Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm phân tích mối tương quan giữa giá trị áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ÁP LỰC OXY TỔ CHỨC NÃO VỚI ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ ÁP LỰC TƯỚI MÁU NÃO Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Vũ Hồng Phương¹, Nguyễn Quốc Kính² ¹Bộ mơn Gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội, ²Bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu thực nhằm mục tiêu phân tích mối tương quan giá trị áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 41 bệnh nhân theo dõi thần kinh đa phương thức bao gồm: áp lực nội sọ; áp lực tưới máu não, áp lực oxy tổ chức não (kĩ thuật Licox) điều trị theo phác đồ chung Mối tương quan (r) đánh giá so sánh 24h đầu ngày theo dõi tất bệnh nhân; nhóm sống tử vong; nhóm kết cục xấu kết cục tốt Kết cho thấy áp lực oxy tổ chức não áp lực nội sọ áp lực tưới máu não có tương quan mức độ yếu toàn thời gian theo dõi Tuy nhiên, mối tương quan áp lực oxy tổ chức não áp lực tưới máu não nhóm tử vong chặt chẽ thuận chiều (r = 0,79; p < 0,01); nhóm kết cục xấu chặt chẽ (r = 0,5 với p < 0,01) Áp lực oxy tổ chức não thấp ≤ 10 mmHg kéo dài > 1h vòng 24h đầu phối hợp với tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê (80% nhóm tử vong so với 8,33% nhóm sống; p < 0,001) Áp lực oxy tổ chức não áp lực tưới máu não có tương quan chặt chẽ thuận chiều nhóm bệnh nhân kết cục xấu, đặc biệt nhóm bệnh nhân tử vong Tình trạng thiếu oxy tổ chức não kéo dài có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong Từ khóa: áp lực oxy tổ chức não, chấn thương sọ não nặng, áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não, mối tương quan I ĐẶT VẤN ĐỀ Theo dõi thần kinh đóng vai trò trung tâm hồi sức bệnh nhân sau chấn thương sọ não nặng nhằm phát phát sửa chữa kịp thời nguyên nhân dẫn đến tổn thương não thứ phát, tình trạng thiếu máu cục phù não cấp tính làm ảnh hưởng đến kết điều trị Cùng với việc thăm khám thần kinh lâm sàng, biện pháp theo dõi bổ sung áp lực nội sọ áp lực tưới máu não chuyển hóa oxy não làm tăng thêm hiệu đánh giá lâm sàng Địa liên hệ: Vũ Hồng Phương, Bộ mơn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội Email: vuhoangphuong@hmu.edu.vn Ngày nhận: 23/4/2017 Ngày chấp nhận: 26/6/2017 96 trở thành công cụ hướng dẫn chủ yếu điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não [1; 2], [3; 4] Tuy nhiên, kỹ thuật theo dõi áp lực nội sọ áp lực tưới máu não khơng đủ đại diện cho số sinh lý mà nhà hồi sức cần quan tâm Kỹ thuật theo dõi áp lực oxy tổ chức não phát triển từ tiến hiểu biết sinh lý bệnh chấn thương sọ não cho phép định lượng, đo lường liên tục theo “thời gian thực” cung cấp thơng tin chi tiết liên quan đến chức chuyển hóa oxy não [1; 2; 5] Những nghiên cứu gần cho thấy mối tương quan chặt chẽ giá trị áp lực oxy tổ chức não thấp với tỉ lệ tử vong kết điều trị xấu điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng [3; 6; 7; 8] Do vậy, thực nghiên TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cứu nhằm mục tiêu phân tích mối tương quan giá trị áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Bệnh nhân chấn thương sọ não có điểm Glasgow ≤ 8; độ t̉i 16 - 65 lựa chọn vào nghiên cứu thời gian từ 05/2013 – 2/2015 phòng Hồi sức tích cực, Trung tâm Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Việt Đức * Những bệnh nhân bị loại trừ khỏi nghiên cứu gồm có: mê sâu (Glasgow = điểm), đồng tử bên giãn hết sau hồi sức; đa chấn thương nặng có điểm ISS (Injury Severe Score) ≥ 25, chấn thương ngực nặng; có bệnh lý mạn tính kèm theo bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch; bệnh nhân khơng thể đặt catheter đo áp lực oxy tổ chức não: vỡ lún sọ rộng phức tạp, da đầu, nhiễm trùng vùng da đầu định đặt; có rối loạn đông máu tiền sử dùng thuốc chống đông Phương pháp Nghiên cứu mô tả, cắt ngang phân tích Cỡ mẫu tính dựa theo nghiên cứu trước (áp lực oxy tổ chức não có mối tương quan chặt với áp lực tưới máu não với r = 0,5 [9]); lực mẫu (power) = 90% sai lầm loại I (α) = 0,05 số lượng bệnh nhân nghiên cứu tối thiểu n = 37 Trong nghiên cứu thực 41 bệnh nhân chấn thương sọ não * Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu đều được điều trị theo phác đồ chung trước đặt catheter theo dõi, bao gồm: thơng khí nhân tạo, an thần giảm đau, tư đầu cao 15 – 30°, kiểm soát thân nhiệt < 37,5°C, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục áp lực tĩnh mạch trung tâm theo định Để loại bỏ tượng nhiễu TCNCYH 108 (3) - 2017 sang chấn nhỏ trình đặt catheter theo dõi, liệu áp lực oxy tổ chức não bắt đầu ghi lại điều chỉnh sau kết thúc trình đặt 2h * Theo dõi hướng dẫn điều trị dựa theo áp lực nội sọ áp lực oxy tổ chức não: Tất bệnh nhân chấn thương sọ não nghiên cứu điều trị dựa theo phác đồ hướng dẫn Hiệp hội chấn thương thần kinh 2007 để đạt đích điều trị đảm bảo mức áp lực oxy tổ chức não trì từ 20 – 35 mmHg [3]: áp lực tưới máu não ≥ 65 mmHg; huyết áp động mạch trung bình từ 90 - 110 mmHg; trì áp lực nội sọ < 20 mmHg; áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) > 100 mmHg PaO2 từ 35 - 40 mmHg * Tiêu chí xác định mối tương quan áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não: Tìm mối tương quan (r) giá trị trung bình chung áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não 24h đầu suốt toàn thời gian theo dõi sau đặt catheter đo áp lực oxy tổ chức não; tìm mối tương quan (r) giá trị áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não nhóm: sống tử vong; kết cục xấu sau tháng kết cục tốt * Tiêu chí đánh giá: Kết bệnh nhân sống chết đánh giá vòng 28 ngày nằm viện Kết cục điều trị sau tháng đánh giá thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale) Kết cục xấu GOS ≤ kết cục tốt GOS ≥ Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mền SPSS 13.0 So sánh giá trị trung bình (áp lực oxy tổ chức não, áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não) dựa vào test t-Student, test ANOVA với nhiều trung bình, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 So sánh tỷ lệ dựa vào test bình phương mức ý nghĩa thống kê p 97 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC < 0,05 Đánh giá tương quan giá trị trung bình áp lực oxy tổ chức não, áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não thời điểm nghiên cứu theo Spearman Correlation Đạo đức nghiên cứu Người nhà bệnh nhân giải thích đầy đủ quy trình nghiên cứu đồng ý tham gia Các bệnh nhân cân nhắc lợi ích nguy trước đưa vào nghiên cứu Những bệnh nhân có nguy loại trừ để giảm thiểu tác động không mong muốn phương pháp theo dõi Các thông tin hồ sơ bệnh án hình ảnh bảo mật Đề tài nghiên cứu phần đề tài nhánh đề tài cấp Nhà nước báo cáo nghiệm thu năm 2015 III KẾT QUẢ Mối tương quan áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não Biểu đồ Tương quan giá trị trung bình áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não Biểu đồ cho thấy giá trị áp lực oxy tổ chức não áp lực nội sọ trung bình có mối tương quan thấp nghịch chiều (r = -0,251) với p = 0,009 Tương tự, giá trị oxy tổ chức não áp lực tưới máu não trung bình có mối tương quan thấp thuận chiều (r = 0,226), p = 0,024 Diễn biến theo thời gian giá trị áp lực oxy tổ chức não nhóm tử vong sống Biểu đồ Diễn biến theo thời gian giá trị trung bình áp lực oxy tổ chức não nhóm chết sống 24h đầu sau đặt catheter 98 TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Giá trị áp lực oxy tổ chức não vòng 24h nhóm bệnh nhân sống gần ổn định nằm khoảng giới hạn từ 20 - 35 mmHg, ngược lại nhóm bệnh nhân chết cho thấy giá trị áp lực oxy tổ chức não thấp 10 mmHg thời gian áp lực oxy tổ chức não thấp 10 mmHg kéo dài khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mối tương quan áp lực oxy tổ chức não áp lực tưới máu não nhóm chết sống Biểu đồ Diễn biến theo thời gian giá trị áp lực oxy tổ chức não áp lực tưới máu não trung bình nhóm chết sống Nhận xét: Giá trị áp lực oxy tổ chức não áp lực tưới máu não trung bình nhóm chết mức thấp bình thường nhiều thời điểm Tương quan giá trị áp lực oxy tổ chức não áp lực tưới máu não trung bình nhóm bệnh nhân chết mức chặt chẽ thuận chiều (r = 0,791 p < 0,01) Mối tương quan áp lực oxy tổ chức não thấp kết điều trị Bảng Tương quan áp lực oxy tổ chức não 24h sau đặt kết điều trị Kết điều trị sau tháng Giá trị áp lực oxy tổ chức não (kéo dài > 1h) ≤ 10 mmHg > 10 mmHg Tổng Kết cục xấu (n) (%) (40,0%) 12 (60%) 20 Kết cục tốt (n) (%) (18,7%) 13 (81,3%) 16 Chết (n) (%) (80%) (20%) Sống (n) (%) (8,3%) 33 (91,7%) 36 P (ANOVA) > 0,05 < 0,001 Ở bảng 1, tỉ lệ bệnh nhân có áp lực oxy tổ chức não thấp ≤ 10 mmHg kéo dài > 1h khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tử vong sống (80,0% so với 8,3%; p < 0,001) nhóm kết cục xấu tốt chưa có ý nghĩa thống kê (40,0% so với 18,7%; p > 0,05) (ANOVA – ways) TCNCYH 108 (3) - 2017 99 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu đồ Tần suất giá trị áp lực oxy tổ chức não thấp ≤ 10 mmHg kết điều trị Mối tương quan áp lực oxy tổ chức não áp lực tưới máu não nhóm kết xấu tốt Biểu đồ Diễn biến theo thời gian giá trị áp lực oxy tổ chức não áp lực tưới máu não trung bình nhóm kết xấu tốt Giá trị áp lực tưới máu não áp lực oxy tổ chức não trung bình nhóm kết cục xấu tốt gần tương đương nhiều thời điểm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tương quan giá trị áp lực oxy tổ chức não áp lực tưới máu não trung bình nhóm bệnh nhân kết cục xấu chặt chẽ thuận chiều ( r = 0,501 (p < 0,01) IV BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, đánh giá chung mối quan hệ giá trị áp lực oxy tổ chức 100 não áp lực tưới máu não tất bệnh nhân nghiên cứu tương quan mức độ yếu (r TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC = 0,226 với p < 0,05) Kết gần giống với kết tác giả Sahuquillo cho thấy chưa hẳn có mối tương quan trực tiếp áp lực oxy tổ chức não với áp lực tưới máu não áp lực tưới máu não mức bình thường giá trị áp lực oxy tổ chức não thay đổi [5] Tương tự, tác giả Stocchetti cho thấy thay đổi áp lực oxy tổ chức não khơng hồn tồn song hành với thay đổi áp lực tưới máu não, thấp giá trị áp lực tưới máu não bình thường [10] Tuy nhiên, đánh giá mối quan hệ nhóm bệnh nhân tử vong, nhận thấy áp lực tưới máu não mức thấp < 60 mmHg kéo dài nhiều thời điểm mối quan hệ áp lực oxy tổ chức não với áp lực tưới máu não trở nên có ý nghĩa thống kê với mức độ tương quan chặt chẽ thuận chiều; tương tự nhóm bệnh nhân có kết cục xấu mối tương quan mức chặt chẽ Điều phù hợp với kết tương tự tác giả Marin-Caballos cho thấy giá trị áp lực oxy tổ chức não có liên quan trực tiếp tương quan chặt chẽ với giá trị áp lực tưới máu não áp lực tưới máu não thấp ngưỡng 60 mmHg [9] Hơn nữa, quan sát thấy giá trị áp lực oxy tổ chức não thấp ≤ 10 mmHg khoảng thời gian giá trị áp lực oxy tổ chức não ≤ 10 mmHg kéo dài nhiều thời điểm vòng 24h đầu sau đặt catheter Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ bệnh nhân có tần suất giá trị áp lực oxy tổ chức não thấp ≤ 10 mmHg kéo dài > 1h khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm chết sống Kết cho thấy mối liên quan với kết cục xấu đặc biệt tình trạng tử vong bệnh nhân chấn thương sọ não nặng giá trị áp lực oxy tổ chức não thấp ≤ 10 mmHg tương tự với kết nhiều nghiên cứu khác Tác giả van den Brink cho TCNCYH 108 (3) - 2017 thấy có mối liên quan chặt chẽ mức độ giá trị áp lực oxy tổ chức não thấp ≤ 10 mmHg thời gian kéo dài tình trạng thiếu oxy (thấp ≤ 10 mmHg kéo dài > 30 phút ) với tỉ lệ tử vong kết cục xấu sau chấn thương [6] Tương tự, tác giả Valadka cho thấy tỉ lệ tử vong tăng lên có ý nghĩa với mức độ giảm thời gian kéo dài giá trị áp lực oxy tổ chức não thấp < 15 mmHg xuất giá trị PbtO2 ≤ mmHg Tác giả đưa kết luận mức độ giảm thời gian kéo dài tình trạng thiếu oxy tổ chức não có mối tương quan mạnh với tỷ lệ tử vong bệnh nhân chấn thương sọ não nặng [11] Các nghiên cứu phân tích gộp gần cho thấy mức độ thấp áp lực oxy tổ chức não < 10 - 15 mmHg có mối liên quan chặt chẽ đến tình trạng thiếu oxy não kết cục xấu bệnh nhân chấn thương sọ não nặng [1; 4] Kết nghiên cứu cho thấy giá trị trung bình chung áp lực oxy tổ chức não áp lực nội sọ khơng có tương quan với toàn suốt thời gian theo dõi Kết tương tự với tác giả Rohlwink cho thấy có mối tương quan yếu giá trị áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ ngưỡng áp lực nội sọ cụ thể định đến tình trạng giảm áp lực oxy tổ chức não Tác giả cho mối quan hệ áp lực oxy tổ chức não áp lực nội sọ khơng đơn giản, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thông số riêng biệt đồng thời hai [12] Thứ nhất, số yếu tố gây thay đổi hai áp lực nội sọ áp lực oxy tổ chức não tình trạng phù não đồng thời làm tăng áp lực nội sọ giảm áp lực oxy tổ chức não giảm áp lực tưới máu não tình trạng phù khoảng kẽ nhu mô não làm cho việc khuyếch tán oxy từ mao mạch đến tế bào 101 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC khó khăn hơn, xảy giảm áp lực oxy tổ chức não mà áp lực nội sọ áp lực tưới máu não giới hạn bình thường [7; 8] Thứ hai, thay đổi số thơng số sinh lý ảnh hưởng đến giá trị áp lực oxy tổ chức não cách độc lập với áp lực nội sọ thay đổi FiO2, tình trạng co thắt mạch não V KẾT LUẬN Mối tương quan giá trị trung bình áp lực oxy tổ chức não với áp lực tưới máu não áp lực nội sọ mức độ yếu toàn suốt thời gian theo dõi Tuy nhiên, áp lực oxy tổ chức não với áp lực tưới máu não có mối tương quan chặt chẽ thuận chiều nhóm bệnh nhân kết cục xấu, đặc biệt nhóm bệnh nhân tử vong Giá trị áp lực oxy tổ chức não thấp ≤ 10 mmHg kéo dài > 1h vòng 24h đầu phối hợp với tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê Lời cảm ơn Nhóm nghiên cứu xin chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đình bệnh nhân, bác sỹ điều dưỡng phòng Hồi sức tích cực, Trung tâm Gây mê hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức nhiệt tình giúp đỡ, đóng góp ý kiến q báu để hồn thành nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Suarez J.I (2006) Outcome in neurocritical care: Advances in monitoring and treatment and effect of a specialized neurocritical care team Crit Care Med 34, S232 - S238 Vespa P.M (2005) Multimodality monitoring and telemonitoring in neurocritical care: From microdialysis to robotic telepresence Curr Opin Crit Care 11, 133 138 102 Foundation Brain Trauma (2007) Guidelines for the management of severe traumatic brain injury J Neurotrauma 24, S1 – S106 Lang E.W, Jaeger M (2013) Systematic and Comprehensive Literature Review of Publications on Direct Cerebral Oxygenation Monitoring The Open Critical Care Medicine Journal 6, - 24 Sahuquillo J, Amoros S., et al (2000) Does an increase in cerebral perfusion pressure always mean a better oxygenated brain? A study in head-injured patients Acta Neurochir Suppl 76, 457 - 462 van den Brink W.A, Wimar A, van Santbrink (2000) Brain oxygen tension in severe head injury Neurosurg 46, 868 - 876 Bardt T.F, Unterberg A.W., et al (1998) Monitoring of brain tissue PO2 in traumatic brain injury: effect of cerebral hypoxia on outcome Acta Neurochir Suppl 71, 153 - 156 Littlejohns LR, Bader MK (2003) Brain tissue oxygen monitoring in severe brain injury, I: Research and usefulness in critical care Crit Care Nurse 23, 17 - 25 Marin-Caballos A.J, MurilloCabezas F., et al (2005) Cerebral perfusion pressure and risk of brain hypoxia in severe head injury: a prospective observational study Crit Care 9, R670 - 676 10 Stocchetti N, Chieregato A., et al (1998) High cerebral perfusion pressure improves low values of local brain tissue O2 tension (PtiO2) in focal lesions Acta Neurochir Suppl 71, 162 - 165 11 Valadka A.B, Gopinath S.P (1998) Relationship of brain tissue PO2 to outcome after severe head injury Crit Care Med 26, 1576 - 1581 12 Rohlwink U.K, Zwane E., et al (2012) The relationship between intracranial pressure TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC and brain oxygenation in children with severe traumatic brain injury Neurosurgery 70, 1220 - 30; discussion 1231 Summary RELATIONSHIP BETWEEN THE BRAIN TISSUE OXYGEN PRESSURE WITH INTRACRANIAL PRESSURE AND CEREBRAL PERFUSION PRESSURE IN PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY This study aims to analyze the relationship between brain tissue oxygen pressure with intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with severe traumatic brain injury A neuromultimodal monitoring method was used to assess 41 patients including intracranial pressure; cerebral perfusion pressure, brain tissue oxygen pressure (Licox technique) and treated following a common protocol The relationship was evaluated between brain tissue oxygen pressure versus intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in the period of days in all patients Results showed that there is no strong correlation between the brain tissue oxygen pressure and the intracranial pressure and cerebral perfusion pressure during the all periods of monitoring However, there is a strong relationship between brain tissue oxygen pressure and cerebral perfusion pressure in the deceased group (r = 0.79; p < 0.01); the correlation is also strong in the poor outcome group (r = 0.5, p < 0.01) Brain tissue oxygen pressure less than 10 mmHg lasting longer than hour in the first 24 hours was associated with significant increased in mortality (80% in the deceased group vs 8.33% in survival group; p < 0.001) Conclusions: Brain tissue oxygen pressure correlated closely and positively with cerebral perfusion pressure in groups with poor outcome, particularly in the decease groups Prolonged brain tissue hypoxia is associated with increased mortality rate Keywords: brain tissue oxygen pressure, severe traumatic brain injury, intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, relationship TCNCYH 108 (3) - 2017 103 ... định mối tương quan áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não: Tìm mối tương quan (r) giá trị trung bình chung áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não. .. chức não với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não Biểu đồ Tương quan giá trị trung bình áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não Biểu đồ cho thấy giá trị áp lực oxy tổ chức não. .. tích mối tương quan giá trị áp lực oxy tổ chức não với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Bệnh nhân chấn thương sọ não có