  ‘‘Appendiceal  continence  mechanisms  in  continent  urinary  diversion”,  World J Urol 14: 105‐107.  Fishwick  JE,  Gouggh  DCS,  OʹFlynn  KJ,  (2000),”The  Mitrofanoff procedure: does it last?”, BJU Int 85: 496‐497.  Gundeti  MS,  Acharya  SS,  Zagaja  GP,  Shalhav  AL  (2010),  ‘‘Pediatric  robotic‐assisted  laparoscopic  augmentation  ileocystoplasty  and  Mitrofanoff  appendicovesicostomy  (RALIMA):  feasibility  of  and  initial  experience  with  the  University of Chicago technique”, BJU Int 107: 962‐969.  McAndrew HF, Malone PSJ (2002),”Continent  catheterizable  conduits: which stoma, which conduit and which reservoir?”,  BJU Int 89: 86‐89.   McKiernan  JM,  DeCastro  GJ,  Benson  MC  (2012),”Continent  cutaneous  diversion”,Campbell  –  Walsh  Urology,  10th  Ed.,  Elsevier  –  Saunders,  Philadelphia  –  USA,  Chapter  86:  2460‐ 2478.  Nguyễn  Văn  Ân,  Đào  Quang  Oánh,  Vũ  Văn  Ty,  Vũ  Lê  Chuyên, Nguyễn Tuấn Vinh, Bùi Văn Kiệt, Phan Trường Bảo,  Dương  Quang  Triết,  (2001),”Phối  hợp  phương  pháp  thông  tiểu  sạch  cách  quãng  với  phẫu  thuật  tạo  hình  bàng  quang  bằng ruột”, Y Học TP Hồ Chí Minh 5 (1): 25‐28.  Nguyễn  Văn  Ân,  Hà  Văn  Bàng,  Lê  Văn  Hiếu  Nhân,  Phạm  Hữu Đồn, (2008), ”Áp dụng phương pháp Mitrofanoff (cải  biên) bằng ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế tại  BV Bình Dân”, Y Học TP HCM 12 (1): 1‐6.  Sahadevan  K,  Pickard  RS,  Neal  DE,  Hasan  TS,  (2007),  ”Is  continent  diversion  using  the  Mitrofanoff  principle  a  viable  Chuyên Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  12 13 long‐term option for adults requiring bladder replacement?”  BJU Int 102: 236‐240.  Wille  MA,  Jayram  G,  Gundeti  MS,  (2011),  ”Feasibility  and  early  outcomes  of  roboticassisted  laparoscopic  Mitrofanoff  appendicovesicostomy  in  patients  with  prune  belly  syndrome”, BJU Int 109: 125‐129.  Woodhouse  CRJ,  McNeil  AE  (1994),  ”The  Mitrofanoff  principle: expanding upon a versatile technique”, BJU 74: 447‐   Niệu Khoa  Nghiên cứu Y học 453.  Ngày nhận bài báo: 15/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2013  Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014  57 ... hay khơng đủ dài: ruột thừa hoặc mạc treo ruột thừa q ngắn.  Kỹ  thuật  tạo  van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm sốt bằng ruột thừa Tiến  hành  cắt  ruột thừa có bảo  tồn  cuống  mạch mạc treo ruột thừa (sau khi bàng quang đã ... khi  cần làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm  sốt. Nhiều tác giả, dù trong mổ mở (4,5,7) hay nội  soi, thậm chí có hỗ trợ của robot(6,12) vẫn cho rằng  dùng ruột thừa trong tạo van nên được ưu tiên ... niệu khoa. Nếu khơng đặt được thơng qua van chuyển lưu thì  việc  tháo  lưu nước tiểu qua  đường  niệu  đạo  là  biện  pháp hữu  hiệu cho  tới  khi quay lại với các chun gia để  sửa chữa lại  van kiểm sốt.  Hiệu quả của van trong nghiên cứu này