Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh hiệu quả của hai phương pháp gây mê có và không có kiểm soát nồng độ đích với propofol trong phẫu thuật bệnh lý tuyến giáp.
Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 SO SÁNH PHƢƠNG PHÁP GÂY MÊ CĨ VÀ KHƠNG CĨ KIỂM SỐT NỒNG ĐỘ ĐÍCH VỚI PROPOFOL TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP Nguyễn Minh Lý* TĨM TẮT Mục đích: nhằm so sánh hiệu hai phương pháp gây mê có khơng có kiểm sốt nồng độ đích với propofol phẫu thuật bệnh lý tuyến giáp (TG) 60 bệnh nhân (BN) tuổi từ 18 - 70, ASA I, II theo phân loại Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ, chia thành hai nhóm ngẫu nhiên, nhóm 30 BN Nhóm kiểm sốt nồng độ đích (TCI) dùng propofol với nồng độ 3,5 - g/ml huyết tương Nhóm khơng kiểm sốt nồng độ đích (nhóm MCI) dùng bơm tiêm điện khởi mê mg/kg trì mê - mg/kg/giờ Kết quả: thời gian khởi mê đặt nội khí quản (NKQ) nhóm TCI lâu (73 12,4 giây so với 58,7 9,8 giây 197,4 ± 13,2 giây so với 148,7 ± 11,8 giây) Sau khởi mê, huyết áp hai nhóm giảm, nhóm MCI giảm rõ rệt BN tỉnh rút NKQ nhanh nhóm TCI (6,2 4,8 phút 8,4 3,2 phút so với 14,4 5,3 phút 16,1 6,3 phút so với nhóm MCI Lượng propofol dùng cho khởi mê tổng lượng tiêu thụ tốn nhóm TCI (75,8 15,5 mg 650,5 80,7 mg so với 106,7 12,5 mg 820,4 110,5 mg) Chất lượng đặt NKQ tác dụng phụ hai nhóm tương đương * Từ khóa: Cắt tuyến giáp; Gây mê kiểm sốt nồng độ đích; Propofol Comparison of Anesthesia with and without Target Controlled Infusion with Propofol in Thyroidectomy Summary Objectives: To compare the effectiveness of Target-Controlled Infusion (TCI) anaesthesia with propofol and manually controlled infusion anesthesia (MCI) in thyroidectomy Subjects and methods: 60 patients ranging from 16 to 70 years old, ASA I, II (American Society of Anesthesiologist) undergoing thyroidectomy surgeries were divided into two groups Group TCI (30 patients) received propofol 3.5 - 4.0 g/ml as plasma target concentration (Cp), group MCI (30 patients) received propofol induction mg/kg bolus and conventional-dose-weight infusion - mg/kg/h Results: the time of onset and endotracheal intubation in TCI group was longer than MCI group: (73 12.4 seconds vs 58.7 9.8 seconds and 197.4 ± 13.2 seconds vs 148.7 ± 11.8 seconds) After the onset, blood pressure decreased in both but was significantly lower in MCI group The time of consciousness and tracheal extubation earlier in TCI group (6.2 4.8 and 8.4 3.2 vs 14.4 5.3 and 16.1 6.3 min) than in MCI group The dose of propofol for induction and total dose in TCI was less than in MCI group (75.8 15.5 mg and 650.5 80.7 mg vs 106.7 12.5 mg and 820.4 110.5 mg) The effectiveness of endotracheal intubation and side effects was similar in two groups * Key words: Thyroidectomy; Target-controlled infusion anesthesia; Propofol * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Lý (nguyenminhly@yahoo.com) Ngày nhận bài: 04/11/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 22/01/2015 Ngày báo đăng: 28/01/2015 153 Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, nhờ đời nhiều loại thuốc có tác dụng mê nhanh, tỉnh nhanh, tác dụng phụ nên xu hướng vô cảm phẫu thuật bệnh lý TG chủ yếu gây mê NKQ thay gây tê vùng trước Phương pháp giúp chủ động kiểm soát đường thở tốt, mềm cơ, tránh stress tâm lý phản xạ bất lợi tăng huyết áp, nhịp tim, co thắt khí phế quản [2] Propofol thuốc mê có nhiều ưu điểm Ở Việt Nam, propofol thường dùng gây mê cách tiêm liều cách quãng (bolus), giỏ giọt liên tục dùng bơm tiêm điện tính theo cân nặng MCI (Manually Controlled Infusion) Kỹ thuật gây mê kiểm sốt nồng độ đích TCI (Target Controlled Infusion) có khả kiểm sốt nồng độ thuốc ước đốn quan đích huyết tương não Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu ưu điểm mổ TG so với kỹ thuật thơng thường khác Chính vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm: So sánh hiệu hai phương pháp gây mê có khơng có kiểm sốt nồng độ đích gây mê mổ cắt gần hồn toàn TG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 60 BN mổ phiên, chia làm nhóm ngẫu nhiên, nhóm 30 BN, tuổi từ 18 70, ASA I, II theo phân loại Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of 154 Anesthesiologist) có định cắt hồn tồn khơng hồn tồn TG Loại trừ BN khơng đủ tiêu chuẩn, BN có chống định gây mê Đưa khỏi nghiên cứu BN có biến chứng gây mê hay phẫu thuật, chảy máu lớn > 1.000 ml Phƣơng pháp nghiên cứu Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh ngẫu nhiên * Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ: - Máy gây mê Omedha kèm monitor máy gây mê - Monitor Phillipe theo dõi thông số: Mạch huyết áp, SpO2, Et CO2… - Bơm tiêm kiểm sốt nồng độ đích (TCI), bơm tiêm điện thơng thường - Đèn NKQ, ống NKQ cỡ - Thuốc mê propofol thuốc men phương tiện gây mê hồi sức khác * Phương pháp tiến hành: - BN thăm khám ngày trước mổ, kiểm tra xét nghiệm cận lâm sàng, đo cân nặng, chiều cao, tiên lượng đặt NKQ - Tại phòng mổ: lắp đặt monitor theo dõi số sinh tồn + Ngoài đường truyền tĩnh mạch thông thường, lập đường truyền khác dành riêng cho propofol, đường dẫn thuốc gần với BN tránh khoảng chết dài Khởi động chọn chế độ kiểm sốt nồng độ đích hệ thống TCI-I Nhập liệu chiều cao, cân nặng, tuổi BN chọn cài đặt nồng độ propofol đích huyết tương (Cp) ban đầu Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 - Khởi mê: nhóm tiêm chậm thuốc theo thứ tự: fentanyl mcg/ml, tracium 0,5 mg/kg - Nhóm kiểm sốt nồng độ đích (TCI): xác nhận thơng số bơm tiêm TCI với nồng độ đích huyết tương dao động từ 3,5 - 4,0 µg/ml, xác nhận ấn nút start để máy bắt đầu chạy - Nhóm khơng kiểm soát (MCI): tiêm chậm tĩnh mạch propofol liều mg/kg, sau chọn chế độ bơm tiêm điện “rate” trì ml/giờ, đặt liều trì mg/kg/giờ - Đặt NKQ sau - phút BN ý thức, mềm Thở máy chế độ VC với Vt: ml/kg, f: 12 lần/phút, FiO2 45% - Điều chỉnh thuốc mê theo nồng độ đích vào đáp ứng BN Mỗi lần điều chỉnh nồng độ tăng giảm 0,1 0,5 µg/ml, phút/lần đạt yêu cầu bolus nhóm đối chứng Nhắc lại fentanyl sau 20 - 30 phút lần * Các tiêu theo dõi đánh giá: - Đặc điểm BN: tuổi, giới, chiều cao cân nặng - Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê - Thời gian khởi mê: tính từ tiêm thuốc mê hay từ ấn nút “Start” bơm tiêm hoạt động tới BN ý thức, hay phản xạ mi mắt - Thời gian nồng độ propofol đạt tới đích (mức cài đặt để khởi mê) tính từ ấn nút “Start” cho thuốc chạy đến đạt nồng độ ước muốn 155 - Thời gian đặt NKQ: tính từ tiêm thuốc tới đặt NKQ - Lượng propofol khởi mê, liều khởi mê trung bình, tổng lượng tiêu thụ - Nồng độ đích trung bình trì mổ - Chất lượng đặt NKQ chia làm mức: + Tốt: dây mở tối đa, hoàn toàn phản xạ luồn ống NKQ + Trung bình: BN phản xạ, dây mở khơng hồn tồn + Kém: BN phản xạ hầu họng, dây mở khơng hồn tồn, ho, co thắt quản luồn ống vào - Thời gian tỉnh: từ dừng thuốc tới BN hồi phục phản xạ mi mắt mở mắt theo lệnh - Thời gian rút NKQ: tính từ dừng thuốc tới rút NKQ - Các tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, rét run, ảo giác, suy hô hấp, thức tỉnh mổ (hỏi BN sau tỉnh táo hồn tồn xem có nhớ biết mổ khơng) - Tần số tim, huyết áp trung bình, SpO2 thời điểm: + T0: trước khởi mê; T1: trước đặt NKQ; T2: sau đặt NKQ; T3: sau 30 phút phẫu thuật ; T4: sau rút NKQ * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 18.0 Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn biến định lượng Kiểm định khác biệt test thống kê X để so sánh hai tỷ lệ Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu CHỈ SỐ NHĨM GIỚI TÍNH TUỔI TRUNG BÌNH CHIỀU CAO TRUNG BÌNH CÂN NẶNG TRUNG BÌNH X SD Nam n (%) Nữ n (%) Nhóm TCI (n = 30) 12 (40) 18 (60) 46,8 11,2 155,2 8,2 52,7 8,4 Nhóm MCI (n = 30) 14 (46,6) 16 (54,4) 47,5 13,2 157,6 7,8 51,6 8,1 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Về mặt lý thuyết, nồng độ thuốc máu ổn định kiểm sốt độ mê xác Xét theo khía cạnh TCI vượt trội so với bơm tiêm điện thông thường Nghiên cứu Nguyễn Quốc Khánh [1], Servin F [7] Gale T [3] cho thấy rõ điều Hai nhóm nghiên cứu có đặc điểm tuổi, giới chiều cao cân nặng không khác nhau, nhiên ứng dụng phương pháp gây mê khác nên kết lâm sàng khác Bảng 2: Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, khởi mê đặt NKQ THỜI GIAN PHẪU THUẬT TRUNG BÌNH (phút) THỜI GIAN GÂY MÊ TRUNG BÌNH (phút) THỜI GIAN KHỞI MÊ TRUNG BÌNH (giây) THỜI GIAN ĐẶT NKQ TRUNG BÌNH (giây) TCI 88,7 15,5 95 ,2 18 73 12,4 197, ± 13,2 MCI 91, 13,3 105,2 20,5 58,7 9,8 148,7 ± 11,8 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,01 NHÓM BN p Thời gian phẫu thuật hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tuy nhiên, nhóm TCI có thời gian khởi mê thời gian đặt NKQ lâu nhóm MCI, BN lại tỉnh sớm hơn, thời gian gây mê lại ngắn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3: Liều khởi mê trung bình, tổng lượng propofol tiêu thụ trung bình LIỀU PROPOFOL KHỞI MÊ TRUNG BÌNH (mg) TỔNG LƯỢNG PROPOFOL TIÊU THỤ TRUNG BÌNH (mg) Nhóm TCI 75,8 15,5 650,5 80, Nhóm MCI 106,7 12,5 820,4 110, < 0,001 < 0,001 NHĨM BN p Liều trung bình cho khởi mê tổng lượng propofol tiêu thụ nhóm TCI nhóm MCI rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) 156 Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 Bảng 4: Chất lượng đặt NKQ CHẤT LƯỢNG ĐẶT NKQ NHÓM BN Tốt n (%) Trung bình n (%) Kém n (%) Nhóm TCI 28 (93%) 02 (7%) (0%) Nhóm MCI 29 (90 %) 01 (10%) (0%) > 0,05 > 0,05 p Chất lượng đặt NKQ phương pháp nhau, liều thuốc trung bình cho khởi mê tổng lượng propofol tiêu thụ nhóm TCI nhóm MCI rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Lượng propofol nhóm TCI 78,8 15,5 mg 106,7 12,5 mg nhóm MCI, tổng lượng thuốc nhóm TCI 650,5 80,7 mg, nhóm MCI cao 820,4 110,5 mg Bảng 5: Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ NHÓM BN THỜI GIAN TỈNH TRUNG BÌNH THỜI GIAN RÚT NKQ TRUNG BÌNH Nhóm TCI 6, 4,8 8, 3,2 Nhóm MCI 14, 5,3 16,1 6,3 < 0,05 < 0,05 p Nhóm TCI có thời gian tỉnh thời gian rút NKQ nhanh nhóm MCI có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Với phương pháp gây mê thơng thường dễ xảy tình trạng “thiếu” hay không đủ liều thuốc mê vào giai đoạn đầu, lại “thừa” “tích luỹ” thuốc mê vào giai đoạn cuối [5, 7] Nhóm MCI giai đoạn đầu thấy chủ yếu phải tăng nồng độ thuốc, chí phải bơm thêm thuốc, giai đoạn sau phải giảm dần liều Điều phù hợp mặt lý thuyết, trì tốc độ bơm định, giai đoạn sau thuốc tích luỹ thể có xu hướng liều dẫn đến mê sâu, giãn mạch hạ huyết áp Bảng 6: Tần số tim, huyết áp trung bình, SpO2 thời điểm THỜI ĐIỂM NHĨM TẦN SỐ TIM TRUNG BÌNH HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH TRUNG BÌNH SpO2 T0 (trước khởi mê) Nhóm TCI 85,1 10,3 90,6 14,7 98,3 0,85 Nhóm MCI 84,8 11,5 91,1 13, 99,1 0,65 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhóm TCI 72,6 6,5 70,2 18,8 100 0,0 Nhóm MCI 69,3 8,5 61,5 13,7 100 0,0 p > 0,05 < 0,05 > 0,05 T1 (trước đặt NKQ) 157 Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 T2 (sau đặt NKQ) T3 (sau gây mê 30 phút) T4 (sau rút NKQ) Nhóm TCI 79,2 7,8 93,6 17,5 99,5 0,3 Nhóm MCI 81,2 9,7 98,5 16,4 100 0,0 p > 0,05 < 0,05 > 0,05 Nhóm TCI 73,8 10,4 81,0 12,6 100 0,0 Nhóm MCI 70,6 13,1 80,5 10,7 100 0,0 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhóm TCI 69,5 14,8 82, 18,7 98, 1,2 Nhóm MCI 68, 11,8 80,3 11,5 99,1 0,8 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 Tần số tim SpO2 nhóm khác khơng có ý nghĩa Huyết áp động mạch trung bình trước sau đặt NKQ khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nhóm MCI tụt huyết áp nhiều sau khởi mê so với nhóm TCI Gây mê kiểm sốt nồng độ đích kỹ thuật ưu việt với thuốc mê tĩnh mạch trì nồng độ ổn định giúp cải thiện chất lượng gây mê Sau tính tốn, bơm tiêm tự động đẩy thuốc vào thể, nồng độ đích huyết tương Cp não Ce đạt từ từ khác với tiêm khối lượng thuốc theo phương pháp thông thường [5, 6] Điểm có lợi ổn định huyết động giai đoạn khởi mê đặt NKQ, huyết áp động mạch trung bình nhóm TCI sau khởi mê hạ nhóm MCI: 70,2 18,8 mmHg so với 61,5 13,7 mmHg, tăng sau thủ thuật đặt NKQ (93,6 17,5 mmHg) so với 98,5 16,4 mmHg nhóm MCI Bảng 7: Các tác dụng khơng mong muốn thức tỉnh mổ NHĨM BN NƠN ẢO GIÁC ĐAU ĐẦU RÉT RUN THỨC TỈNH TRONG MỔ Nhóm TCI 06 01 0 Nhóm MCI 05 01 01 0 Khơng BN có pha thức tỉnh mổ, tác dụng phụ chủ yếu nôn buồn nơn hai nhóm tương đương Trong phẫu thuật TG, nhận thấy tỷ lệ nôn buồn nơn so với loại hình phẫu thuật khác dường cao hơn, có lẽ thao tác phẫu thuật kích thích vào vùng hầu họng, kích thích dây thần kinh phế vị Thuốc mê thuốc giảm đau có tác dụng phần làm tăng tác dụng Gunn Hee Kim CS thấy tỷ lệ nôn buồn nơn sau mổ TG 14,6% nhóm gây mê propofol 51,3% nhóm dùng servoran [4] BN nhóm nghiên cứu chúng tơi dự phòng nơn dexamethazon mg trước mổ điều trị ondansetron mg tĩnh mạch chậm cho kết tốt 158 Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 KẾT LUẬN Kỹ thuật gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI) với propofol so với kỹ thuật gây mê với bơm tiêm điện theo cân nặng (MCI) phẫu thuật TG có nhiều ưu điểm: thời gian khởi mê đặt NKQ lâu hơn, ổn định mặt huyết động, BN tỉnh rút NKQ nhanh hơn, lượng propofol dùng cho khởi mê trì mê tốn hơn, chất lượng đặt NKQ tác dụng phụ tương đương TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quốc Khánh, Nguyễn Quốc Tuấn So sánh hiệu gây mê tĩnh mạch hoàn tồn propofol có kiểm sốt với khơng kiểm sốt nồng độ đích Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 2009, tập (4), tr.121-125 Alessandro Bacuzzi, Gianlorenzo Dionigi, Andrea Del Bosco et al Anaesthsia for thyroid surgery: Peroperative management Journal of Surgery 2008, 6, pp.82-85 159 International Gale T, Leslie K, Kluger M Propofol anesthesia via target controlled infusion or manually controlled infusion: effects on bispectal index as measure of anesthesia depth Anesth Intensive Care 2001, Dec, 29 (6), pp.579-584 Gunn Hee Kim, Hyun Joo Ahn, Hyun-soo Kim et al Posoperative nasea and vomiting after endoscopic thyroidectomy: total intravenous vs balanced anaesthesia Korean J Anesthesiol 2011, June, 60 (6), pp.416-421 Naser Yeganeh, Bahman Roshani, Mitra Yari Target-controlled infusion anesthesia with propofol an remifentanil compared with manually controlled infusion anesthesia in mastoidectomy surgeries M E J Anesth 2010, 20 (6) Olinga A, Ousmanou B, Cantraine F et al Comparison of effect side propofol concentration at loss of consciousness and recovery Glasgow Meeting- May 2003 Webside by RPD Publications, www.RPD publication.eu Servin F TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a multicentre study Anesthesia 1998, 53 (1), pp.82-86 ... 2-2015 KẾT LUẬN Kỹ thuật gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI) với propofol so với kỹ thuật gây mê với bơm tiêm điện theo cân nặng (MCI) phẫu thuật TG có nhiều ưu điểm: thời gian khởi mê đặt NKQ lâu... với kỹ thuật thơng thường khác Chính vậy, nghiên cứu đề tài nhằm: So sánh hiệu hai phương pháp gây mê có khơng có kiểm sốt nồng độ đích gây mê mổ cắt gần hoàn toàn TG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP... Kỹ thuật gây mê kiểm sốt nồng độ đích TCI (Target Controlled Infusion) có khả kiểm sốt nồng độ thuốc ước đốn quan đích huyết tương não Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu ưu điểm mổ TG so với