Bài viết trình bày việc đánh giá sự an toàn và hiệu quả của tán sỏi qua da đường hầm nhỏ trong điều trị sỏi thận. Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ hiệu quả và an toàn trong điều trị sỏi thận với tỉ lệ biến chứng thấp, tỉ lệ sạch sỏi cao và thời gian mổ có thể chấp nhận được.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI QUA DA BẰNG MÁY MINIPERC LUT® Nguyễn Văn Ân*, Chung Tuấn Khiêm*, Nguyễn Lê Quý Đông*, Hồng Thiên Phúc*, Nguyễn Ngọc Châu* TĨMTẮT Mục tiêu: đánh giá an toàn hiệu tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận Bệnh nhân Phương pháp: Đây nghiên cứu tiến cứu hàng loạt trường hợp, thu thập số liệu ban đầu áp dụng phương pháp tán sỏi thận qua da theo phương pháp đường hầm nhỏ bệnh nhân bị sỏi thận từ 15 - 25 mm đường kính, khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân khoảng thời gian từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2015 Các biến số nghi nhận bao gồm đặc điểm bệnh nhân, tỉ lệ sỏi, thời gian mổ, số ngày nằm viện, thời gian rút thông thận, mức độ máu biến chứng ghi nhận theo phân loại Clavien - Dindo Dữ liệu trình bày số trung bình kèm độ lệch chuẩn P < 0,05 có ý nghĩa thống kê Kết quả: Có 20 bệnh nhân (11 nam, nữ) thực tán sỏi qua da đường hầm nhỏ với dụng cụ MINIPERC LUT® Tuổi trung bình 47,25 ± 14,28 năm Sỏi có kích thước trung bình 22,5 ± 6,40 mm Thời gian trung bình tiến hành phẫu thuật 111,25 ± 22,74 phút Về hiệu tán sỏi: 16 trường hợp (80%) sỏi lần mổ đầu, trường hợp (15%) cần phải điều trị bổ túc (gồm TH tán sỏi thể TH tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ lần 2) Độ giảm Hct trước sau mổ 5,45%, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê sỏi có kích thước lớn cm nhỏ cm (5,5% vs 5,37%, P> 0,05) Có TH ghi nhận có biến chứng, gồm TH độ I, TH độ III khơng có TH biến chứng độ IV hay độ V Thời gian nằm viện trung bình ngày thời gian rút thông thận sau mổ ngày Kết luận: Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ hiệu an toàn điều trị sỏi thận với tỉ lệ biến chứng thấp, tỉ lệ sỏi cao thời gian mổ chấp nhận Từ khóa: tán sỏi qua da đường hầm nhỏ, sỏi thận ABSTRACT INITIAL EVALUATION OF SAFETY AND EFFICACY OF PERCUTANEOUS NEPHROLITHOLAPAXY USING MINIPERC LUT® Nguyen Van An, Chung Tuan Khiem, Nguyen Le Quy Dong, Hoang Thien Phuc, Nguyen Ngoc Chau * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 126 - 130 Objective: To evaluate the safety and efficacy of the minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (MIP) in the management the renal stone Patients and Methods: A prospective case series study was performed on patients with renal stone from 15 - 25 mm diameter undergoing MIP techniques from October to December 2015 at the Urology A department of Binh Dan hospital The variables were patient characteristics, stone - free rate, operation duration, hospital stay, time of withdrawing the nephrostomy tube, decrease in hematocrit pre- and postoperation, and complications according to the Clavien - Dindo classification Data were express as mean with standard deviation and P < 0.05 was considered statistical significance * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS BS Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908163.284 126 Email: vanan63@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Results: 20 renal stone patients were operated by MIP technique using MINIPERC LUT® instrument (11 male, female) Mean age was 47.25 ± 14.28 years Mean stone size was 22.35 ± 6.40mm Mean operative durations was 111.25 ± 22.74 Among these, 16 cases (80%) were stone free after first MIP and cases (15%) needed an auxiliary procedure (2 with extracorporeal shockwave lithotripsy and with second look MIP) The decrease of Hct pre- and post- operation was 5.45% and no statistical significance between stone size more than cm and less than cm (5.5% vs 5.37%, P > 0.05) Complications occurred in procedures, of them were Grade and were Grade III and there were no Grade IV or V complications On average, the hospital stays were days, and the time withdrawing the nephrostomy tube was day post - operation Conclusion: The MIP technique is effective and safe for management renal stones with low morbidity, good stone free rate and reasonable operative duration Key words: percutaneous nephrolitholapaxy using miniperc lut, renal stone MỞĐẦU Tán sỏi thận qua da tiêu chuẩn (percutaneuos nephrolithotripsy = PNL) ngày sử dụng rộng rải thường quy điều trị sỏi thận biến chứng tán sỏi qua da tiêu chuẩn chảy máu cần phải truyền máu, nghiên cứu Viêt Nam 8,5%(1) giới 7,8 %(10) Một số tác giả nhận thấy giảm kích thước đường nong vào thận giảm chảy máu(2,6) Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ giới thiệu lần Jackman cộng sự(3) trẻ em vào thập niên 1980, sử dụng ống kính nhỏ với nong 11F, nhóm nghiên cứu tiến hành bảy bệnh nhân với thể tích sỏi trung bình 1.2 cm2 Vào năm sau đó, kĩ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ áp dụng người trưởng thành, ban đầu cho sỏi nhỏ đài dưới(4) Trong vòng năm gần đây, tán sỏi qua da đường hầm nhỏ ngày phổ biến áp dụng phương pháp điều trị sỏi nằm tán sỏi qua da tiêu chuẩn tán sỏi thể(6) Tại số trung tâm, báo cáo Schilling cộng sự(7) báo cáo năm 2011, kĩ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ thay hồn tồn tán sòi qua da tiêu chuẩn trung tâm họ Tại khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân, sau nhiều năm áp dụng tán sỏi qua da tiêu chuẩn cho sỏi thận kể sỏi dạng san hô phức tạp, từ cuối năm 2015 tiến hành áp dụng kĩ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ cho sỏi kích thước nhỏ hơn, khoảng từ 15 đến 25 mm Mục tiêu nghiên cứu đánh giá bước đầu tính hiệu mức độ an toàn phương pháp tán sỏi qua đường hầm nhỏ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân, có sỏi thận vị trí bể thận, khúc nối niệu quản - bể thận, đài thận, với kích thước sỏi theo chiều lớn từ 15 mm đến 25 mm đo CT scan Loại trừ bệnh nhân bị nhiễm trùng niệu cấp, rối loạn đông máu chưa khắc phục bệnh lý kèm tim mạch, hô hấp, tiểu đường chưa điều trị ổn định Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Thời gian nghiên cứu từ 10 đến tháng 12/2015 Dụng cụ tán sỏi qua da đường hầm nhỏ MINIPERC LUT® hãng UROTECH (Germany) (hình 1) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hình 2A, 2B: thủ thuật bơm rửa lấy sỏi vụn Hình 1A: Dụng cụ MiniPerc LUT, sheat Kiểm tra sỏi huỳnh quang Sau cùng, mở thận thông Foley 16 F, cố định ống dẫn lưu, khâu da Trong số trường hợp trình phẫu thuật diễn tiến thuận lợi theo đánh giá phẫu thuật viên, bệnh nhân đặt thông JJ xuôi dòng lúc mổ thay cho thơng thận da (hình 3) 16fr, scope 13fr 1B: nong Urotech - 18fr Kỹ thuật mổ Tất bệnh nhân thoả tiêu chuẩn lựa chọn tiến hành tán sỏi qua đường hầm nhỏ.Đầu tiên bệnh nhân đặt sonde niệu quản ngược dòng đến bể thận Tiếp chuyển bệnh nhân sang tư nằm sấp với gối đệm vùng ngực hơng lưng Đường chọc dò kim Hình 3: đặt JJ xi dòng C-arm xác định dựa vào huỳnh quang Sử Trong hậu phẫu, bệnh nhân đánh giá sỏi siêu âm chụp phim KUB sau mổ ngày kiểm tra mức hemoglobin, hct so sánh với giá trị trước mổ dụng nong nhựa hãng UROTECH Đức nong thận tới số 18F Sau sử dụng ống soi thận kích thước 13 F hãng LISA - Đức Sỏi tán vụn lượng Laser, sau bơm rửa sỏi vụn (hình 2) 128 Dữ liệu nghiên cứu thu thập bao gồm: chiều cao, cân nặng bệnh nhân, kích thước, vị trí sỏi, thời gian phẫu thuật, giảm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hct trước sau mổ, số ngày nằm viện, tỉ lệ sỏi biến chứng Tai biến, biến chứng ghi nhận lúc mổ khoảng thời gian 30 ngày sau mổ Mức độ biến chứng phân loại dựa bảng phân loại Clavien Dindo KẾTQUẢ Trong khoảng thời gian 10 đến tháng 12 năm 2015, có 20 bệnh nhân chẩn đốn sỏi thận có định điều trị tán sỏi qua da đường hầm nhỏ khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân Tỉ lệ nam / nữ 11/ (1,1/1) Kích thước trung bình sỏi 22,35 ± 6,40mm, có 13 trường hợp sỏi có kích thước lớn 20 mm Vị trí sỏi: bể thận trường hợp, khúc nối bể thận - niệu quản trường hợp, đài trường hợp trường hợp có sỏi nhiều đài thận Tuổi trung bình bệnh nhân 47,25 ± 14,28 năm Chỉ số khối thể 22,99 ± 2,68 kg/m2 Trong số 20 bệnh nhân, có bệnh nhân điều trị sỏi thận trước sỏi thận lần này, mổ hở trường hợp, tán sỏi thể trường hợp Chúng chọn đường chọc kim theo trục đài 16 trường hợp, đài trường hợp chủ yếu đường vào Thời gian phẫu thuật trung bình phẫu thuật 111, 25 ± 22,74 Nghiên cứu Y học phút Kiểm tra sỏi lúc mổ huỳnh quang 16 (80%) trường hợp Chuyển mổ hở trường hợp tụt guidewire Chúng mở thận thông Foley 14 -16 F 12 (58,8%) trường hợp, đặt dẫn lưu khoang cạnh thận (17,6%) trường hợp, đặt thông JJ niệu quản (23,5%) trường hợp Thời gian nằm viện trung bình ngày, rút thông thận ngày Độ giảm hct trước sau mổ trung bình 5,45%, sỏi nhỏ cm 5.37% sỏi lớn cm 5,50% Kiểm tra sỏi thực vào ngày hậu phẫu thứ 2, cách chụp KUB siêu âm bụng, với định nghĩa sỏi khơng sỏi có kích thước lớn mm, theo có 16 (80%) trường hợp sỏi Đối với trường hợp sỏi có kích thước lớn cm, tỉ lệ sỏi 69,23% Trong số trường hợp sót sỏi, có kích thước ban đầu lớn cm, sau điều trị nội khoa, tán sỏi thận thể làm tán sỏi qua da lần hai sau hai tuần Các tai biến, biến chứng ghi nhận lúc mổ 30 ngày sau mổ (bảng 1) Trong đó, có trường hợp độ I theo phân độ Clavien Dindo điều trị bảo tồn Một trường hợp thơng JJ đăt khơng vị trí, nội soi ngược dòng đặt thơng JJ (phân độ IIIa) Có trường hợp chuyển mổ hở lúc mổ tuột guidewire (phân độ IIIb) Bảng 1: Các biến chứng gặp sau mổ tán sỏi qua da đường hầm nhỏ kèm hướng xử trí cho trường hợp Biến chứng Thông JJ đặt không vị trí o Sốt >38 C Số lượng Phân độ theo Clavien - Dindo Xử trí IIIa đặt thơng JJ ngược dòng I sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ Thông thận da đỏ I Kẹp thông thận Tuột guidewire lúc phẫu thuật IIIb Chuyển mổ hở BÀNLUẬN Trong tán sỏi qua đường hầm nhỏ, với nong thận kích thước nhỏ nửa so với nong tiêu chuẩn, chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê giảm chức thận sẹo thận(7), việc giảm kích thước đường kính nong thận làm giảm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 máu mổ(8) Trong nghiên cứu độ giảm hct trước sau mổ thấp khơng có trường hợp cần phải truyền máu Khi chia trường hợp thành hai nhóm, nhóm có kích thước sỏi lớn cm nhóm có kích thước sỏi nhỏ cm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm giảm hct trước sau mổ (P =0,9) Một số tác giả cho việc giảm kích thước dụng cụ làm giảm giới hạn việc áp dụng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ, cho sỏi cm(4) Về tỉ lệ sỏi bị ảnh hưởng dụng cụ nhỏ gây khó khăn cho việc bơm rửa gắp sỏi vụn kềm Trong nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ sỏi sỏi có kích thước cm (69,23%) thấp đáng kể so với tỉ lệ sỏi có kích thước nhỏ cm (100%), nhiên so sánh với tỉ lệ sỏi lấy sỏi qua da tiêu chuẩn nghiên cứu đa trung tâm giới từ CROES (Clinical Research Office Endourology Society) 75,7 %(10) việc sử dụng tán sỏi qua đường hầm nhỏ cho sỏi có kích thước cm nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ sỏi gần Trong nghiên cứu này, đa số biến chứng sau mổ thường nhẹ phân độ I (Clavien Dindo), thời gian nghiên cứu chưa đủ dài cỡ mẫu Tuy nhiên, nghiên cứu so sánh mini - PCNL PCNL tiêu chuẩn Cheng cộng sự(11) nhận thấy biến chứng từ mini - PCNL số lượng mức độ chủ yếu mini - PCNL làm giảm tổn thương nhu mơ thận chứng thấp, khơng có trường hợp biến chứng nặng Tỉ lệ sỏi nghiên cứu so sánh với PCNL tiêu chuẩn Kết từ nghiên cứu khích lệ tiếp tục tiến hành nghiên cứu với thời gian lâu cỡ mẫu lớn TÀILIỆUTHAMKHẢO 10 11 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Lê Hoàng Anh (2014) Tán sỏi qua da: đường vào đài đài với kỹ thuật nong đường hầm biền đổi Y học TP Hồ Chí Minh, Hội nghị Tiết niệu – thận học thường niên, tập 18, tr 102 – 110 Vũ Nguyễn Khải Ca cộng (2014) Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ Tạp chí Y Dược học- trường đại học Y Dược Huế, Hội nghị Tiết Niệu thận học Việt Nam, tr 36 – 39 Jackman SV (1998) Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience witha new technique Urology; 52: pp 697–701 Lahme S (2001) Minimally invasive PCNL inpatients with renal pelvic and calyceal stones Eur Urol; 40: pp 619–24 Nagele U (2008) Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (MIP) Urologue A; 47: pp 1066, 8–73 Nagele U (2008) Management of lower- pole stones of 0.8 to 1.5 cm maximal diameter by the minimally invasive percutaneous approach J Endourol; 22: pp 1851-1853 Schilling D (2011) The learning curve in minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy: a 1-year retrospective evaluation of a novice and an expert.World J Urol; 29: pp 749–53 Traxer O (2001) Renal parenchymal injury after standard and mini percutaneous nephrostolithotomy J Urol; 165: pp 1693-1695 Desai MR (2004) Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease J Endourol; 18: pp 23-27 De la Rosette J (2001) The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients J Endourol; 25: pp 11–7 Cheng F, Yu W, Zhang X, et al (2010) Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones J Endourol; 24: pp 1579-1582 KẾTLUẬN Ngày nhận báo: 10/11/2015 Đây nghiên cứu ban đầu tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tiến hành khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân Tuy thời gian nghiên cứu ngắn số lượng trường hợp chưa nhiều kết thu khả quan Tỉ lệ biến Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 130 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN LƯNG VÀ SỎI BỂ THẬN QUA NỘI SOI MỘT VẾT MỔ SAU PHÚC MẠC VÙNG HƠNG LƯNG Nguyễn Phúc Cẩm Hồng*, Đỗ Lệnh Hùng*, Nguyễn Triết * TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Báo cáo đánh giá tính khả thi, độ an toàn phẫu thuật nội soi vết mổ sau phúc mạc vùng hông lưng (Retroperitoneal LaparoEndoscopic Single-Site) mở niệu quản mở bể thận lấy sỏi lần thực bệnh viện Bình Dân Tư liệu phương pháp nghiên cứu: Trình bày 10 trường hợp mổ mở bể thận, mở niệu quản vùng hông lưng lấy sỏi qua nội soi vết mổ sau phúc mạc vùng hông lưng thực Khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân từ 5/2014 đến 4/2015 Bệnh nhân nằm tư mổ thận cổ điển Rạch da dài 1,5 cm xương sườn hay đầu xương sườn 12 đường nách sau, cắt mở cân lưng tối thiểu qua đường rạch da (minilumbotomy) Dùng ngón tay bong bóng bơm bóc tách vùng sau phúc mạc, ngồi cân Gerota Đặt trocart đa kênh chuyên dụng loại X-cone® (Storz) vào đường mở lưng nhỏ Bơm CO2 sau phúc mạc, áp lưc 12 mmHg Nội soi sau phúc mạc ống soi mm chuyên dụng Dùng dụng cụ phẫu thuật thẳng xẻ cân Gerota, phẫu tích niệu quản lưng từ niệu quản lên bể thận chỗ có sỏi Mở niệu quản móc điện, nạy sỏi ra, đặt thông niệu quản lưu, khâu lại niệu quản mũi khâu vắt Rút port X-cones ra, gắp sạn ngoài, đặt ống dẫn lưu vùng mổ qua vết mở lưng, khâu vết mổ Đánh giá kết phẫu thuật liệu thu thập sau mổ Kết quả: Có bệnh nhân nam bệnh nhân nữ Mười bệnh nhân với 11 viên sỏi với bệnh nhân có hai viên sỏi bên Tuổi trung bình: 42,9 (25-55) ASA trước mổ: I: 2/10, II: 8/10 Sỏi niệu quản: 7/10 (Trái: 5/7, Phải:2/7), Sỏi bể thận (khúc nối): 3/10 (Trái: 2/3, Phải: 1/3) Kích thước sỏi trung bình: 19 mm (15-32) Trên phim UIV MSCT có tiêm cản quang: Thận ứ nước độ II: 4/10, Thận ứ nước độ III: 6/10, Chức thận tốt: 10/10 Thời gian mổ trung bình: 97,2 phút (70-150) Lượng máu trung bình: 23,8 mL (15-70) Đặt thông niệu quản lưu: 9/10, trường hợp không đặt thơng niệu quản lưu nghẹt niệu quản sát bàng quang Một trường hợp chuyển sang nội soi tiêu chuẩn với trocart Thời gian mang ống dẫn lưu: 3,77 ngày (2-6) Thời gian nằm viện sau mổ: 4,22 ngày (3-6) Khơng có biến chứng sau mổ Một trường hợp ống dẫn lưu dịch đến ngày hậu phẫu Đau sau mổ ít: 7/9, đau sau mổ trung bình 2/9 Kết luận: Nội soi vết mổ sau phúc mạc vùng hông lưng lấy sỏi niệu quản sỏi bể thận bước đầu cho kết đáng khích lệ với biến chứng khơng Việc có trường hợp chuyển qua nội soi tiêu chuẩn cho thấy tính khả thi cao kỹ thuật So với nội soi sau phúc mạc tiêu chuẩn, kỹ thuật có kết tương đương có kết thẩm mỹ cao có vết rạch da Từ khóa: Nội soi ổ bụng vết mổ, nội soi sau phúc mạc, mở niệu quản lấy sỏi, mở bể thận lấy sỏi ABSTRACT RETROPERITONEAL LAPAROENDOSCOPIC SINGLE-SITE URETEROLITHOTOMY AND PYELOLITHOTOMY: ONE CENTRE INITIAL EXPERIENCE Nguyen Phuc Cam Hoang, Do Lenh Hung, Nguyen Triet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 131 - 136 Objective: To report and to assess the feasibility, the safety of the Retroperitoneal Laparoendoscopic single* Khoa Niệu B, BV Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Email: npchoang@gmail.com 131 ... thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ cho sỏi kích thước nhỏ hơn, khoảng từ 15 đến 25 mm Mục tiêu nghiên cứu đánh giá bước đầu tính hiệu mức độ an tồn phương pháp tán sỏi qua đường hầm nhỏ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU... phương pháp điều trị sỏi nằm tán sỏi qua da tiêu chuẩn tán sỏi thể(6) Tại số trung tâm, báo cáo Schilling cộng sự(7) báo cáo năm 2011, kĩ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ thay hồn tồn tán sòi qua. .. cm2 Vào năm sau đó, kĩ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ áp dụng người trưởng thành, ban đầu cho sỏi nhỏ đài dưới(4) Trong vòng năm gần đây, tán sỏi qua da đường hầm nhỏ ngày phổ biến áp dụng phương