Hiệu quả misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngưng tiến triển ≤9 tuần tại Bệnh viện Đa khoa Củ Chi

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn của misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngưng tiến triển dưới 9 tuần tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi và tỷ lệ các biến chứng: Băng huyết, nhiễm trùng, các tác dụng ngoại ý: Đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 HIỆU QUẢ MISOPROSTOL ĐẶT DƯỚI LƯỠI TRONG CHẤM DỨT THAI  NGƯNG TIẾN TRIỂN ≤9 TUẦN TẠI BV ĐKKV CỦ CHI  Lê Thị Chuyền*, Ngơ Thị Kim Phụng**  TĨM TẮT  Mục  tiêu:  Xác  định  tỷ  lệ  tống  xuất  thai  hoàn  toàn  của  Misoprostol  đặt  dưới  lưỡi  trong  chấm  dứt  thai  ngưng tiến triển ≤9 tuần tại bệnh viện đa khoa khu vực  Củ  Chi  và  tỷ  lệ  các  biến  chứng:  băng  huyết,  nhiễm  trùng, các tác dụng ngoại ý: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt.  Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo loạt ca tiến cứu.  Phương pháp: Trong thời gian từ tháng 11/2012 đến 06/2013, có tất cả 171 trường hợp thỏa tiêu chuẩn,  trong đó có 5 trường hợp mất dấu. Như vậy số mẫu còn lại là 166 trường hợp. Bệnh nhân được điều trị liều  400μg Misoprostol đặt dưới lưỡi và lặp lại cùng liều sau mỗi 4 giờ nếu thai chưa tống xuất. Tổng số liều tối đa là  1.600μg Misoprostol (lặp lại 4 lần). Tiêu chuẩn đánh giá thành cơng khi thai được tống xuất hồn tồn sau kết  thúc nghiên cứu mà khơng có một can thiệp thủ thuật nào vào buồng tử cung.  Kết quả: Trong 166 trường hợp thai ngưng tiến triển ≤9 tuần, tỷ lệ tống xuất thai hồn tồn của phác đồ là  93,4% (khoảng tin cậy 95%: 88,5% đến 96,6%), tập trung nhiều nhất trong 48 giờ đầu (86,7%), trung vị của  thời gian ra thai là 11 giờ (khoảng tứ vị 8‐17 giờ). Khơng có trường hợp nào bị băng huyết và nhiễm trùng xảy  ra. Tồn bộ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau khi dùng thuốc đều có đau bụng và ở mức độ vừa chiếm tỷ lệ  72,3%. Các tác dụng ngoại ý khác: tiêu chảy (13,4%), buồn nơn‐nơn (7,8%) và sốt/lạnh run (4,2%).  Kết luận: Misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngưng tiến triển đạt được hiệu quả tống xuất thai  rất cao. Nên áp dụng phương pháp này thay thế cho thủ thuật nạo hút thai cổ điển tại bệnh biện đa khoa khu vực  Củ Chi.  Từ khóa: Thai ngưng tiến triển ≤9 tuần, Misoprostol.  ABSTRACT  EFFECTIVENESS OF SUBLINGUAL MISOPROSTOL IN TERMINATION   OF MISSED ABORTION ≤9 WEEKS IN CU CHI REGIONAL HOSPITAL  Le Thi Chuyen, Ngo Thi Kim Phung   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 76‐82  Objective:  Determine  the  percentage  of  completely  expelling  pregnant  sublingual  misoprostol  in  termination of missed abortion ≤9 weeks in Cu Chi regional hospital and the rate of complications: hemorrhage,  infection, and undesirable effects: stomach pain, nausea, vomiting, diarrhea, fever.  Design: Prospective case series.  Methods: In the period from 11/2012 to 06/2013, all 171 eligible cases, including 5 cases lost. Thus, the remaining  sample was 166 cases. Patients treated sublingual misoprostol 400μg dose and the dose repeated every 4 hours if not  expelling pregnant. Maximum total dose of Misoprostol 1.600μg (repeat 4 times). Criteria for evaluation of successful  pregnant termination was complete expulsion without any intervention procedure in the uterus.  Results: In 166 cases of missed abortion ≤9 weeks, the percentage of complete expulsion of fetal therapy is  * BV ĐKKV Củ Chi  ** Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP. HCM   Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Chuyền   ĐT: 0982 502 223  76 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học 93.4% (95% confidence interval: 88.5% to 96.6%), focus most in the first 48 hours (86.7%), median time was 11  hours (quartile range 8‐17 hours). There have been cases of hemorrhage and infection occurs. There were 72.3%  of patients after dosing experienced moderate abdominal pain. Other adverse effects: diarrhea (13.4%), nausea‐ vomiting (7.8%) and fever / chills (4.2%).  Conclusion:  Using  of  sublingual  misoprostol  in  termination  of  missed  abortion  achieve  high  effectively.  The  application of this method to replace the classical arts abortion should be recommended in Cu Chi regional hospital.  Keywords: missed abortions ≤9 weeks, Misoprostol.  MỞ ĐẦU  Thai ngưng tiến triển sớm là những trường  hợp  đã  có  phơi  thai  và  phơi/thai  chết.  Trong  phơi thai, lá ni đã xâm nhập vào niêm mạc  màng  rụng  của  tử  cung,  nhưng  đĩa  phôi  đã  không  phát  triển  hoặc  đã  hấp  thu  sau  khi  lá  ni mất khả năng tồn tại. Siêu âm có hình ảnh  chiều  dài  phơi  thai  ≥5  mm  mà  khơng  có  tim  thai(12).  Trong  phạm  vi  nghiên  cứu  này  chỉ  đề  cập đến thai ngưng tiến triển sớm với tuổi thai  ≤9 tuần (xác định qua kinh chót hoặc siêu âm).  Theo thống kê thai ngưng tiến triển sớm ước  tính có khoảng 15‐20%(12) trong tất cả các thai kỳ,  tỷ  lệ  thực  tế  có  thể  cao  hơn.  Đơi  khi  có  những  triệu  chứng  rõ  ràng,  tuy  nhiên  một  số  trường  hợp lại khơng có biểu hiện lâm sàng cho đến khi  có  xuất  huyết  và/hoặc  đau  bụng(3,4).  Có  nhiều  nguyên  nhân  gây  thai  ngưng  tiến  triển  sớm,  thường  gặp  là  bất  thường  nhiễm  sắc  thể;  tuy  nhiên nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân.  Nong  và  nạo  thai  là  kỹ  thuật  triệt  để  nhất  làm  sạch  buồng  tử  cung  trong  chấm  dứt  thai  ngưng  tiến  triển  đã  áp  dụng  hàng  chục  năm  qua.  Tuy  nhiên,  những  biến  chứng  từ  thủ  thuật này đã để lại như tổn thương cổ tử cung,  nhiễm  trùng,  thủng  tử  cung,  vơ  kinh  khơng  phải  là  ít.  Đây  là  những  biến  chứng  đe  dọa  tính  mạng,  để  lại  nhiều  di  chứng  trong  đó  có  vơ  sinh.  Mặt  khác,  thủ  thuật  can  thiệp  luôn  làm ảnh hưởng đến tâm lý của người phụ nữ,  nỗi đau mất con, sự sợ hãi phải mang thai chết  lưu  trong  người,  nỗi  kinh  hồng  khi  phải  trải  qua thủ thuật nong, nạo hoặc hút(9).   Vì vậy can thiệp nội khoa là một biện pháp  chấm  dứt  thai  ngưng  tiến  triển  khơng  xâm  lấn  có hiệu quả, đơn giản và đáng quan tâm. Đã có  Sản Phụ Khoa rất  nhiều  nghiên  cứu  trên  thế  giới  và  tại  Việt  Nam  về  Misoprostol  cho  thấy  có  hiệu  quả  tốt  trong  việc  chấm  dứt  thai,  hạn  chế  những  biến  chứng  do  thủ  thuật  gây  ra.  Misoprostol  là  một  chất tổng hợp đồng vận của Prostaglandin E1, có  nhiều ưu việt về tính hiệu quả, an tồn, kinh tế,  dễ  bảo  quản,  dễ  sử  dụng,  nên  ngày  càng  có  nhiều  ứng  dụng  trong  điều  trị.  Tại  Việt  Nam,  hiện  nay  dược  phẩm  Misoprostol  đã  được  biết  nhiều trong lĩnh vực điều trị phá thai nội khoa.  Nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về  đường  uống  và  đường  đặt  âm  đạo  với  liều  600μg và 800μg cho thấy đạt hiệu quả cao. Riêng  đối  với  liều  400μg,  đặc  biệt  là  đường  đặt  dưới  lưỡi chỉ có vài nghiên cứu. Nghiên cứu của Blum  J.,  Winikoff  B.  và  cộng  sự  (2007)  điều  trị  thai  ngưng  tiến  triển  sớm  với  liều  đơn  Misoprostol  600μg uống hoặc 400μg đặt dưới lưỡi, tỷ lệ tống  xuất thai gần như hồn tồn trong nhóm nghiên  cứu, ra huyết âm đạo nhiều trong 3‐4 ngày đầu,  sau  đó  ra  ít  và  có  thể  kéo  dài  vài  tuần,  các  tác  dụng  phụ  khác  khơng  đáng  kể  và  khơng  cần  điều trị(1). Nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Hồng  (2011) với liều 400μg Misoprostol lặp lại tối đa 4  liều, so sánh hiệu quả của Misoprostol đặt dưới  lưỡi  và  đặt  âm  đạo  trong  thai  ngưng  tiến  triển  nhỏ  hơn  12  tuần.  Tỷ  lệ  thành  công  chung  của  nghiên  cứu  là  90,37%,  hiệu  quả  sẩy  thai  trọn  ở  phác đồ đặt dưới lưỡi là 91,85% so với phác đồ  đặt âm đạo là 88,90%, và tác dụng phụ giữa hai  phác đồ khác nhau không ý nghĩa thống kê(2).  Từ năm 2011, bệnh viện đa khoa khu vực Củ  Chi đã triển khai sử dụng Misoprostol trong phá  thai nội khoa với thai sống ≤49 ngày và đạt được  thành  công  rất  khả  quan.  Cụ  thể  năm  2012,  có  455/6.185 trường hợp sinh (7,3%), thai ≤49 ngày  được  phá  thai  bằng  thuốc  đã  đạt  được  tỷ  lệ  77 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 thành cơng 96%, khơng trường hợp nào bị băng  huyết hay nhiễm trùng. Đối với thai ngưng tiến  triển ≤9 tuần, năm 2012 có 438/6.185 trường hợp  sinh  (7%)  và  tất  cả  đều  được  chấm  dứt  thai  kỳ  bằng  phương  pháp  hút  nạo.  Trong  đó  các  trường  hợp  biến  chứng  bao  gồm  sót  nhau  15  (3,4%),  rong  huyết  22  (5%),  nhiễm  trùng  4  (0,9%),  băng  huyết  1  (0,2%).  Mặc  dù  tỷ  lệ  biến  chứng  của  nạo  hút  thai  không  cao  nhưng  rất  nguy  hiểm  đối  với  dự  hậu  sinh  sản  về  sau  của  phụ nữ.  Do  đó  chúng  tơi  tiến  hành  nghiên  cứu  “  Hiệu quả của Misoprostol đặt dưới lưỡi trong  chấm  dứt  thai  ngưng  tiến  triển  ≤9  tuần  tại  bệnh  viện  đa  khoa  khu  vực  Củ  Chi”  với  mục  tiêu xác định tỷ lệ tống xuất thai hồn tồn của  Misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai  ngưng tiến triển ≤9 tuần tại bệnh viện đa khoa  khu vực Củ Chi và tỷ lệ các biến chứng: băng  huyết, nhiễm trùng, các tác dụng ngoại ý: đau  bụng,  buồn  nơn,  nơn,  tiêu  chảy,  sốt.  Hy  vọng  sẽ  ứng  dụng  các  thành  quả  của  nghiên  cứu  trong việc cải thiện chất lượng về điều trị cho  bệnh nhân.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên  cứu  báo  cáo  loạt  ca  tiến  cứu,  thực  hiện  từ  tháng  11/2012  đến  06/2013.  Đối  tượng  nghiên cứu là tất  cả  phụ  nữ  có  thai  ngưng  tiến  triển sớm ≤9 tuần đến khám và điều trị tại bệnh  viện  đa  khoa  khu  vực  Củ  Chi.  Thai  phụ  thỏa  tiêu  chuẩn  chọn  mẫu  được  nhận  vào  nghiên  cứu, nhập viện điều trị nội trú 48 giờ.  Tiêu  chuẩn  chọn  mẫu  gồm:  những  trường  hợp  được  chẩn  đốn  chính  xác  thai  ngưng  tiến  triển sớm trong tử cung có tuổi thai ≤9 tuần (dựa  vào kỳ kinh chót hoặc siêu âm), khơng có chống  chỉ  định  với  Misoprostol,  đồng  ý  tham  gia  vào  nghiên  cứu  và  ký  tên  vào  bảng  đồng  thuận,  có  địa chỉ, số điện thoại liên lạc rõ ràng, tuân thủ tái  khám theo yêu cầu nghiên cứu.  Tiêu  chuẩn  loại  trừ  gồm:  dị  ứng  với  Prostaglandin, suy tim, suy thận, hen nặng, có  bệnh  lý  về  máu  hoặc  đang  điều  trị  kháng  78 đơng, đang có bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu,  viêm sinh dục cấp, có sẹo mổ cũ trên tử cung,  những  trường  hợp  sẩy  thai  khơng  trọn,  sẩy  thai diễn tiến.  Cách  tiến  hành:  thai  phụ  được  chẩn  đoán  thai ngưng tiến triển sớm dựa vào bệnh sử, lâm  sàng  và  siêu  âm.  Sau  khi  đã  thỏa  được  tiêu  chuẩn chọn mẫu, bệnh nhân sẽ được tư vấn về  phương  pháp  chấm  dứt  thai  ngưng  tiến  triển.  Nếu chọn phương pháp chấm dứt thai nội khoa,  thai  phụ  sẽ  ký  bảng  đồng  thuận,  được  phỏng  vấn dựa vào bảng thu thập số liệu và được làm  xét  nghiệm  cơ  bản.  Thai  phụ  được  tiến  hành  điều  trị  400μg  Misoprostol  (2  viên  200μg)  đặt  dưới lưỡi tại khoa, được theo dõi sát sinh hiệu,  tình  trạng  đau  bụng  và  ra  huyết  âm  đạo,  tác  dụng ngoại ý của thuốc như buồn nôn, nôn, tiêu  chảy,  sốt  run  và  các  biến  chứng  băng  huyết,  nhiễm  trùng.  Sau  mỗi  4  giờ  bệnh  nhân  được  đánh giá lại các dấu hiệu theo dõi trên, nếu thai  chưa tống xuất thì sẽ cho bệnh nhân tiếp tục đặt  dưới lưỡi Misoprostol 400μg liều 2, và tương tự  như vậy đối với liều 3, liều 4.  Sau  48  giờ  siêu  âm  kiểm  tra  nếu  buồng  tử  cung  sạch  cho  bệnh  nhân  xuất  viện  và  hẹn  tái  khám  sau  1  tuần  tính  từ  ngày  điều  trị  liều  Misoprostol thứ 1. Nếu còn ngun hình ảnh túi  thai  trong  lòng  tử  cung  thì  bệnh  nhân  sẽ  được  can thiệp thủ thuật ngoại khoa. Nếu siêu âm ghi  nhận lòng tử cung có ít dịch hoặc khối echo hỗn  hợp  15mm,  lâm  sàng  ra  huyết  nhiều,  tử  cung  còn  to  thì  sẽ  can  thiệp  thủ  thuật  ngoại  khoa.  Ngược  lại,  siêu  âm  lòng  tử  cung  trống  thì  kết  luận  sẩy  thai  trọn,  kết  thúc  nghiên  cứu.  Trong  thời gian thực hiện nghiên cứu cần tư vấn về các  dấu  hiệu  cho  bệnh  nhân  biết  để  báo  động  với  nhân viên y tế như ra huyết ướt đẫm 2 băng vệ  sinh  trong  vòng  một  giờ  hoặc  rất  nhiều  so  với  kinh;  đau  bụng  nhiều  không  bớt  sau  khi  dùng  Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học thuốc  giảm  đau;  sốt  ≥38,5˚C  kéo  dài  trên  6  giờ,  có dịch âm đạo hơi hoặc dịch mủ.  hợp  mất  dấu  nên  chúng  tơi  có  166  trường  hợp  đưa vào phân tích.  Tiêu chuẩn thành cơng là thai sẩy trọn hồn  tồn,  kết  thúc  nghiên  cứu  khơng  có  can  thiệp  thủ thuật ngoại khoa. Tiêu chuẩn thất bại gồm:  thai khơng sẩy sau 48 giờ khi đã kết thúc 4 liều  điều trị; thai đã sẩy nhưng khơng hồn tồn sau  khi  kết  thúc  1  tuần  điều  trị,  tái  khám  siêu  âm  vẫn còn hình ảnh khối phản âm hỗn hợp trong  lòng tử cung >15mm, khám lâm sàng cổ tử cung  còn  hở,  tử  cung  to  và  còn  ra  huyết  âm  đạo;  ra  huyết âm đạo nhiều trong thời gian điều trị, cần  phải  can  thiệp  thủ  thuật;  bệnh  nhân  yêu  cầu.  Trường hợp bệnh nhân không tuân thủ điều trị,  thực hiện gọi qua điện thoại để liên lạc ghi nhận  lý do, mời tái khám và ghi nhận thông tin, nếu  vẫn khơng liên lạc được với bệnh nhân xem như  mất dấu (và loại khỏi nghiên cứu).  Đặc  điểm  mẫu  nghiên  cứu  được  trình  bày  trong bảng 1. Tuổi trung bình của nhóm nghiên  cứu là 27,9 ± 6,3 tuổi, đa số bệnh nhân có tuổi từ  21‐30  tuổi  chiếm  62,7%,  tuổi  nhỏ  nhất  và  lớn  nhất  là  18  và  43  tuổi.  Công  nhân  chiếm  đa  số  60,8%,  trình  độ  học  vấn  cấp  2  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất 58,4%, tuổi thai tập trung nhiều nhóm >7‐9  tuần chiếm 68,7%.   Số liệu được nhập và phân tích bằng phần  mềm  SPSS  16.0,  ý  nghĩa  thống  kê  được  đánh  giá  ở  mức  0,05.  Nghiên  cứu  này  không  vi  phạm y đức.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu  (n=166)  Đặc điểm Tần số ≤20 tuổi 12 21-30 tuổi 104 Nhóm tuổi 31-40 tuổi 39 ≥41 tuổi 11 Công nhân viên 10 Buôn bán 16 Làm ruộng Nghề nghiệp Nội trợ 29 Công nhân 101 Khác Cấp 1/mù chữ 19 Cấp 97 Trình độ Cấp 38 văn hố Đại học–sau đại 12 học ≤7 tuần 52 Nhóm tuổi thai >-9 tuần 114 Tỷ lệ (%) Cộng dồn (%) 7,2 62,7 23,5 6,6 6,0 9,7 3,6 17,5 60,8 2,4 11,5 58,4 22,9 7,2 7,2 69,9 93,4 100 6,0 15,7 19,3 36,8 97,6 100 11,5 69,9 92,8 100 31,3 68,7 31,3 100 Trong thời gian nghiên cứu chúng tơi có 171  trường  hợp  tham  gia  nghiên  cứu,  có  5  trường  Sản Phụ Khoa Kết quả điều trị được biểu hiện trong bảng 2,  3  và  4.  93,4%  trường  hợp  tống  xuất  thai  hoàn  toàn  với  thời  gian  trung  vị  là  11giờ  (2‐38  giờ),  86,7%  tống  xuất  hoàn  toàn  biểu  hiện  qua  siêu  âm trong vòng 48 giờ.  Bảng 2: Tỷ lệ tống xuất thai của phác đồ (n=166)  Tống xuất hồn tồn Có Không Tần số Tỷ lệ (%) KTC 95% 155 93,4 88,5-96,6 11 6,6 Bảng 3: Thời gian ra thai trung bình của phác đồ  Trung vị 11 Thời gian thai phác đồ (giờ) Khoảng tứ vị Ngắn nhất-dài 8-17 2-38 Bảng 4: Tỷ lệ tống xuất thai qua siêu âm theo nhóm  thời gian (n=166)  Thời điểm >24-48 >48giờ 7ngày 11 (6,6) 116 (69,9) 144 (86,7) 155 (93,4) ≤4 >4-24 Hồn tồn Khơng hồn (0,6) (5,4) 17 (10,3) tồn Khơng tống 154 (92,8) 41 (24,7) (3,0) xuất (3,6) (3,0) Tỷ  lệ  tống  xuất  thai  hoàn  toàn  tập  trung  nhiều  nhất  trong  24  giờ  đầu,  đến  48  giờ  có  86,7%.  Sau  48  giờ  còn  lại  5  trường  hợp  thai  khơng  tống  xuất  nên  được  nhóm  nghiên  cứu  tiến  hành  làm  thủ  thuật  và  17  trường  hợp  thai  tống suất khơng hồn tồn, siêu âm có echo hỗn  hợp lòng tử cung >15mm, được theo dõi và hẹn  tái khám. Sau 7 ngày, siêu âm kiểm tra lại còn 6  trường hợp thai tống suất khơng hồn tồn. Tỷ  lệ tống xuất thai hồn tồn có liên quan đến thời  gian với p