Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1 3 dưới và 1 3 giữa bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng xung hơi tại bệnh viện việt tiệp hải phòng từ 6 2011 đến 7 2012

Từ những năm thập niên 80 chủ yếu là mổ mở thì ngày nay điều trị sỏi niệu quản chủ yếu bằng các phương pháp ít sang chấn bao gồm: Tán sỏi ngoài cơ thể Extracorporal Shock Waves Lithotrip

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý khá phổ biến trong dân số, tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu giao động từ 2 – 3% [31] thay đổi tuỳ theo từng vùng và hay tái phát Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp nhất ở hệ tiết niệu và người lớn tuổi, tuổi thường gặp là 30-50 [31] tuy nhiên có thể gặp ở trẻ em, trong đó sỏi niệu quản chiếm 28-40 % trong tổng số bệnh sỏi niệu [2] Phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống, còn lại là sỏi sinh ra tại các chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản Sỏi niệu quản tuy chiếm tỷ lệ ít hơn so với sỏi thận nhưng hay gây ra các biến chứng nguy hiểm như: ứ nước, ứ mủ đài-bể thận…, đặc biệt khi là sỏi to gây tắc niệu quản dẫn đến vô niệu, suy thận, có thể tử vong [2], [23]

Ngày nay với những thành tựu vượt bậc trong các lĩnh vực: chẩn đoán hình ảnh, công nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi một loạt các phương pháp điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản không sang chấn (non-invasive) hoặc ít sang chấn (mini-invasive) đã ra đời và ngày càng hoàn thiện làm xu hướng điều trị can thiệp sỏi niệu quản có sự thay đổi đáng kể Từ những năm thập niên 80 chủ yếu là mổ mở thì ngày nay điều trị sỏi niệu quản chủ yếu bằng các phương pháp ít sang chấn bao gồm: Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporal Shock Waves Lithotripsy- ESWL), lấy sỏi bằng phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc (Transperitoneally or Retroperitoneally laparoscopic pyelolithotomy), tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng (Retrograde transureteral nephrolithotripsy –URS), từ đó mổ lấy sỏi chiếm một vị trí nhỏ và ít được chỉ định trong can thiệp sỏi niệu quản [29], [24] Với sỏi niệu quản 1/3 dưới thì hầu như phương pháp tán nội soi ngược dòng đã chứng tỏ được ưu việt, với sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên và giữa thì EWLS và phẫu thuật nội soi trong và sau phúc mạc lấy sỏi là 2 phương pháp điều trị chủ lực

2

Hiện nay, ở các nước có kỹ thuật cao, trong số các trường hợp sỏi tiết niệu phải can thiệp ngoại khoa thì đa số được chuyển sang tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi qua nội soi niệu quản, mổ mở lấy sỏi chiếm tỷ lệ thấp

Ở Việt Nam, tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng được thực hiện từ những năm 90 của thế kỉ XX, nhiều bệnh viện lớn đã thực kiện kĩ thuật này cho kết quả tốt

Cuối năm 2008 Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã áp dụng kỹ thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới bằng xung hơi, tuy nhiên cho đến nay chưa có một nghiên cứu hệ thống nào đánh giá cụ thể kết quả điều trị của phương pháp này Để góp phần hoàn thiện kỹ thuật nhằm phục vụ người bệnh tốt hơn, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lí sỏi niệu quản, chúng tôi tiến hành đề tài:

“ Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới và 1/3 giữa bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng xung hơi tại Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng từ 6- 2011 đến 7-2012 ” nhằm mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản được điều trị bằng nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung hơi tại BV Việt Tiệp- Hải Phòng

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh sỏi niệu quản 1/3 dưới và 1/3 giữa bằng kĩ thuật nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung hơi từ 6-2011 đến 7-2012

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1 1.GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

1.1.1.1 Vị trí, đường đi, kích thước, phân chia niệu quản

Niệu quản gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận đến bàng quang Mỗi niệu quản dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm, thành dày, hẹp, liên tiếp với bể thận ở trên bởi một chỗ thắt hẹp nhẹ

Từ đó, niệu quản chạy xuống dưới và hơi vào trong ở trước cơ thắt lưng lớn, đi thẳng xuống eo trên, bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông, rồi chếch ra trước đổ vào đáy bàng quang

Vị trí đối chiếu lên bề mặt là một đường đi từ một điểm ở mặt phẳng qua môn vị cách mặt phẳng giữa 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới, hơi chếch vào trong rất nhẹ, tới củ mu

Đường kính nói chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ nối với bể thận, ở chỗ bắt chéo trước các mạch chậu khi qua eo trên và ở đoạn xiên qua thành bàng quang (phần cuối cùng này là đoạn hẹp nhất)

Niệu quản chia làm 3 đoạn:

- Niệu quản đoạn lưng tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 trên: niệu quản nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2-L3 Đoạn này niệu quản chạy song song cột sống

-Niệu quản đoạn chậu tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 giữa: Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên dài 3-4cm Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài (bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch 1,5cm, cách đường giữa 4,5cm, khi phẫu thuật mốc tìm niệu quản đoạn này chính là ĐM chậu Đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản mà sỏi hay dừng lại và chính là điểm niệu quản giữa

4

-Niệu quản đoạn chậu hông và đoạn thành bàng quang tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 dưới: Đoạn thành bàng quang chỉ dài 1cm Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang có một đoạn niệu quản đi trong thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ NQ Đây là đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ 3 của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám qua thăm âm đạo hay trực tràng

Hình 1.1: Giải phẫu niệu quản

(Nguồn: trích từ Atlas of Human anatomy, 1997)

1 Động mạch (ĐM) chủ bụng 12 ĐM chậu trong

2 ĐM mạc treo tràng trên 13 ĐM mông trên

4 Nhánh niệu quản từ ĐM thận 15 ĐM trực tràng giữa

5 ĐM buồng trứng (ĐM tinh nam) 16 ĐM tử cung

8.ĐM mạc treo tràng dưới 19 ĐM bang quang nhánh niệu quản 9.Nhánh niệu quản từ ĐM chủ 20 Những ĐM bang quang

10 Nhánh ĐM sinh dục và chậu trong 21 ĐM thượng vị

11 ĐM chậu chung 22 Những nhánh từ ĐM BQ trên.

Niệu quản nằm sau phúc mạc, đi cùng song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, sau phúc mạc là đại tràng

- Đoạn chậu: dài 3- 4cm có liên quan với:

+ Động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; Bên phải, niệu quản bắt chéo động mạch chậu dưới chỗ phân nhánh 1,5cm Cả hai niệu quản chỗ bắt chéo động mạch chậu gốc và động mạch chậu ngoài đều cách đường giữa độ 4,5cm, khi tìm niệu quản thì tìm niệu quản bắt chéo động mạch tương đương cách đường giữa hay ụ nhô + Phúc mạc: Niệu quản nằm ngay sau phúc mạc, dính vào mặt sau phúc mạc, nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo niệu quản, bên trong phúc mạc là đại tràng

- Đoạn chậu hông: dài 12- 14 cm niệu quản chậu hông nằm sát vào thành bên nền chậu hông, chia làm hai khúc: khúc thành và khúc tạng sự liên quan

6

* Ở nữ: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo, rồi dổ vào phía trước âm đạo và sau bàng quang Khi quan phần giữa dây chằng rộng, niệu quản từ trong- trên xuống bắt chéo sau động mach tử cung (từ ngoài- sau vượt ra trước vào trong niệu quản để đi vào tử cung)

- Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5cm Niệu quản đi vào thành bàng quang

có độ chếch xuống dưới vào trong tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang- niệu quản

1.1.1.3 Mạch và thần kinh

- Động mạch: Động mạch niệu quản xuất phát từ nhiều nguồn: động

mạch thận, động mạch chủ bụng, động mạch tinh hoàn (hay buồng trứng), động mạch chậu chung, chậu trong, các động mạch bàng quang và tử cung Các động mạch này cho các nhánh, các phần khác nhau của niệu quản trên đường đi của

nó Giữa các nhánh này có những nối tiếp dọc phong phú với nhau ở thành niệu

1.1.2.Sinh lý niệu quản

Hoạt động sinh lý của niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận

để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang

7

Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống niệu quản và di chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cm H2O Ngày nay, các nghiên cứu đã chứng minh là niệu quản hoạt động như một máy tạo nhịp Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận- niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo

ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới

Co bóp niệu quản là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận Áp lực bên trong niệu quản lúc co bóp chênh lệch nhau khá rõ: từ 20- 30cm H2O ở đoạn thắt lưng; 30- 40cm H2O ở đoạn chậu đến 40-50 cm H2O ở đoạn chậu hông

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH SỎI TIẾT NIỆU

+ Các nguyên nhân khác làm tăng Canxi máu

-Sỏi cơ quan: là những sỏi tiết niệu hình thành ngay trên đường tiết niệu

do tổn thương ở các bộ phận ngay trên đường tiết niệu có thể ở bể thận, niệu quản, bàng quang sẽ dẫn tới ứ niệu và tạo ra sỏi:

+ Bệnh tắc nghẽn đường niệu như chít hẹp khúc nối bể thận niệu quản + Các túi thừa của hệ tiết niệu như túi thừa bàng quang, túi thừa niệu đạo

8

1.2.2 Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu

Trong sỏi có 90% trọng lượng là tinh thể, 5% là nước, 3% là protoein, 2%

là các thành phần khác như cacbonat, citrat, kim loại kiềm [26]

- Sỏi Oxalat canxi (CaOx) gồm: Whewellite và Weddelite, đây là loại sỏi

hay gặp nhất, chiếm 60-90 % các trường hợp, có màu vàng hay đen, rắn, cản quang, bề mặt lởm chởm có nhiều gai, hay gặp ở nam giới

- Sỏi Phosphate canxi gồm: Apatite tri calcium phosphate và Brushite

calcium hydrogen phosphate, loại này gặp 90% các mẫu sỏi, màu trắng dễ

vỡ, kích thước lớn, có nhiều lớp, gặp ở 2 giới có tỉ lệ như nhau

- Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, chiếm 5-15%, có kích

thước lớn, cản quang, hay gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu với vi

khuẩn có men phân hủy ure

- Sỏi Uric: gồm Amoni urat và Natri monohydrate, loại này gặp khoảng

1-20 %, có màu nâu, rắn, không cản quang, thường gặp ở nam giới và người cao

tuổi

- Sỏi Cystin: loại này chiếm 1-2 % có màu trắng ngà, ít cản quang

Ở Việt Nam tất cả các mẫu sỏi được phân tích đều có 2 thành phần trở lên, trong đó thành phần hay gặp nhất là Canxi Oxalate (tỷ lệ 90,7%) tiếp theo

là Canxi phosphate, Struvite, Amoni Urat hay Uric, Cystin [26]

1.2.3 Một số thuyết về sự hình thành sỏi

Có nhiều thuyết nói về cơ chế hình thành sỏi nhưng mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh, một giai đoạn của quá trình hình thành sỏi tiết niệu

1.2.3.1 Thuyết “keo tinh thể ” hay thuyết keo che chở của Butt

Các loại dung dịch trong cơ thể gồm 2 thành phần là các tinh thể và chất bảo vệ dạng keo (keo che chở)

Các tinh thể như Canxi, Cystin, Acid Uric…luôn có xu hướng kết tụ lắng đọng tạo sỏi, bình thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do

Do một nguyên nhân nào đó các chất keo che chở giảm về số lượng (nhiễm khuẩn, rối loạn nội tiết ) hay chất lượng (dị vật đường tiết niệu, ứ đọng nước tiểu, kiềm hoá nước tiểu ) làm thay đổi tính chất chuyển động làm cho các tinh thể có điều kiện lắng đọng tạo ra sỏi

1.2.3.2 Thuyết "hạt nhân''

Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một hạt nhân, từ hạt nhân các yếu tố khác như các muối Canxi, Phospho, Magie đến bám vào theo cơ chế điện tích,

từ đó sẽ tăng dần kích thước và tạo sỏi

Hạt nhân có thể là: Mảnh dị vật, các tế bào thoái hoá, tổ chức hoại tử, khối máu giáng hoá, những đoạn chỉ không tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu, mảnh kim khí

1.2.3.3 Các tổn thương vi thể tại thận

Klintrarev (1966) cho rằng bệnh ống tiểu quản thận là nguyên nhân tạo sỏi Epstein (1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những tổn thương tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các chất keo tạo ra nhiều

"hạt nhân" để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi [26]

Giả thuyết của Randall: Randall (1973) đã đưa ra lý thuyết về những mảng vôi ở biểu mô xoang thận mảng (Tubulin), là sự lắng đọng muối vôi vào những vết chợt loét ở lớp biểu mô đó Theo Randall nếu tháp thận bình

lệ rơi xuống dưới sau 3 năm là 13% và nếu sau 5 năm thì sỏi rất khó tự rơi và thoát xuống dưới ra ngoài [26]

Sỏi bị kẹt tại chỗ, tích tụ thêm canxi phát triển to dần lên, chít hẹp dần lòng niệu quản, gây nên những cơn đau quặn thận, ứ tắc nước tiểu tăng dần

1.2.3.4 Thuyết tác dụng của Mucoprotein hay thuyết khuôn đúc

Theo Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại canxi, uric đều có một nhân khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc là Mucoprotein hay còn gọi là Mucopolysaccharid [37]

Mucoprotein là loại protein đặc hiệu giàu Glucide, người bình thường nồng độ Mucoprotein 90 - 120mg/24h, ở bệnh nhân sỏi tiết niệu lên tới 500 -

1000 mg/24h

Mucoprotein acid dễ kết hợp với canxi để tạo phức hợp không tan, khởi điểm cho sỏi tiết niệu

1.2.3.5 Thuyết nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn tiết niệu có tương quan tới tỷ lệ xuất hiện sỏi đường tiết niệu Vai trò của yếu tố nhiễm khuẩn trong sự hình thành sỏi do 2 cơ chế

- Tạo ra hạt nhân sỏi: Nhiễm khuẩn tạo ra nhiều tiểu thể (xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mảng hoại tử ) để trở thành hạt nhân của sỏi

- Kiềm hoá nước tiểu: Chủng vi khuẩn Proteus, là một chủng thường gây nhiễm khuẩn niệu, có khả năng sinh urease mạnh, men này phân huỷ Urê làm kiềm hoá nước tiểu gây lắng đọng Amoniphosphat và tạo ra các sỏi Struvite

11

1.2.3.6 Thuyết bão hoà qúa mức

Theo Coe (1980), Elliot (1973), Finlayson (1974) có sự cân bằng động giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi Ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể [40]

Nếu nồng độ các ion dày đặc, tăng lên đến mức bão hoà đạt mức "sản phẩm hoà tan" sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định, sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất Nếu nồng độ các ion tăng lên tới mức đậm đặc, quá bão hoà, đạt đến "sản phẩm tạo thành" sỏi sẽ kết tinh trên một nhân đồng chất ở giai đoạn không ổn định Nhiệt độ và pH của môi trường tác động lên các giai đoạn trên của quá trình hình thành sỏi

Các nhân sỏi này trôi theo dòng nước tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ với nhau thành từng đám, đặc biệt trong môi trường nhân dị chất có hiện tượng ''chồng xếp'' giữa hai cấu trúc tinh thể gần giống nhau Trong kết quả phân tích thành phần của sỏi tiết niệu đã phát hiện một số thành phần hữu cơ thường gặp, có trong nước tiểu bình thường hay nước tiểu bị nhiễm khuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc

1.3 Vai trò của Canxi trong việc hình thành sỏi tiết niệu

Trong quá trình hình thành sỏi tiết niệu tính chất, tỷ trọng, độ PH nước tiểu đóng vai trò quan trọng, các yếu tố trên được quyết định chủ yếu bởi nồng độ và tương quan giữa các loại ion muối khoáng có mặt trong nước tiểu Mặt khác bản chất của sỏi là do các tinh thể muối khoáng lắng đọng tạo thành Như vậy có thể thấy rằng thành phần, nồng độ và mối tương quan tỷ lệ giữa các loại ion muối khoáng có mặt trong nước tiểu, trong đó Canxi có vai trò quyết định trong việc hình thành và phát triển của sỏi và loại sỏi tiết niệu Sỏi Canxi chủ yếu là 2 loại Canxi Oxalate và Canxi Phosphate, đây là 2 muối không hoà tan trong nước tiểu ở điều kiện cân bằng ion Nguyên nhân

có liên quan tới nhiều nguyên nhân, trong đó sự bất thường nước tiểu được xác định có ở > 95 % tổng số bệnh nhân [57]

Tăng Canxi niệu làm tăng sự bão hoà của các muối tạo sỏi và làm giảm các chất ức chế sự hình thành sỏi trong nước tiểu [75]

Đối với những người có chế độ ăn uống bình thường khi Canxi niệu vượt quá 300 mg/ngày ở nam giới và quá 250 mg/ngày ở nữ giới hoặc vượt quá 4 mg/kg/ngày ở cả 2 giới thì được gọi là tăng Canxi niệu Đối với những người

ăn kiêng muối và Canxi (100 mmol/1 và 10 mmol/1) có Canxi niệu trên 200 mg/ngày được coi là có tăng Canxi niệu [57]

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy nhiều bằng chứng về vai trò sinh lý bệnh của tăng Canxi niệu Các nghiên cứu bệnh chứng đã xác định Thiazide

là một loại thuốc lợi tiểu làm giảm Canxi niệu có vai trò trong việc ngăn chặn

sự tái phát của sỏi [44], [56]

Như vậy, Canxi niệu cao là nguy cơ của sự hình thành sỏi do đó Canxi niệu đóng vai trò sinh lý bệnh quan trọng trong sự hình thành sỏi tiết niệu

1.4 Bệnh lý sỏi niệu quản

1.4.1 Sinh lý bệnh sỏi niệu quản

Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp) Một số sỏi niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng quang Các sỏi lớn, đường kính trên 1cm, xù xì,

- Triệu chứng cơ năng

+ Cơn đau quặn thận dữ dội: cơn đau quặn điển hình, biểu hiện sỏi đang

di chuyển trong niệu quản gây co thắt niệu quản Đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng vài phút, có khi hàng giờ [23]

+ Đau âm ỉ vùng thắt lưng khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản hoặc khi lao động nặng, vận động nhiều

+ Đái ra máu: có thể nhìn thấy bằng mắt hoặc bằng xét nghiệm

+ Đái rắt, đái buốt: khi có sỏi niệu quản gần bàng quang gây kích thích

- Triệu chứng thực thể:

+ Ấn điểm đau niệu quản thấy đau chói

+ Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng ứ nước, ứ mủ ở thận sẽ thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

+ Ngoài ra, còn có thể có sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu

1.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu tăng cao trong trường hợp nhiễm khuẩn, xét nghiệm ure, creatinin máu để đánh giá chức năng thận

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): nhằm xác định vị trí sỏi, đánh giá chức

năng thận, mức độ giãn của niệu quản, bể, đài thận bên trên sỏi Ngoài ra, còn

phát hiện được các dị dạng của niệu quản

- Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng (UPR): có giá trị phát hiện hình

sỏi, đặc biệt là sỏi không cản quang, tắc niệu quản, những sỏi niệu quản to

đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống

- Siêu âm: giúp phát hiện sỏi, siêu âm đo được kích thước sỏi cũng như mức độ giãn các đài - bể thận [1], [2]

- CT scanner: Những trường hợp sỏi không cản quang chúng tôi tiến hành

chụp CT scanner, cho phép đánh giá chính xác số lượng, kích thước, vị trí sỏi

và có hay không mức độ ứ nước thận, niệu quản Hơn nữa chụp cắt lớp đa lát cắt giúp xác định tính dễ vỡ và thành phần của sỏi nhờ độ đậm và đặc tính cấu trúc sỏi Một ưu điểm của CT scanner là giúp phát hiện bất thường hệ tiết niệu như là dị dạng bẩm sinh, áp xe thận, u thận…

Nhìn chung, việc chẩn đoán sỏi niệu quản thường phải dựa vào cận lâm sàng, đặc biệt là chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị, UIV và CT scanner

ổ bụng

1.4.4 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản

Tại chỗ sỏi niệu quản gây thương tổn cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm, phù nề, xơ hoá, thành niệu quản dày Đoạn niệu quản phía trên chỗ có sỏi bị giãn to, đài và bể thận cũng giãn to dần, gây ứ nước, ứ mủ thận, mô thận bị phá huỷ Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình

- Vô niệu và thiểu niệu

Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu, gặp trong thận độc nhất hoặc sỏi hai bên niệu quản Hiện nay, các tác giả cho rằng khi lượng nước tiểu < 20ml/giờ được coi là vô niệu Joual A và cs (1997) thấy tỉ lệ vô niệu là 52% với sỏi thận cả hai bên Nghiên cứu của Dương Đăng

Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản hai bên là 12/37 trường hợp (32,5%)

- Viêm niệu - bể thận - niệu quản do sỏi

Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài - bể thận - niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi

Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thương sớm thận và niệu quản Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi sớm trước khi có nhiễm khuẩn

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản

1.5.1 Điều trị nội khoa

1.5.1.1 Chỉ định

16

- Sỏi nhỏ có đường kính dưới 7 mm

- Sỏi có hình thuôn, nhẵn

- Sỏi chưa gây biến chứng nặng

- Sỏi có khả năng di chuyển và tống ra ngoài theo đường tự nhiên

- Đường tiết niệu dưới sỏi đủ rộng, không bị tắc, hẹp

1.5.1.1.1 Trường hợp không có triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, (thường được phát hiện tình cờ khi được làm siêu âm hoặc chụp X quang do đi khám các bệnh khác) kích thước sỏi < 7 mm; chức năng thận không bị ảnh hưởng và đường tiểu thông

suốt

- Uống nhiều nước (khoảng 3 lít/24 giờ)

- Vận động nhiều (đi lại, chạy nhảy)

- Dùng các loại thuốc có tác dụng: Chống phù nề (alpha chymotrysine, extranase…), chống co thắt và giãn niệu quản (papaverin, spalsmaverin ), các thuốc lợi tiểu

1.5.1.1.2 Trường hợp có triệu chứng lâm sàng

Chỉ định với kích thước sỏi >7 mm, sỏi đã gây cản trở đường tiểu làm giãn nhẹ đường dẫn niệu trên sỏi nhưng không có biểu hiện nhiễm khuẩn Điều trị bằng kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn niệu, giảm đau, giảm co thắt cơ trơn, chống phù nề

Trong thời gian điều trị từ 10 - 14 ngày phải theo dõi, đánh giá trên XQ, siêu âm để phát hiện: sỏi không di chuyển, đài bể thận dãn độ 2,3, chức năng thận suy giảm Thì cần phải chuyển phương pháp điều trị tránh để lâu kéo dài gây tình trạng suy thận

1.5.1.2 Điều trị các triệu chứng hay các biến chứng

- Không có chỉ định điều trị nội khoa tống sỏi

kỹ thuật này một cách thành thạo

1.5.2.2 Chỉ định: Sỏi đài bể thận, sỏi niệu quản 1/3 trên

1.5.2.3 Tai biến

1.5.2.3.1 Chảy máu

Là biến chứng thường gặp Tuy nhiên chảy máu do vết thương tĩnh mạch

là chủ yếu, cầm máu có hiệu quả trên nguyên tắc chèn vào vết thương

Xử trí chảy máu có thể là đặt ống dẫn lưu bơm căng bóng, chụp động mạch thận chọn lọc để xác định vị trí mạch tổn thương để gây tắc mạch chọn lọc Nếu không có kết quả phải can thiệp phẫu thuật

1.5.2.3.2 Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn tiết niệu 10%, nhiễm khuẩn nặng

(nhiễm khuẩn máu) từ 0,1 - 0,2%

1.5.3 Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể

1.5.3.1 Vài nét về lịch sử

Các kỹ sư của hãng Domier (Đức), trong khi nghiên cứu về công nghệ hàng không, đã phát hiện một loại sóng lan truyền với tốc độ nhanh được gọi

18

là "sóng xung kích" gây ra bởi các hạt thiên thạch và giọt mưa đập phá lên vỏ máy bay đang chuyển động trên vận tốc âm thanh Họ cùng với một số nhà y học cộng tác nghiên cứu chế ngự "sóng xung kích" và đã có thành công trong ứng dựng lâm sàng vào những năm 1970

Sau lần nghiên cứu thực hiện tại trường Đại học Munich (CHLB Đức), ngày 20/02/1980, bệnh nhân đầu tiên được tiến hành tán sỏi với máy tán sỏi

do hãng Domier sản xuất (HM - 1)

1.5.3.2 Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể

-Thành phần hoá học của sỏi: sỏi cystine, sỏi calcium oxalate monohydrate (whewellit) là những loại sỏi khó tán nhất

- Niệu quản phải thông, không hẹp để sỏi, mảnh sỏi đi qua

1.5.3.3 Chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể

1.5.3.3.1 Chống chỉ định tuyệt đối

- Phụ nữ đang mang thai

- BN đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định

- Hẹp phía dưới viên sỏi

- BN suy gan, suy thận nặng hoặc bệnh toàn thân nặng

1.5.3.3.2 Chống chỉ định tương đối

- Bệnh nhân có dị dạng cột sống

19

- Bệnh nhân có cao huyết áp chưa điều trị ổn định

- Bệnh nhân quá béo

- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định

- Bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp tim hoặc đang có rối loạn nhịp tim cần

có sự hợp tác với thầy thuốc chuyên khoa tim mạch

- Trước khi tán sỏi, những thuốc có tác dụng chống đông máu phải được ngừng sử dụng để các yếu tố đông máu trở về bình thường Không dùng các thuốc giảm đau chống viêm nhóm nonsteroid trước tán 7 - 10 ngày

1.5.4 Phương pháp phẫu thuật

1.5.4.1 Chỉ định

- Mổ cấp cứu:

+ Vô niệu do sỏi ở hai bên thận, sỏi niệu quản trên thận đơn độc

+ Sỏi niệu quản có biến chứng như: ứ nước, ứ mủ, viêm tấy quanh thận + Tiểu máu nặng điều trị nội khoa không có kết quả

- Mổ có kế hoạch:

+ Sỏi niệu quản chưa có biến chứng

+ Điều trị các phương pháp không có kết quả

1.5.4.2 Tai biến và biến chứng

- Tai biến trong mổ:

+ Rách phúc mạc: là loại tai biến hay gặp trong phẫu thuật sỏi niệu quản, phần lớn rách phúc mạc không để lại hậu quả gì nhưng cũng có một số phiền nạn của rách phúc mạc nếu không được phát hiện và xử lí đúng

+ Tổn thương mạch và các tạng lân cận: phẫu thuật sỏi NQ ở những trường hợp mổ lại, thận giãn lớn viêm dính… dễ gây tổn thương mạch máu và các tạng lân cận như tá tràng, đại tràng, tĩnh mạch chủ dưới

+ Rách đứt niệu quản

1.6 Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (TUL)

1.6.1 Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản

Năm 1912, Hugh H Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống soi bàng quang cứng cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có valve niệu đạo sau Đến năm 1964, Lijshitz DA soi niệu quản 1/3 dưới bằng ống soi mềm có đường kính 3 mm đưa qua một ống soi bàng quang 26 F [59] Tiếp theo là Tagaki (1971) sử dụng ống soi mềm đường kính 2 mm, có chiều dài 75 mm Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng truyền dẫn ánh sáng, ống soi cứng và ống soi mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệu quản đoạn trên Goodman (1977) và Lyon (1978) công

bố những công trình đầu tiên về soi chẩn đoán niệu quản 1/3 dưới cho phụ nữ bằng ống soi bàng quang trẻ em cỡ 9,5 F Chiều dài ống soi hạn chế đã không thể thực hiện soi niệu quản cho nam giới Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf đã cho ra đời ống soi có chiều dài 23cm, đường kính 13F đến

16 F, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cả nam và nữ Sau đó Karl Stort và Richard Wolf đã cho ra đời ống soi cứng dài 40 cm, đường kính 9 F đến 11 F bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận hiện đại như ngày nay, cho phép soi được đường tiết niệu trên

Từ những năm 80, ống soi được cải tiến từng bước và cho ra đời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 F đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễ dàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương niệu quản, bệnh nhân ít đau Năm 1980, Perez Castro và Martinez Piniero là hai tác giả đầu tiên lấy sỏi niệu quản bằng ống soi niệu quản cứng 11F [74]

21

1.6.2 Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi

Theo Patric Spirnark J (1991), không có một chỉ định cứng nhắc cho tất

cả các trường hợp mà nó phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị và trên từng bệnh nhân cụ thể

Trước đây, tán sỏi niệu quản chỉ thực hiện cho những bệnh nhân có sỏi niệu quản nhỏ, vị trí 1/3 dưới Nhờ sự phát triển của ống soi niệu quản cỡ nhỏ

và ống soi mềm, kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các các nguồn năng lượng như siêu âm, thủy điện lực, laser…cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ở bất kì vị trí nào của niệu quản

Tán sỏi nội soi niệu quản được chỉ định cho sỏi niệu quản 1/3 dưới Đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, đặc biệt là sỏi bám dính niệu quản hoặc thất bại khi tán ngoài cơ thể, thì tán sỏi niệu quản nội soi là giải pháp tốt

Theo Hội Tiết Niệu Mỹ (American Urologic Association, AUA) năm

1997 tán sỏi niệu quản nội soi có thể thực hiện cho tất cả các vị trí niệu quản

mà điều trị nội khoa thất bại Dựa vào vị trí niệu quản bắt chéo động mạch chậu để chia niệu quản ra 2 đoạn trên dưới [84]

-Sỏi niệu quản vị trí đoạn trên bắt chéo động mạch:

+ Kích thước sỏi nhỏ hơn 1cm: tán sỏi nội soi khi không thực hiện được tán sỏi ngoài cơ thể

+ Kích thước sỏi lớn hơn 1cm: tán sỏi nội soi được lựa chọn cùng với các phương pháp ít xâm hại khác như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da

-Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới: tán sỏi nội soi được chỉ định ưu tiên Chống chỉ định tuyệt đối tán sỏi niệu quản nội soi khi tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu cấp, bệnh nhân dị dạng đường tiết niệu

1.6.3 Dụng cụ

22

1.6.3.1 Ống soi niệu quản

- Ống soi cứng (rigid ureteroscope): ống soi có kích thước từ 10,5 F đến

13 F, góc quan sát từ 0 đến 7 độ, chiều dài ống soi lên được bể thận

- Ống soi bán cứng (semi-rigid ureteroscope): ống soi được cấu tạo bằng các sợi quang học và vỏ của ống dẫn làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻ cong nhưng không làm ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Kích thước ống soi thay đổi từ 6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống Phần thân ống to dần từ 7,8 F đến 14,5 Có thể có 2 kênh dụng cụ

- Ống soi mềm (Flexible ureteroscope): Kích thước ống thay đổi từ 4,9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8 F đến 11 F Chiều dài ống thay đổi từ 54 cm đến 70 cm Đa số các ống soi mềm chỉ có một kênh thao tác 1,5 F đến 4,5 F Đầu ống có thể uốn cong chủ động từ 120 độ đến

270 độ

1.6.3.2 Nguồn năng lượng tán sỏi

- Sóng thủy điện lực (Eleotro – Hydraulic, EHL): được biết đến từ năm 1950–1960 bởi một kĩ sư người Nga chế tạo ra máy urate.1 Nguyên lí của phương pháp là sử dụng nguồn phát sóng thủy điện lực và điện lực đồng trục, tạo ra xung sóng thủy lực làm tan sỏi khi tiếp xúc trực tiếp điện cực vào sỏi

Ưu điểm là có thể sử dụng được cho ống soi cứng và ống soi mềm, kích thước điện cực được cải tiến nhỏ dần cho phù hợp với ống soi từ 1,6 F đến 5,0

F, giá của thiết bị rẻ hơn tán sỏi bằng laser

Nhược điểm là nguy cơ cao tiềm tàng tổn thương niêm mạc niệu quản Hơn nữa, sỏi bám dính niệu quản không nên tán sỏi bằng phương pháp này

Tỉ lệ thủng niệu quản khi tán sỏi không bám dính là 10-15 % và tỉ lệ này sẽ cao hơn khi sỏi bám dính vào niêm mạc niệu quản làm che khuất sỏi Không tán được mọi loại sỏi, hạn chế dùng tán sỏi trong thận

23

- Khí nén (Pneumatic): công ty EMS (Electro Medical Systems) của Thụy

Sỹ đã sáng chế ra máy tán có tên Swiss lithoclast Nguyên lý của máy là dùng

áp lực hơi phát ra từ máy nén khí, tác động vào thanh kim loại, đầu thanh kim loại rung lên tác động vào sỏi làm sỏi bị phá vỡ ra thành các mảnh nhỏ

- Electrokinetic – EKL (Điện động lực): Nguyên lý hoạt động của máy là khi có dòng điện chạy qua, cuộn từ (magnetic coil) dao động mạnh và đập vào điện cực kim loại, làm đầu điện cực rung lên với tần số lớn, tác động vào viên sỏi, làm sỏi vỡ vụn

- Siêu âm (Utrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóng siêu âm làm cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào viên sỏi, làm sỏi tan vụn, mảnh sỏi vụn có thể được hút ra ngoài Hạn chế là điện cực cứng to không dùng cho được ống soi mềm, thời gian tán lâu

Đầu rò có thể nóng lên trong quá trình tán dễ gây tổn thương bỏng nhiệt niêm mạc niệu quản vì vậy hút rửa lấy sỏi vụn trong quá trình tán còn có tác dụng làm mát đầu rò

-Laser: Phương pháp sử dụng năng lương laser tán sỏi, được giới thiệu gần đây nhất (Watson và Wickham, 1986) [52] Điện cực nhỏ và mềm (từ 200 đến 320 µm), có thể dùng cho ống soi niệu quản mềm, rất tốt cho sỏi niệu quản cao và sỏi thận, an toàn cho niệu quản, thời gian tán nhanh, tán được mọi loại sỏi

Lần đầu tiên Nelson và Joaquinm đã tán sỏi bằng ruby laser năm 1968 với nhược điểm là gây tổn thương các mô [69] Năm 1986 Watson và Wickham

đã báo cáo tán sỏi niệu quản bằng pulsed dye laser với bước sóng 504nm Sau

đó là Holmium: YAG laser ra đời với bước sóng là 2100 nm, có thể tán được mọi cấu trúc sỏi, sỏi di chuyển Năng lượng laser có thể khoan thủng từng phần viên sỏi Theo nghiên cứu in-vitro năng lượng laser khác nhau cho từng loại sỏi: sỏi struvite cần năng lượng là 2,8 J/mg, sỏi acid uric là 4,8 J/mg, sỏi

24

cystine là 5,8 J/mg và sỏi monohydrate cần năng lượng tới 6 J/mg Ánh sáng laser truyền qua sợi thạch anh tới sỏi, năng lượng của laser được hấp thu bởi nước bên trong và trên bề mặt viên sỏi Khí plasma được hình thành trên bề mặt viên sỏi hấp thụ ánh sáng laser truyền từ điện cực tới bề mặt viên sỏi và tạo nên sóng âm Sóng này vượt quá sức căng của viên sỏi và quá trình tan sỏi xảy ra Tuy nhiên, holmium laser cũng có thể gây tổn thương thành niệu quản, theo nghiên cứu nó có thể gây bỏng thành niệu quản sâu 0,5 cm, tùy theo cường độ laser mà tổn thương niệu quản nhiều hay ít [78]

Tán sỏi bằng laser tỉ lệ thành công cao, có thể tán được sỏi to Trở ngại lớn nhất của tán sỏi bằng laser chính là giá thành cao

1.6.3.3 Những dụng cụ khác

- Dây hướng dẫn (Guide wire): dây dẫn giúp đặt ống soi vào niệu quản an toàn và dễ dàng, nong niệu quản hẹp và đặt thông niệu quản sau tán sỏi Có nhiều loại dây dẫn tùy theo kích thước, hình dáng đầu dây, lớp tráng mặt ngoài và độ cứng khác nhau Dây dẫn chuẩn thường dùng là đường kính 0,018 đến 0,036 inch, chiều dài từ 145 đến 180 cm, đầu dây mềm không gây tổn thương niệu quản, có chiều dài từ 3 cm đến 8 cm, hình dáng của dây có thể thẳng, gập góc, hay chữ J Thông thường thì chọn dây dẫn thẳng

- Ống thông niệu quản JJ (Ureteral stent JJ): Ống thông niệu quản được Zimskind mô tả đầu tiên năm 1967, sau đó Finney (1978) đã cải tiến thành ống thông có hai móc như hình 2 chữ J (double J) thường dùng như ngày nay,

vì tráng silicon nên nó thể lưu trong người 2 đến 3 tháng Có một số loại khác nhau về hình dáng, kích thước, chất liệu Chất liệu bao gồm polyurethane, silicon, C-Flex và Percuflex…ống thông niệu quản JJ được tạo bởi các chất liệu sinh học theo các tiêu chuẩn như: độ căng, duy trì độ cong, dung nạp với

cơ thể, không bị biến chất trong cơ thể, cản quang, mềm mại, giảm trà sát bề

4 đến 10 cm Khi nong bơm nước muối sinh lý vào bóng, áp lực an toàn từ 8 đến 17 atm Niệu quản có thể nong rộng 15 đến 18 Fr, thời gian nong khoảng

5 đến 7 phút

Ngoài ra còn có các dụng cụ khác như: dụng cụ lấy sỏi, kìm gắp sỏi, X quang tăng sáng truyền hình (C – arm), hệ thống màn hình, nguồn sáng lạnh

1.6.4 Kết quả của phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng

Tỷ lệ tán sỏi nội soi thành công phụ thuộc vào kích thước, vị trí, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Những báo cáo đầu tiên cho kết quả thành công từ 57% đến 95% (Epple và Reuter, 1985; Ghoneim và El- Kappany, 1985) Tỷ lệ thành công từ 22 đến 60% sỏi niệu quản 1/3 trên, 36 đến 83% đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa, 84 đến 99% sỏi niệu quản 1/3 dưới (Huffman, 1988) Theo Blute (1988) trong tổng số 346 bệnh nhân thì tỉ lệ thành công 95% đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới và 72% đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa và trên Bagley (1990) báo cáo tỷ lệ thành công 62% trong tổng số 77 bệnh nhân

Những năm gần đây tỉ lệ tán sỏi thành công cao hơn Worreuther (1992) tán sỏi bằng thủy điện lực cho 82 bệnh nhân, trong đó 1/3 là sỏi niệu quản đoạn trên, tỷ lệ thành công trên 90% [87] Yang SSD, Hong JS (1996) tán sỏi cho 43 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên, tỷ lệ thành công 84%, sỏi lên thận 14%, tổn thương nhẹ niệu quản 9% [90]

Atilla Aridogan (2005) tán sỏi niệu quản cho 979 bệnh nhân, kết quả hết sỏi 86,5 %, sỏi lên thận 7,2 % [36] Sinan Sozen (2003) tổng kết 500 bệnh nhân tỷ lệ thành công 94,6% [80]

26

Shroff (1996) báo cáo kết quả tán sỏi bằng laser cho 100 bệnh nhân kích thước sỏi trung bình 9 mm, tỷ lệ thành công 96% đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới và 77% sỏi niệu quản 1/3 trên Hassan A.Razvi (1996) thành công 95%, Ching-fang Wu (2004) thành công 92,3% [39] Soichi Mugiya và cộng

sự (2006) tán sỏi niệu quản bằng laser cho 54 bệnh nhân có kích thước sỏi trung bình 24 mm cho kết quả thành công 88,9% [81]

Lijshitz DA (1999) tán sỏi bằng EKL cho 56 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dưới, tỉ lệ thành công là 80% sau lần tán đầu và 87% sau lần tán thứ 2 [59] Menezes (2000) tỷ lệ thành công 86% khi tán sỏi 23 bệnh nhân bằng EKL

và 74% bằng lithoclast [66] Satoshi Hamano (2000) tổng kết 1082 bệnh nhân

tỷ lệ thành công 79%, 90,4%, 93,2% sỏi niệu quản trên, giữa, dưới [77]

1.6.5 Các biến chứng

Mặc dù cho đến ngày nay nội soi và tán sỏi niệu quản đã phát triển nhiều về

kĩ thuật cũng như trang thiết bị nhưng các tai biến và biến chứng vẫn có thể xảy

ra Tỷ lệ tai biến, biến chứng thay đổi tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên

từ 2 đến 20% Các biến chứng như thủng niệu quản (4,6%), đứt niệu quản (0,6%), lạc đường, hẹp niệu quản (1,4%), nhiễm khuẩn tiết niệu và chảy máu…Thủng niệu quản và lạc đường có thể xảy ra khi đặt ống sỏi và tán sỏi nội soi Tai biến này gặp ở những bệnh nhân dính sau mổ, niệu quản gấp khúc và có biến đổi giải phẫu Hẹp niệu quản là hậu quả của tổn thương niệu quản, thủng niệu quản Ống soi niệu quản kích thước lớn (> 10F) dễ gây tổn thương và gây hẹp niệu quản Sử dụng ống soi có đường kính nhỏ, ống soi mềm và đặt thông niệu quản JJ, tỷ lệ thủng và hẹp niệu quản được giảm xuống

Hẹp niệu quản là tai biến hiếm khi xảy ra chiếm tỷ lệ thấp, đây là tai biến nặng trong nội soi niệu quản Tai biến thường sảy ra khi soi niệu quản 1/3 trên, dùng kìm lấy sỏi lôi sỏi to trong niệu quản ra, để tránh tai biến này bằng cách tán sỏi nhỏ trước khi lấy sỏi ra

27

Atilla Aridogan (2005) gặp biến chứng tổn thương niêm mạc niệu quản 3,5%, thủng niệu quản 1,7% và đứt lộn lòng niệu quản 0,4%, nhiễm trùng tiết niệu 5%, đái máu 7,3% Abdel- Razzak O, Balgley DH (1993) gặp 1 bệnh nhân thủng niệu quản trên 65 bệnh nhân [32]

Có thể hạn chế các biến chứng trong tán sỏi bằng cách lựa chọn và chuẩn bị tốt bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ tốt, sử dụng dây dẫn khi đặt ống soi, trong khi tán sỏi không nhìn rõ do máu hoặc do nước tiểu đục thì nên đặt ống thông niệu quản sau đó tán lại lần 2

1.7 Tình hình nghiên cứu sỏi tiết niệu ở Việt Nam và thế giới

Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp ở Việt Nam và trên thế giới, theo Ngô Gia

Hy, trong số sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm 40%, sỏi niệu quản chiếm 28,27%, sỏi bàng quang chiếm 28,31% và sỏi niệu đạo chiếm 5,43% [15] Phần lớn sỏi

NQ là do sỏi thận rơi xuống khoảng 80%, còn lại là sỏi hình thành tại chỗ do các yếu tố thuận lợi như dị dạng niệu quản, sai lệch giải phẫu, hẹp niệu quản

Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng trong cộng đồng hiện còn chưa được điều tra và thống kê đầy đủ [76], nhưng có nghiên cứu chỉ ra khả năng tỷ lệ sỏi tiết niệu tăng hơn bình thường ở vùng núi đá vôi

Trên thế giới từ những năm 50 của thế kỷ 20 người ta đã nghiên cứu về dịch tễ học của sỏi tiết niệu với các công trình của Hamburger, Higgins và đã

vẽ lên bản đồ vùng sỏi tiết niệu của thế giới Nhiều tác giả cho thấy chế độ ăn

có liên quan tới sỏi acid uric [15], [31]

Những năm 1970-1980, King và prion đã khuyến cáo rằng sỏi tiết niệu tăng lên ở những nước phát triển do ăn uống nhiều chất bổ dưỡng, trong khi

đó ở các nước đang phát triển tỷ lệ sỏi bàng quang cao hơn Năm 1981 David L.Perlow đã dùng progesteron tiêm bắp cho bệnh nhân sỏi niệu quản thấy sỏi

dễ thoát ra khỏi niệu quản hơn

28

Năm 2001 Timothy G đã nghiên cứu thấy sự có mặt của một số hoạt chất trong sỏi Trong đó tác giả đánh giá cao vai trò của protein có mặt trong sỏi canxi oxalate [85]

Gần đây 1999 Miller - OF, Kane - CJ đã nghiên cứu trên 75 bệnh nhân cho thấy 50% sỏi niệu quản 5 - 6 mm điều trị nội khoa có thể ra được [68] Điều trị sỏi niệu quản còn có nhiều phương pháp khác, ở Việt Nam trong nhiều năm qua phẫu thuật có vai trò rất lớn trong điều trị sỏi niệu quản Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi kinh điển còn gây nhiều phiền nạn và biến chứng, các nhà ngoại khoa đã tiếp thu những kỹ thuật mới của thế giới đặc biệt là ứng dụng kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể

Năm 1989 Nguyễn Kỳ báo cáo kết quả tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản qua 93 trường hợp đầu tiên trên máy SONOLITH 3000 có 79,55 % trường hợp đạt kết quả tốt

Năm 2002 Đàm Văn Cương nghiên cứu 70 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dưới, được điều trị bằng phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản tại Bệnh viện đa khoa Cần Thơ từ năm 1998-2001 có kết quả thành công cao 84% Năm 2009 Nguyễn Tấn Phong cũng tán sỏi cho 53 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dưới tại Bệnh viện 121 đạt kết quả tốt là 86,8%

Tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, năm 2010 Lê Quang Hùng tiến hành tán sỏi cho 68 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dưới và 1/3 giữa bằng xung hơi với tỷ lệ thành công cao 86,76% Năm 2011 Bùi Văn Chiến nghiên cứu tán sỏi trên 47 bệnh nhân có 87,2% trường hợp đạt kết quả tốt

29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị theo phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bằng xung hơi, tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 06/2011 đến tháng 07/2012, đáp ứng những tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Những bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi niệu quản một hoặc hai bên Kích thước sỏi ≤ 2 cm

Sỏi ở vị trí 1/3 dưới và giữa

Không nhiễm khuẩn tiết niệu

Thận còn chức năng ngấm thuốc trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Sỏi niệu quản 1/3 trên Sỏi niệu quản kích thước > 2cm

Các bệnh lý rối loạn đông máu, lao đường niệu, nhiễm trùng tiết niệu chưa điều trị ổn định, thận mất chức năng

Hẹp lòng niệu quản, u phì đại tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, viêm bàng quang, u bàng quang

Biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa

Bệnh toàn thân nặng: Đái tháo đường chưa ổn định, suy tim nặng, suy gan…

30

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt

ngang tiến cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy tán sỏi

- Hồ sơ bệnh án nghiên cứu

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh nhân được tán sỏi tại khoa Ngoại Thận –Tiết Niệu Bệnh Viên Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng

- Thời gian nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2011 đến tháng 7/2012

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Chẩn đoán sỏi niệu quản

2.3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới

Tuổi, giới

2.3.1.2 Tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu

Mổ lấy sỏi, lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể

2.3.1.3 Đặc điểm lâm sàng

- Cơn đau quặn thận, đau vùng thắt lưng

- Đái ra máu, đái rắt, đái buốt

- Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, mệt mỏi…

- Điểm đau niệu quản

- Xét nghiệm nước tiểu:

Hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu

Cấy nước tiểu trước tán sỏi (khi vào viện) và sau khi tán sỏi xong từ 6 giờ trở lên Đọc kết quả sau 48 giờ

Kết quả thu được phân loại:

Có nhiễm khuẩn niệu: khi số lượng vi khuẩn ≥ 105 /ml

Không nhiễm khuẩn niệu: khi số lượng vi khuẩn < 105 /ml

32

- Thận ứ nước độ 3: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to Thận giãn to biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm một phần hố thắt lưng Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, chỉ số nhu mô/ bể thận bằng 1/2 (PPI=1/2)

- Thận ứ nước độ 4 : Đài bể thận và bể thận giãn rất to, ranh giới bể đài thận không rõ ràng Nhu mô thận rất mỏng< 3mm, chỉ số nhu mô bể thận bằng 1/3 (PPI=1/3) Thận ứ nước độ 4 loại trừ không xếp trong nghiên cứu

thận-+ Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị

Nhằm chẩn đoán vị trí, kích thước, hình thể cũng như sơ bộ cấu trúc của sỏi

Đo kích thước của sỏi: đo theo chiều có kích thước lớn nhất

Những trường hợp sỏi không cản quang chúng tôi sẽ tiến hành chụp cắt lớp vi tính để đánh giá

+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng

trước khi chụp, thuốc Telebrix với liều 1mg/kg cân nặng Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60 phút tháo ép chụp một phim toàn bộ hệ tiết niệu [1] Trên phim niệu đồ tĩnh mạch đánh giá hình dáng đài bể thận, niệu quản, xác định rõ vị trí tắc niệu quản do sỏi, có thể thấy sỏi không cản quang

+ Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (Urétéro- Pyélographie Restrograde, UPR): thực hiện khi phim hệ tiết niệu và niệu đồ tĩnh mạch

chưa xác định rõ nguyên nhân gây tắc niệu quản, chẩn đoán biến chứng hẹp niệu quản

Soi bàng quang, đặt ống thông 6 Fr vào niệu quản-bể thận, lượng thuốc cản quang bơm vào catheter từ 12-15 ml, áp lực 20 cm nước, có thể quan sát

2.3.2 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

2.3.2.1 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

- Ống soi niệu quản cứng cỡ 9,5 Fr, góc nhìn 6 độ của hãng Karl-Stort

- Máy tán sỏi bằng khí nén của hãng Karl-Stort

- Hệ thống màn hình, nguồn sáng, camera của hãng Karl-Stort

- Các phụ kiện:

+ Rọ lấy sỏi, kìm gắp sỏi

+ Dây hướng dẫn (Guidewire), ống thông niệu quản (catheter), thông niệu quản JJ (Stent JJ), bóng nong niệu quản

- Hệ thống nước tưới rửa

35

Trước khi tán sỏi bệnh nhân được giải thích về tình trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản, bệnh nhân đồng ý lựa chọn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng

Chuẩn bị thụt tháo phân cho bệnh nhân

Chụp X quang hệ tiết niệu trước khi vào phòng mổ để xác định lại vị trí sỏi niệu quản

 Vô cảm và tư thế bệnh nhân:

Gây tê tủy sống, nếu thất bại chuyển sang gây mê mask thanh quản hoặc gây mê nội khí quản

Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa

Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%

2.3.2.3 Kỹ thuật đặt ống soi và tán sỏi

 Đặt ống soi vào niệu quản:

Hình 2.3 Đặt ống soi vào niệu quản

Soi kiểm tra Soi và luồn dây dẫn vào niệu quản

36

Đặt ống soi qua niệu đạo, bàng quang, phát hiện những bất thường trong bàng quang như u bàng quang, u tiền liệt tuyến, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang…

Xác định vùng tam giác bàng quang (trigone) tìm lỗ niệu quản, đánh giá hình dạng lỗ niệu quản: lỗ niệu quản rộng hay hẹp, có sa lồi niệu quản kèm theo không

Hình 2.4 Hình ảnh lỗ niệu quản trái

Đưa ống soi vào lỗ niệu quản theo hướng dẫn của dây dẫn Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm cạnh ống soi Để cho quá trình tán sỏi được an toàn trong những trường hợp sỏi có khả năng di động, chúng tôi đặt dây dẫn qua viên sỏi lên trên thận trước khi tiến hành tán sỏi

Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi, lượng nước truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi Động tác xoay ống soi 90-180 độ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn

37

Hình 2.5 Hình ảnh sỏi niệu quản

 Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:

Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi:

+ Niệu quản rộng hay hẹp

+ Niệu quản gấp khúc hay không

+Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc phù

nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản… Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi niệu quản

Đặt đầu tán tiếp xúc trực tiếp viên sỏi

Tán sỏi từng nhịp hoặc liên thanh tùy thuộc vào sỏi đã được định vị chắc chắn chưa Điều khiển cường độ tán mạnh hay nhẹ tùy thuộc vào sỏi cứng hay mềm

Nếu sỏi chạy lên cao, dùng rọ cố định sỏi, sau đó tán sỏi cho đến khi sỏi vụn hết

Sỏi vỡ ra thành các mảnh nhỏ hơn 3mm là được, dùng kìm hoặc rọ gắp các mảnh sỏi ra ngoài