Bước đầu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật sinh thiết đốt sống qua da dưới sự hỗ trợ của màn tăng sáng

Bài viết tiến hành đánh giá hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối tiếp cận qua cuống; đánh giá mức độ an toàn, xác định những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật. Mời các bạn cùng tham khảo!

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT SINH THIẾT ĐỐT SỐNG QUA DA DƯỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA MÀN TĂNG SÁNG Đặng Trung Thành CS Khoa PTCS – Viện CTCH – BV 108 Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 04 - - 2014 Ngày phản biện: 17 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu độ an toàn kỹ thuật sinh thiết đốt sống qua da kim theo lối qua cuống hỗ trợ tăng sáng (C-Arm) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 20 bệnh nhân có tổn thương thân đốt sống, sinh thiết qua da khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2014 Kết quả: Hiệu chẩn đoán kỹ thuật 90% Tỷ lệ tai biến biến chứng 5% Có bệnh nhân không xác định bệnh phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm, sinh thiết nhầm đốt sống Những đốt sống bị phá hủy xương nhiều, ổ tổn thương nằm vị trí khó đưa kim vào như: bờ sau thân đốt, việc lấy mẫu bệnh phẩm khó khăn Kết luận: Kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối qua cuống hỗ trợ tăng sáng kỹ thuật có hiệu chẩn đoán bệnh cao, an toàn Kinh nghiệm phẫu thuật viên, vị trí ổ tổn thương thân đốt sống, mức độ phá hủy xương thân đốt sống yếu tố ảnh hưởng đến kết kỹ thuật Từ khóa: Sinh thiết thân đốt sống, phá hủy xương, kim sinh thiết Primary evaluation of effectiveness and safety of Percutaneous vertebral biopsy Technique in support of the C-Arm Dang Trung Thanh CS SUMMARY Introduction: This Research purposes to assess the Effectiveness and Safety of Technique of Percutaneous vertebral Biopsy by needle through pedicle in support of the C-Arm Object and Research Methods: Research is described on based of 20 patients with vertebral body lesions who are biopsied by needle through pedicle in support of C-Arm in Department of Spinal Surgery - Military Central Hospital 108 from January 2013 to April 2014 Result: The diagnostics effectiveness of technique is 90% 01 patient with mild lesions has 5% of incidence rate and encountered complications 01 patient could not been identified the disease due to inexperienced surgeons with vertebral biopsy mistake The Vertebra has been destroyed bones much, lesions are located in difficult for needle to be put inside such as: the back of vertebral bodies, it is diffucult to take the bone sample Conclusion: The Technique of Biopsy of vertebral bodies through the pedicle in support of the C-Arm is the technique with the high and safe diagnostic effectiveness Experience of the surgeons, location of lesions in vertebral bodies, the rate of bone destruction of vertebral body are the factors influencing the result of Technique Keywords: Vertebral biopsy, bone destruction, biopsy needles Phản biện khoa học: PGS.TS Võ Văn Thành 61 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Đặt vấn đề Tổn thương thân đốt sống nhóm bệnh lý hay gặp, nhiều nguyên nhân khác như: Do u lành tính ác tính, viêm thân đốt không đặc hiệu, viêm Lao,… Các công cụ chẩn đốn hình ảnh MRI, CT, XQ có giá trị lớn định hướng chẩn đoán bệnh Tuy nhiên tiêu chẩn vàng chẩn đoán bệnh phải xét nghiệm mơ bệnh học Chính sinh thiết thân đốt sống có giá trị định cho chẩn đốn Mục tiêu nghiên cứu là: Đánh giá hiệu chẩn đoán kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối tiếp cận qua cuống Đánh giá mức độ an toàn, xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết kỹ thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 20 bệnh nhân bị tổn thương thân đốt sống vùng ngực, thắt lưng-cùng, chưa rõ nguyên nhân điều trị khoa B1-D, Viện Chấn thương – Chỉnh hình, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ tháng 1-2013 đến tháng – 2014 Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, can thiệp tự so sánh trước sau Các bước tiến hành kỹ thuật sinh thiết - Bệnh nhân kê tư nằm sấp, vô cảm tê chỗ Lidocain 1% x 10ml kết hợp với tiền mê Dùng tăng sáng xác định vị trí thân đốt sống cần sinh thiết, đánh dấu bờ cuống sống Điểm rạch da dài 5mm cách đường bờ ngồi cuống cm, điều cho phép đưa kim qua cuống hướng đến vị trí tổn thương thân đốt dễ dàng - Sau xác định cuống sống thân đốt cần làm sinh thiết ta lựa chọn điểm vào cuống Điểm vào thông thường giới hạn từ điểm đến điểm 10 bờ cuống sống bên phải, điểm đến bờ ngồi cuống sống bên trái - Trong q trình đóng kim qua cuống vào thân đốt, vừa kiểm tra tăng sáng, đồng thời kết hợp hỏi bệnh nhân xem ngồi đau chỗ, có đau hay tê lan xuống chân, theo khoanh sườn hay không Trong trường hợp bệnh nhân ngồi đau chỗ mà khơng đau tê lan vị trí khác có nghĩa kim vào thân đốt mà không làm tổn thương thần kinh 62 Trong trường hợp có đau tê lan theo khoanh sườn lan xuống chân có nghĩa kim kích thích gây tổn thương thần kinh, cần rút kim, xác định vị trí chọc kim hướng chọc kim dựa chiếu cột sống tăng sáng - Khi kim vào thân đốt, đưa kim sinh thiết vào qua nòng kim dẫn đường để cắt lấy mảnh sinh thiết Sau lấy mảnh sinh thiết, rút bỏ kim dẫn đường Sát trùng, băng vô trùng vết chọc kim Đánh giá kết Cách đánh giá kết sinh thiết: - Tất trường hợp sinh thiết thân đốt sống, khám phát tổn thương bệnh lý lâm sàng, MRI, CT, XQ, kết sinh thiết âm tính kết âm tính giả Những trường hợp sinh thiết khơng có hiệu Chỉ kết sinh thiết trả lời có tổn thương bệnh lý sinh thiết coi có hiệu Đánh giá tỷ lệ tai biến biến chứng kỹ thuật, yếu tố ảnh hưởng đến kết sinh thết - Bệnh nhân thăm khám lâm sàng trước thực kỹ thuật sinh thiết, xác định tổn thương thần kinh có - Trong q trình làm sinh thiết, tái biến gặp thu thập có xẩy - Sau làm sinh thiết, bệnh nhân thăm khám lâm sàng để phát hiện, đánh giá biến chứng xẩy có Được so sánh đối chiếu so với trước tiến hành làm kỹ thuật Qua xác định số lượng bệnh nhân xuất tai biến, biến chứng để tính tỷ lệ tai biến, biến chứng Kết 20 bệnh nhân (13 nam, nữ), tuổi trung bình 59,9 với tổng số đốt sống tổn thương 26 đốt sống Nhóm tuổi trẻ từ 20-39 tuổi số lượng bệnh nhân (10%) Bệnh phân bố chủ yếu nhóm tuổi từ 40 trở lên (90%) Tỷ lệ bệnh nhân nam giới (65%) có tổn thương thân đốt sống nhiều hẳn bệnh nhân nữ giới (35%) Phần lớn đốt sống tổn thương gặp vùng ngực (42,3%) thắt lưng (46,15%), vùng xương gặp, tổn thương đốt sống vùng cổ vùng xương cụt không thấy nhóm nghiên cứu Hiệu kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống Bảng Hiệu chẩn đoán thu từ sinh thiết kim (n=20) viên sinh thiết nhầm T3 với T4 có kết sinh thiết âm tính giả Kết Xác định bệnh Không xác định bệnh Tổng N 18 02 20 % 90 10 100 Với 20 bệnh nhân nhóm nghiên cứu, kết mơ bệnh học sau sinh thiết xác định 90% nguyên nhân gây bệnh 10% khơng tìm thấy ngun nhân bệnh lý Có bệnh nhân không xác định tổn thương mô bệnh học sau sinh thiết kim Trong đó: bệnh nhân chẩn đoán xác định bệnh nhờ chọc tủy đồ cho kết bệnh đa u tủy xương Bệnh nhân lại phẫu thuật điều trị kết hợp lấy mẫu bệnh phẩm, kết mô bệnh học thu sau phẫu thuật lao xương T3 Trong trình phẫu thuật phát sinh thiết nhầm đốt sống Tổn thương T3 sinh thiết đốt sống T4 kết sinh thiết âm tính giả Đánh giá độ an tồn, xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết kỹ thuật Đánh giá độ an toàn (tai biến biến chứng kỹ thuật) Bảng Tỷ lệ tai biến, biến chứng gặp phải kỹ thuật Tai bieán, biến chứng Tổn thương tạng ổ bụng, ngực Chảy máu Nhiễm trùng Tổn thương thần kinh N 0 % 0 5% Trước làm kỹ thuật sinh thiết có 6/20 bệnh nhân có biểu tổn thương thần kinh đau kiểu rễ có bệnh nhân yếu chân kết hợp rối loạn vịng Sau làm kỹ thuật có thêm bệnh nhân có đau thần kinh kiểu rễ Kết bảng cho thấy có bệnh nhân/20 bệnh nhân có biến chứng tổn thương rễ thần kinh chiếm 5%, khơng có tai biến, biến chứng lớn xẩy Như tỷ lệ tai biên biến chứng kỹ thuật 5% Những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu kỹ thuật Trong trình thực kỹ thuật rút yếu tố ảnh hưởng sau: - Yếu tố chủ quan: Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm, xác định sai vị trí đốt sống tổn thương C-arm sinh thiết nhầm đốt sống Trong nghiên cứu có trường hợp phẫu thuật - Yếu tố khách quan: - Yếu tố khách quan thứ nhất: Vị trí tổn thương thân đốt sống Những ổ tổn thương nằm sát sụn phía trên, sụn phía phía bờ sau thân đốt, việc hướng kim đến ổ tổn thương khó khăn so với ổ tổn thương chiếm toàn thân đốt, phía bờ trước thân đốt - Yếu tố khách quan thứ hai: Thân đốt sống bị tổn thương phá hủy gần hết tủy xương, lòng thân đốt sống rỗng, việc lấy bệnh phẩm xương, phần mềm khó khăn kim sinh thiết sử dụng khơng cắt bệnh phẩm Những tổn thương có tính chất lan tỏa tồn thân đốt, việc lấy mẫu sinh thiết dễ Bàn Luận Hiệu chẩn đoán kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống Từ kết nghiên cứu thu bảng cho thấy, sinh thiết xác định 90% nguyên nhân gây tổn thương bệnh lý đốt sống 10% khơng tìm thấy ngun nhân bệnh lý Như hiệu chẩn đoán đạt kỹ thuật sinh thiết 90% Theo tác giả Dave BR cộng [3] tiến hành sinh thiết qua cuống có hỗ trợ tăng sáng cho 71 bệnh nhân từ tháng năm 2005 đến tháng 11 năm 2007 với 51 bệnh nhân nam 20 bệnh nhân nữ, kết thu chẩn đoán 63/71 bệnh nhân, đạt tỷ lệ chẩn đoán bệnh 88,7 % Theo Lauren cộng [7], tiến hành 18 bệnh nhân, tỷ lệ chẩn đoán thu từ sinh thiết qua cuống đạt 81% Trong nghiên cứu Kornblum cộng năm 1998 [5], tiến hành sinh thiết cho 103 bệnh nhân, tỷ lệ chẩn đốn xác đạt 71 % So sánh kết nghiên cứu chủng với tác giả giới cho thấy có tương đồng Như kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua cuống kỹ thuật có hiệu cao để thu chẩn đốn mơ bệnh học cho bệnh nhân có tổn thương thân đốt sống Đánh giá độ an toàn, xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết kỹ thuật - Tỷ lệ tai biến, biến chứng: Kết bảng cho thấy có bệnh nhân/20 bệnh nhân có tai biến tổn thương kiểu rễ thần kinh chiếm 5%, tai biến, biến chứng lớn xẩy Tham khảo với tác giả nghiên cứu giới chúng tơi thấy có tương đồng Sinh thiết đốt sống qua da gặp tỷ lệ tai biến, Phần 1: Phẫu thuật cột sống 63 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 biến chứng 0% [6], 2,2% [8], 7,6% [2], 26% [4] Theo Daniel Yaffe cộng - 2003 [9], tác giả gặp trường hợp có tổn thương mạch máu làm sinh thiết Tuy nhiên, chảy máu kiểm soát dễ dàng chèn vật liệu cầm máu spongel qua lòng kim qua cuống Theo Laurien cộng năm 1999 [7], tác giả có cơng bố thực sinh thiết qua cuống hướng dẫn tăng sáng cho 18 bệnh nhân mà không gặp tai biến biến chứng Theo Dave BR cộng [3] tiến hành sinh thiết qua cuống 71 bệnh nhân gồm 51 nam 20 nữ, tổn thương 16 đốt sống ngực, 53 đốt sống thắt lưng đốt sống mà không gặp biến chứng sau sinh thiết, chảy máu hay sau sinh thiết không đáng kể khơng có trường hợp bị nhiễm trùng Từ kết thu cho thấy sinh thiết qua da theo lối qua cuống hỗ trợ tăng sáng kỹ thuật an toàn, tỷ lệ tai biến biến chứng thấp Trong trình tiến hành sinh thiết qua da, nguy tổn thương thần kinh gặp q trình đưa kim sinh thiết qua cuống, kỹ thuật không tốt, kim sinh thiết khơng lịng cuống sống mà vào trong, xuống dưới, lên cao gây tổn thương tủy rễ thần kinh Trong trình đóng kim qua cuống phải kết hợp vừa đóng kim vừa hỏi bệnh nhân xem có biểu đau tê kiểu rễ hay khơng, bệnh nhân có biểu khơng đau chỗ chọc kim mà cịn đau tê kiểu rễ cần dừng q trình đóng kim, đổi hướng kim theo hướng khác Việc đóng kim khơng hồn tồn cuống ngun nhân dẫn đến tổn thương thần kinh Đóng kim sâu bờ trước thân đốt rễ gây tổn thương mạch máu lớn ổ bụng, ngực, tổn thương nhu mô phổi Do cần dùng C-arm kiểm tra xem kim sinh thiết đủ độ sâu cần thiết chưa, đủ độ sâu cần phải dừng lại - Những yếu tố ảnh hưởng đến kết kỹ thuật: Trên hình ảnh MRI, CT, XQ có phát hình ảnh bất thường, đốt sống bị tổn thương, kết sinh thiết trả lời khơng có tổn thương điều có nghĩa kết sinh thiết khơng có phù hợp 64 với lâm sàng cận lâm sàng Sự không phù hợp lý giải theo nguyên nhân sau: + Thứ nhất: Sinh thiết nhầm thân đốt lành tính, thường nhầm lên xuống mức, kết sinh thiết trả lời khơng có tổn thương + Thứ hai: Sinh thiết thân đốt tổn thương không bắt ổ tổn thương thân đốt, mẫu xương - bệnh phẩm lấy vùng lành tính thân đốt, kết mơ bệnh học trả lời lành tính Sinh thiết nhầm thân đốt phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm dẫn đến ảnh hưởng kết sinh thiết Cụ thể việc xác định vị trí đốt sống bị tổn thương C-arm Với đốt sống tổn thương có xẹp thân đốt, cuống sống bị tổn thương thấy tiêu xương rõ XQ, vị trí đốt sống vùng thắt lưng chụp C-arm khơng bị chồng hình với xương khác việc xác định đốt sống tổn thương C-arm dễ dàng Xác đinh đốt sống ngực khó khăn so với vùng thăt lưng, chụp C – arm tư thẳng bị chồng hình xương ức, chụp nghiêng bị chồng hình bời xương sườn, việc xác định vị trí đốt sống tổn thương khó khăn Những đốt sống bị tổn thương phát XQ C-arm thấy, đốt sống dễ xác định vị trí đốt sống khơng thấy tổn thương XQ Vị trí tổn thương thân đốt sống: Những ổ tổn thương nằm sát sụn phía trên, sụn phía phía bờ sau thân đốt, việc hướng kim đến ổ tổn thương khó khăn so với ổ tổn thương chiếm toàn thân đốt, phía bờ trước thân đốt Thân đốt sống bị tổn thương phá hủy gần hết tủy xương, lòng thân đốt sống rỗng, việc lấy bệnh phẩm xương, phần mềm khó khăn kim sinh thiết sử dụng không cắt bệnh phẩm Những tổn thương có tính chất lan tỏa tồn thân đốt, việc lấy mẫu sinh thiết dễ Minh họa bệnh nhân N.T.Cam 61 tuổi chẩn đoán trước làm sinh thiết theo dõi ung thư di phá hủy T11 Kết sinh thiết u tương bào Trong trình thực sinh thiết, lấy mẫu bệnh phẩm khó lấy, số lượng bệnh phẩm lấy thân đốt sống rỗng 5 Kết luận: Kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối qua cuống hỗ trợ tăng sáng kỹ thuật có hiệu chẩn đốn bệnh cao, an tồn Tỷ lệ chẩn đốn bệnh đạt tới 90%, tỷ lệ tai biến biến chứng chiếm 5%, biến chứng nguy hiểm Kinh nghiệm phẫu thật viên, vị trí ổ tổn thương thân đốt sống, mức độ phá hủy xương thân đốt sống yếu tố ảnh hưởng đến kết kỹ thuật Hình ảnh T11 bệnh nhân N.T.Cam CT Tài liệu tham khảo Ali Nourbakhsh, et al.(2008), "Percutaneous Spine Biopsy: A Meta-Analysis", J Bone Joint Surg, Scientific Articles, August 01 Bender.CE, Berquist.TH, Wold.LE, (1986) "Imaging-assisted percutaneous biopsy of the thoracic spine" Mayo Clin Proc ; 61:942-950 Dave.BR, Nanda.A and Anandjiwala.JV, (2009) "Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions": A series of 71 cases, Spinal Cord 47, 384–389 Fyfe.I, Henry.APJ, Mulholland.RC, (1983) "Closed vertebral biopsy J Bone Joint Surg; 65-B:140-143 Kornblum.BK., Wesolowski.DP, Fischgrund.JS., et al (1998), "Computed tomography-guided biopsy of the spine: a review of 103 patients", Spine, pp 81–85 Laredo.JD (1986),"Thoracic spine: percutaneous trephine biopsy", Radiology ; 160: 485-489 Pierot.L, Boulin.A (1999), "Percutaneous Biopsy of the thoraci and Lumbar Spine: Transpedicular Approach under Fluoroscopic Guidence", JNR, 34 (2), pp 15-20 Renfrew.DL, Whitten.CG, Wiese.JA, El-Khoury.GY, Harris KG, (1999) " CT-guided percutaneous transpedicular biopsy of the spine" Radiology; 180:574-576 Yaff D, et al (2003), "CT-Guided Percutaneous Biopsy of Thoracic and Lumbar Spine: A New Coaxial Technique", Am J.Neuroradiol,24):, pp 2111-2113 Phần 1: Phẫu thuật cột sống 65 ... kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua cuống kỹ thuật có hiệu cao để thu chẩn đốn mơ bệnh học cho bệnh nhân có tổn thương thân đốt sống Đánh giá độ an toàn, xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết kỹ. .. qua da theo lối qua cuống hỗ trợ tăng sáng kỹ thuật an toàn, tỷ lệ tai biến biến chứng thấp Trong trình tiến hành sinh thiết qua da, nguy tổn thương thần kinh gặp trình đưa kim sinh thiết qua. .. thiết âm tính giả Đánh giá độ an toàn, xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết kỹ thuật Đánh giá độ an toàn (tai biến biến chứng kỹ thuật) Bảng Tỷ lệ tai biến, biến chứng gặp phải kỹ thuật Tai biến,