Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ thành công của misoprostol đặt âm đạo trong chấm dứt thai ngừng tiến triển ≤9 tuần tại Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 1 đến tháng 7/2013, có 157 bệnh nhân có thai ngừng tiến triển ≤9 tuần nhập viện tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai được chọn vào nghiên cứu.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL TRONG CHẤM DỨT THAI NGỪNG TIẾN TRIỂN ≤9 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI Đào Thị Anh Vinh*, Nguyễn Duy Tài* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thành cơng của Misoprostol đặt âm đạo trong chấm dứt thai ngừng tiến triển ≤9 tuần tại Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai. Phương pháp: Từ tháng 1 đến tháng 7/2013, có 157 bệnh nhân có thai ngừng tiến triển ≤9 tuần nhập viện tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai được chọn vào nghiên cứu. Chúng tơi ghi nhận các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, chẩn đốn xác định, điều trị với phác đồ Misoprostol 600μg đặt âm đạo, và theo dõi các biến chứng, tác dụng ngoại ý của thuốc đến ngày thứ 7. Kết quả: Tỷ lệ thành cơng của điều trị nội khoa với Misoprostol 600μg đặt âm đạo là 92,36%, đa số hiệu quả trong 48 giờ đầu (91,72%). Thời gian tống xuất thai trung bình là 9,87 giờ. Các tác dụng ngoại ý ghi nhận được là đau bụng nhiều (9,55%), buồn nơn (4,45%), nơn (1,27%), sốt (3,18%), tiêu chảy (3,18%). Kết luận: Điều trị nội khoa bằng Misoprostol 600μg đặt âm đạo là phương pháp có tỷ lệ thành cơng cao và an tồn cho các phụ nữ có thai ngừng tiến triển ≤9 tuần. Từ khóa: thai ngừng tiến triển, misoprostol ABSTRACT EFFECTIVITY OF MISOPROSTOL IN MISCARRIAGE BEFORE 9 WEEKS AT THONG NHAT HOSPITAL IN DONG NAI Dao Thi Anh Vinh, Nguyen Duy Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 121 ‐ 125 Objective: To define the success rate of vaginal misoprostol in termination of pregnancy stopped progressing ≤ 9 weeks at Thong Nhat Hospital in Dong Nai. Materials and Methods: From January to July 2013, 157 patients with pregnancy stopped progressing ≤ 9 weeks hospitalized in the Department of Obstetrics of Thong Nhat Hospital were included in the study. We noted the epidemiological characteristics, made clinical examination, treated with 600μgof vaginal misoprostol, and monitored complications, adverse drug reactions until the seventh day. Results: The success rate of medical treatment with 600μg of vaginal misoprostol is 92.36%, most effective in the first 48 hours (91.72%). The average abortion time was 9.87 hours. The adverse drug reactions reported were severe abdominal pain (9.55%), nausea (4.45%), vomiting (1.27%), fever (3.18%) and diarrhea (3.18%). Conclusions: Regimen of 600μg ofvaginal misoprostol is a safe method and has a high success rate for women with pregnancy stopped progressingbefore 9 weeks. Keyword: pregnancy stopped progressing, miscarriage, misoprostol những bệnh lý thường gặp trên lâm sàng MỞ ĐẦU chiếm tỷ lệ 15 ‐ 20% trong tất cả các thai kỳ(6). Thai ngừng tiến triển sớm là một trong Trong nhiều năm qua, thủ thuật nạo hút thai * Bộ mơn Sản – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: GS.TS. Nguyễn Duy Tài Sản Phụ Khoa ĐT: 0903856439 Email: duytamv2002@yahoo.com 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 được xem là biện pháp điều trị được lựa chọn để xử trí thai kỳ ngừng tiến triển(5). Tuy nhiên thủ thuật ngoại khoa cũng kèm theo biến chứng như nhiễm trùng, thủng tử cung… và tai biến về sau như hở eo tử cung, vô kinh, vô sinh… Để hạn chế các nguy cơ trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định hiệu quả của điều trị thai ngừng tiến triển ≤9 tuần bằng phương pháp nội khoa. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu dọc tiến cứu, trên các phụ nữ có thai ngừng tiến triển ≤9 tuần được nhập viện tại Khoa Sản, Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai để chấm dứt thai kỳ từ tháng 1 đến tháng 7/2013. Được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân có thai ngừng tiến triển trong tử cung ≤9 tuần (theo kinh chót hay siêu âm), đồng ý chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp nội khoa, tuân thủ điều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu; trừ những trường hợp có rối loạn đông máu, điều trị kháng đông, chống chỉ định Misoprostol, viêm vùng chậu, vết mổ cũ trên thân tử cung, sẩy thai không trọn hay sẩy thai tiến triển. Mọi bệnh nhân đều được thông tin về các phương pháp chấm dứt thai kỳ, quy trình thực hiện, ưu nhược điểm các phương pháp và ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu. Các bệnh nhân được khai thác bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm thường quy và siêu âm ngả âm đạo để xác định tuổi thai. Sau khi có chẩn đốn xác định, họ được điều trị theo phác đồ chuẩn bằng Misoprostol ngả âm đạo, và theo dõi sinh hiệu, tình trạng đau bụng, ra huyết, ra thai, tác dụng phụ của thuốc và siêu âm lòng tử cung sau 48g và sau 7 ngày. 122 KẾT QUẢ Từ tháng 1 đến tháng 7/2013, chúng tơi chọn được 157 trường hợp vào nghiên cứu. Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm Tần số Tỷ lệ% Nhóm tuổi ≤20 14 8,9 21 - 30 100 63,7 31 - 40 35 22,3 > 40 5,1 Tuổi trung bình 27,17 ± 6,14 Nghề nghiệp Nội trợ 18 11,46 Viên chức 28 17,83 Công nhân 93 59,24 Buôn bán 13 8,28 Nghề khác 3,19 Địa Trung tâm thành phố 123 78,34 Ngồi trung tâm 34 21,66 Trình độ học vấn Mù chữ 3,81 Cấp I-II 44 28,03 Cấp III 79 50,32 TH - CĐ - ĐH 28 17,84 Tổng số 157 100 Nhận xét: Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 27,18 ± 6,14, tập trung nhiều nhất trong nhóm 21 ‐ 30 tuổi (63,7%), phù hợp với lứa tuổi có tỷ lệ sinh sản cao trong cộng đồng. Đa số bệnh nhân là cơng nhân (59,24%), sống ở trung tâm thành phố Biên Hòa (78,34%), và có trình độ trung học phổ thơng trở lên (68,15%). Tiền căn của đối tượng nghiên cứu Bảng 2. Đặc điểm tiền căn của đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm Tần số Số lần có thai Thai lần đầu 61 Thai ≥ lần 96 Tiền phá thai Chưa lần 99 Đã phá thai 58 Số lần nạo hút thai Chưa 114 lần 28 lần 14 Tỷ lệ% 38,85 61,15 63,06 36,94 72,61 17,83 8,92 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ≥ lần Tổng số 157 0,64 100 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, có 61% số bệnh nhân mang thai lần thứ 2 trở lên. 37% số bệnh nhân có tiền sử phá thai. Trong số đó, chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp ngoại khoa được lựa chọn trong đa số trường hợp (43/58, chiếm 74%). Đặc điểm thai kỳ hiện tại Bảng 3.Đặc điểmthai kỳ hiện tại. Đặc điểm Tần số Tỷ lệ% 35 96 26 22,29 61,15 16,56 153 60 143 157 2,55 97,45 38,22 91,08 100 Tuổi thai ≤6 tuần - tuần tuần Cổ tử cung Mở Đóng Huyết âm đạo trước điều trị Đau bụng sau điều trị Tổng số Nhận xét: Đa số tuổi thai trong nghiên cứu tập trung ở tuổi thai 7 ‐ 8 tuần (61,15%). Nghiên cứu của chúng tôi chọn mốc tuổi thai theo tuần vô kinh nếu bệnh nhân nhớ ngày kinh cuối và chu kỳ kinh đều, nếu ngày kinh không đều hay quên ngày kinh sẽ dựa trên siêu âm trước đó (nếu có) và kết hợp với siêu âm ngả âm đạo đánh giá đường kính túi phơi, kích thước phơi. Tỷ lệ thành cơng Bảng 4.Kết quả điều trị với phác đồ Misoprostol Thành công Thất bại Tần số 145 12 Tỷ lệ (%) 92,36 7,64 KTC 95% 87,03-95,99 4,01-12,97 Nhận xét: Trong nghiên cứu có 145 trường hợp tống xuất thai hồn tồn, tỷ lệ thành cơng là 92,36%. Đa số các trường hợp thành cơng trong vòng 24 giờ (82,8%). Có 12 trường hợp thất bại (7,64%).Ngun nhân thất bại chủ yếu là sót nhau (8 trường hợp), còn lại là thai chưa tống xuất (3 trường hợp)và ra huyết âm đạo nhiều (1 trường hợp). Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành cơng Trong số các đặc điểm dịch tễ, tiền căn, tình trạng lâm sàng, chỉ có đau bụng sau điều trị làm Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học tăng tỷ lệ thành cơng lên 12,02 lần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Bảng 5.Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố nghiên cứu với tống xuất thai hồn tồn. Thành Thất bại OR* 95% KTC công P* (n= 145) (n= 12) Trình độ học vấn Mù chữ Ref Cấp I-II 40 1,97 0,26 -14,88 0,50 Cấp III 74 2,56 0,40 -16,18 0,31 TH-CĐ-ĐH 26 2,89 0,29 -28,46 0,36 Tuổi thai ≤ tuần 34 Ref - tuần 89 0,32 0,03 - 2,99 0,32 tuần 22 0,17 0,01 - 1,84 0,14 Cổ tử cung Mở Ref Đóng 142 11 2,48 0,41- 44,88 0,18 Huyết âm đạo trước điều trị Khơng 87 10 Ref Có 58 3,05 0,60 -15,51 0,17 Đau bụng Không đau Ref Đau 136 12,02 2,66 -55,87 0,001 Đặc điểm (*) Multivariate Logistic Regression Thời điểm ra thai Bảng 6 Thời điểm ra thai. Thời điểm thai Tần số Trong vòng Từ - 24 Từ 24 - 48 Sau 48 Khơng thai Trung bình Tổng số 128 16 3 157 Tỷ lệ% Tỷ lệ% cộng dồn 4,46 85,99 96,18 98,09 4,46 81,53 10,19 1,91 1,91 9,87 ± 8,65 100 Nhận xét: Thời gian ra thai trung bình là 9,87 ± 8.65 giờ, đa số trong vòng 4‐24 giờ sau khi đặt âm đạo Misoprostol (81,53%). Có 3 trường hợp khơng ra thai (1,91%). Tỷ lệ các tác dụng ngoại ý và biến chứng của thuốc Đa số các trường hợp bắt đầu đau bụng trong khoảng 4‐24 giờ sau đặt thuốc(70,06%), một số ít trường hợp khơng đau bụng (8,92%) và khơng có trường hợp nào bắt đầu đau bụng sau 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 48 giờ. Đau bụng mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (67,51%). Đau bụng nhiều chiếm 9,55%. tuổi thai, khoảng cách liều lặp lại, và quy định thời gian đánh giá thành cơng. Các tác dụng ngoại ý khác đa số xảy ra ở liều Misoprostol thứ 2. Khơng có trường hợp nào bị biến chứng băng huyết hay nhiễm trùng. Thời gian ra thai trung bình Bảng 7. Tỷ lệ các tác dụng ngoại ý của thuốc Tác dụng ngoại ý Nôn Buồn nôn Tiêu chảy Sốt Đau bụng nhiều Liều Liều Tần số Tỷ lệ% Tần số Tỷ lệ% 0 1,27 0 4,45 0 3,18 1,27 1,91 1,27 13 8,28 Tác dụng ngoại ý và biến chứng của thuốc BÀN LUẬN Tỷ lệ thành công của phác đồsau 7 ngày Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng phác đồ 600μg Misoprostol ĐÂĐ và lặp lại liều sau 4 giờ nếu thai chưa tống xuất đạt tỷ lệ 92,36%(KTC 95%: 87,03 ‐ 95,99).Đây là tỷ lệ thành cơng khá cao, có thể tránh được can thiệp ngoại khoa vào lòng tử cung và các biến chứng của nó. Tỷ lệ này tương đương so với các nghiên cứu khác như Nguyễn Thị Ba(11)(91,3%); Bùi Thị Thanh Hoàng(2)(dưới lưỡi91,8% và đặt âm đạo 88,9%); Phạm Thị Ngọc Thủy(12)(89,74%); Moondliar(9)(91,5%), Sifakis(14)(90,7%). Tỷ lệ thành công của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Lister(8)(83%)và Murchison(10) (78%) trên đối tượng thai ngừng tiến triển ≤12 tuần sử dụng liều 800μg đặt âm đạo, lặp lại liều sau 24 giờ (nếu thai chưa tống xuất) và đánh giá sau 48 giờ. Sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về tuổi thai, khoảng cách liều lặp lại, và quy định thời gian đánh giá thành cơng. Ngược lại, một số nghiên cứu có tỷ lệ thành cơng cao hơn nghiên cứu của chúng tơi:Diop(4)(94,7%) sử dụng Misoprostol liều 600μg uống trong chấm dứt thai ngừng tiến triển, Weeks(16)(96,3%) sử dụng Misoprostol 600μg đường uống và Shwekerela(13)(99%).Cả 3 nghiên cứu trên đều đành giá thành công vào ngày thứ 14 tính từ lúc bắt đầu sử dụng Misoprostol. Sự khác biệt này so với nghiên cứu của chúng tơi cũng có thể do liều sự khác biệt về 124 Thời gian ra thai trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả của Jabir(7)(9,81 giờ) và Ayudhaya(1)(đường uống 10,7 giờ và dưới lưỡi 8,7 giờ), nhưng lại ngắn hơn so với nghiên cứu của Tang(15)(13,5 giờ), Nguyễn Thị Ba(11)(10,15 giờ). Điều này có thể do tuổi thai trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi (≤9 tuần) nhỏ hơn tuổi thai trong nghiên cứu của Tang và Nguyễn Thị Ba (≤12 tuần). Đa số tác dụng ngoại ý xảy ra ở liều Misoprostol thứ 2, trong đó đau bụng nhiều chiếm 9,55%. Tiêu chảy và sốt chiếm tỷ lệ tương đương là 3,18%, có 2 trường hợp nôn và 7 trường hợp buồn nôn chiếm tỷ lệ tương ứng là 1,27% và 4,45%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác(2,11). Khơng có trường hợp nào bị biến chứng băng huyết hay nhiễm trùng. Liên quan giữa đau bụng và tỷ lệ thành công Tỷ lệ thành công trong mẫu nghiên cứu trên các trường hợp đau bụng sau khi sử dụng thuốc Misoprostol cao gấp 12,02 lần so với các trường hợp không đau bụng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P