Bước đầu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp cắt thần kinh mũi sau điều trị viêm mũi kéo dài

BENH LY VIEM MUI MAN TINH -- Đối với các triệu chứng khác kèm theo, phương pháp phẫu trị chọn lựa là cắt thân kinh Vidian vì nó có thể làm giảm sự kích thích quá mức của hệ phó giao cả

BUOC DAU DANH GIA HIỆU QUÁ VÀ TÍNH

AN TOAN CUA PHUONG PHAP CAT THAN

KINH MUI SAU DIEU TRI VIEM MUI KEO DAI

VÕ CÔNG MIINH, PHAM KIÊN HỮU

NOI DUNG TRINH BAY

1 Sơ lược về bệnh viêm mũi và phẫu thuật cắt thần kinh Vidian

hiện nay

2 Giới thiệu kỹ thuật cắt thần kinh mũi sau: một kỹ thuật thay thế cho cắt thần kinh Vidian

3 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của 5 trường hợp đầu tiên tại

bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM

BENH LY VIEM MUI MAN TINH

- Là tình trạng viêm mạn tính của niêm mạc mũi

-_ Biểu hiện lâm sàng: nghẹt mũi, ngứa mũi, nhảy mũi, chảy mũi, mất hoặc giảm mùi và vướng đàm sau

BENH LY VIEM MUI MAN TINH

- Diéu tri vidm mũi dị ứng (AR) và không dị ứng (NAR) dựa vào các chiến lược điều trị, yếu tố kích hoạt và sự hợp tác của bệnh nhân

Điều trị chủ yếu là nội khoa, bao gôm: kháng histamine, thuốc co mạch, liệu pháp miễn dịch hoặc corticosteroid

-_ Phẫu thuật không phải là lựa chọn đầu tiên

Khi điều trị nội khoa thất bại (bệnh nhân không thỏa mãn): có thể áp dụng phẫu trị

-_ Nếu bệnh nhân nghẹt mũi cơ học, có kháng trở của mũi cao > cat hay thu

nhỏ cuốn mũi dưới (Mora và cs 2009)

BENH LY VIEM MUI MAN TINH

Đối với các triệu chứng khác kèm theo, phương pháp phẫu trị chọn lựa là cắt

thân kinh Vidian vì nó có thể làm giảm sự kích thích quá mức của hệ phó giao

cảm và tác động tiêu cực của nó vào niêm mạc mũi

- Vai tro của hệ thần kinh đối giao cảm mũi: điều khiển sự tiết dịch và tạo tế

bào tuyến tại niêm mạc mũi (ARS 2015)

Hiện nay, một số tác giả áp dụng cắt thần kinh Vidian nếu điều trị viêm mũi

tích cực liên tục >3 tháng không đáp ứng (Wang và cs 2012)

- Tuy nhién vai trò của phẫu thuật cắt thần kinh Vidian trong điều trị viêm mũi

mạn còn tranh cãi do những biến chứng sau mổ

PHAU THUAT CAT THAN KINH VIDIAN:

- Golding-Wood lan dau tién m6 ta nam 1960

- Robinson va Wormald: dung xoang bu’o'm như kim chỉ nam để tìm thần kinh

Vidian (2006) bằng cách thắt động mạch bướm khẩu cái trong hố chân bướm

khẩu cái và tìm thần kinh Vidian từ trước ra sau

> Kho khan: không tìm thấy lỗ động mạch bướm khẩu cái và khó tiếp cận

hố chân bướm khẩu cái

-_ Liu và cs 2010 đã giới thiệu phương pháp tìm thần kinh Vidian đoạn trước khi vào hố chân bướm khẩu cái dựa vào CTScan và tương quan giữa sàn

xoang bướm và ống thần kinh

PHẪU THUẬT CẮT THÂN KINH VIDIAN QUA NỘI SOI

¢ C6 thé dung que tham do cat thần kinh hoặc đốt điện qua lòng xoang bướm

Fig 2 Left vidian neurectomy

in a type | configuration

Seventy-degree endoscopic view of left sphenoid sinus;

before (a) and after (b) laser- assisted vidian neurectomy At the end of the procedure, no obvious bleeding occurred and the nerve stump was seen clearly

TAI BIEN PHAU THUAT CAT THAN KINH VIDIAN

Tai biến thường gặp nhất là chảy máu từ một hoặc nhiều nhánh của động mạch bướm khẩu cái hay động mạch hầu

> Tuy nhiên tai biến này giảm khi có nội soi và sự hiểu biết của phẫu thuật

viên về cấu trúc giải phẫu của vùng.

BIÊN CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT THÂN KINH VIDIAN

- _ Biến chứng thường gặp nhất là khô

mắt sau mổ

¢ Tất cả bệnh nhân đầu có thể có khô

mắt ngay lập tức sau mổ

¢ Két qua Schirmer’s test cho thấy có

sự sụt giảm lượng nước mắt có ý

nghĩa thống kê (4.6+2.2 mm vs

14.5+3.7 mm, P<0.01)

° Triệu chứng giảm dân sau 2 đến 6

tháng Tuy nhiên khô mắt có thể kéo Preoperative Postoperative Immediate Postoperative 1 month Postoperative 2 months

<i Ww ¥ Fig 2 Ihe results of the Schirmer's test before and after surgery (im-

dai dén 7 nam mediate postoperative period, 1 month, and 2 months after the op-

eration) (Wilcoxon signed rank test, *P<0.05)

BIÊN CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT THÂN KINH VIDIAN

- Bệnh nhân có thể phải dùng nước mắt nhân tạo trong khoảng thời gian này và

cần được giải thích trước mổ

© Các biến chứng khác: tổn thương thần kinh hàm trên, tổn thương thần kinh thi,

có thể đau hay dị cảm vùng môi trên hay nướu răng hàm trên

° Theo Tan và cs, 30,6% được cắt thần kinh Vidian 2 bên, có khô mất sau mổ (từ 1

đến 2 tháng) và phải dùng nước mắt nhân tạo 7 bệnh nhân nữ khai không có

nước mắt khi khóc (8,2%) Ngoài ra, có 8 bệnh nhân (9,4%) bị tê môi trên và hết

trong 1 năm 13 bệnh nhân (15,3%) bị khô mũi nhẹ

° Theo Wormald 2006, tỉ lệ khô mắt sau mổ là 35,7%, tạo vảy mũi là 28,6%

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU: MOT KY

THUAT THAY THE CHO CAT THAN KINH VIDIAN

- Phẫu thuật cat than kinh Vidian giúp điều trị hiệu quả cải thiện các triệu chứng của

viêm mũi dị ứng và viêm mũi không dị ứng

-_ Biến chứng sau mổ gây khó chịu: làm rối loạn hoạt động tiết lệ và gây dị cảm vùng

môi trên và nướu trên

- Thân kinh mũi sau là nhánh thần kinh ngoại biên của thần kinh Vidian sau khi ra khỏi

hạch chân bướm khẩu cái, hoàn toàn tách biệt khỏi nhánh thần kinh vào tuyến lệ

- Có nhiều tên gọi: thân kinh mũi sau (posterior nasal nerve), thần kinh mũi khẩu cái

(nasopalatine nerve), thân kinh mũi sau trên ngoài (lateral posterior nasal nerve)

Gồm 2 sợi đi dọc theo động mạch bướm khẩu cái qua lỗ bướm khẩu cái vào hốc mũi

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU: MOT KY

THUAT THAY THE CHO CAT THAN KINH VIDIAN

— Cắt thần kinh mũi sau có thể hiệu quả giống như cắt thần kinh

Vidian nhưng ít biến chứng hơn

Kỹ thuật phẫu thuật cắt thần kinh mũi sau: thực hiện đầu tiên do Kikawada

năm 1997

Được xem như thay thế cắt thần kinh Vidian và được chỉ định để điều trị

viêm mũi khó trị (intractable rhinitis) ở Nhật

- Kỹ thuật an toàn, thực hiện nhanh, ít tai biến chảy máu và hầu như không có

biến chứng gì sau mổ

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU: MOT KY

THUAT THAY THE CHO CAT THAN KINH VIDIAN

Pharyngeal nerve Pharyngeal canal

NASAL CAVITY

Greater palatine nerve Lesser palatine nerve Greater palatine canal

PTERYGOPALATINE FOSSA ORAL CAVITY

_ PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: KỸ THUẬT

Nasal Septum nferior Nasal Turbinate

Fig 1 Hard endoscopic view of middie nasal meatus

¢ Dung spatule nho boc tach vat niém

mạc về phía sau va vào trong về phía

cuốn mũi giữa Cần xác định được

động mạch bướm khẩu cái và thần kinh

mũi sau

ÖÒ _ Cách xác định bó mạch bướm khẩu cái:

xác định mào sàng và bó mạch bướm

khẩu cái thường nằm sau mào sàng

(80%) hay nằm dưới hay trên mào sàng

(20%) Fig 2 Longitudinal incision at the posterior end of the middle nasal #

meatus Incision is made about 1.5 cm anterior to the posterior end of the middle turbinate basal plate perpendicular to the inferior turbinate.

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU: KỸ THUAT

¢ Khi bóc tách: có thể làm tổn thương

các nhánh chia ngoại biên của động

mạch bướm khau cai > chảy máu

¢ Do day la vung cau truc giải phẫu

tương đổi chật hẹp nên chảy máu cần

được kiểm soát tránh ảnh hưởng đến

phẫu trường

Fig 3 Elevation of the mucosal flap by dissector Mucosa and bone can

be freed easily if local injection has been done appropriately in advance.

- PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: KỸ THUẬT

¢ Khi tim duoc bo mạch: cô lập bó

mạch thần kinh ra khỏi mô liên kết

trên và dưới bó mạch

°- Sau đó tìm và xác định nhóm than

kinh mũi sau, thường gồm 2 sợi chạy

dọc theo thân của động mạch bướm

khẩu cái ở phía trước trên và trước

dưới (80%)

°Ò Tuy nhiên, có thể có nhiều hơn 2 sợi

thân kinh mũi sau > rạch lớp mạc

bao bó mạch thân kinh và bộc lộ

Posterior Superior Nasal

hoan toan dong mach buom khau or] Fig 4 Sphenopalatine foramen and posterior superior nasal nerve cho dén lớp vO ngoài của động mach Adequate dissection of mucosa allows the surgeon to confirm the

sphenopalatine foramen immediately below the sphenoidal process of the palatine bone

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU: KỸ THUAT

¢ Tach than kinh mdi sau ra

khoi bao chung cua dong

mạch bướm khẩu cái >

tránh làm tốn thương động

mạch có thể gây chảy máu

-Ö Nếu rách, chảy máu nhiều

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU: KỸ THUAT

° Bao chung được lột hoàn

toàn và bộc lộ lớp áo ngoài

của bó mạch để tránh bỏ

sót

Fig 6 Confirmation of the sphenopalatine artery

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU: KỸ THUAT

ei

opalatine Art |

¢ Lap lại vạt niêm mạc đã bóc tách

¢ Tan Surgicel © hay Spongel ® để

phòng ngừa chảy máu sau mổ

PHẪU THUẬT CẮT THÂN KINH MŨI SAU: HIEU QUA

° Theo Kikawada và cs: hiệu quả làm giảm các triệu chứng là 80% các trường hợp

khi theo dõi trong 2 năm

¢ Mot nghiên cứu khác theo dõi đến 4 năm cho thấy hiệu quả làm giảm các triệu

chứng nghẹt mũi, khạc đàm, chảy mũi và nhảy mũi đến 90% (Yokoi và cs 2007)

PHẪU THUẬT CẮT THÂN KINH MŨI SAU: HIEU QUA

¢ Két quả trên cho thấy, phẫu thuật cắt thần kinh mũi sau có hiệu quả không chỉ với triệu chứng nghẹt mũi mà còn ở nhóm triệu chứng khác: chảy mũi, nhảy mũi

và ngứa mũi

°© _ Kết quả theo dõi đến 3 năm cho thấy hiệu quả lâu dài của kỹ thuật này

¢ Theo Kazunori và cs, vê mô học cho thấy giảm tế bào viêm ở mô liên kết niêm

mạc mũi, thế chỗ bằng tăng sinh collagen

¢ Theo Ogawa va cs, nong do cytokine trong dich rwa mii giảm có ý nghĩa thống kê sau khi cắt thần kinh mũi sau

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU: TAI BIEN VA

BIEN CHUNG SAU MO

¢ Theo Kanaya va Cs:

© Trong 1056 bệnh nhân được phẫu thuật từ năm 1997 đến 2005, có 7 bệnh

nhân chảy máu mũi sau vào tuần thứ 1 đến 4 sau mổ (0,7%)

- Không có trường hợp nào rối loạn hoạt động tuyến lệ hay đau thân kinh V2

¢ Theo Cassano va Cs:

-Ò_ Biến chứng sau mổ có thể gặp là khô mũi có thể là do giảm số tế bào đài tiết

dịch, kéo dài không quá 3 tháng, xảy ra ở 2/30 bệnh nhân (6,7%)

‹ _ Khô mắt hay loạn cảm vùng khẩu cái và huyệt răng trên không xảy ra.

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU:

- Tiêu chuẩn chọn bệnh:

+ Bệnh nhân có các triệu chứng viêm mũi kéo dài trên 2 năm: nghẹt mũi, nhảy

mũi, chảy mũi, ngứa mũi và vướng đàm

+ Đã dùng tất cả các phương pháp điều trị nội khoa thông thường

(antihistamine, corticoides) và có thể đã được phẫu thuật can thiệp (bao gồm chỉnh hình vách ngăn và chỉnh hình cuốn mũi) không hiệu quả

+ Tuổi từ 18 đến 60 tuổi

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Tuổi <18 tuổi hoặc >60 tuổi

+ Chống chỉ định phẫu thuật

+ Bệnh nhân có kèm theo viêm mũi xoang bội nhiễm hay bất thường giải phẫu

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU:

Bệnh nhân được đánh giá trước mổ hai yếu tố khách quan và chủ quan:

+ Chủ quan: đánh giá qua bảng VAS (Visual Analog Scale): nghẹt mũi, chảy mũi,

nhảy mũi, và chảy mũi sau

+ Khách quan: bệnh nhân được đo khí áp mũi (Rhinonanometry), CT Scan 64 lát

cắt và nội soi mũi xoang để loại trừ viêm mũi xoang bội nhiễm hay bất thường cấu

trúc giải phẫu vùng mũi xoang gây nghẹt mũi cơ học

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU: NHOM BENH NHAN

¢ KY thuat cat thần kinh mũi sau điều trị viêm mũi kéo dài đã được thông qua hội

đồng khoa học của Bệnh viện Đại Học Y Dược và đã được được Bộ Y Tế duyệt cho

áp dụng tại Bệnh viện Đại Học Y Dược tháng 10/2015

¢ 8 bệnh nhân được chọn lọc điều trị bằng phương pháp cắt thần kinh mũi sau tại

bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 12/2015 đến tháng 12/2016, trong

đó có 6 nam, 2 nữ, tuổi từ 27 đến 50 tuổi Tuổi trung bình là 34 + 8

© _ Trong nhóm có 2 bệnh nhân chưa phẫu thuật lần nào, 5 bệnh nhân đã phẫu

thuật mũi xoang 1 lần và 1 bệnh nhân đã phẫu thuật mũi xoang 2 lần

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU: QUY TRINH

Quy trình thực hiện: bệnh nhân được cất thần

kinh mũi sau qua nội soi bằng phương pháp qua

hốc mũi

+ Bệnh nhân được mê nội khí quản

+ Bóc tách bộc lộ mào sàng để làm mốc tìm bó

mạch bướm khẩu cái

+ Bộc lộ bó mạch bướm khẩu cái ngay sau mào

sàng

+ Dùng dao liềm hay bipolar cắt đốt thần kinh

mũi sau tùy hành với động mạch bướm khẩu cái:

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU:

PHAU THUAT CAT THAN KINH MUI SAU:

Đánh giá kết quả sau mỗ:

+ Chủ quan: bảng VAS, sự cải

thiện của các triệu chứng: nghẹt mũi,

chảy mũi, nhảy mũi, và chảy mũi sau

+ Chăm sóc sau mồ theo đúng qui

trình thực hiện tại bệnh viện Đại Học

Y Dược

+ Theo dõi bệnh nhân tại các thời

điểm: 1 tuân đến 3 tháng sau mô

_ KẾT QUẢ

°_ Đối với triệu chứng nghẹt mũi: điểm số

trước mồ và sau mỗ 2 - 3 tháng có giảm có ý nghĩa thông kê: điểm nghẹt

mũi trung bình là 4.13 + 0,641 so với

sau mo la 1,5 + 0,926 (P<0,001) ° Trước pu tht a

Nghẹt mũi

°_ Đối với triệu chứng chảy mũi, điểm số

trước mồ và sau mỗ 2 - 3 tháng giảm

có ý nghĩa thông kê như sau: chảy mũi

trước mồ trung bình là 3,5 + 0,926 so

với sau mồ là 0,88 + 0,835 (P<0,001)

Trước mỗ

Chảy mũi

_ KẾT QUẢ

°_ Đối với triệu chứng vướng đàm sau,

điểm số trước mồ và sau mỗ 2 đến 3 tháng giảm có ý nghĩa thông kê như

sau: trước mồ trung bình là 2,75 +

1,389 so với sau mồ là 1,25 + 1,035

(P<0,005)

¢ Triệu chứng nhảy mũi sau mỗ cũng

giảm có ý nghĩa thông kê: nhảy mũi

trước mỗ trung bình là 3 + 0,926 so với

sau mé la 1,25 + 0,707 (P<0,006) Nhảy mũi

KÊT QUẢ

° - Về tai biến, sau mổ 24 giờ chúng tôi không thấy có tai biến gi dang

Mey

¢ Vé bién ching, 100% bénh nhan không khô mất, không đau vùng

nướu răng và không khô mũi, tạo vảy mũi sau phẫu thuật 3 tháng

¢ - Tỉ lệ bệnh nhân hài lòng là 100%.