Phẫu thuật làm cứng cột sống là phẫu thuật lớn, gây đau nhiều cho bệnh nhân hậu phẫu. Do đó, cần có chiến lược giảm đau phù hợp khi thực hiện phẫu thuật này. Giảm đau dự phòng là phương pháp giảm đau đang được chú ý áp dụng hiện nay. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau dự phòng so với phương pháp giảm đau truyền thống tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất - Đồng Nai.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐAU BẰNG PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT - ĐỒNG NAI Đỗ Thị Phương Dung*, i Thị Hương Quỳnh** TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật làm cứng cột sống phẫu thuật lớn, g}y đau nhiều cho bệnh nhân hậu phẫu Do đó, cần có chiến lược giảm đau phù hợp thực phẫu thuật Giảm đau dự phòng phương ph{p giảm đau ý áp dụng Mục tiêu: Đ{nh gi{ hiệu phương ph{p giảm đau dự phòng so với phương ph{p giảm đau truyền thống bệnh viện đa khoa Thống Nhất - Đồng Nai Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đo|n hệ tiến cứu thực bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống, Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 1/8/2016 đến 30/7/2017 Bệnh nh}n chia làm nhóm - có khơng sử dụng phương ph{p giảm đau dự phòng paracetamol 1g/100ml trước rạch da 15 phút Kết quả: Có 67 bệnh nh}n chọn vào nghiên cứu, 33 bệnh nhân nhóm giảm đau dự phòng 34 bệnh nhân nhóm khơng giảm đau dự phòng Các giá trị trước phẫu thuật tương đồng nhóm, trừ yếu tố tuổi (p = 0,025) Nhóm giảm đau dự ph ng có điểm đau VAS ng|y đầu hậu phẫu, mức độ đau nặng ng|y đầu hậu phẫu, tổng lượng morphin sử dụng hậu phẫu, thời gian tập vận động số ngày dùng thuốc ngủ thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng dùng giảm đau dự phòng (p < 0,05) Thời gian nằm viện, tỷ lệ ngủ, tỷ lệ biến cố có hại khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm (p > 0,05) Kết luận: Phương ph{p giảm đau dự phòng giúp giảm đau hiệu quả, hạn chế liều lượng thuốc giảm đau opioid phải sử dụng sau mổ, giúp sớm hồi phục chức vận động giảm số ngày dùng thuốc ngủ Từ khoá: Giảm đau dự phòng, phẫu thuật làm cứng cột sống, điểm VAS ABSTRACT EFFICACY OF PREEMPTIVE ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT AFTER SPINAL FUSION SURGERY IN THONG NHAT DONG NAI GENERAL HOSPITAL Do Thi Phuong Dung, Bui Thi Huong Quynh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 111 - 118 Background: Spine fusion surgery is a major surgery, which is generally associated with intense pain in the postoperative period Therefore, it is necessary to have appropriate pain management strategies for patients Preemptive analgesia has been recently applied Objectives: The purpose of this study was to evaluate the effectiveness of preemptive analgesia, compared with conventional regimen Methods: A prospective cohort study was conducted in patients with spine fusion surgery at Neurosurgery *Khoa Dược, Đại học Lạc Hồng, Đồng Nai **Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Bùi Thị Hương Quỳnh ĐT: 0912261353 Email: huongquynhtn@gmail.com Chuyên Đề Dƣợc 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Department of Thong Nhat Dong Nai General Hospital from 01/07/2016 to 30/07/2017 Patients were divided into two groups – preemptive analgesic, in which patients were administered 1g/100 ml of IV paracetamol 15 minutes before surgery and conventional pain control group Results: A total of 67 patients were included Of those, there were 33 patients in the preemptive analgesic group and 34 patients in the conventional pain control group No baseline variable differences between the groups were observed, excepted for patient mean age (p = 0.025) Patients in preemptive analgesic group had a significantly lower mean VAS score in the first days after surgery (p < 0.05), significantly lower rate of severe pain in the first days after surgery (p < 0.05), significantly lower mean dose of morphin used (p = 0.019), significantly earlier ambulation (p < 0.001) and a significantly lower lenghth of night sedation used (p = 0.01), compared with those in conventional pain control group There were no significant differences in the lenghth of hospital stay, rate of sleep disturbance and rate of adverse drug events (p > 0.05) between the two groups Conclusions: The preemptive analgesic regimen provided an effective pain relief, decreased opioid consumption, an earlier functional recovery and decreased the length of night sedation used Key words: preemptive analgesic, spinal fusion surgery, VAS score ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật làm cứng cột sống phẫu thuật thực nhằm mục đích l|m vững cột sống, ngăn chặn chuyển động vị trí đốt sống bị tổn thương, điều trị cho c{c trường hợp vững cột sống chấn thương gãy cột sống Đ}y l| phẫu thuật lớn g}y đau nhiều cho bệnh nhân sau phẫu thuật Từ đó, ảnh hưởng đến hồi phục chất lượng sống bệnh nhân Nhiều chiến lược giảm đau áp dụng để kiểm so{t đau hậu phẫu cho bệnh nhân, phương ph{p giảm đau dự phòng (GĐDP) ý áp dụng nay, phương ph{p giảm đau n|y thực từ trước phẫu thuật, trước có kích thích để ngăn chặn nhạy cảm hóa ngoại biên trung tâm(6,19) Hiệu giảm đau tối ưu tiếp tục dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai bước đầu áp dụng phương ph{p giảm đau n|y, nhiên chưa có nghiên cứu đ{nh gi{ hiệu điều trị Có định phẫu thuật làm cứng cột sống ngực thắt lưng Thời gian từ 1/8/2016 đến tháng 30/7/2017 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc gây nghiện vòng th{ng trước phẫu thuật, dùng thuốc giảm đau NSAIDs trước phẫu thuật giờ, loại thuốc giảm đau kh{c 12 trước phẫu thuật Bệnh nhân có chẩn đo{n suy gan có AST, ALT > 80 U/L Bệnh nhân có chẩn đo{n suy thận, GFR < 60 ml/phút/1,73 m2 creatinin > mg/dl Bệnh nhân dị ứng chống định với thuốc sử dụng nghiên cứu Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Cỡ mẫu Cơng thức tính cỡ mẫu để so sánh trị số trung bình điểm đau VAS hai phương pháp giảm đau: ĐỐI TƢỢNG-PHƢƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đo|n hệ tiến cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nh}n đủ 18 tuổi trở lên 112 Với power = 0,9 v| α = 0,05, C = 10,51 khác biệt điểm đau VAS trung bình có ý nghĩa Nghiên cứu chúng tơi x{c định Chuyên Đề Dƣợc Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 mong muốn Theo nghiên cứu Kim SI cộng năm 2016(5), độ lệch chuẩn điểm đau () VAS ng|y sau phẫu thuật nhóm có dùng GĐDP l| 0,89; nhóm khơng dùng GĐDP l| 1,06 C{c gi{ trị ngày thứ hậu phẫu 0,92 1,13 Như vậy, nghiên cứu phải có tối thiểu 27 bệnh nhân cho nhóm Các bƣớc tiến hành Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu lấy v|o nhóm tùy theo phương ph{p giảm đau định – nhóm GĐDP v| nhóm khơng GĐDP Ph{c đồ giảm đau nhóm GĐDP bao gồm truyền tĩnh mạch paracetamol 1g/100ml trước rạch da 15 phút, sau phẫu thuật dùng thuốc giảm đau paracetamol, c{c thuốc nhóm NSAIDs, thuốc giảm đau thần kinh, opioid phối hợp thuốc Nhóm khơng GĐDP khơng sử dụng thuốc giảm đau trước phẫu thuật, thuốc giảm đau dùng sau phẫu thuật tương tự nhóm GĐDP Thu thập thơng tin cá nhân bệnh nhân, tiến hành vấn bệnh nhân điểm đau VAS lúc bệnh nhân nhập viện Sau bệnh nh}n phẫu thuật, tiến hành vấn bệnh nhân điểm đau VAS thời điểm ngày 1, 2, ngày sau phẫu thuật Đồng thời vấn biến cố có hại (ADE) mà bệnh nhân gặp phải sau phẫu thuật Các thông tin khác thu thập hồ sơ bệnh án Hiệu biện ph{p GĐDP so với biện ph{p không GĐDP đ{nh gi{ cách so sánh hai nhóm bệnh nhân tiêu chí sau: - Điểm đau VAS trung bình v| tỷ lệ mức độ đau sau phẫu thuật - Lượng opioid trung bình sử dụng quy đổi morphin IV (bảng 1) - Trung bình thời gian tập vận động - Tỷ lệ bệnh nhân bị ngủ trung bình số ngày bệnh nhân phải sử dụng thuốc ngủ sau phẫu thuật Chuyên Đề Dƣợc Nghiên cứu Y học - Trung bình thời gian nằm viện sau phẫu thuật - Tỷ lệ ADE gặp phải sử dụng thuốc sau phẫu thuật Bảng 1: Tỷ lệ chuyển đổi opioid(2) Thuốc chuy n đổi Morphin PO – Tramaadol PO Morphin IV – Fentanyl IV Morphin IV – Tramadol IV Tramadol PO – Tramadol IV Tỷ lệ 1:10 100:1 1:10 1,2:1 Ví dụ Morphin PO 10 mg = Tramadol PO 100 mg Morphin 10 mg = Fentanyl 100 mcg Morphin 10 mg = Tramadol 100 mg Tramadol PO 120 mg = Tramadol IV 100 mg Phân tích số liệu Phần mềm thống kê sử dụng: SPSS 20.0 Đặc điểm bệnh nh}n trình bày theo trung bình trung vị tỷ lệ phần trăm So sánh giá trị trung bình phép kiểm independent sample t-test MannWhitney So sánh tỷ lệ phép kiểm chi bình phương (hoặc Fisher exact test) Sự khác biệt xem l| có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Sử dụng hồi quy tuyến tính hồi quy logistic đa biến để hiệu chỉnh yếu tố gây nhi u liên quan tới c{c tiêu chí đ{nh gi{ nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu Độ tuổi trung bình tồn mẫu nghiên cứu 52,06 ± 11,95 tuổi, chủ yếu bệnh nhân từ 60 tuổi trở xuống, có 61,2% bệnh nhân nữ, nghề nghiệp chủ yếu nông dân (26,9%), công nhân (23,9%) nội trợ (23,9%) Có 40,3% mắc bệnh k m, phổ biến l| tăng huyết áp Các nguyên nhân dẫn đến phẫu thuật làm cứng cột sống đa phần l| trượt đốt sống (77,6%), chấn thương l|m đốt sống gãy, 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 vững (22,4%) Có 83,6% bệnh nh}n phẫu thuật vị trí đốt sống thắt lưng-cùng, với tầng phẫu thuật trượt đốt sống chủ yếu L4-L5, 59,6% bệnh nhân làm cứng cột sống tầng Phương ph{p phẫu thuật chủ yếu hàn xương liên th}n đốt lối sau (77,6%) Thời gian phẫu thuật trung bình 172,46 ± 44,71 phút Điểm VAS trung bình tồn dân số nghiên cứu 7,1 ± 0,8 với mức độ đau nặng chiếm 61,2% C{c đặc điểm nhóm bệnh nh}n trình bày bảng Bảng 2: Tóm tắt c{c đặc điểm nhóm bệnh nhân c m Tuổi ≤ 60 tuổi > 60 tuổi Nữ Giới tính Nam Nông dân Công nhân Nghề nghiệp Nội trợ Ngh hƣu Khác Bệnh kèm Mắc bệnh kèm Trƣợt đốt sống Nguyên nhân phẫu thuật Chấn thƣơng gãy đốt sống Đốt sống ngực-thắt lƣng Vị trí phẫu thuật Đốt sống thắt lƣng-cùng tầng Sô tầng làm cứng tầng tầng àn ƣơng liên thân đốt lối sau Phƣơng pháp phẫu thuật Bắt vít qua da với hệ thống sextant Thời gian phẫu thuật (phút) VAS trƣớc phẫu thuật Đau trung ình Mức độ đau trƣớc phẫu thuật Đau nặng Nhóm tuổi Đánh giá hiệu phƣơng pháp GĐDP bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống Điể đau VAS ức độ đau sau phẫu thuật Điểm đau VAS nhóm GĐDP v| khơng GĐDP giảm dần theo theo thời gian, điểm đau VAS nhóm GĐDP thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng GĐDP ngày sau phẫu thuật (p < 0,05) Ở ngày hậu phẫu, điểm đau VAS nhóm xuống thấp khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Kết điểm đau VAS nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật trình bày qua bảng Kết mức độ đau ngày sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu trình bày 114 Nh m DP (n = 33) 48,76 ± 12,94 75,8% 24,2% 60,6% 39,4% 27,3% 30,3% 21,2% 21,2% 0% 33,3% 69,7% 30,3% 24,2% 75,8% 60,9% 26,1% 13% 69,7% 30,3% 175,88 ± 46,47 7,03 ± 0,85 48,5% 51,5% Nh m không DP (n = 34) Giá trị p 55,26 ± 10,10 0,025 67,6% 0,462 32,4% 61,8% 0,922 38,2% 26,5% 17,6% 26,5% 0,257 17,6% 11,8% 47,1% 0,252 85,3% 0,126 14,7% 8,8% 0,089 91,2% 58,6% 27,6% 0,987 13,8% 85,3% 0,126 14,7% 168,94 ± 43,35 0,295 7,18 ± 0,76 0,364 29,4% 0,109 70,6% bảng Trong nghiên cứu chúng tôi, đặc điểm độ tuổi trung bình nhóm có khác biệt có ý nghĩa thống kê, đ}y l| yếu tố nhi u ảnh hưởng đến điểm đau bệnh nhân sau phẫu thuật Để điều chỉnh yếu tố gây nhi u này, tiến hành phân tích hồi quy tuyến tính đa biến B ng 3: i đ c a bệnh nhân ngày sau phẫu thuật Ngày sau phẫu thu t Ngày Nh m DP Nhóm khơng DP (n = 34) Giá trị p (n = 33) Trung bình ± SD Trung bình ± SD 6,36 ± 0,96 7,06 ± 0,74 0,001 Ngày 5,15 ± 1,15 6,00 ± 1,23 0,004 Ngày 4,33 ± 1,16 5,44 ± 1,33 0,001 Ngày 3,00 ± 0,57 3,18 ± 0,72 0,327 Chuyên Đề Dƣợc Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Kết cho thấy yếu tố kh{c biệt tuổi không ảnh hưởng có ý nghĩa đến điểm đau sau phẫu thuật bệnh nhân (p > 0,05), có áp dụng phương ph{p GĐDP giúp l|m giảm có ý nghĩa thống kê điểm VAS ngày (hệ số góc = -0,649, p = 0,001) ngày (hệ số góc = 0,868, p = 0,006) sau mổ Bảng 4: Mức độ đau bệnh nhân ngày sau phẫu thuật Mức độ đau Nh m DP (n = 33) Nhóm không DP (n = 34) Giá trị p Số BN % Số BN Hậu phẫu ngày % Đau trung ình 17 51,5 20,6 Đau nặng 16 48,5 27 79,4 Đau nhẹ 9,1 5,9 Đau trung ình 25 75,8 18 52,9 Đau nặng 15,2 14 41,2 Đau nhẹ 21,2 11,8 Đau trung ình 23 69,7 20 58,8 Đau nặng 9,1 10 29,4 Đau nhẹ 22 84,6 24 70,6 Đau trung ình 15,4 10 29,4 0,008 Hậu phẫu ngày 0,021 Hậu phẫu ngày 0,091 Hậu phẫu ngày 0,203 Tổng lượng morphin sử dụng Tổng lượng morphin sử dụng sau phẫu thuật nhóm GĐDP l| 53,33 ± 26,30 mg, thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng GĐDP (71,18 ± 33,82 mg) (p = 0,019) Sau hiệu chỉnh yếu tố gây nhi u tuổi trung bình hồi quy tuyến tính đa biến, kết cho thấy phương ph{p GĐDP thực làm giảm có ý nghĩa thống kê tổng lượng morphin sử dụng sau mổ (hệ số góc= -15,503, p = 0,048), yếu tố tuổi khơng ảnh đến kết (p = 0,272) Thời gian tập vận động Thời gian tập phục hồi chức giường bao gồm tập hô hấp, vận động tay chân, nghiêng bên, tập vận động cột sống, tập ngồi Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian tập vận động chức giường tính từ phẫu Chuyên Đề Dƣợc Nghiên cứu Y học thuật tới bệnh nhân tập ngồi Thời gian tập vận động giường tương ứng nhóm có v| khơng GĐDP l| 3,09 ± 0,84 ng|y v| 4,21 ± 0,95 ngày (p < 0,001) Sau hiệu chỉnh yếu tố tuổi, kết cho thấy có phương ph{p GĐDP có liên quan l|m giảm số ngày tập phục hồi chức giường (hệ số góc = -1,006, p