Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng sử dụng laser holmium tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

Sỏi niệu quản là một bệnh cấp cứu trì hoãn do sỏi rất dễ gây ra các biến chứng như nhiễm khuẩn tiết niệu, ứ nước, ứ mủ thận, thậm chí có thể gây vô niệu hoặc suy thận dẫn đến tử vong nếu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý khá phổ biến trong số các bệnh lý tiết niệu đã được biết đến từ lâu Trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 81,3-300/100.000 nam giới và 29,5-100/100.000 nữ giới với xu hướng ngày càng gia tăng [65], [66] Trong sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản thường đứng thứ

2 sau sỏi thận, chiếm tỷ lệ khoảng 28,31% [10] Sỏi có thể nằm ở đoạn 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới của niệu quản Sỏi có thể kết hợp với nhiều sỏi

ở vị trí khác nhau của đường tiết niệu, số lượng có thể 1 hoặc nhiều viên,

có khi xếp thành 1 chuỗi trong lòng niệu quản, hình trụ, xù xì hoặc nhẵn [1], [2]

Sỏi niệu quản là một bệnh cấp cứu trì hoãn do sỏi rất dễ gây ra các biến chứng như nhiễm khuẩn tiết niệu, ứ nước, ứ mủ thận, thậm chí có thể gây vô niệu hoặc suy thận dẫn đến tử vong nếu không xử trí kịp thời

Điều trị sỏi niệu quản hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp hiện đại như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – Extracorporeal shock wave lithotripsy), tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy), và tán sỏi qua nội soi (Endo Uroscopic Lithotrypsy)… đã giải quyết 90% các trường hợp sỏi Từ đó mổ lấy sỏi chiếm một vị trí nhỏ và ít được chỉ định trong can thiệp sỏi niệu quản [21]

Tại Việt Nam, nội soi niệu quản đã được thực hiện từ những năm 80 của thế kỉ 20 Tuy nhiên phải tới những năm đầu của thế kỷ 21, kỹ thuật này mới thực sự phát triển mạnh, đóng vai trò quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản Các dụng cụ để tán sỏi trước đây thường dùng là máy tạo khí nén hoặc thủy điện lực với bản chất là tạo ra các xung động cơ học, hoặc các sóng năng lượng thấp Phương pháp tán sỏi nội soi với các dụng cụ này chỉ thực sự có hiệu quả với các sỏi có kích thước nhỏ, mới hình thành Các trường hợp sỏi có kích thước lớn, thời gian tạo sỏi lâu, sỏi bám dính chặt vào niêm mạc thì phương pháp này thường thất bại Khoảng 3 thập kỷ gần

đây, sự phát triển các ứng dụng của Laser trong y học đã cho ra đời nhiều thế hệ máy tán sỏi Laser Điều này đã làm cho phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng trở nên ưu việt và là xu thế phát triển trong điều trị sỏi niệu quản

Cuối năm 2009, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng Laser Holmium, cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá sâu kết quả điều trị của phương pháp này Để phục vụ người bệnh tốt hơn, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi niệu quản chúng tôi đã thực hiện đề

tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng sử dụng Laser Holmium tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng” nhằm 2 mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sỏi niệu quản được điều trị bằng nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng Laser Holmium tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 12/2013 đến 09/2014

2 Đánh giá kết quả điều trị sớm sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới bằng kĩ thuật nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng Laser Holmium

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

1.1.1.1 Vị trí, hình thể, liên quan niệu quản

1.1.1.1.1 Hình thể

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc dài 25 cm đến 28 cm, dọc 2 bên cột sống Niệu quản tiếp nối bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2-L3 Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn nằm trong thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản Đường kính ngoài 4-5 mm, đường kính trong 3-

4 mm, khi niệu quản đã bị tắc có thể dãn rộng hơn 10 mm Niệu quản chia làm 4 đoạn Có liên quan từng đoạn với các bộ phận lân cận Theo chiều dài niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: chỗ nối tiếp bể thận niệu quản, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang và lỗ niệu quản

1.1.1.1.2 Liên quan

- Đoạn thắt lưng: dài 9-11 cm, bắt đầu từ mỏm ngang cột sống L3 tới chỗ bắt qua cánh chậu Tại chỗ tiếp giáp với bể thận, cơ niệu quản dày lên làm lòng niệu quản hẹp, đây là chỗ hẹp đầu tiên của niệu quản hay đối chiếu lên thành bụng là điểm niệu quản trên và sỏi hay dừng ở vị trí này

L2-Đoạn này niệu quản nằm sau phúc mạc, liên quan tới mỏm ngang các đốt sống, liên quan với động mạch chủ (bên trái), tĩnh mạch chủ (bên phải) Đây là mốc quan trọng tìm niệu quản khi phẫu thuật

- Đoạn chậu: đoạn này dài 3-4 cm, bắt đầu khi đi qua cách xương chậu tới eo trên

Với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân chia 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch

chậu ngoài dưới chỗ phân chia 1,5 cm Cả 2 niệu quản bắt chéo động mạch chậu và động mạch chậu ngoài đều cách đường giữa 4-5 cm Tìm niệu quản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch Khi sỏi niệu quản vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn, và có thể nhìn thấy động mạch đập qua thành niệu quản Đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản

mà sỏi hay dừng lại và đối chiếu lên thành bụng chính là điểm niệu quản giữa

- Đoạn chậu hông: dài 13-14 cm, bắt đầu từ eo trên xương chậu tới bàng quang, nằm sát vào thành bên của chậu hông

Ở nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh Niệu quản bắt chéo ống tinh ở phía sau

Ở nữ giới: niệu quản khi tới thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổi ra trước âm đạo và sau bàng quang Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản từ trên trong xuống bắt chéo sau động mạch tử cung

Phẫu thuật niệu quản ở đoạn này còn gặp nhiều khó khăn nên nhiều tai biến có thể gặp: tổn thương động mạch tử cung, rách phúc mạc…

- Đoạn thành bàng quang: dài 1-1,5 cm Đây là đoạn hẹp thứ 3 của niệu quản Niệu quản đi vào thành bàng quang có hướng chếch xuống dưới vào trong kết hợp với các lớp cơ, rồi chạy dưới lớp niêm mạc bàng quang, tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu Khi niệu quản tới sát thành bàng quang chúng cách xa nhau khoảng 5 cm lúc bàng quang rỗng, khi vào thành bàng quang niệu quản chạy chếch vào trong và xuống dưới 2 lỗ mở vào bàng quang bằng 2 khe nhỏ gọi là lỗ niệu quản Hai lỗ niệu quản này cách xa nhau khoảng 2,5 cm khi bàng quang rỗng Trong khi soi bàng quang thường thấy 2 lỗ niệu quản hình bầu dục nhỏ như hạt đậu và hợp với cổ bàng quang thành hình tam giác cân (còn gọi là tam giác bàng quang)

Hình 1.1 Niệu quản và liên quan (Atlas giải phẫu người của Neetter F.H) [29]

Như vậy về giải phẫu, niệu quản có 3 chỗ hẹp mà sỏi thường dừng lại đó là: chỗ nối bể thận niệu quản (điểm niệu quản trên), chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (điểm niệu quản giữa), chỗ niệu quản trong thành bàng quang (điểm niệu quản dưới) Trong thực tế để thuận lợi trong chẩn đoán và điều trị các nhà ngoại khoa chia niệu quản thành 3 đoạn và sỏi ở vị trí nào thì gọi tên theo vị trí đó

Sỏi niệu quản 1/3 trên: Sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận

- niệu quản đến đường ngang của liên đốt sống L5 - S1

Sỏi niệu quản 1/3 giữa: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ đường ngang của liên đốt sống L5 - S1 đến cuối khe khớp cùng - chậu

Sỏi niệu quản 1/3 dưới: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ cuối khe khớp cùng - chậu đến lỗ sáo niệu quản ( đổ vào bàng quang)

1.1.1.2 Cấu trúc niệu quản

Thành niệu quản dày ~ 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp:

Lớp niêm mạc: lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới, lớp này được phân tầng đa dạng có khả năng chống lại môi trường toan của nước tiểu

Lớp cơ: gồm 3 lớp, lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và có vài cơ dọc

Lớp bao ngoài: là lớp vỏ, có nhiều mạnh máu nối tiếp nhau và một

số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh niệu quản

- Mạch máu niệu quản: niệu quản được cung cấp từ nhiều nguồn

+ Niệu quản 1/3 trên: nhận máu từ nhánh bên của động mạch thận + Niệu quản 1/3 giữa: nhận máu từ nhánh nhỏ của động mạch chủ bụng

+ Niệu quản 1/3 dưới: nhận máu từ nhánh động mạch bàng quang và động mạch trực tràng giữa

- Tĩnh mạch: hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận

Mạch máu niệu quản tạo thành mạng lưới liên tục chạy dọc niệu quản Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài, gây tổn thương lưới mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản

- Bạch mạch: bạch huyết từ 1/3 trên niệu quản cũng như các đài bể thận đổ vào hạch thắt lưng

Từ 1/3 giữa niệu quản đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị

Từ 1/3 dưới niệu quản đổ vào hạch hạ vị - bàng quang

- Thần kinh: hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn, thành niệu quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản

1.1.2 Sinh lý niệu quản

1.1.2.1 Hoạt động co bóp của niệu quản

Đài bể thận và niệu quản có mối liên hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang

Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nguồn nước tiểu xuống niệu quản và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H2O Ngày nay các nghiên cứu đã chứng minh là ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới

Niệu quản bảo vệ thận khỏi áp lực cao không cho nước tiểu trào ngược lại và đảm bảo nước tiểu vào bàng quang

Áp lực bên trong niệu quản lúc co bóp chênh lệch nhau rõ rệt ở từng đoạn tăng dần

- Đoạn lưng: 20-30 cm H2O

- Đoạn chậu: 30-40 cm H2O

- Đoạn chậu hông: 40-50 cm H2O

Co bóp của niệu quản là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận [22]

1.1.2.2 Trương lực cơ của niệu quản

Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệu quản là nhờ sự vận động của hệ thống co thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống tiết niệu, trong điều kiện bình thường, hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản bể thận và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn Các hoạt động co bóp của các

cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy nước tiểu Trong trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu quản có vật cản (như sỏi chẳng hạn) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi khi bàng quang đã hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thường Ngược lại, nếu vật cản (sỏi) vẫn tồn tại, khi áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống quá cao, nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ giảm sút và nếu vật cản (sỏi) bít tắc hoàn toàn đường tiết niệu thì trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành ống dẫn mất hẳn, đường ống dẫn niệu giãn

và mất trương lực Hiện tượng này có thể phục hồi nếu nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm

1.2 BỆNH LÝ SỎI NIỆU QUẢN

1.2.1 Các nguyên nhân và yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi

Sự hình thành sỏi không phải do 1 bệnh đặc biệt mà là biến chứng của nhiều bệnh, vì vậy sự phát triển sỏi do nhiều nguyên nhân khác nhau Yếu tố di truyền: đóng vai trò quan trọng nhất là sỏi acid uric, sỏi cystin Sỏi cystin xuất hiện ở bệnh nhân đái cystin kiểu gen đồng hợp tử Vai trò

di truyền trong sỏi acid uric cũng được đề cập, đối với sỏi canxi yếu tố di truyền khó xác định

- Các dị dạng bẩm sinh: chúng là nguyên nhân thuận lợi để tạo sỏi

do ứ đọng và nhiễm khuẩn Nhưng nguyên nhân chủ yếu là do rối loạn chuyển hoá các thành phần được bài tiết qua thận Các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu hay gặp là hẹp chỗ khúc nối bể thận - niệu quản

- Yếu tố địa lý và khí hậu: yếu tố nóng và khô ở vùng sa mạc và nhiệt đới là yếu tố môi trường tác động rất nhiều đến phát sinh sỏi Ở Ixrael xuất hiện bệnh sỏi cao luôn ở các vùng ôn đới của Châu Âu

- Chế độ ăn uống: cũng là nguyên nhân liên quan đến tạo sỏi, nhất

là những chế độ ăn chứa nhiều oxalate hoặc canxi, phosphate … Các nguyên nhân khác gây sỏi do nhiễm khuẩn như sỏi amoni-magnesi-

phosphatesphate… [2]

1.2.2 Các thuyết hình thành sỏi

Có nhiều thuyết hình thành sỏi như thuyết của Carr (1954), thuyết của Randal (1937) thuyết này giải thích khi có sự tổn thương của tháp đài thận Trên cơ sở đó có sự kết tụ hình thành sỏi Boyce (1956) đề xuất thuyết khuôn mẫu: chất Mucoprotein, Polysaccarite toan để kết hợp với canxi niệu để tạo thành những hỗn hợp không tan làm khởi điểm sự kết sỏi

Ngoài ra 1 số tác giả đưa ra giả thuyết “Các chất ức chế kết tinh”: Nước tiểu có khả năng hoà tan các tinh thể cao hơn mức bình thường vì nước tiểu thường ở trong trạng thái bão hoà ở mức độ khác nhau, sở dĩ mắc bệnh sỏi là vì thiếu các chất ức chế sự kết tinh các tinh thể như pyrophosphate, xitrat, mucopolisaccarit, magie…Trên thực tế, các thuyết này bổ sung cho nhau như các thí nghiệm về tinh thể học đã chứng minh

1.2.3 Thành phần hóa học của sỏi

Trong sỏi có 90% trọng lượng là tinh thể, còn lại 10% gồm nước 5%, protein 3 % và sau cùng là các yếu tố vi lượng khác như cacbonnat, xitrat, kim loại kiềm, flo…[2]

Có nhiều cách phân tích thành phần sỏi như: phương pháp hóa học, phương pháp phổ Raman, phương pháp nhiễu xạ tia X phương pháp nhiệt

vi sai, phương pháp kỹ thuật hạt nhân, phương pháp phổ quang hồng ngoại (IR = Infrarouge) Nhưng dù dùng phương pháp nào, các tác giả đều thống nhất 5 nhóm loại:

- Sỏi Calcium oxalate: Là loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90 % các

loại sỏi, có màu vàng hay đen, rất rắn, cản quang, bề mặt xù xì có nhiều gai, hay gặp ở nam giới [2], [35]

- Sỏi Calcium phosphate: Dưới dạng apatite và brushite, màu trắng,

có nhiều lớp đồng tâm, cản quang, dễ vỡ khi tán, gặp ở cả 2 giới có tỉ lệ như nhau [2]

- Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, gặp khoảng 5-15%

các loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà, hay gặp ở phụ nữ, hình thành do nhiễm khuẩn đặc biệt do vi khuẩn proteus

- Sỏi Uric: Chiếm 6% các loại sỏi, có màu nâu, rất rắn, không cản

quang, thường gặp ở nam giới và người cao tuổi

- Sỏi Cystine: Chiếm 1-2 % có màu trắng ngà, rắn, ít cản quang, thường gặp ở người trẻ, ít gặp ở Việt Nam [2]

Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo thành sỏi hỗn hợp [2]

1.2.4 Sinh lý bệnh sỏi niệu quản

Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp) Một số sỏi niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng quang Các sỏi lớn, đường kính trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệu quản

Tắc nghẽn niệu quản do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong niệu quản, bên trong bể thận, rồi lan truyền đến ống thận [53]

Sỏi cọ xát niệu quản gây tổn thương niệu quản, gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra cơn đau quặn thận

Sỏi niệu quản thường chỉ có 1 viên, đôi khi có 2 viên, có trường hợp xếp thành chuỗi gọi là “chuỗi niệu quản” [2]

1.2.5 Những biến đổi giải phẫu, sinh lý đường tiết niệu do sỏi niệu quản

Giống như sỏi thận, tại niệu quản sỏi sẽ làm biến đổi giải phẫu và gây rối loạn sinh lý của niệu quản bằng các cơ chế:

- Cơ chế kích ứng và cọ xát: sỏi cọ xát niêm mạc niệu quản, từ đó gây rách xước niêm mạc, chảy máu, đau đớn, co thắt đường niệu Quá trình này mạnh và kéo dài kết hợp với nhiễm khuẩn dẫn tới viêm xơ, loét,

hoại tử niêm mạc niệu quản

Những sỏi có gai thường gây kích ứng và cọ xát vào niêm mạc niệu quản nhiều hơn để sinh ra đau lưng

- Cơ chế tắc nghẽn: sỏi niệu quản là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn đường dẫn niệu từ đó đưa đến:

+ Ứ đọng nước tiểu trên chỗ tắc tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn niệu

+ Tăng áp lực trong đường niệu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu + Giãn đài bể thận, phá huỷ nhu mô thận

+ Trào ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khe thận, dẫn tới viêm thận kẽ

- Cơ chế viêm và nhiễm khuẩn: thực tế lâm sàng khó phân biệt giữa nhiễm khuẩn tiết niệu dẫn tới sỏi hay sỏi tiết niệu gây biến chứng nhiễm khuẩn niệu, nhưng đó là 2 quá trình cùng tác động qua lại để phát triển và thường gọi chung là nhiễm khuẩn niệu trên bệnh nhân sỏi tiết niệu

- Cơ chế xơ hoá: viêm và nhiễm khuẩn sẽ dẫn đến xơ hoá ngay tại thành niệu quản xung quanh, làm hẹp niệu quản làm cho ứ đọng tăng lên, gây ra 1 vòng bệnh lý liên quan

1.3 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Cơn đau quặn thận dữ dội: Cơn đau quặn điển hình biểu hiện sỏi đang di chuyển trong niệu quản gây co thắt niệu quản Đau thành từng cơn

dữ dội vùng thắt lưng vài phút, có khi hàng giờ [19] Thường đau lan rõ rệt: sỏi ở 1/3 trên niệu quản sẽ đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên, sỏi ở 1/3 giữa đau lan xuống hố chậu, còn sỏi ở 1/3 dưới đau lan xuống bìu [25]

+ Đau âm ỉ vùng thắt lưng: Khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản hoặc khi lao động nặng, vận động nhiều

+ Đái máu đại thể hoặc vi thể: Triệu chứng đái máu đại thể gặp khoảng 60% [25]

+ Đái rắt, đái buốt: Khi sỏi niệu quản gần bàng quang gây kích thích + Đái đục: Khi sỏi niệu quản gây biến chứng nhiễm khuẩn, viêm đường tiết niệu trên [2]

- Triệu chứng thực thể:

+ Cơn đau sỏi niệu quản: Đau co cứng cơ thắt lưng, bụng trướng, ấn tay vào vùng thắt lưng, bệnh nhân rất đau

+ Ấn điểm đau niệu quản thấy đau chói

+ Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng ứ nước, ứ mủ ở thận sẽ thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính

+ Ngoài ra, có thể có sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nếu sỏi niệu quản 2 bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân, gây urê máu cao, thiểu niệu hoặc vô niệu

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu:

+ Công thức máu: Bạch cầu tăng cao trong trường hợp nhiễm khuẩn + Sinh hóa máu: Ure, creatinin máu tăng trong trường hợp suy thận

- Xét nghiệm nước tiểu: Có thể thấy hồng cầu, bạch cầu niệu

Trường hợp nhiễm khuẩn niệu nuôi cấy nước tiểu có thể thấy vi khuẩn

- Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị: 90% các trường hợp có

sỏi cản quang, chú ý các sỏi vùng tiểu khung dễ lầm với vôi hóa của tĩnh mạch chậu ( chúng thường nhỏ và tròn) Lange S (1999) cho rằng hầu hết sỏi niệu quản đều cản quang vì vậy một xét nghiệm quan trọng và đơn giản giúp chẩn đoán của sỏi niệu quản là chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Giúp phát hiện sỏi niệu quản phần

lớn các trường hợp, ngoài ra còn giúp đánh giá chức năng bài tiết chậm hay không bài tiết, dãn các đài – bể thận và kiểm tra bên đối diện hay không

- Chụp X quang niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR): được chụp khi

sỏi không cản quang hoặc nghi ngờ vôi hóa vùng tĩnh mạch chậu hoặc thận câm không trả lời Ngoài ra nếu có điều kiện hoặc những trường hợp khó còn chụp CT scanner giúp phát hiện sỏi

- Siêu âm hệ tiết niệu: Siêu âm thường được sử dụng trước tiên chẩn

đoán sỏi niệu quản Sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm

kèm theo bóng cản trên đường đi niệu quản Giúp phát hiện vị trí, kích

thước sỏi và mức độ giãn các đài - bể thận [2], [7]

Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán bệnh nhân có thai, có thể chẩn đoán sỏi không cản quang Trong một số trường hợp đau bụng cấp, siêu âm phát hiện sỏi niệu quản phân biệt với viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm phần phụ

- Nội soi bàng quang - niệu quản: Giúp phát hiện các sỏi niệu quản

ở nội thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang [2]

- CT scanner: Cho phép đánh giá chính xác số lượng, kích thước, vị

trí sỏi và có hay không mức độ ứ nước thận, niệu quản Hơn nữa chụp cắt lớp đa lát cắt giúp xác định tính dễ vỡ và thành phần của sỏi nhờ độ đậm và đặc tính cấu trúc sỏi Một ưu điểm của CT scanner là giúp phát hiện bất thường hệ tiết niệu như là dị dạng bẩm sinh, áp xe thận, u thận…[2], [7]

Nói chung, việc chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm, chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và UIV Các phương pháp khác như nội soi bàng quang - niệu quản, CT scanner chỉ dùng trong những trường hợp mà các phương pháp trên gặp khó khăn

1.3.3 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản

Các biến chứng hay gặp là viêm - nhiễm khuẩn (viêm thận bể thận, viêm thận kẽ), ứ đọng nước tiểu - nhiễm khuẩn (thận ứ nước, thận ứ mủ) và thiểu niệu - vô niệu (suy thận cấp, suy thận mạn tính)

- Nhiễm khuẩn:

Sỏi NQ là một dị vật đường tiết niệu, làm cản trở lưu thông, ứ đọng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu Sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài bể thận - NQ trên chỗ tắc của viên sỏi Bệnh nhân thường đau thắt lưng âm ỉ, có cảm giác nặng tức kèm theo có cơn đau quặn thận (70 - 75%) Khi lâm sàng cơn đau quặn thận có sốt cao, cần nghĩ tới biến chứng viêm thận - bể thận cấp Đái ra máu ít (hay đái ra máu vi thể) Đái nước tiểu đục tùy theo mức độ nhiễm khuẩn Các vi khuẩn thường gặp

là E Coli (60- 80%), tụ cầu vàng, Streptococcus fecalus, Proteus Khi nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốt cao, nhất là trong các trường hợp viêm thận đài bể thận cấp Các triệu chứng trên thường tái diễn làm tăng mức độ bệnh

và mức độ nhiễm khuẩn

- Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ:

Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể có một bên hoặc hai bên

do sỏi ở một hoặc hai bên, đối với các tình trạng bế tắc cấp tính có thể chưa thấy ứ nước rõ nhưng sau 24-48 giờ chắc chắn sẽ thấy ứ nước rõ Phân loại

ứ nước nhằm mục đích giúp đánh giá độ nặng của bế tắc, dự đoán tình

trạng phục hồi của thận

- Vô niệu và thiểu niệu:

Thiểu niệu và vô niệu là một biến chứng nặng và hay gặp do sỏi NQ, thường gặp sỏi NQ hai bên (hay sỏi thận một bên và sỏi NQ một bên) Sỏi

NQ một bên gây vô niệu thường khi thận đối diện là thận bệnh lý hay sỏi

NQ trên thận đơn độc Thiểu niệu khi lượng nước tiểu bài tiết <400 ml/24 giờ và vô niệu khi lượng nước tiểu bài tiết <100 ml/24 giờ

Nếu vô niệu từ 5 - 7 ngày, điều trị có khả năng hồi phục, tuy nhiên phụ thuộc theo tình trạng nhu mô thận (dày hay mỏng), sỏi NQ tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn Nếu vô niệu từ 7 - 12 ngày điều trị ít khả năng hồi phục, tỷ lệ tử vong cao Nếu vô niệu và hôn mê thì tử vong 50% Còn nếu vô niệu, suy hô hấp, suy tuần hoàn thì tử vong đến 75%

- Suy thận cấp và mạn tính:

Suy thận là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóng niệu quản kịp thời, hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận độc nhất Về lâm sàng, do thận đã bị mất chức năng hoặc thực thể nên khả năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc mất hoàn toàn Các chất độc không được thải ra ngoài gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả là tử vong

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

1.4.1 Điều trị nội khoa

Từ thời cổ đại, con người đã biết dùng nhiều loại thảo mộc để điều trị bệnh sỏi tiết niệu

Trước đây, Mulavaney, Henving đã dùng Renacidin bơm vào niệu quản làm tan sỏi photphat canxi hay amoni – magic photphat, tuy nhiên có một số biến chứng do Renacidin gây tổn thương mô niệu quản nên phương pháp này không được các tác giả chấp nhận

Năm 1980 YoShimasa Hayase…đã làm tan được sỏi systin khi bơm rửa bằng dung dịch Tiopromin

Nói chung điều trị nội khoa phải căn cứ vào nguyên nhân gây sỏi, vào từng loại sỏi và theo nguyên tắc:

Chống đau: chống đau quặn thận, đau lưng do sỏi có thể dùng các thuốc chống co thắt niệu quản như Buscopan, Spamaverin

Thuốc lợi tiểu nên dùng các thuốc lợi tiểu nhẹ nhóm Hydrochrothiazide, Orthosiphene…kèm theo Vitamin B6, B1

Tại Việt Nam ngoài các bài thuốc bằng tây y còn có các bài thuốc Đông y theo y học cổ truyền như râu ngô, rễ cỏ tranh …trong đó có kim tiền thảo là vị thuốc được Xí nghiệp dược trung ương 24 sản xuất dưới dạng viên để bán rộng rãi

Năm 2010, Hà Hoàng Kiệm đã nghiên cứu tác dụng điều trị sỏi tiết niệu bằng nước hãm nụ vối, kết quả bệnh nhân không còn sỏi sau 6 tháng điều trị là 43,47% [20]

Tuy nhiên, điều trị nội cũng có chỉ định của nó do quá trình điều trị kéo dài nên kết quả nhiều khi không mong muốn nhất là những sỏi to, sỏi

có nhiều gai nên các tác giả chỉ khuyên nên điều trị nội những sỏi niệu quản có đường kính ≤ 4mm, thận không bị ứ nước, không đau quặn thận

và nhất là không có dị tật hoặc chít hẹp niệu quản [25]

1.4.2 Điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật mở:

Phẫu thuật sỏi niệu quản, nhất là sỏi to, nằm ở 1/3 trên, hoặc 1/3 giữa thường đơn giản hơn lấy sỏi thận, nhưng riêng sỏi niệu quản 1/3 dưới rất khó do sỏi nằm ở trong sâu trong tiểu khung

Chỉ định cho các trường hợp sỏi, nhất là sỏi to, đường kính >1 cm cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp điều trị khác thất bại như điều trị nội, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua nội soi thất bại hoặc có các dị dạng niệu quản bàng quang đổ vào bàng quang [21]

Kỹ thuật mổ: dùng đường mổ ngoài phúc mạc, thường là mổ theo đường Gibson, tương ứng với đường mổ Mac-burney của ruột thừa kéo dài xuống song song nếp bẹn nối bờ trên của xương mu Nếu là sỏi 1/3 dưới 2 bên thì đường giữa dưới rốn trên xương mu vào lấy sỏi 2 bên 1 thì Khi vào cần bóc tách bộc lộ niệu quản đoạn có sỏi sau đó cố định viên sỏi và rạch dọc niệu quản trên sỏi và gắp sỏi ra Sau đó kiểm tra lưu thông niệu quản bằng ống thông niệu quản từ bể thận xuống bàng quang, nếu nghi ngờ có hẹp niệu quản cần đặt ống thông niệu quản từ bể thận xuống bàng quang và khâu lại một lớp bằng chỉ tan

Hiện nay phương pháp phẫu thuật lấy sỏi còn khoảng từ 5-10%

1.4.3 Tán sỏi niệu quản qua da

Để thực hiện phương pháp này, người ta đẩy sỏi niệu quản lên bể thận rồi tiến hành lấy, tán sỏi qua da, kết quả đạt được 70-90% Phương pháp này không có chỉ định cho tán sỏi niệu quản 1/3 dưới

Phương pháp này đã được Ferstrom và Johanson thực hiện từ năm

1976 Tán sỏi qua da có thể gặp một số tai biến, biến chứng như chảy máu

trong và sau thủ thuật, kim chọc vào cơ quan lân cận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn máu, rò nước tiểu sau thủ thuật, sót sỏi

Những năm đầu thập kỷ 80 phương pháp lấy sỏi thận và sỏi niệu quản 1/3 trên gần bể thận qua da được sử dụng nhiều Từ năm 1984 trở lại đây

do tính chất phức tạp và các biến chứng của thủ thuật kết hợp với sự phát triển của tán sỏi ngoài cơ thể, nhất là tán sỏi nội soi ngược dòng nên chỉ định của phương pháp lấy sỏi tiết niệu qua da hạn chế hơn nhường chỗ cho những thủ thuật có ít tai biến, hoặc tai biến nhẹ hơn

1.4.4 Tán sỏi ngoài cơ thể

Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là một thủ thuật không xâm lấn nhằm làm tan sỏi từ xa, không phải can thiệp phẫu thuật

Từ năm 1974 đến năm 1980, E Schmeidt và cộng sự hợp tác với hãng Donier để cho ra đời máy tán sỏi ngoài cơ thể, trường hợp tán sỏi đầu tiên vào năm 1980, sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trường hợp tán sỏi được đánh giá là một thành tựu khoa học điều trị bệnh sỏi tiết niệu Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp không xâm hại, ít đau, sỏi được tán vụn thành nhiều mảnh nhỏ và các mảnh sỏi nhỏ này di chuyển trong nước tiểu và đái ra ngoài trong những ngày tiếp theo

Chỉ định: Các loại sỏi ở thận, niệu quản, bàng quang có đường kính

2cm tính theo chiều dài trục của sỏi

Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, u thận, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn đông máu, thận mất chức năng, biến dạng về xương, cột sống, dị dạng đường tiết niệu

Nhược điểm của phương pháp này là sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại niệu quản tạo thành một chuỗi sỏi vụn, có khi phải kết hợp với tán sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn

Hiện nay, đây là phương pháp được áp dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới

1.4.5 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy)

Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn trên có 2 đường vào: sau phúc mạc và qua phúc mạc

Năm 1979 và 1992, Wickham và Raboy là hai tác giả đầu tiên công

bố phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nội soi sau phúc mạc và nội soi qua phúc mạc Từ đó đến nay, phẫu thuật nội soi trong tiết niệu ngày càng được nhiều phẫu thuật viên và người bệnh lựa chọn Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi (qua ổ bụng hoặc sau phúc mạc) mới chỉ áp dụng giới hạn với sỏi niệu quản (chủ yếu sỏi 1/3 trên niệu quản) và một số trường hợp sỏi bể thận đơn giản

Tỉ lệ thành công tùy theo các tác giả từ 85-98%, tuy nhiên chỉ thực hiện mổ nội soi khi các phương pháp ít xâm hại khác không thực hiện được Tỉ lệ biến chứng chung từ 9%-12,9% bao gồm chảy máu, tràn khí dưới da, nhiễm khuẩn, rò nước tiểu, hẹp niệu quản

1.5 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 1.5.1 Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản

Năm 1912, Hugh H Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống soi bàng quang cứng cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có valve niệu đạo sau Đến năm 1964, Victor F.Marshall soi niệu quản 1/3 dưới bằng ống soi mềm có đường kính 3 mm đưa qua một ống soi bàng quang 26F [75] Tiếp theo là Tagaki (1971) sử dụng ống soi mềm đường kính 2

mm, có chiều dài 75 mm Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng truyền dẫn ánh sáng, ống soi cứng và ống soi mềm

có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệu quản đoạn trên Goodman (1977) và Lyon (1978) công bố những công trình đầu tiên về soi chẩn đoán niệu quản 1/3 dưới cho phụ nữ bằng ống soi bàng quang trẻ em

cỡ 9,5 F Chiều dài ống soi hạn chế đã không thể thực hiện soi niệu quản cho nam giới Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf đã cho ra đời ống soi có chiều dài 23 cm, đường kính 13 F đến 16 F, cho phép đưa ống

soi lên niệu quản cả nam và nữ Sau đó Karl Stort và Richard Wolf đã cho

ra đời ống soi cứng dài 40 cm, đường kính 9 F đến 11 F bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận hiện đại như ngày nay, cho phép soi được đường tiết niệu trên

Từ những năm 80 của thế kỷ XX, ống soi được cải tiến từng bước và cho ra đời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 F đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễ dàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương niệu quản, bệnh nhân ít đau Cũng năm 1980, Perez Castro và Martinez Piniero là hai tác giả đầu tiên soi niệu quản lấy sỏi bằng ống soi niệu quản cứng 11F

1.5.2 Chỉ định và chống chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi

- Chỉ định tán sỏi niệu quản qua nội soi

Theo Patric Spirmark J (1991) không có một chỉ định cứng nhắc cho tất cả các trường hợp mà chỉ định tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước , thành phần hoá học của sỏi, phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vào phương tiện tại cơ sở như máy tán sỏi, các dụng cụ và một êkíp tán sỏi

Trước đây, tán sỏi niệu quản chỉ thực hiện cho những bệnh nhân có sỏi niệu quản nhỏ, vị trí 1/3 dưới Nhờ sự phát triển của ống soi niệu quản

cỡ nhỏ và ống soi mềm, kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các các nguồn năng lượng như siêu âm, thủy điện lực, laser…cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ở bất kì vị trí nào của niệu quản

Theo Hội Tiết Niệu Mỹ (American Urologic Association, AUA) năm 1997, có thể chỉ định tán sỏi niệu quản qua nội soi cho cả sỏi niệu quản 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới mà điều trị nội khoa thất bại [65]

Theo Trần Văn Sáng (1996) cho rằng, chỉ tán sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới cho những sỏi nhỏ, không xù xì nhiều gai, không có bệnh toàn thân như tiểu đường, suy tim

Nói chung các tác giả trong nướccũng như các tác giả khác trên thế

giới đều thống nhất là: đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới (cả các mảnh sỏi to

bị vướng lại sau tán sỏi ngoài cơ thể ) nên điều trị lấy sỏi bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản và áp dụng cho những sỏi có kích thước < 10mm, nhưng nếu có trang bị máy móc mới, đồng bộ và có một êkíp thuần thục có thể mở rộng chỉ định cho những sỏi có kích thước >10mm

và <15mm

- Chống chỉ định tán sỏi niệu quản qua nội soi:

Điều được quan tâm của các tác giả trong nước và trên thế giới đó là cần tôn trọng các chống chỉ định của phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi, nhằm hạn chế các tai biến và biến chứng có thể xảy ra cho bệnh nhân

Nguyễn Kỳ (1995) nhấn mạnh đến chống chỉ định của tán sỏi niệu quản qua nội soi, như không được tán cho những trường hợp nhiễm khuẩn niệu, có hẹp đường niệu ở dưới vị trí sỏi do không đặt được máy (hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang, u niệu quản, u bàng quang hoặc các u vùng tiểu khung chèn vào)

Các tác giả trong nước cũng như các tác giả trên thế giới như: Jean Conte (1994), Flam T (1998)…đều có chung quan điểm là không tán sỏi niệu quản qua nội soi cho những trường hợp nhiễm khuẩn niệu, sỏi to

>10mm, niệu đạo có kích thước nhỏ <18 ch, có bệnh toàn thân như tiểu đường, suy tim chưa ổn định

1.5.3 Dụng cụ

1.5.3.1 Ống soi niệu quản

- Ống soi cứng (rigid ureteroscope): Ống soi có kích thước từ 10,5 F đến 13 F, góc quan sát từ 0o đến 7o, chiều dài ống soi lên được bể thận

- Ống soi bán cứng (semi-rigid ureteroscope): Ống soi được cấu tạo bằng các sợi quang học và vỏ của ống dẫn làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻ cong nhưng không làm ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Kích

thước ống soi thay đổi từ 6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống Phần thân ống to dần từ 7,8 F đến 14,5 F Có thể có 2 kênh dụng cụ

- Ống soi mềm (Flexible ureteroscope): Kích thước ống thay đổi từ 4,9

F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8 F đến 11 F Chiều dài ống thay đổi từ 54 cm đến 70 cm Đa số các ống soi mềm chỉ có một kênh thao tác 1,5 F đến 4,5 F Đầu ống có thể uốn cong chủ động từ 120o

đến 270o

1.5.3.2 Nguồn năng lượng tán sỏi

- Sóng thủy điện lực (Eleotro - Hydraulic, EHL): Năm 1960,

Iukin kỹ sư người Nga đã chế ra máy Urate.1 dùng để phá sỏi

Nguyên lý của máy dựa trên sóng thuỷ-điện lực (Electro- Hydraulique) tạo ra xung động sóng để làm tan sỏi Phương pháp này nhanh chóng được áp dụng và phổ biến rộng rãi Đã có nhiều báo cáo kết quả điều trị sỏi niệu quản dưới bằng cách tán sỏi bằng sóng thuỷ- điện lực Theo Robert.T; Drianno N (1997) đã báo cáo tán sỏi niệu quản qua nội soi cho 18 trường hợp bằng phương pháp thuỷ- điện lực đạt kết quả thành công 89%

Ưu điểm là có thể sử dụng được cho ống soi cứng và ống soi mềm, kích thước điện cực được cải tiến nhỏ dần cho phù hợp với ống soi từ 1,6 F đến 5,0 F, giá của thiết bị rẻ hơn tán sỏi bằng laser

Nhược điểm là nguy cơ cao tiềm tàng tổn thương niêm mạc niệu quản Sỏi bám dính niệu quản không nên tán sỏi bằng phương pháp này Tỉ lệ thủng niệu quản khi tán sỏi không bám dính là 10-15 % và tỉ lệ này sẽ cao hơn khi sỏi bám dính vào niêm mạc niệu quản làm che khuất sỏi Không tán được mọi loại sỏi, hạn chế dùng tán sỏi trong thận

- Xung hơi (Pneumatic): năm 1980, máy soi niệu quản bằng ống

cứng (Ureteroscope rigide) và ống soi niệu quản mềm (Ureteroscope Flexidle) với khẩu kính nhỏ từ 6-12 Ch ra đời, sau đó 1984 người ta đã chế tạo ra máy soi niệu quản có kèm theo hệ thống ống kính 0-6o và hệ

thống tưới rửa và có thể luồn các đầu điện cực, đầu tán sỏi qua máy và tiếp cận với sỏi để tán [66]

Vẫn theo nguyên tắc tán (phá) sỏi qua nội soi niệu, công ty EMS (Electio Medical Systems) của Thuỵ sĩ đã sáng chế ra máy tán sỏi niệu (có tên Swiss lithoclast) Nguyên lý của máy là dựa vào năng lượng hơi (air comprime) phát ra từ máy nén khí, năng lượng này đập vào cần tán sỏi bằng kim loại (cần tán sỏi thường thon dài, có đường kính 0,8-1 mm (gần bằng 3Ch) và cần tán sỏi này lại đập vào viên sỏi, làm sỏi vỡ ra nhiều mảnh và sau đó lấy ra ngoài

- Electrokinetic – EKL (Điện động lực):

Nguyên lý hoạt động của máy tán sỏi: Khi có dòng điện chạy qua, cuộn từ (magnetic coil) dao động mạnh và đập vào điện cực kim loại, làm đầu điện cực rung lên với tần số lớn, tác động vào viên sỏi, làm sỏi vỡ vụn

- Siêu âm (Utrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóng siêu

âm làm cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào viên sỏi, làm sỏi tan vụn, mảnh sỏi vụn có thể được hút ra ngoài Hạn chế là điện cực cứng to không dùng cho được ống soi mềm, thời gian tán lâu

Đầu dò có thể nóng lên trong quá trình tán dễ gây tổn thương bỏng nhiệt niêm mạc niệu quản vì vậy hút rửa lấy sỏi vụn trong quá trình tán còn

có tác dụng làm mát đầu rò

- Laser: Phương pháp sử dụng năng lượng laser tán sỏi, được giới

thiệu gần đây nhất (Watson và Wickham, 1986) Điện cực nhỏ và mềm (từ

200 đến 320 µm), có thể dùng cho ống soi niệu quản mềm, rất tốt cho sỏi niệu quản cao và sỏi thận, an toàn cho niệu quản, thời gian tán nhanh, tán được mọi loại sỏi

Lần đầu tiên Mulvaney và Beck đã tán sỏi bằng ruby laser năm 1968 với nhược điểm là gây tổn thương các mô Năm 1986 Watson và Wickham

đã báo cáo tán sỏi niệu quản bằng pulsed dye laser với bước sóng 504 nm Sau đó là Homium: YAG laser ra đời với bước sóng là 2100 nm, có thể tán

được mọi cấu trúc sỏi, sỏi di chuyển, hiệu quả, năng lượng laser có thể khoan thủng từng phần viên sỏi Theo nghiên cứu in vitro năng lượng laser khác nhau cho từng loại sỏi: sỏi struvite cần năng lượng là 2,8 J/mg, sỏi acid uric là 4,8 J/mg, sỏi cystine là 5,8 J/mg và sỏi monohydrate cần năng lượng tới 6 J/mg Ánh sáng laser truyền qua sợi thạch anh tới sỏi, năng lượng của laser được hấp thu bởi nước bên trong và trên bề mặt viên sỏi Khí plasma được hình thành trên bề mặt viên sỏi hấp thụ ánh sáng laser truyền từ điện cực tới bề mặt viên sỏi và tạo nên sóng âm Sóng này vượt quá sức căng của viên sỏi và quá trình tan sỏi xảy ra, mọi loại sỏi đều có thể tan, các mảnh sỏi vụn có thể < 0,5 cm Tuy nhiên, homium laser cũng

có thể gây tổn thương thành niệu quản, theo nghiên cứu nó có thể gây bỏng thành niệu quản sâu 0,5 cm, tùy theo cường độ laser mà tổn thương niệu quản nhiều hay ít [66]

Tán sỏi bằng laser tỉ lệ thành công cao, có thể tán được sỏi to Trở ngại lớn nhất của tán sỏi bằng laser chính là giá thành cao

1.5.3.3 Những dụng cụ khác

- Dây hướng dẫn (Guide wire): Dây dẫn giúp đặt ống soi vào niệu

quản an toàn và dễ dàng, nong niệu quản hẹp và đặt thông niệu quản sau tán sỏi Có nhiều loại dây dẫn tùy theo kích thước, hình dáng đầu dây, lớp tráng mặt ngoài và độ cứng khác nhau Dây dẫn chuẩn thường dùng là đường kính 0,018 đến 0,036 inch, chiều dài từ 145cm đến 180 cm Đầu dây mềm không gây tổn thương niệu quản, có chiều dài từ 3 cm đến 8 cm Hình dáng của dây có thể thẳng, gập góc, hay chữ J Thông thường thì chọn dây dẫn thẳng, có một số trường hợp đặc biệt ta chọn loại dây dẫn khác nhau, ví

dụ ta chọn đầu dây chữ J khi bệnh nhân có tuyến tiền liệt to, đầu dây gập góc giúp đi qua đoạn niệu quản gấp khúc

- Ống thông niệu quản JJ (Ureteral stent JJ): Ống thông niệu quản

được Zimskind mô tả đầu tiên năm 1967, sau đó Finney (1978) đã cải tiến thành ống thông có hai móc như hình 2 chữ J (double J) thường dùng như

ngày nay, vì tráng silicon nên nó thể lưu trong người 2 đến 3 tháng Có một

số loại khác nhau về hình dáng, kích thước, chất liệu Chất liệu bao gồm polyurethane, silicon, C-Flex và Percuflex…ống thông niệu quản JJ được tạo bởi các chất liệu sinh học theo các tiêu chuẩn như: độ căng, duy trì độ cong, dung nạp với cơ thể, không bị biến chất trong cơ thể, cản quang, mềm mại, giảm chà sát bề mặt Chiều dài ống thông phù hợp với chiều dài niệu quản, trung bình 25 cm và 7 F cho người lớn

- Bóng nong niệu quản: Dùng để nong rộng niệu quản, giúp cho đặt

ống soi vào niệu quản được dễ dàng hơn, niệu quản thường bị hẹp ở đoạn thành bàng quang 3 mm

Dây nong có chiều dài 150 cm Chiều dài của bóng nong từ 4 đến 10

cm Khi nong bơm nước muối sinh lý vào bóng, áp lực an toàn từ 8 đến 17 atm Niệu quản có thể nong rộng 15 đến 18 Fr, thời gian nong khoảng 5 đến 7 phút

Ngoài ra còn có các dụng cụ khác như: dụng cụ lấy sỏi, kìm gắp sỏi, X quang tăng sáng truyền hình (C-arm), hệ thống màn hình, nguồn sáng lạnh

1.5.4 Kết quả của phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng

Nhờ sự phát triển nhanh của các phương tiện chẩn đoán và điều trị trong niệu khoa, đã được áp dụng trong điều trị sỏi niệu quản nên cho kết quả hết sức khả quan, tỉ lệ tán sỏi thành công cao hơn Worreuther (1992) tán sỏi bằng thủy điện lực cho 82 bệnh nhân, trong đó 1/3 là sỏi niệu quản đoạn trên, tỷ lệ thành công trên 90% [73] Yang SSD, Hong JS (1996) tán sỏi cho 43 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên, tỷ lệ thành công 84%, sỏi lên thận 14%, tổn thương nhẹ niệu quản 9% [75] Sinan Sozen (2003) tổng kết

500 bệnh nhân tỷ lệ thành công 94,6% [67]

Shroff (1996) báo cáo kết quả tán sỏi bằng laser cho 100 bệnh nhân kích thước sỏi trung bình 9 mm, tỷ lệ thành công 96 % đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới và 77% sỏi niệu quản 1/3 trên [66] Soichi Mugiya và cộng

sự (2000) tán sỏi niệu quản bằng laser cho 54 bệnh nhân có kích thước sỏi trung bình 24 mm cho kết quả thành công 88,9% [68]

Keeley (1999) tán sỏi bằng điện động lực (EKL) cho 56 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dưới, tỉ lệ thành công là 80% sau lần tán đầu và 87% sau lần tán thứ 2 [51]

Delvecchio F.C, Kuo R.L, Preminger G.M (1998) đã điều trị 21 bệnh nhân bị sỏi niệu quản dưới và đạt kết quả tới 95% [42]

Menezes (2000) tỷ lệ thành công 86% khi tán sỏi 23 bệnh nhân bằng điện động lực và 74% bằng xung hơi [59] Satoshi Hamano (2000) tổng kết

1082 bệnh nhân tỷ lệ thành công 79%, 90,4%, 93,2% sỏi niệu quản trên, giữa, dưới [64]

1.5.5 Các tai biến và biến chứng trong và sau tán sỏi

Mặc dù cho đến ngày nay nội soi tán sỏi niệu quản đã phát triển nhiều về kĩ thuật cũng như trang thiết bị nhưng các tai biến và biến chứng vẫn có thể xảy ra Tỷ lệ tai biến biến chứng thay đổi tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên Các biến chứng trong và sau tán sỏi như thủng niệu quản, đứt niệu quản, lạc đường, hẹp niệu quản, nhiễm khuẩn tiết niệu và chảy máu…

Thủng niệu quản và lạc đường có thể xảy ra khi đặt ống soi và tán sỏi nội soi Tai biến này gặp ở những bệnh nhân dính sau mổ, niệu quản gấp khúc và có biến đổi giải phẫu

Hẹp niệu quản là biến chứng hình thành sau tán sỏi do tổn thương niệu quản, thủng niệu quản gây nên Ống soi niệu quản kích thước lớn (>10F) dễ gây tổn thương và gây hẹp niệu quản Sử dụng ống soi có đường kính nhỏ, ống soi mềm và đặt thông niệu quản JJ, tỷ lệ thủng và hẹp niệu quản được giảm xuống

Lộn niệu quản là tai biến hiếm khi xảy ra chiếm tỷ lệ 0,6% tai biến nặng trong nội soi niệu quản Tai biến thường xảy ra khi soi niệu quản ở

1/3 trên, dùng rọ lôi sỏi to trong niệu quản ra, để tránh tai biến này bằng cách tán sỏi nhỏ trước khi lấy sỏi ra

Có thể hạn chế các biến chứng trong tán sỏi bằng cách lựa chọn và chuẩn bị tốt bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ tốt, sử dụng dây dẫn khi đặt ống soi, trong khi tán sỏi không nhìn rõ do máu hoặc do nước tiểu đục thì nên đặt ống thông niệu quản sau đó tán lại lần 2

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI VIỆT NAM VÀ TẠI HẢI PHÒNG

Tại Việt Nam , nội soi tán sỏi đã được áp dụng tại bệnh viện Việt Đức từ những năm 50 của thế kỷ 20, lúc đầu chủ yếu nội soi để chẩn đoán các bệnh đường dưới tiết niệu, nội soi để đăt ống thông niệu quản dùng chụp UPR, để nong niệu quản và lấy sỏi bằng ống thông niệu quản

Từ năm 1992, bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi, kết quả tán sỏi cho 129 bệnh nhân, tỉ lệ thành công 75,9% Bệnh viện đa khoa Cần Thơ, năm 2002 Đàm Văn Cương đã nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp tán sỏi nội soi cho 70 bệnh nhân, tỉ lệ thành công 71,4% [11]

Năm 2012, Vũ Nguyễn Khải Ca và cộng sự tại bệnh viện Việt Đức báo cáo kết quả tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng bằng Laser Holmium cho 72 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 88,9%, đem lại kết quả điều trị khả quan cho các bệnh nhân bị sỏi niệu quản [8]

Năm 2013, Phạm Huy Huyên khoa Tiết niệu bệnh viện Xanh Pôn đã nghiên cứu kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản bằng Laser cho 92 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 91,3% [12]

Năm 2014, Nguyễn Đình Đức, bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình nghiên cứu 85 bệnh nhân tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng bằng Laser,

tỷ lệ thành công 94,1%, thời gian nằm viện ngắn trung bình 5,5 ± 1,5 ngày [12]

Tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, năm 2011 Bùi Văn Chiến nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Laser trên 47 bệnh

nhân có 87,2% trường hợp đạt kết quả tốt [9] Năm 2013, Nguyễn Công Bình, Bùi Văn Chiến nghiên cứu 144 trường hợp tán sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng với máy tán laser và xung hơi, tỷ lệ thành công với máy tán laser là 96,42%, xung hơi 91,67% [5]

Mặc dù còn những mặt hạn chế và cũng có những nguyên nhân không đạt kết quả, nhưng phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng cũng khẳng định giá trị của nó và thay thế dần phương pháp mổ lấy sỏi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 50 bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị theo phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng Laser Holmium tại khoa Ngoại Bệnh viện Việt Tiệp từ 12/2013 đến 09/2014, đáp ứng những tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Những bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản một hoặc hai bên + Sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới, kích thước sỏi < 2cm + Không nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Thận còn chức năng ngấm thuốc trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch + Không có rối loạn đông máu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Sỏi niệu quản kích thước > 2cm

+ Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên

+ Các bệnh lý như: Lao đường niệu, nhiễm trùng tiết niệu chưa điều trị ổn định, thận mất chức năng

+ Các bệnh lý không có khả năng đặt được ống nội soi như: Hẹp lòng niệu quản, hẹp niệu đạo, u phì đại tuyến tiền liệt, u bàng quang

+ Biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa + Bệnh toàn thân nặng: Rối loạn đông máu, đái tháo đường chưa ổn định, suy tim nặng, suy gan,…

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt

ngang tiến cứu

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh nhân được tán sỏi tại khoa Ngoại Thận –Tiết Niệu Bệnh Viên Việt Tiệp Hải Phòng

- Thời gian nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2013 đến tháng 9/2014

2.2.3 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

- Máy tán sỏi niệu quản Laser Holmium

- Ống soi niệu quản cứng

- Các phụ kiện:

+ Kìm gắp sỏi

+ Dây hướng dẫn (Guidewire), ống thông niệu quản (catheter), thông niệu quản JJ ( stent JJ), bóng nong niệu quản

- Hồ sơ bệnh án nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Các bệnh nhân nghiên cứu theo một mẫu hồ sơ bệnh án thống nhất bao gồm các chỉ tiêu:

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân

* Tuổi và giới tính

* Tiền sử bệnh lý tiết niệu:

- Tiền sử sỏi thận kết hợp

- Tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu

2.3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

* Thời gian phát hiện bệnh:

- Tình cờ phát hiện sỏi niệu quản khi siêu âm

- Đái máu, đái buốt, đái rắt, đái đục

- Sót sỏi sau tán sỏi thận ngoài cơ thể

* Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Cơn đau quặn thận, đau vùng thắt lưng

+ Rối loạn tiểu tiện: Đái máu, đái rắt, đái buốt, đái đục

- Triệu chứng thực thể:

+ Điểm đau niệu quản

+ Dấu hiệu thận to: Chạm thận, bập bềnh thận dương tính

* Triệu chứng cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:

+ Công thức máu: Hồng cầu, bạch cầu

+ Sinh hóa máu (ure, creatinin): Đánh giá mức độ suy thận

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Tìm hồng cầu, bạch cầu niệu, thực hiện theo phương pháp xét nghiệm cặn Addis, kết quả được nhận định như sau:

Âm tính: Nếu HC  3000/phút, BC  2500/phút

Dương tính: Nếu HC > 3000/phút, BC > 2500/phút

+ Nuôi cấy nước tiểu tìm vi khuẩn: Chúng tôi không thực hiện được cho tất cả bệnh nhân, chỉ thực hiện ở những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn niệu trước và sau tán sỏi Đánh giá kết quả dựa vào số lượng khuẩn lạc: dương tính nếu 105

khuẩn lạc/ml, nghi ngờ nếu 102

-104khuẩn lạc/ml

- Siêu âm hệ tiết niệu:

Đánh giá cấu trúc hệ tiết niệu, vị trí, hình dạng sỏi (đặc biệt là sỏi không cản quang), hình dáng niệu quản Trường hợp sỏi gây giãn thận cần đánh giá mức độ ứ nước thận Thận ứ nước chia làm 4 mức độ theo Bùi Văn Lệnh [23]:

+ Thận ứ nước độ 1: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận giãn nhẹ Chỉ số nhu mô / bể thận vẫn bình thường bằng 2/1 (PPI=2/1)

+ Thận ứ nước độ 2: Các đài thận giãn rõ và bể thận cũng giãn, chiều dày nhu mô thận <15 mm, chỉ số nhu mô / bể thận bằng 1/1 (PPI=1/1) + Thận ứ nước độ 3: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to Thận giãn

to biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm một phần hố thắt lưng Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, chỉ số nhu mô/ bể thận bằng 1/2 (PPI=1/2)

+ Thận ứ nước độ 4: Đài bể thận và bể thận giãn rất to, ranh giới bể thận-đài thận không rõ ràng Nhu mô thận rất mỏng< 3mm, chỉ số nhu mô

bể thận bằng 1/3 (PPI=1/3) Thận ứ nước độ 4 loại trừ không xếp trong nghiên cứu

- X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị xác định vị trí, kích thước,

hình thể, số lượng, đậm độ cản quang của sỏi

Bệnh nhân được chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30-40, lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối giữa 2 cột sống, tia nhìn rõ bóng 2 cơ đái chậu 2 bên, nhìn thấy bóng thận 2 bên [1]

Đo kích thước của sỏi: Đo theo chiều có kích thước lớn nhất và chiều

có kích thước nhỏ nhất, lấy kích thước trung bình

Đánh giá mức độ cản quang của sỏi chúng tôi dựa vào mức độ cản quang của đốt sống tương ứng với đoạn niệu quản có sỏi để làm tiêu chuẩn

so sánh Mức độ cản quang của sỏi được chia làm 4 mức độ:

+ Cản quang rất mạnh: Khi độ cản quang của sỏi mạnh hơn nơi đậm nhất của đốt sống thắt lưng tương ứng

+ Cản quang mạnh: Khi độ cản quang của sỏi tương đương nơi đậm nhất của đốt sống thắt lưng tương ứng

+ Cản quang trung bình: Khi độ cản quang của sỏi yếu hơn nơi đậm nhất của đốt sống thắt lưng tương ứng

+ Cản quang yếu: Khi độ cản quang của sỏi chỉ tương đương nơi nhạt nhất của đốt sống thắt lưng tương ứng

- Chụp hệ tiết niệu bằng đường tĩnh mạch (UIV):

Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp, thuốc Télébric với liều 1mg/kg cân nặng Sau mỗi 15 phút chụp 1 phim, sau 60 phút tháo

ép chụp một phim toàn bộ hệ tiết niệu [1]

Căn cứ vào sự ngấm thuốc và bài tiết của thuốc cản quang để đánh giá chức năng thận

+ Chức năng thận bình thường: Thận ngấm thuốc tốt, nhìn rõ đài bể thận ở phút thứ 15 đến phút thứ 30

+ Chức năng thận trung bình: Thận ngấm thuốc chậm, sau phút thứ

30 mới nhìn rõ hình ảnh của đài bể thận

+ Chức năng thận kém: Sau 60 phút thận mới ngấm thuốc hoặc không ngấm thuốc

2.3.1.3 Qui trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

* Mô tả kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng:

- Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu:

+ Ống soi niệu quản cứng

+ Máy tán sỏi niệu quản Laser Holmium

+ Các phụ kiện: Kìm gắp sỏi, dây hướng dẫn (Guidewire), ống thông niệu quản (catheter), thông niệu quản JJ ( stent JJ), bóng nong niệu quản

- Chuẩn bị bệnh nhân trước tán sỏi:

+ Trước khi tán sỏi bệnh nhân được giải thích về tình trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản, bệnh nhân chọn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng