ĐÁNH GIÁ mối TƯƠNG QUAN GIỮA CHỈ số NHÃN áp của BA LOẠI NHÃN áp kế KHÔNG TIẾP xúc, GOLDMANN và MACLAKOV

Vì vậy việc xác định chính xác trị số nhãn áp là rấtquan trọng, luôn được các nhà nhãn khoa trên thế giới và Việt Nam quan tâm.Nhãn áp kế là dụng cụ dùng để đo áp lực nội nhãn một cách g

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS PHẠM THỊ THU THỦY

HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về nhãn áp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Cơ chế hình thành 3

1.1.3 Vai trò của nhãn áp 4

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp 4

1.2.1 Các yếu tố tại nhãn cầu 4

1.2.2 Các yếu tố ngoài nhãn cầu 5

1.3 Các phương pháp đo nhãn áp 8

1.3.1 Phương pháp đo trực tiếp 8

1.3.2 Phương pháp đo gián tiếp 8

1.4 Một số nghiên cứu Việt Nam về 3 loại nhãn áp kế không tiếp xúc, Goldmann và Maclakov 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 20

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 21

2.2.4 Các bước tiến hành 22

2.2.5 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 23

2.2.6 Phân tích và xử lý số liệu 23

3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 25

3.2 Kết quả nhãn áp 26

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 31

4.2 Kết quả đo nhãn áp 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2: Đặc điểm người bệnh theo giới 25

Bảng 3.3: Đặc điểm người bệnh theo chẩn đoán bệnh 26

Bảng 3.4 Giá trị trung bình nhãn áp theo giới 26

Bảng 3.5 Giá trị trung bình nhãn áp theo nhóm tuổi 27

Bảng 3.6 Giá trị trung bình nhãn áp theo mắt 27

Bảng 3.7: tần suất chênh lệch tần số nhãn áp hai mắt 27

Bảng 3.8: So sánh kết quả nhãn áp giữa NAK KTX và Mclakov 28

Bảng 3.9: So sánh kết quả nhãn áp giữa NAK Goldmann và Maclakov 28

Bảng 3.10: So sánh NA đo bằng NAK không tiếp xúc và NAK Maclakov 29

Bảng 3.11: So sánh NA đo bằng NAK Goldmann và NAK Maclakov 30 Bảng 3.12: So sánh NA đo bằng NAK Goldmann và NAK không tiếp xúc .30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp lực nội nhãn hay nhãn áp là một yếu tố sinh lý rất quan trọng trongviệc duy trì cấu trúc và chức năng của nhãn cầu Đó là một hằng số cơ bản đốivới cả mắt lành và mắt bệnh Nhãn áp không chỉ là một trong những tham sốcần thiết để chẩn đoán và điều trị bệnh glôcôm mà còn có vai trò quan trọngtrong quá trình theo dõi điều trị, hậu phẫu các bệnh về giác mạc, thể thủy tinh,dịch kính, võng mạc [1] Vì vậy việc xác định chính xác trị số nhãn áp là rấtquan trọng, luôn được các nhà nhãn khoa trên thế giới và Việt Nam quan tâm.Nhãn áp kế là dụng cụ dùng để đo áp lực nội nhãn một cách gián tiếp.Tùy theo sự thay đổi hình dạng giác mạc khi đo, người ta chia ra 2 loại NAK:loại ấn lõm và loại đè phẳng NAK đè phẳng xác định nhãn áp theo định luậtImbert-Fick: áp lực bên trong một quả cầu thành mỏng và đàn hồi cân bằngvới áp lực gây đè phẳng một phần bề mặt của nó Như vậy người ta sẽ biếtđược nhãn áp nếu xác định được lực ép của NAK lên giác mạc và diện tíchvùng đè phẳng được tạo ra NAK đè phẳng gồm 2 loại, loại có lực ép cố địnhnhư Maclakov và loại có diện tích tiếp xúc cố định như NAK Goldmann [3].NAK Maclakov có từ năm 1885, có ưu điểm là gọn, dễ sử dụng, rẻ tiền

và kết quả có thể lưu lại Nó được sử dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế củanước ta hiện nay [3]

NAK Goldmann có từ năm 1954 Kết quả đo được thường chính xác vớinhãn áp Po của mắt ngay trước khi đo, và được xem như tiêu chuẩn vàngtrong đo nhãn áp Trong xu thế phát triển của ngành y tế, các trung tâm nhãnkhoa đã và đang sử dụng loại NAK này để phục vụ công tác chẩn đoán vànghiên cứu[3][4]

Cả 2 loại NAK trên đều là NAK tiếp xúc vì vậy có nguy cơ làm lâytruyền vi trùng gây bệnh NAK không tiếp xúc được sử dụng rộng rãi trên thế

giới từ năm 1972 Tại Việt Nam, NAK không tiếp xúc đã được trang bị chocác trung tâm nhãn khoa lớn, loại NAK này xác định nhãn áp bằng cách đothời gian cần thiết để một lực hơi đã cho làm dẹt một diện tích giác mạc đãđịnh với ưu điểm là chính xác, dễ thực hiện, không làm lây lan nhiễm trùngnhư các NAK tiếp xúc, không cần dùng thuốc tê, không gây trầy xước giácmạc [5]

Trên đây là 3 loại NAK được sử dụng rất phổ biến trên lâm sàng Tuynhiên không có một loại NAK nào có thể sử dụng cho tất cả các bệnh nhân,tùy từng trường hợp mà sử dụng loại NAK phù hợp Trong khi đó kết quả đonhãn áp giữa các phương pháp này là không đồng nhất, việc tìm mối tươngquan giữa chỉ số nhãn áp của 3 loại NAK là rất cần thiết trong thực hành lâm

sàng Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Đánh giá mối tương quan

giữa chỉ số nhãn áp của ba loại nhãn áp kế không tiếp xúc, Goldmann và Maclakov với hai mục tiêu:

1 Khảo sát trị số nhãn áp đo bằng nhãn áp kế không tiếp xúc, Goldmann

và Maclakov trên bệnh nhân khám và điều trị tại khoa Glocom, bệnh viện Mắt Trung Ương.

2 Đánh giá mối tương quan giữa chỉ số nhãn áp của ba loại nhãn áp kế.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về nhãn áp

1.1.1 Định nghĩa

Nhãn áp là áp lực của các thành phần trong nhãn cầu tác động lên thànhcủng mạc và giác mạc.Nhãn áp người Việt Nam được coi là bình thường vớicác đặc điểm sau:

Trị số nhãn áp khi đo bằng quả cân Maklakov 10g ở mức 16-22mmHg

Sự chênh lệch nhãn áp giữa 2 mắt trong cùng một thời điểm dưới5mmHg

Sự chênh lệch nhãn áp ở một mắt trong 24 giờ dưới 5mmHg [2]

áp chính là áp lực của các chất lỏng trong lòng nhãn cầu đè ép lên vỏ bọc của

nó Tuy nhiên nhờ cơ chế tự điều chỉnh nên sự ảnh hưởng của lượng máutrong lòng mạch nội nhãn tác động lên nhãn áp chỉ diễn ra trong thời gianngắn, trong điều kiện bình thường sự biến đổi nhãn áp chịu ảnh hưởng chủ

yếu của quá trình tiết và dẫn lưu thủy dịch Vì vậy, tất cả yếu tố làm ảnhhưởng tới quá trình tiết và dẫn lưu thủy dịch đều tác động tới nhãn áp[2],[6].

1.2Các yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp

1.2.1 Các yếu tố tại nhãn cầu[2][6][7]

- Củng giác mạc: độ cứng của củng mạc có vai trò nhất định tới sự hìnhthành của nhãn áp Ở trẻ em củng mạc có nhiều sợi đàn hồi, dễ giãn mỏng,nhãn áp cao làm tăng thể tích của nhãn cầu Trong glôcôm bẩm sinh nhãn cầulớn, lồi, giác mạc phình to, đục (lồi mắt trâu) Trên người cận thị cao củngmạc giãn mỏng nên nhãn áp thực tế cao hơn nhãn áp đo được Cấu trúc, hìnhdạng và độ dày giác mạc đều có ảnh hưởng tới trị số nhãn áp đo được Nghiêncứu cho thấy chênh lệch độ dày giác mạc khoảng 15µm có thể dẫn đến sựchênh lệch nhãn áp trung bình khoảng 1mmHg Những người đã phẫu thuậtlàm mỏng giác mạc như phẫu thuật Lasik, PRK thường có nhãn áp hạ hơntrước mổ

- Sự tuần hoàn của hắc mạc: máu theo các động mạch mi dài, mi ngắn,động mạch cơ để vào trong hắc mạc, rồi theo các tĩnh mạch xoắn để ra khỏinhãn cầu Khối lượng máu trong hắc mạc khá lớn nên có ảnh hưởng lên nhãn

áp Nếu sự tuần hoàn hắc mạc bị ngừng trệ thì nhãn áp hạ xuống chỉ còn

10mmHg Nhãn áp sẽ tăng khi có ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ở vùng đầu mặt

cổ như nằm đầu dốc, bị đè ép tĩnh mạch cảnh, viêm tắc tĩnh mạch mắt

- Dịch kính: vitrein và acid hyaluronic có trong dịch kính có tính chất hútnước rất mạnh Bình thường pH của dịch kính bằng 7,7 Nếu pH cao dịchkính bị kiềm hóa, nước sẽ ứ lại gây tăng nhãn áp

- Thể thủy tinh: thể thủy tinh phát triển liên tục suốt cuộc đời về cấu trúc

và thể tích Những bất thường về vị trí cũng như cấu trúc của thể thủy tinhđều có ảnh hưởng lên nhãn áp Nhãn áp tăng khi thể thủy tinh lệch vào tiềnphòng gây nghẽn đồng tử, thể thủy tinh căng phồng gây nghẽn đồng tử vàchèn ép vào góc tiền phòng, thể thủy tinh lệch vào buồng dịch kính gây nghẽngóc tiền phòng do dịch kính tràn ra tiền phòng, các protein của thể thủy tinhđục quá chín rò qua bao, lắng đọng ở vùng bè gây tắc nghẽn vùng bè hoặcphản ứng dị ứng của cơ thể với chất thể thủy tinh

- Điều tiết: sự điều tiết kéo dài làm tăng dòng chảy của thủy dịch gây hạnhãn áp Theo Armaly và Rubin khi mắt điều tiết 4D kéo dài trong một phútnhãn áp giảm trung bình 2,9mmHg ở người trong độ tuổi 20-29 và giảm0,69mmHg ở lứa tuổi 45-55 [8]

- Tật khúc xạ: Một số tác giả nhận thấy mối tương quan tỷ lệ thuận giữanhãn áp và mức độ cận thị [9],[10],[11] Theo Shields M.B những người cậnthị có nguy cơ bị glocom góc mở nguyên phát nhiều hơn [12]

1.2.2 Các yếu tố ngoài nhãn cầu

- Di truyền: nhãn áp trong dân cư nói chung chịu ảnh hưởng của ditruyền, có thể qua nhiều gen hoặc nhiều yếu tố di truyền khác nhau Theonghiên cứu của Armaly nhãn áp cao hơn ở những người có tỷ lệ lõm đĩa rộnghơn và những người có người ruột thịt bị glocom góc mở [13], [14]

- Tuổi: trẻ em nhãn áp thường thấp hơn so với người lớn tuổi TheoArmaly ở độ tuổi 20-40 sự phân bố nhãn áp tuân theo quy luật chuẩn Từ sau

40 tuổi nhãn áp tăng dần theo tuổi, trung bình mỗi 10 năm tăng 0,28mmHg.Tuy nhiên mối quan hệ giữa nhãn áp và tuổi không hoàn toàn độc lập mà donhiều yếu tố ảnh hưởng tới nhãn áp khác như nhịp tim, tình trạng béo phì,huyết áp động mạch cũng tăng lên theo tuổi.[13], [14], [15].

- Giới: nhãn áp trung bình ở nam và nữ ở độ tuổi 20-40 không có sự khácbiệt Ở nhóm tuổi lớn hơn nhãn áp trung bình ở nữ cao hơn so với nam giới.Tuổi càng cao sự chênh lệch nhãn áp giữa 2 giới càng lớn Điều này được giảithích bằng sự thay đổi nội tiết tố của thời kỳ mãn kinh ở phụ nữ Bên cạnh đónhãn áp thay đổi theo chu kỳ kinh của phụ nữ: Nhãn áp hạ ở giai đoạn noãnhoàng, tăng ở giai đoạn oestrogen Khi có thai nhãn áp hạ hơn bìnhthường[13]

- Chủng tộc: người da đen có nhãn áp cao hơn người da trắng Ngườichâu Á và châu Phi có nhãn áp cao hơn người châu Âu và châu Mỹ [10],[16]

- Ảnh hưởng của tĩnh mạch: thay đổi tư thế từ ngồi sang nằm thì nhãn áptăng lên từ 3-6mmHg Ảnh hưởng của thay đổi tư thế lên nhãn áp biểu hiện rõhơn ở những mắt glocom, tắc động mạch trung tâm võng mạc và ở nhữngngười có tăng huyết áp Cơ chế của hiện tượng này do tăng áp lực tĩnh mạchthượng củng mạc

Khi cười, hắt hơi, ho, thở gắng sức, làm nghiệm pháp Valsava gây tăng

áp lực tĩnh mạch chủ trên làm tăng nhãn áp [17]

- Ảnh hưởng của hệ thần kinh: Kích thích dây giao cảm cổ làm co mạchmáu đến nhãn cầu, giảm tiết thủy dịch gây hạ nhãn áp Khi ức chế thần kinhgiao cảm cổ sẽ gây ra tác dụng ngược lại Vì thế trên thực tế lâm sàng một sốthuốc có tác dụng cường giao cảm được sư dụng để điều trị glocom góc mởnhư adrenalin, epinephrin, synephrin

Kích thích dây thần kinh tam thoa làm giãn mạch, lượng máu đến mắtnhiều hơn gây tăng nhãn áp

Vai trò của vỏ não trong duy trì thăng bằng nhãn áp còn đang đượcnghiên cứu Trên lâm sàng đã gặp nhiều trường hợp xuất hiện cơn glocom cấpsau chấn động mạnh về tinh thần Khi gây mê làm ức chế vỏ não, nhãn ápthay đổi tùy theo giai đoạn của quá trình gây mê nhưng nói chung các quátrình gây mê làm hạ nhãn áp( trừ gây mê bằng ketamin) Theo Magitol, vùngdưới đồi có trung khu điều hòa nhãn áp Kích thích vùng này gây thay đổinhãn áp[18], [19].

- Sự thay đổi nhãn áp trong ngày:

Theo Katavisto và Kitazawa, biên độ dao động sinh lý của nhãn áp trongkhoảng 3-6mmHg [19],[20] Cơ chế của sự thay đổi nhãn áp trong ngày hiệnnay chưa hoàn toàn rõ ràng.Một số nhà nghiên cứu nhận thấy có mối liênquan giữa hormon vỏ thượng thận với nhãn áp vì qua quan sát các tác giả thấy

sự thay đổi của nồng độ cortison trong máu song song với sự dao động nhãn

áp Thường nồng độ hormon tăng 3-4 giờ trước khi nhãn áp tăng Khi uốngMetyrapon, một chất ức chế corticoid gây hạ nhãn áp Dựa trên cơ chế nàytrước đây người ta cho rằng nhãn áp cao nhất vào buổi sáng [22] Tuy nhiêntrên thực tế lâm sàng, rất nhiều người nhãn áp buổi chiều lại cao hơn Ngàynay , với các phương tiện đo nhãn áp hiện đại các nhà khoa học đã xác địnhđược rằng nhãn áp thường giảm dần về chiều và tăng lên về đêm, nhãn áp đạtđỉnh cao nhất vào khoảng 3-4 giờ sáng.[23],[24],[25]

- Các yếu tố khác:

Uống rượu gây hạ nhãn áp Cơ chế của nó có thể là do sự phối hợp vớihormon chống bài niệu gây giảm bài tiết thủy dịch[14],[26]

Cà phê và thuốc lá gây tăng nhãn áp Theo nghiên cứu của Higgibothan

và cộng sự hút một điếu thuốc lá có thể gây tăng nhãn áp lên 5mmHg ở 37%bệnh nhân glocom góc mở và ở 11% những người bình thường[12]

Prostagladin đóng vai trò quan trọng trong điều hòa nhãn áp Nó làm hạnhãn áp do làm tăng quá trình dẫn lưu thủy dịch qua con đường màng bồ đàocủng mạc Ngày nay các thuốc tra mắt dạng prostaglandin như xalatan,travatan, lumigan được tổng hợp và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng đểđiều trị glôcôm[27],[28].

Ngoài ra còn có rất nhiều chất có tác động dược học trên nhãn áp nhưatropin, adrenalin, pilocarpin, cholin và acetylcholin, cocain, steroid [2]

1.3Các phương pháp đo nhãn áp[2][6]

1.3.1 Phương pháp đo trực tiếp

Phương pháp này chỉ thực hiện trên động vật trong phòng thí nghiệmbằng cách đâm kim nối với nhãn áp kế thủy ngân trực tiếp vào tiền phòng

1.3.2 Phương pháp đo gián tiếp

1.3.2.1.Ước lượng nhãn áp bằng tay

Dùng hai ngón trỏ sờ nắn nhãn cầu qua mi để đánh giá độ căng của nhãncầu Nếu nhãn áp cao khi sờ nắn sẽ cảm giác căng dưới tay Tuy nhiênphương pháp này chỉ cho phép đánh giá khi nhãn áp tăng giảm rõ rệt

1.3.2.2.Đo bằng nhãn áp kế

Các loại NAK ngày nay đều dựa vào hai nguyên tắc đo chính là phươngpháp đo ấn lõm (Schiotz, Phosphene) hoặc đè dẹt (Maclakov, Goldmann,Perkins, Mackay- Marg, nhãn áp không tiếp xúc )

a Nhãn áp kế ấn lõm [12],[29]

Đại diện của nhóm này là nhãn áp kế Schiotz

- Nguyên lý: xác định nhãn áp bằng cách đo mức độ lõm xuống của giácmạc gây ra bởi một lực, nhãn cầu càng mềm thì càng dễ ấn lõm trên giác mạc

- Ưu điểm: cấu tạo đơn giản, có thể cầm tay, dễ sử dụng và giá thànhthấp

- Nhược điểm: kết quả thường dao động do bị ảnh hưởng rất nhiều bởi

độ dày củng mạc và giác mạc Sự thay đổi độ cứng của củng mạc là mộtnguyên nhân gây sai số lớn trong đo nhãn áp bằng NAK Schiotz Độ cứngcủa củng mạc thay đổi ở người có tật khúc xạ; thay đổi theo độ tuổi; thay đổikhi điều trị tại chỗ thuốc co đồng tử hoặc thuốc điều trị toàn thân như thuốc

co giãn mạch, hoặc sau một số phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật bong võngmạc Những nguyên nhân khác gây ra sai số khi dùng NAK Schiotz là do sựthay đổi thể tích máu trong nhãn cầu, sự bất thường của độ cong giác mạc và

độ dày giác mạc Độ chính xác của NAK ấn lõm cũng giảm khi kĩ thuật đokhông đúng, dụng cụ không được lau sạch và hiệu chỉnh dụng cụ không tốt

- NAK Schiotz dùng tốt nhất cho các phòng khám của thầy thuốc giađình và đo nhãn áp tại nhà

Kỹ thuật đo: đơn giản cho kết quả nhanh chóng và tương đối chính xác.

Không bị ảnh hưởng bởi các điều kiện thời tiết, độ ẩm, nhiệt độ, có cáctiêu chuẩn rõ ràng

- Nhược điểm:

Độ chính xác thấp hơn NAK Goldmann vì:

Kết quả đo được in ra giấy là vòng tròn trắng không màu

- NA (g/mm2) = = W /(𝝅 𝒓2)

Không tính đến lực đàn hồi của GM và sức căng bề mặt của lớp phimnước mắt

Sai số trong đọc kết quả:

ước lượng giá trị nhãn áp với thước định cỡ Poliak

vòng chất lỏng xung quanh vùng giác mạc bị đè dẹt làm vết in nhãn áp

bị rộng ra dẫn đến r thay đổi

Thời gian đo dài vì

Bệnh nhân phải đo trong tư thế nằm

Sau khi đo phải in kết quả ra giấy

Đọc kết quả trên thước định cỡ

Không thực hiện được trên giác mạc bệnh lý: giác mạc biến dạng, phù

nề, viêm loét

Có thể gây nhiễm trùng chéo nếu kỹ thuật không đảm bảo vệ sinh.Dụng cụ đo: Bộ nhãn áp gồm 4 quả cân có trọng lượng 5g; 7,5g; 10g và15g Quả cân có hình trụ trong chứa viên chì, hai đầu xòe rộng Mặt của haiđầu quả cân được cấu tạo bằng hai mặt đá phẳng có đường kính 10mm

- Kỹ thuật đo:

 Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, mắt hướng lên trần nhà

 Tê bề mặt nhãn cầu bằng dicain 2% tra 2-3 lần

 Quả cân 10g được lau sạch bằng cồn, mắc quả cân vào tay cầm, tẩmmực in vào 2 đầu quả cân cho thật đều Quả cân được hơ khô trên ngọnlửa đèn cồn

 Cố định mắt bệnh nhân bằng cách bảo bệnh nhân đưa tay ra trước mắt,mắt nhìn thẳng vào ngón tay trỏ Điều chỉnh ngón tay bệnh nhân saocho giác mạc nằm ngang và ở chính giữa khe mắt

 Tay trái người đo vành mi để mắt mở rộng Tay phải người đo cầm cán

có mắc quả cân 10g, để quả cân thẳng góc chính giữa giác mạc, từ từđặt quả cân đè lên giác mạc Sau đó người đo thả lỏng tay, đưa nhẹ taycầm xuống dưới để toàn bộ trọng lượng quả cân đè tự do lên nhãn cầu.Khi tay cầm đã được đưa xuống quá nửa chiều cao quả cân, nhấcnhanh quả cân ra khỏi mắt

 In dấu đo lên giấy: lấy bông tẩm cồn 90o, bôi vào giấy chỗ định in dấunhãn áp, hơ khô quả cân trước khi ấn dấu nhãn áp lên vùng giấy đã bôicồn.

 Dùng thước chuyên dụng của NAK đo đường kính của diện tiếp xúc vàđọc số nhãn áp trên thước đo

 Yêu cầu về kỹ thuật: diện tiếp xúc tròn, bờ rõ ràng, ở chính giữa

 Đánh giá kết quả: (quả cân 10g) nhãn áp bình thường nằm trongkhoảng 14-24 mmHg (trung bình 19,5mmHg)

 Khi nhãn áp trong khoảng 24-25mmHg cần đo lại nhãn áp 2-3 lần Đốivới trẻ nhỏ đo nhãn áp cần tiến hành trong điều kiện trẻ ngủ (do thuốchoặc do gây mê) do đó nhãn áp đo được thường thấp hơn thực tế Chỉ

số bình thường nhãn áp ở trẻ em trong khoảng từ 15-20mmHg Nhãn

áp cao khi trên 20mmHg

Nhãn áp kế Goldmann[32]

- Nguyên lý: Đo nhãn áp dựa trên cơ sở đo lực cần thiết để làm dẹt mộtdiện tích giác mạc có đường kính 3,06mm Ở đường kính này trở lực của giácmạc đối với sự đè dẹt cân bằng với sức căng bề mặt của phim nước mắt lênđầu đo của nhãn áp kế Một thiết bị tách trường cho phép xác định diện tích bị

đè dẹt một cách rất chính xác Vì vậy nó an toàn, dễ thực hiện và tương đốichính xác trong hầu hết mọi tình huống lâm sàng

Nhãn áp kế Goldmann đo nhãn áp dựa trên định luật Imbert –Fick Địnhluật này cho rằng lực bên ngoài đè vào một hình cầu (w) tương đương với áplực trong chỏm cầu (Pt) nhân với vùng bị đè dẹt (A)

W = Pt.A

Điều kiện của định luật là hình cầu phải là một quả cầu khô, thực sự làhình cầu, có độ giãn tốt và rất mỏng Trong khi đó giác mạc thì không thể đápứng những điều kiện này vì nó không hoàn toàn là hình cầu, ướt, không có độ

đàn hồi hoàn hảo và cũng không phải là mỏng Lớp phim nước mắt phía trướclàm cho giác mạc trở nên ướt tạo một sức căng bề mặt S, việc thiếu tính đànhồi tạo ra một lực chống lại sự ấn dẹt (B), những yếu tố này có thể gây sai sốtrong khi đo nhãn áp bằng các loại NAK dựa trên định luật Imbert-Fick Vì độdày giác mạc trung tâm là khoảng 0,55mm nên vùng giác mạc bị đè dẹt phíangoài (A) thì không giống như vùng giác mạc bị bẹt xuống ở phía trong (A1),

vì vậy Goldmann thấy cần thiết phải cải tiến định luật Imbert-Fick theo cáchsau đây để nó phù hợp với tính chất của nhãn cầu:

W+S = Pt.A1 + B

Ông nhận thấy rằng khi A1=7,35mm2 hay đường kính vùng giác mạc bị

đè dẹt phía ngoài là 3,06 mm thì S cân bằng với B và W=Pt, tác giả quyếtđịnh chọn đường kính của đầu tiếp xúc của NAK Goldmann là 3,06mm Thểtích bị thay đổi do vùng bị đè dẹt có đường kính 3,06mm thì xấp xỉ 0,5mm3(rất nhỏ) Do vậy Pt rất gần P0 và độ cứng của nhãn cầu không ảnh hưởngđáng kể tới cách đo

Định luật Imbert- Fick Cải tiến định luật Imbert- Fick

- Ưu điểm: Có độ chính xác cao và đo được ngay khi khám sinh hiển vi.

Việc chuyển đổi lực F từ gam sang nhãn áp dễ dàng do 1gam tương đươngnhãn áp 10mmHg

- Nhược điểm: Cần máy sinh hiển vi gắn NAK Goldmann tương đối đắt tiền Giác mạc cần tương đối phẳng, cách đo tinh tế, đòi hỏi bác sĩ thực hiện

và có thể gây lây truyền viêm kết mạc nếu không sát trùng quả cân tốt

Cấu tạo:

Dụng cụ được gắn vào máy sinh hiển vi chuẩn sao cho người đo có thểnhìn trực tiếp qua trung tâm của lăng kính kép sử dụng để đè dẹt giác mạc.NAK Goldmann gồm có:

Một đầu đo bằng chất dẻo, phía trước đầu đo là một mặt phẳng tròn cóđường kính là 7mm Đầu đo này có 2 lăng kính đặt đối đỉnh, các lăng kínhnày chia diện tích của mặt tròn tiếp xúc với giác mạc thành 2 nửa và “đẩy”hainửa này lệch một quãng dài 3,06mm

Nếu lực ép lên giác mạc chưa đủ thì diện tích giác mạc bị đè dẹt nhỏ hơn7,345mm2, lúc đó hình hai nửa vòng tròn cách xa nhau

Nếu lực ép lên giác mạc quá mạnh thì diện tích giác mạc bị đè dẹt lớnhơn 7,345mm2 thì hình hai nửa vòng tròn sẽ chồng ngoặc nhau

Nếu lực ép vừa đủ để đạt kích thước 7,354mm2, lực đó cho phép xácđịnh nhãn áp, thì 2 nửa hình tròn sẽ tiếp xúc nhau ở đúng trung tâm.

Một hệ thống điều chỉnh cân bằng: gồm một núm có mặt chia độ điềuchỉnh độ dài của lò xo của hệ thống cân bằng Có thể kiểm tra độ chính xáccủa hệ thống cân bằng này bằng một que kiểm tra

- Kỹ thuật đo:

 Bệnh nhân ngồi trước sinh hiển vi, đầu tựa vào giá đỡ, mắt nhìn thẳng,

mở to không chớp

 Gây tê bề mặt giác mạc (dicain 1% tra 2-3 lần)

 Nhỏ một giọt fluorescein 2% vào cùng đồ mi dưới

 Mở rộng hết cỡ chắn sáng đèn khe; đặt đèn khe chếch 60o chiếu vàođầu to của NAK, để ánh sáng xanh để thấy nổi bật màu fluorescein

 Điều chỉnh hệ thống đo về 1g

 Khi đo, thầy thuốc từ từ đẩy cho đầu đo của NAK tiếp xúc với giácmạc Khi đầu đo chớm tiếp xúc thẳng lên đỉnh giác mạc, qua thị kínhcủa máy sinh hiển vi sẽ thấy hai nửa hình tròn có viền màu vàng củafluorescein Đường viền này phải đều và thanh thì đo mới chính xác

 Điều chỉnh độ cao thấy của đầu NAK để cho hai nửa hình tròn đềunhau

 Vặn nút điều chỉnh ở thân NAK để cho hai nửa hình tròn tiếp xúc vớinhau ở trung tâm đầu đo Lúc đó đọc ngay được kết quả đo trên mặtchia độ ở núm điều chỉnh Độ chính xác của phương pháp đo này có thểđạt đến 0,5mmHg

 Đánh giá kết quả nhãn áp bình thường nằm trong khoảng từ 21mmHg