Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn của misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngưng tiến triển dưới 9 tuần tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi và tỷ lệ các biến chứng: Băng huyết, nhiễm trùng, các tác dụng ngoại ý: Đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 HIỆU QUẢ MISOPROSTOL ĐẶT DƯỚI LƯỠI TRONG CHẤM DỨT THAI NGƯNG TIẾN TRIỂN ≤9 TUẦN TẠI BV ĐKKV CỦ CHI Lê Thị Chuyền*, Ngơ Thị Kim Phụng** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn của Misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngưng tiến triển ≤9 tuần tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi và tỷ lệ các biến chứng: băng huyết, nhiễm trùng, các tác dụng ngoại ý: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt. Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo loạt ca tiến cứu. Phương pháp: Trong thời gian từ tháng 11/2012 đến 06/2013, có tất cả 171 trường hợp thỏa tiêu chuẩn, trong đó có 5 trường hợp mất dấu. Như vậy số mẫu còn lại là 166 trường hợp. Bệnh nhân được điều trị liều 400μg Misoprostol đặt dưới lưỡi và lặp lại cùng liều sau mỗi 4 giờ nếu thai chưa tống xuất. Tổng số liều tối đa là 1.600μg Misoprostol (lặp lại 4 lần). Tiêu chuẩn đánh giá thành cơng khi thai được tống xuất hồn tồn sau kết thúc nghiên cứu mà khơng có một can thiệp thủ thuật nào vào buồng tử cung. Kết quả: Trong 166 trường hợp thai ngưng tiến triển ≤9 tuần, tỷ lệ tống xuất thai hồn tồn của phác đồ là 93,4% (khoảng tin cậy 95%: 88,5% đến 96,6%), tập trung nhiều nhất trong 48 giờ đầu (86,7%), trung vị của thời gian ra thai là 11 giờ (khoảng tứ vị 8‐17 giờ). Khơng có trường hợp nào bị băng huyết và nhiễm trùng xảy ra. Tồn bộ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau khi dùng thuốc đều có đau bụng và ở mức độ vừa chiếm tỷ lệ 72,3%. Các tác dụng ngoại ý khác: tiêu chảy (13,4%), buồn nơn‐nơn (7,8%) và sốt/lạnh run (4,2%). Kết luận: Misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngưng tiến triển đạt được hiệu quả tống xuất thai rất cao. Nên áp dụng phương pháp này thay thế cho thủ thuật nạo hút thai cổ điển tại bệnh biện đa khoa khu vực Củ Chi. Từ khóa: Thai ngưng tiến triển ≤9 tuần, Misoprostol. ABSTRACT EFFECTIVENESS OF SUBLINGUAL MISOPROSTOL IN TERMINATION OF MISSED ABORTION ≤9 WEEKS IN CU CHI REGIONAL HOSPITAL Le Thi Chuyen, Ngo Thi Kim Phung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 76‐82 Objective: Determine the percentage of completely expelling pregnant sublingual misoprostol in termination of missed abortion ≤9 weeks in Cu Chi regional hospital and the rate of complications: hemorrhage, infection, and undesirable effects: stomach pain, nausea, vomiting, diarrhea, fever. Design: Prospective case series. Methods: In the period from 11/2012 to 06/2013, all 171 eligible cases, including 5 cases lost. Thus, the remaining sample was 166 cases. Patients treated sublingual misoprostol 400μg dose and the dose repeated every 4 hours if not expelling pregnant. Maximum total dose of Misoprostol 1.600μg (repeat 4 times). Criteria for evaluation of successful pregnant termination was complete expulsion without any intervention procedure in the uterus. Results: In 166 cases of missed abortion ≤9 weeks, the percentage of complete expulsion of fetal therapy is * BV ĐKKV Củ Chi ** Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Chuyền ĐT: 0982 502 223 76 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học 93.4% (95% confidence interval: 88.5% to 96.6%), focus most in the first 48 hours (86.7%), median time was 11 hours (quartile range 8‐17 hours). There have been cases of hemorrhage and infection occurs. There were 72.3% of patients after dosing experienced moderate abdominal pain. Other adverse effects: diarrhea (13.4%), nausea‐ vomiting (7.8%) and fever / chills (4.2%). Conclusion: Using of sublingual misoprostol in termination of missed abortion achieve high effectively. The application of this method to replace the classical arts abortion should be recommended in Cu Chi regional hospital. Keywords: missed abortions ≤9 weeks, Misoprostol. MỞ ĐẦU Thai ngưng tiến triển sớm là những trường hợp đã có phơi thai và phơi/thai chết. Trong phơi thai, lá ni đã xâm nhập vào niêm mạc màng rụng của tử cung, nhưng đĩa phôi đã không phát triển hoặc đã hấp thu sau khi lá ni mất khả năng tồn tại. Siêu âm có hình ảnh chiều dài phơi thai ≥5 mm mà khơng có tim thai(12). Trong phạm vi nghiên cứu này chỉ đề cập đến thai ngưng tiến triển sớm với tuổi thai ≤9 tuần (xác định qua kinh chót hoặc siêu âm). Theo thống kê thai ngưng tiến triển sớm ước tính có khoảng 15‐20%(12) trong tất cả các thai kỳ, tỷ lệ thực tế có thể cao hơn. Đơi khi có những triệu chứng rõ ràng, tuy nhiên một số trường hợp lại khơng có biểu hiện lâm sàng cho đến khi có xuất huyết và/hoặc đau bụng(3,4). Có nhiều nguyên nhân gây thai ngưng tiến triển sớm, thường gặp là bất thường nhiễm sắc thể; tuy nhiên nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân. Nong và nạo thai là kỹ thuật triệt để nhất làm sạch buồng tử cung trong chấm dứt thai ngưng tiến triển đã áp dụng hàng chục năm qua. Tuy nhiên, những biến chứng từ thủ thuật này đã để lại như tổn thương cổ tử cung, nhiễm trùng, thủng tử cung, vơ kinh khơng phải là ít. Đây là những biến chứng đe dọa tính mạng, để lại nhiều di chứng trong đó có vơ sinh. Mặt khác, thủ thuật can thiệp luôn làm ảnh hưởng đến tâm lý của người phụ nữ, nỗi đau mất con, sự sợ hãi phải mang thai chết lưu trong người, nỗi kinh hồng khi phải trải qua thủ thuật nong, nạo hoặc hút(9). Vì vậy can thiệp nội khoa là một biện pháp chấm dứt thai ngưng tiến triển khơng xâm lấn có hiệu quả, đơn giản và đáng quan tâm. Đã có Sản Phụ Khoa rất nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về Misoprostol cho thấy có hiệu quả tốt trong việc chấm dứt thai, hạn chế những biến chứng do thủ thuật gây ra. Misoprostol là một chất tổng hợp đồng vận của Prostaglandin E1, có nhiều ưu việt về tính hiệu quả, an tồn, kinh tế, dễ bảo quản, dễ sử dụng, nên ngày càng có nhiều ứng dụng trong điều trị. Tại Việt Nam, hiện nay dược phẩm Misoprostol đã được biết nhiều trong lĩnh vực điều trị phá thai nội khoa. Nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về đường uống và đường đặt âm đạo với liều 600μg và 800μg cho thấy đạt hiệu quả cao. Riêng đối với liều 400μg, đặc biệt là đường đặt dưới lưỡi chỉ có vài nghiên cứu. Nghiên cứu của Blum J., Winikoff B. và cộng sự (2007) điều trị thai ngưng tiến triển sớm với liều đơn Misoprostol 600μg uống hoặc 400μg đặt dưới lưỡi, tỷ lệ tống xuất thai gần như hồn tồn trong nhóm nghiên cứu, ra huyết âm đạo nhiều trong 3‐4 ngày đầu, sau đó ra ít và có thể kéo dài vài tuần, các tác dụng phụ khác khơng đáng kể và khơng cần điều trị(1). Nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Hồng (2011) với liều 400μg Misoprostol lặp lại tối đa 4 liều, so sánh hiệu quả của Misoprostol đặt dưới lưỡi và đặt âm đạo trong thai ngưng tiến triển nhỏ hơn 12 tuần. Tỷ lệ thành công chung của nghiên cứu là 90,37%, hiệu quả sẩy thai trọn ở phác đồ đặt dưới lưỡi là 91,85% so với phác đồ đặt âm đạo là 88,90%, và tác dụng phụ giữa hai phác đồ khác nhau không ý nghĩa thống kê(2). Từ năm 2011, bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi đã triển khai sử dụng Misoprostol trong phá thai nội khoa với thai sống ≤49 ngày và đạt được thành công rất khả quan. Cụ thể năm 2012, có 455/6.185 trường hợp sinh (7,3%), thai ≤49 ngày được phá thai bằng thuốc đã đạt được tỷ lệ 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 thành cơng 96%, khơng trường hợp nào bị băng huyết hay nhiễm trùng. Đối với thai ngưng tiến triển ≤9 tuần, năm 2012 có 438/6.185 trường hợp sinh (7%) và tất cả đều được chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp hút nạo. Trong đó các trường hợp biến chứng bao gồm sót nhau 15 (3,4%), rong huyết 22 (5%), nhiễm trùng 4 (0,9%), băng huyết 1 (0,2%). Mặc dù tỷ lệ biến chứng của nạo hút thai không cao nhưng rất nguy hiểm đối với dự hậu sinh sản về sau của phụ nữ. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu “ Hiệu quả của Misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngưng tiến triển ≤9 tuần tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi” với mục tiêu xác định tỷ lệ tống xuất thai hồn tồn của Misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngưng tiến triển ≤9 tuần tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi và tỷ lệ các biến chứng: băng huyết, nhiễm trùng, các tác dụng ngoại ý: đau bụng, buồn nơn, nơn, tiêu chảy, sốt. Hy vọng sẽ ứng dụng các thành quả của nghiên cứu trong việc cải thiện chất lượng về điều trị cho bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu, thực hiện từ tháng 11/2012 đến 06/2013. Đối tượng nghiên cứu là tất cả phụ nữ có thai ngưng tiến triển sớm ≤9 tuần đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. Thai phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được nhận vào nghiên cứu, nhập viện điều trị nội trú 48 giờ. Tiêu chuẩn chọn mẫu gồm: những trường hợp được chẩn đốn chính xác thai ngưng tiến triển sớm trong tử cung có tuổi thai ≤9 tuần (dựa vào kỳ kinh chót hoặc siêu âm), khơng có chống chỉ định với Misoprostol, đồng ý tham gia vào nghiên cứu và ký tên vào bảng đồng thuận, có địa chỉ, số điện thoại liên lạc rõ ràng, tuân thủ tái khám theo yêu cầu nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ gồm: dị ứng với Prostaglandin, suy tim, suy thận, hen nặng, có bệnh lý về máu hoặc đang điều trị kháng 78 đơng, đang có bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, viêm sinh dục cấp, có sẹo mổ cũ trên tử cung, những trường hợp sẩy thai khơng trọn, sẩy thai diễn tiến. Cách tiến hành: thai phụ được chẩn đoán thai ngưng tiến triển sớm dựa vào bệnh sử, lâm sàng và siêu âm. Sau khi đã thỏa được tiêu chuẩn chọn mẫu, bệnh nhân sẽ được tư vấn về phương pháp chấm dứt thai ngưng tiến triển. Nếu chọn phương pháp chấm dứt thai nội khoa, thai phụ sẽ ký bảng đồng thuận, được phỏng vấn dựa vào bảng thu thập số liệu và được làm xét nghiệm cơ bản. Thai phụ được tiến hành điều trị 400μg Misoprostol (2 viên 200μg) đặt dưới lưỡi tại khoa, được theo dõi sát sinh hiệu, tình trạng đau bụng và ra huyết âm đạo, tác dụng ngoại ý của thuốc như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt run và các biến chứng băng huyết, nhiễm trùng. Sau mỗi 4 giờ bệnh nhân được đánh giá lại các dấu hiệu theo dõi trên, nếu thai chưa tống xuất thì sẽ cho bệnh nhân tiếp tục đặt dưới lưỡi Misoprostol 400μg liều 2, và tương tự như vậy đối với liều 3, liều 4. Sau 48 giờ siêu âm kiểm tra nếu buồng tử cung sạch cho bệnh nhân xuất viện và hẹn tái khám sau 1 tuần tính từ ngày điều trị liều Misoprostol thứ 1. Nếu còn ngun hình ảnh túi thai trong lòng tử cung thì bệnh nhân sẽ được can thiệp thủ thuật ngoại khoa. Nếu siêu âm ghi nhận lòng tử cung có ít dịch hoặc khối echo hỗn hợp 15mm, lâm sàng ra huyết nhiều, tử cung còn to thì sẽ can thiệp thủ thuật ngoại khoa. Ngược lại, siêu âm lòng tử cung trống thì kết luận sẩy thai trọn, kết thúc nghiên cứu. Trong thời gian thực hiện nghiên cứu cần tư vấn về các dấu hiệu cho bệnh nhân biết để báo động với nhân viên y tế như ra huyết ướt đẫm 2 băng vệ sinh trong vòng một giờ hoặc rất nhiều so với kinh; đau bụng nhiều không bớt sau khi dùng Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học thuốc giảm đau; sốt ≥38,5˚C kéo dài trên 6 giờ, có dịch âm đạo hơi hoặc dịch mủ. hợp mất dấu nên chúng tơi có 166 trường hợp đưa vào phân tích. Tiêu chuẩn thành cơng là thai sẩy trọn hồn tồn, kết thúc nghiên cứu khơng có can thiệp thủ thuật ngoại khoa. Tiêu chuẩn thất bại gồm: thai khơng sẩy sau 48 giờ khi đã kết thúc 4 liều điều trị; thai đã sẩy nhưng khơng hồn tồn sau khi kết thúc 1 tuần điều trị, tái khám siêu âm vẫn còn hình ảnh khối phản âm hỗn hợp trong lòng tử cung >15mm, khám lâm sàng cổ tử cung còn hở, tử cung to và còn ra huyết âm đạo; ra huyết âm đạo nhiều trong thời gian điều trị, cần phải can thiệp thủ thuật; bệnh nhân yêu cầu. Trường hợp bệnh nhân không tuân thủ điều trị, thực hiện gọi qua điện thoại để liên lạc ghi nhận lý do, mời tái khám và ghi nhận thông tin, nếu vẫn khơng liên lạc được với bệnh nhân xem như mất dấu (và loại khỏi nghiên cứu). Đặc điểm mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 1. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 27,9 ± 6,3 tuổi, đa số bệnh nhân có tuổi từ 21‐30 tuổi chiếm 62,7%, tuổi nhỏ nhất và lớn nhất là 18 và 43 tuổi. Công nhân chiếm đa số 60,8%, trình độ học vấn cấp 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 58,4%, tuổi thai tập trung nhiều nhóm >7‐9 tuần chiếm 68,7%. Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0, ý nghĩa thống kê được đánh giá ở mức 0,05. Nghiên cứu này không vi phạm y đức. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu (n=166) Đặc điểm Tần số ≤20 tuổi 12 21-30 tuổi 104 Nhóm tuổi 31-40 tuổi 39 ≥41 tuổi 11 Công nhân viên 10 Buôn bán 16 Làm ruộng Nghề nghiệp Nội trợ 29 Công nhân 101 Khác Cấp 1/mù chữ 19 Cấp 97 Trình độ Cấp 38 văn hố Đại học–sau đại 12 học ≤7 tuần 52 Nhóm tuổi thai >-9 tuần 114 Tỷ lệ (%) Cộng dồn (%) 7,2 62,7 23,5 6,6 6,0 9,7 3,6 17,5 60,8 2,4 11,5 58,4 22,9 7,2 7,2 69,9 93,4 100 6,0 15,7 19,3 36,8 97,6 100 11,5 69,9 92,8 100 31,3 68,7 31,3 100 Trong thời gian nghiên cứu chúng tơi có 171 trường hợp tham gia nghiên cứu, có 5 trường Sản Phụ Khoa Kết quả điều trị được biểu hiện trong bảng 2, 3 và 4. 93,4% trường hợp tống xuất thai hoàn toàn với thời gian trung vị là 11giờ (2‐38 giờ), 86,7% tống xuất hoàn toàn biểu hiện qua siêu âm trong vòng 48 giờ. Bảng 2: Tỷ lệ tống xuất thai của phác đồ (n=166) Tống xuất hồn tồn Có Không Tần số Tỷ lệ (%) KTC 95% 155 93,4 88,5-96,6 11 6,6 Bảng 3: Thời gian ra thai trung bình của phác đồ Trung vị 11 Thời gian thai phác đồ (giờ) Khoảng tứ vị Ngắn nhất-dài 8-17 2-38 Bảng 4: Tỷ lệ tống xuất thai qua siêu âm theo nhóm thời gian (n=166) Thời điểm >24-48 >48giờ 7ngày 11 (6,6) 116 (69,9) 144 (86,7) 155 (93,4) ≤4 >4-24 Hồn tồn Khơng hồn (0,6) (5,4) 17 (10,3) tồn Khơng tống 154 (92,8) 41 (24,7) (3,0) xuất (3,6) (3,0) Tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn tập trung nhiều nhất trong 24 giờ đầu, đến 48 giờ có 86,7%. Sau 48 giờ còn lại 5 trường hợp thai khơng tống xuất nên được nhóm nghiên cứu tiến hành làm thủ thuật và 17 trường hợp thai tống suất khơng hồn tồn, siêu âm có echo hỗn hợp lòng tử cung >15mm, được theo dõi và hẹn tái khám. Sau 7 ngày, siêu âm kiểm tra lại còn 6 trường hợp thai tống suất khơng hồn tồn. Tỷ lệ tống xuất thai hồn tồn có liên quan đến thời gian với p