Nghiên cứu ảnh hưởng của nồng độ đích propofol tại não lên an thần, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong chấn thương sọ não nặng

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá ảnh hưởng của nồng độ đích propofol tại não lên mức độ an thần, ALNS và áp lực tưới máu não khi thở máy và khi có can thiệp hút NKQ trong CTSN nặng. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA NỒNG ĐỘ ĐÍCH PROPOFOL TẠI NÃO LÊN AN THẦN, ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ ÁP LỰC TƢỚI MÁU NÃO TRONG CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG Lê Bá Long*; Nguyễn Quốc Kính* TĨM TẮT Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, cắt ngang 20 bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) nặng phải thở máy ngày đầu điều trị, với tổng số lần quan sát 320 lần, trạng thái: thở máy có can thiệp hút nội khí quản (NKQ) BN an thần TCI propofol với nồng độ đích não (Ce) thích hợp, Ce khởi đầu µg/ml, dò liều (mỗi lần tăng 0,2 µg/ml) đến BN nằm yên thở theo máy Tăng Ce propofol (mỗi lần 0,5 µg/ml) để BN khơng kích thích hút NKQ Kết quả: Ce propofol cần thiết để BN nằm n thở theo máy khơng kích thích hút NKQ tương ứng 1,21 ± 0,19 2,18 ± 0,18 µg/ml Ce propofol tối ưu để áp lực nội sọ (ALNS) giảm nhiều áp lực tưới máu não (ALTMN) tăng nhiều BN nằm yên thở theo máy (1,2 µg/m)l Ce propofol tối ưu để ALNS tăng ALTMN giảm hút NKQ BN khơng kích thích 2,2 µg/ml Mức độ an thần: SAS (2 - điểm), GCSC (6 - điểm), HS (11 - 12 điểm), CPOT (1 - điểm) BN nằm yên thở theo máy; SAS (1 - điểm), GCSC (5 - điểm), HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - điểm) BN khơng kích thích hút NKQ * Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng; Nồng độ đích propofol; Áp lực nội sọ; Áp lực tưới máu não the effects of propofol concentrations on target level of sedation, intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in severe traumatic brain injury SUMMARY The clinical trial study, prospective, cross-sectional stuy was carried out on 20 patients with severe traumatic brain injury must have breathing machine in the first days of treatment, with the total number of observations of 320 times, in two states: when breathing machine and when endotracheal suctioning intervention Patients were sedated by TCI propofol with target concentration in the brain appropriate, starting Ce µg/ml, search dose (per increase 0.2 µg/ml) until the patients lay quietly breathing machine Increased Ce propofol (per increase 0.5 µg/ml) for patients not stimulated when endotracheal suctioning Results: Ce propofol is necessary to patients lay quietly breathing machine and does not stimulate when endotracheal suctioning , respectively 1.21 ± 0.19 and 2.18 ± 0.18 µg/ml Ce propofol optimal to reduce intracranial pressure most, and cerebral perfusion pressure increased the most, when patients lay quietly breathing machine was 1.2 µg/ml Ce propofol optimal to intracranial pressure increased at least, and decreased cerebral perfusion pressure at least when tracheal suctioning, * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kinh (nguyenquockinh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 17/1/2014 Ngày báo đăng: 21/1/2014 199 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 patients no stimulation was 2.2 µg/ml The level of sedation: SAS (2 - points), GCSC (6 - points), HS (11 - 12 points), CPOT (1 - points) when patients lay quietly breathing machine; SAS (1 - points), GCSC (5 - points), HS (12 - 13 points), CPOT (0 - points) patients not stimulated when endotracheal suctioning Key words: Severe traumatic brain injury; Target level of sedation; Intracranial pressure; Cerebral perfusion pressure ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong tàn phế chấn thương xảy tất quốc gia giới, đặc biệt lứa tuổi thành niên nam giới, gây hậu nặng nề kinh tế xã hội CTSN nặng gây tăng ALNS Tăng ALNS nguyên nhân gây tử vong sớm để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh sau chấn thương Theo dõi kiểm soát tốt ALNS cải thiện đáng kể tiên lượng CTSN nặng An thần CTSN nặng sử dụng với mục đích điều trị giảm ALNS, hạn chế tăng ALNS can thiệp hút NKQ, thay đổi tư Đối với CTSN nặng, thuốc an thần dùng để giảm ALNS, nhanh hết tác dụng ngừng để đánh giá tri giác ảnh hưởng đến huyết động Nghiên cứu chúng tơi chọn propofol Đã có nghiên cứu nồng độ đích não (Ce) propofol bệnh lý khác cho thấy có tương quan nghịch chặt với BIS [1, 7] Vấn đề đặt Ce propofol có giúp việc đánh giá, điều chỉnh mức độ an thần giảm ALNS CTSN nặng hay khơng? Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá ảnh hưởng nồng độ đích propofol não lên mức độ an thần, ALNS áp lực tưới máu não thở máy có can thiệp hút NKQ CTSN nặng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN CTSN nặng (Glassgow ≤ điểm), tuổi từ 16 - 60, thở máy huy ngày đầu điều trị không chống định với propofol Loại trừ BN mê sâu, Glasgow điểm, đa chấn thương, bệnh lý thần kinh phối hợp, nghiện ma túy Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, cắt ngang 20 BN, với tổng số lần quan sát 320 lần * Phương pháp tiến hành: Tất BN chọn vào nghiên cứu thở máy điều trị theo phác đồ để đạt đích điều trị BN giảm đau fentanyl 50 µg tiêm tĩnh mạch, trì µg/kg/giờ bơm tiêm điện riêng An thần TCI propofol theo phác đồ nghiên cứu ngày đầu Khởi đầu truyền tĩnh mạch TCI propofol với liều Ce µg/ml, BN chưa thở theo máy, tăng Ce lên 0,2 µg/ml phút/lần đến BN thở theo máy Duy trì TCI propofol với liều dò Khi hút NKQ: tăng Ce propofol lên thêm 0,5 µg/ml BN hết kích thích lâm sàng (với test kích thích) tiến hành thủ thuật Sau hút NKQ, giảm liều propofol Ce trước can thiệp * Thu thập số liệu: theo dõi thông số ALNS, ALTMN, mạch, huyết áp, PVC, mức độ an thần theo: SAS (với mức độ theo 200 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 an thần, kích động) [9], GCSC (với tiêu chí: mắt, đáp ứng với động tác chăm sóc, ho, thở) [3], HS (với tiêu chí: tình trạng chung, dung nạp máy thở, đáp ứng hút NKQ) [6], CPOT (với tiêu chí: nét mặt, cử động thể, căng cơ, dung nạp máy thở) [4] Các thời điểm lấy số liệu không hút NKQ lần cách giờ, hút NKQ lần cách Xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 BN thở theo máy với Ce propofol ban đầu (1 mg/ml), 65% phải Ce propofol để thở theo máy Kết cao nghiên cứu McMurray (0,98 µg/ml BN có tổn thương não) [8] cao Nguyễn Thanh Bảo có mức Ce để BN nằm yên thở theo máy ý thức 1,15 ± 0,26 µg/ml [2] ALNS ALTMN 90 80 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 70 Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu n = 20 % Giới (nam/nữ) 16/4 80/20 Tuổi (năm) 29,9 ± 12,6 X ± SD (min-max) (16 - 60) Điểm Glasgow 6,15 ± 0,70 X 17,3 ± 2,9 13,2 ± 1,9 Bảng 2: Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở theo máy X SỐ LẦN QUAN SÁT (n = 320) SỐ B N (n = 20) n (%) Cộng dồn n (%) n (%) (35,0) (35,0) 108 (33,8) 108 (33,8) 1,2 (30,0) 13 (65,0) 98 (30,6) 206 (64,4) 1,4 (30,0) 19 (95,0) 98 (30,6) 304 (95,0) 1,6 (5,0) 20 (100) 16 (5,0) 320 (100) ± SD 30 16,4 ± 3,7 15,4 ± 1,8 20 BN nam nhiều nữ Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu tương đối trẻ (29,9 ± 12,6 tuổi), điểm Glasgow trung bình 6,15 ± 0,7 Tổng 40 (4 - 8) ± SD (min-max) C e (µg/ml) 72,2 ± 4,2 74,3 ± 3,9 72,3 ± 5,1 72,7 ± 3,9 50 mmHg ĐẶC ĐIỂM 60 Cộng dồn n (%) 20 (100) 320 (100) 1,21 ± 0,19 Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở theo máy trung bình 1,21 ± 0,19 µg/ml 35% 10 Ce (µg/ml) 1,0 1,2 1,4 1,6 Biểu đồ 1: Thay đổi ALNS, ALTMN Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở theo máy Thay đổi tối ưu tương ứng với Ce 1,2 µg/ml, ALNS giảm nhiều ALTMN tăng nhiều Đối với BN CTSN nặng có tăng ALNS, an thần sâu làm giảm hạn chế tăng đột ngột mức ALNS Như vậy, an thần cần thiết điều trị CTSN Nhưng an thần với mức nào, với liều lượng đủ? Khi an thần mức làm huyết áp trung bình giảm nhiều, dẫn đến giảm ALTMN nhiều Nghiên cứu cho thấy an thần BN mức Ce propofol 1,2 µg/ml, mức ALNS giảm nhiều mức ALTMN tăng nhiều nhất: Ce tối ưu 202 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 3: Mức độ an thần BN nằm yên thở theo máy (µg/ml) C e SAS (điểm) n (%) GCSC (điểm) n (%) HS (điểm) n (%) CPOT (điểm) n (%) 1,2 1,4 1,6 100 (31,2) 60 (18,80) 90 (28,1) 14 (4,4) 264 (82,5) 12 (3,8) 36 (11,2) (1,9) (0,6) 56 (17,5) 60 (18,8) 70 (21,8) 74 (23,1) 16 (5,0) 220 (68,8) 52 (16,2) 26 (8,1) 22 (6,9) 100 (31,2) 11 56 (17,5) 18 (5,6) (1,3) 78 (24,4) 12 56 (17,5) 78 (24,4) 92 (28,7) 16 (5,0) 242 (75,6) 70 (21,9) 76 (23,7) 78 (24,4) 16 (5,0) 240 (75,0) 42 (13,1) 20 (6,3) 18 (5,6) 80 (25,0) Tỉn g Khi trì Ce hợp lý, BN nằm yên thở theo máy, lâm sàng mức độ an thần đánh giá theo bảng điểm đạt mức: SAS (2 - điểm), GCSC (6 - điểm), HS (11 - 12 điểm), CPOT (1 - điểm) Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đưa đánh giá tiêu chí này, nên chưa đưa bàn luận thỏa đáng Tuy nhiên, mức độ giống với khuyến cáo Hiệp hội Chăm sóc Y tế Quốc tế cho BN thở máy điều khiển đơn vị chăm sóc đặc biệt [5, 10] Bảng 4: Ce cần thiết propofol để BN khơng kích thích can thiệp C e S è S è (µg/ml) n (%) Cộng dồn n (%) n (%) Cộng dồn n (%) (40,0) (40,0) 126 (39,4) 126 (39,4) 2,2 (35,0) 15 (75,0) 114 (35,6) 240 (75,0) 2,4 (20,0) 19 (95,0) 64 (20,0) 304 (95,0) 2,6 (5,0) 20 (100) 16 (5,0) 320 (100) Tổng X ± SD 20 (100) 320 (100) 2,18 ± 0,18 Ce propofol não cần thiết để BN khơng kích thích can thiệp trung bình 2,18 ± 0,18 µg/ml, thấp 1,9 µg/ml, cao 2,6 µg/ml 203 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 12 10 7,8 ± 1,6 mmHg 7,2 ± 1,5 7,0 ± 1,3 7,1 ± 1,4 5,2 ± 1,5 5,0 ± 1,2 4,7 ± 1,4 5,1 ± 0,9 2,0 2,2 2,4 2,6 Ce (µg/ml) ∆ALNS ∆ALTMN Biểu đồ 2: Liên quan thay đổi ALNS, ALTMN với Ce propofol can thiệp hút NKQ Trước lần tiến hành can thiệp hút NKQ cho BN, tăng liều an thần propofol lên nồng độ đích não thích hợp mà BN khơng kích thích Điều có ý nghĩa điều trị CTSN nặng Thực tế lâm sàng cho thấy BN kích thích can thiệp hút NKQ hay thủ thuật đó, ALNS tăng lên cao, nhanh giảm gần giá trị trước can thiệp khó khăn Để BN nằm yên khơng kích thích, Ce propofol cần thiết 2,18 ± 0,18 µg/ml Tại mức Ce propofol 2,2 µg/ml, có thay đổi tối ưu nhất, có ý nghĩa cho BN CTSN nặng: ALNS tăng ALTMN giảm [5, 10] Bảng 5: Mức độ an thần hút NKQ (BN khơng kích thích) (µg/ml) C e 2,2 2,4 2,6 Tæn g SAS (điểm) 74 (23,1) 66 (20,6) 60 (18,8) 16 (5,0) 216 (67,5) n (%) 54 (16,9) 46 (14,4) (1,2) 104 (32,5) GCSC (điểm) 90 (28,1) 54 (16,9) 51 (15,9) 14 (4,4) 209 (65,3) n (%) 38 (11,9) 58 (18,1) 13 (4,1) (0,6) 111 (34,7) HS (điểm) 12 47 (14,7) 24 (7,5) 19 (5,9) (0,3) 91 (28,4) n (%) 13 81 (25,3) 88 (27,5) 45 (14,1) 15 (4,7) 229 (71,6) CPOT (điểm) 45 (14,1) 48 (15,0) (2,5) (0,9) 104 (32,5) (%) 83 (25,9) 64 (20,0) 56 (17,5) 13 (4,1) 216 (67,5) Tăng Ce với liều hợp lý (ngay trước hút NKQ) để BN khơng kích thích hút NKQ, lâm sàng mức độ an thần đánh giá theo bảng điểm đạt mức: SAS (1 - điểm), GCSC (5 - điểm), HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - điểm) 204 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Văn Bách Nghiên cứu điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa nồng độ đích não nồng độ phế nang tối thiểu thuốc mê Luận án Tiến sỹ Y học 2012 Nguyễn Thanh Bảo Đánh giá hiệu an thần propofol có kiểm sốt nồng độ đích để rút NKQ sau mổ tim hở Luận văn Thạc sỹ Y học 2009 Aziziz A.MSc, Tadrisi S.D.MSc et al Validity and reliability of Glasgow Coma Scanle modified by Palma & Cook (GCSC) in adult patients hospitalized in intensive care unit Iranian Journal of Critical Care Nursing 2009, Vol 2, Issue 2, pp.75-79 Céline Gélinas, RN, PhD et al Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients Am J Crit Care 2006, Vol 15, No 4, pp.420-427 Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 2002, Vol 30, No Harris E, O'DonnellC, Macmillan RR, et al Use of propofol infusion for sedation of patients undergoing haemofiltration-assessment of the effect of haemofiltration on the level of sedation on blood propofol concentration J Drug 1991, Dev, (suppl 3), pp.37-39 Irwin, M, Hui, T, Milne, S, & Kenny G Propofol effective concentration 50 and its relationship to bispectral index Anaesthesia 2002, 57 (3), pp.242-248 McMurray T J, J R Johnston, K R Milligan, I S Grant, S J Mackenzie Propofol sedation using diprifusor target-controlled infusion in adult intensive care unit patients Anaesthesia 2004, 59, pp.636-641 Riker R, Fraser GL Monitoring sedation, agitation, analgesia, and delirium in critically ill adult patients Crit Care Clin 2001, 17, pp.1-21 10 S Rinaldi et al Sedation monitoring in ICU Current Anaesthesia & Critical Care 2006, 07/31, article in press 200 ... mức độ an thần giảm ALNS CTSN nặng hay khơng? Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá ảnh hưởng nồng độ đích propofol não lên mức độ an thần, ALNS áp lực tưới máu não. .. tri giác ảnh hưởng đến huyết động Nghiên cứu chọn propofol Đã có nghiên cứu nồng độ đích não (Ce) propofol bệnh lý khác cho thấy có tương quan nghịch chặt với BIS [1, 7] Vấn đề đặt Ce propofol. .. Bách Nghiên cứu điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa nồng độ đích não nồng độ phế nang tối thiểu thuốc mê Luận án Tiến sỹ Y học 2012 Nguyễn Thanh Bảo Đánh giá hiệu an thần propofol có kiểm sốt nồng