Vấn đề và mục tiêu nghiên cứu đặt ra về việc gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích là một kỹ thuật mới, có nhiều ưu điểm được chứng minh trong các nghiên cứu ở nước ngoài. Kỹ thuật này vừa được ứng dụng ở Việt Nam. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu xác định nồng độ propofol tại các giai đoạn gây mê và so sánh hiệu quả của gây mê tĩnh mạch bằng propofol kiểm soát nồng độ đích với phương pháp không kiểm soát nồng độ đích.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học GÂY MÊ TĨNH MẠCH TOÀN DIỆN BẰNG PROPOFOL KIỂM SỐT NỒNG ĐỘ ĐÍCH TRONG PHẪU THUẬT BỤNG Châu Thị Mỹ An*, Nguyễn Ngọc Anh**, Nguyễn Văn Chừng*** TÓM TẮT Vấn đề: Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích kỹ thuật mới, có nhiều ưu điểm chứng minh nghiên cứu nước Kỹ thuật vừa ứng dụng Việt Nam Mục tiêu: Xác định nồng độ Propofol giai đoạn gây mê so sánh hiệu gây mê tĩnh mạch Propofol kiểm sốt nồng độ đích với phương pháp khơng kiểm sốt nồng độ đích Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng 100 bệnh nhân ASA I – III phẫu thuật bụng chương trình gây mê đặt nội khí quản, phân nhóm theo thứ tự vào phòng mổ: nhóm gây mê tĩnh mạch Propofol kiểm sốt nồng độ đích “dò liều” với Diprifusor (50 bệnh nhân, khởi mê – mcg/ml, trì mê – mcg/ml), nhóm khơng kiểm sốt nồng độ đích (50 BN, tiêm tĩnh mạch – mg/kg, truyền tĩnh mạch – 12 mg/kg/giờ) Kết quả: Nồng độ Propofol khởi mê (3,2 ± 0,6 mcg/ml) trì mê (1,5 – 5,3 mcg/ml) tương đối thấp So sánh gây mê tĩnh mạch Propofol có khơng kiểm sốt nồng độ đích: liều khởi mê thấp (1,6 2,1 mg/kg, p = 0,001), ý thức nhanh (75,5 89,1 giây), khởi mê êm dịu (100 96%), thay đổi huyết động hơn, đặt nội khí quản tốt (96 80%), cử động mổ (2/50 9/50, p = 0,03), điều chỉnh liều mổ (1,5 2,2 lần/giờ, p = 0,01), tổng Propofol (7,8 7,2 mg/kg/giờ), thời gian hồi tỉnh ngắn (14,0 24,5 giây, p = 0,001) êm dịu (98 90%) Kết luận: Phương pháp gây mê tĩnh mạch Propofol kiểm sốt nồng độ đích áp dụng tốt cho phẫu thuật vùng bụng với nồng độ tương đối thấp chất lượng gây mê tốt Từ khóa: gây mê tĩnh mạch, kiểm sốt nồng độ đích, gây mê đặt nội khí quản, khởi mê, trì mê, hồi tỉnh, thời gian ý thức, thời gian hồi tỉnh ABSTRACT PROPOFOL TCI IN GENERAL SURGERY Chau Thi My An, Nguyen Ngoc Anh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 179 - 185 Background: TCI (target-controlled infusion), which has been appreciated in foreign researchs, is a newly applicated technique for the intravenous anesthesia in Vietnam Objectives: to determine Propofol concentrations in different phases of anesthesia; and evaluate the efficacy of Propofol TCI in comparison with the manually controlled technique Methods: Randomised–controled clinical trials 100 patients ASA I – III undergoing intubation anesthesia for general surgical procedures, were randomised to treatment with either Diprifusor TCI (group 1: 50 patients, induction – mcg/ml, maintenance – mcg/ml) or manually controlled infusion (group 2: 50 patients, induction – mg/kg, maintenance – 12 mg/kg/h) Results: Propofol concentrations for induction (3.2 ± 0.6 mcg/ml) and maintenance (1.5 – 5.3 mcg/ml) were rather low In comparision with group MCI, group TCI had significantly lower induction doses (1.6 * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện nhân dân 115 *** Đại học Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc: ThS Châu Thị Mỹ An, ĐT: 0909339939, email: chauthimyan@yahoo.com Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 vs 2.1 mg/kg, p = 0.001), equally quick and smooth inductions (LOC time 75.5 vs 89.1s, smooth 100 vs 96%), less hemodynamic changes, easier intubation (96 vs 80%), less movements (2/50 vs 9/50, p = 0.03), less adjusments (1.5 vs 2.2 times/h, p = 0.01); equal total dose of Profofol (7.8 vs 7.2 mg/kg/h), shorter recovery times (14.0 vs 24.5 min, p = 0.001), equally smooth and clear-headed emergences (98 vs 90%) Conclusions: Propofol TCI can be well applied for general surgeries, with rather low concentrations and good qualities of anesthesia Key words: intravenous anesthesia, TCI (target-controlled infusion), MCI (manually controlled infusion), intubation anesthesia, induction, maintenance, emergence, LOC time (loss of consciousness), recovery time ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê tĩnh mạch (GMTM) ngày thể nhiều ưu điểm GM hơ hấp Truyền Propofol bơm tiêm điện đạt chất lượng tốt, điều chỉnh lưu lượng thuốc theo thời điểm nên khó kiểm sốt độ sâu GM, BN có nguy “tỉnh khơng mong muốn” “nhớ lại”(9) Trong đó, GMTM kiểm sốt nồng độ đích (KSNĐĐ) với hệ thống vi tính hóa khắc phục nhược điểm tiên lượng thời gian BN tỉnh lại Các ưu điểm chứng minh nhiều nghiên cứu nước ngồi Còn Việt Nam nói chung TPHCM nói riêng, hạn chế phương tiện nên chưa sử dụng rộng rãi kỹ thuật Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Có chống định dùng Propofol Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng Cỡ mẫu Sử dụng chương trình PS (Power and Sample Size Program), áp dụng cho nghiên cứu tiền cứu với mẫu độc lập so sánh biến số rời: hệ số sai lầm α = 0,05, độ mạnh (1 – β) = 0,8, tỉ lệ nghiên cứu/ chứng = Trong nghiên cứu giai đoạn đầu 54 BN, tỉ lệ BN đặt NKQ tốt nhóm nghiên cứu 100% (p1) nhóm chứng 85% (p0) Cỡ mẫu tối thiểu tính = 47 BN Chúng tơi nghiên cứu 50 BN nhóm Phương pháp phân nhóm - Xác định nồng độ Propofol giai đoạn GMTM KSNĐĐ Ngẫu nhiên xen kẽ theo thứ tự thời gian vào phòng mổ: - So sánh hiệu phương pháp GMTM Propofol KSNĐĐ phương pháp không KSNĐĐ liều Propofol sử dụng tính chất giai đoạn GM - Nhóm 1: GMTM Propofol KSNĐĐ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Tiêu chuẩn chọn BN - Nhóm 2: GMTM Propofol không KSNĐĐ (tiêm TM liều đầu – TTM tốc độ thay đổi) Địa điểm – Thời gian Phòng mổ bệnh viện Nhân dân 115 TP.HCM Từ 9/2008 đến 5/2009 BN phẫu thuật bụng chương trình với GM có đặt NKQ, 16 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp tiến hành Tiêu chuẩn loại trừ BN cần thở máy sau mổ Tiền mê Lidocaine 1% 1,5 mg/kg, Midazolam 0,05 mg/kg, Sufentanil 0,1 – 0,2 mcg/kg TMC Suy tim, suy gan hay suy thận nặng Béo phì BMI > 30 kg/m2 Có vấn đề tri giác, tâm thần 180 BN khám tiền mê chuẩn bị GM phẫu thuật lớn Khởi mê sau phút: Nhóm 1: Dùng Diprifusor, chọn nồng độ đích huyết tương – mcg/ml, tăng 0,5 – Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 mcg/ml phút BN chưa giảm ý thức Nhóm 2: Propofol 1% – mg/kg TM chậm, tốc độ – 10 ml 30 giây (# 600 – 1200 ml/giờ), tăng liều sau phút BN chưa giảm ý thức Ở nhóm: Tracrium 0,5 mg/kg TM chậm BN ý thức Đặt NKQ sau phút Duy trì mê BN thở máy: FiO2 ≥ 50% l/phút, Vt – 10 ml/kg, f 12 – 14 lần/phút, trì SpO2 > 95% EtCO2 35 – 40 mmHg Nhóm 1: Propofol nồng độ đích – mcg/ml, truyền nhanh ml cần Nhóm 2: Propofol bơm tiêm điện – 12 mg/kg/giờ, truyền nhanh ml cần Ở nhóm: Lặp lại Sufentanil, Tracrium tùy theo nhu cầu Kết thúc: Neostigmine 40 mcg/kg + Atropine 20 mcg/kg Ngưng Propofol lúc kết thúc khâu da Hồi tỉnh Chờ BN tỉnh rút NKQ Ghi nhớ mổ: hỏi BN sau tỉnh hồn tồn Xử lý phân tích số liệu Sử dụng chương trình SPSS 15.0 với phép kiểm χ2, t, ANOVA tương quan tuyến tính Thống kê có ý nghĩa p ≤ 0,05 Nghiên cứu Y học Nhóm (%) Nhóm (%) thuốc Rượu bia CHA TĐ Tiền BCTTM CB 26 22 20 22 10 10 0,6 Nồng độ Propofol giai đoạn GMTM KSNĐĐ Bảng 2: Nồng độ Propofol: NỒNG ĐỘ PROPOFOL (mcg/ml) Khởi mê Mất ý thức Đặt NKQ Rạch da Duy trì tối thiểu Duy trì tối đa Hồi tỉnh Ce50 3,2 ± 0,6 (2,0; 4,0) 1,3 ± 0,4 (0,5; 2,3) 2,6 ± 0,5 (1,9; 4,0) 2,8 ± 0,6 (1,5; 4,0) 2,6 ± 0,6 (1,5; 4,0) 3,4 ± 0,9 (2,0; 5,3) 1,2 ± 0,3 (0,5; 2,1) NỒNG ĐỘ KHỞI MÊ (mcg/ml) ≤ 40 3,5 ± 0,5 TUỔI 41–60 3,3 ± 0,5 > 60 2,9 ± 0,7 < 18 2,6 ± 0,6 BMI 18–24,9 3,3 ± 0,5 ≥ 25 3,6 ± 0,4 NỒNG ĐỘ DUY TRÌ TỐI ĐA (mcg/ml) ≤ 40 4,0 ± 0,8 TUỔI 41–60 3,6 ± 0,7 > 60 2,9 ± 1,0 I 3,8 ± 0,7 ASA II 3,2 ± 1,0 III 2,8 ± 0,6 * Tương quan có ý nghĩa thống kê Đặc điểm mẫu nghiên cứu So sánh phương pháp GMTM Tuổi BMI ASA Thói quen Nữ Nam ≤40 41-60 >60 60 (2,5 so với 5,1%)(10) Kỹ thuật KSNĐĐ trì ổn định nồng độ thuốc, TTM điều chỉnh lưu lượng khơng đảm bảo nồng độ thuốc vùng điều trị thường hẹp, nên có nguy dùng thuốc khơng đủ liều, gây ngủ nông sâu, dẫn đến bất lợi cho BN: đáp ứng toàn thân với kích thích đau, thay đổi huyết động, nhớ lại… Do đó, q trình GM, nhu cầu Ephedrine nhóm nhóm (p = 0,04) (bảng 7) Propofol có thời gian tác dụng ngắn, phương pháp KSNĐĐ cải thiện tác dụng thuốc theo giai đoạn phẫu thuật(1), người GM can thiệp vào điều chỉnh liều thuốc yên tâm chất lượng giấc ngủ BN hiệu lẫn an tồn Giai đoạn hồi tỉnh BN nhóm hồi tỉnh nhanh nhóm (bảng 8), tương đương với kết Nguyễn Quốc Khánh BN phẫu thuật bụng GM KSNĐĐ (16 ± 2,1 phút)(8) Nagata O BN mổ ngoại thần kinh > (18 phút)(7) Thời gian hồi tỉnh nhóm không phụ thuộc vào thời gian GM lượng Propofol sử dụng, thời gian hồi tỉnh nhóm tỉ lệ thuận với thời gian GM (p = 0,001) (bảng 9) Do Propofol thải trừ nhanh, kỹ thuật KSNĐĐ dựa đồng thời vào dược động học thời gian truyền thuốc nên giảm tối thiểu nguy tích lũy giảm nhanh nồng độ thuốc sau ngưng truyền(1), người GM tiên lượng thời gian BN tỉnh lại, nên ngưng thuốc vào thời điểm hợp lý Hầu hết BN hồi tỉnh êm dịu (bảng 8) rút NKQ sớm, nên hạn chế tăng Adrenaline thay đổi 184 huyết động vào giai đoạn Nguyễn Quốc Khánh thấy kết tương tự(8) Đa số BN tỉnh lại khơng có “cảm giác mệt” hay “nặng đầu” gặp GM hô hấp Chúng không ghi nhận tai biến ghi nhớ GM, biến chứng sau GM (bảng 10) Ngồi Propofol khơng gây sốt ác tính, tăng Histamine, khơng ảnh hưởng chức tuyến thượng thận, có tác dụng chống nơn vài đầu sau hồi tỉnh(1) Nhờ thuận lợi trên, nhóm cần thời gian theo dõi phòng hồi tỉnh ngắn nhóm trung bình 20,8 phút (p = 0,001) (bảng 10) Sự chênh lệch không lớn, giúp rút ngắn công việc nhân viên y tế, tiết kiệm phần chi phí giảm thời gian chờ đợi lo lắng gia đình Ứng dụng GMTM KSNĐĐ phẫu thuật bụng - An toàn cho BN già yếu giảm liều thuốc, BN có chức gan suy giảm Propofol không gây nguy viêm gan cấp sau GM - Đáp ứng mổ đơn giản thành bụng, mổ qua nội soi mổ lớn tạng - Điều chỉnh nồng độ thuốc nhanh dễ dàng nên thích ứng nhanh lơi kéo tạng nhiều - Nồng độ thuốc ổn định, không thuốc mê hô hấp bị ảnh hưởng thay đổi thơng khí bệnh nội khoa, thay đổi tư BN giai đoạn bơm thán khí ổ bụng… - Propofol làm giảm nguy nơn ói hít sặc sau mổ, đặc biệt tốt phẫu thuật rốn - Khơng tích lũy thuốc nên phù hợp với phẫu thuật ngắn đến dài Tóm lại, mượn lời Mazzarella B (Ý) để kết luận: “phương pháp GMTM KSNĐĐ hiệu quả, an toàn dễ chấp nhận”(5) Tuy nhiên, việc trang bị máy truyền thuốc ống tiêm nạp sẵn hạn chế áp dụng rộng rãi cho nhiều sở y tế Trong tình hình tải BN Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nay, phương pháp GM với chất lượng ổn định, giảm tải công việc an toàn cho BN quan trọng thể lẫn tinh thần cho BN gia đình Chi phí cao cho trang bị thuốc GM so sánh với thuận lợi lâu dài mặt xã hội KẾT LUẬN Phương pháp GMTM Propofol KSNĐĐ áp dụng tốt cho phẫu thuật vùng bụng Nồng độ Propofol sử dụng tương đối thấp, giảm theo tuổi tổng trạng BN Phương pháp GMTM KSNĐĐ có nhiều ưu điểm phương pháp không KSNĐĐ, nhiên phụ thuộc vào phương tiện thuốc, nên áp dụng thực tế cần cân nhắc hiệu chi phí KIẾN NGHỊ 11 Nếu có điều kiện: Nghiên cứu sâu với phương tiện số hóa theo dõi độ mê Áp dụng phẫu – thủ thuật khác, đưa GMHS hướng tới chất lượng hoàn hảo TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 12 13 14 Nghiên cứu Y học Gustavo LG (2005) “TIVA with Propofol and Fentanyl: a comparison of target – controlled versus manual controlled infusion systems” Rev Mex Anesth, 28 (1), pp 98 – Higuchi H (2002) “Oral Clonidine premedication reduces the Ce50 of Propofol concentration for laryngeal mask airway insertion in male patients” Acta Anesth Scand, 46 (4), pp 372 – Hoàng Văn Bách (2008) “Khởi mê tĩnh mạch kỹ thuật TCI – Propofol kết hợp theo dõi độ mê Entropy” Đại hội GMHS Việt Nam, Daklak, tr 235 – Mazzarella B (1999) “Comparison of manual infusion of Propofol and TCI: effectiveness, safety and acceptability” Minerva Anestesiol, 65 (10), pp 701 – Mc Leskey CH (1993) “Adverse events in a multicenter phase IV study of Propofol: Evaluation by anesthesiologists and PACU nurses” Anesth Analg, 77 (4), pp S3 – S9 Nagata O (2008) TCI in daily practice Asian anaesthesia innovators meeting, p 11 Nguyễn Quốc Khánh (2008) “Bước đầu so sánh gây mê tĩnh mạch hồn tồn Propofol có hay khơng kiểm sốt nồng độ đích” Đại hội GMHS Việt Nam, Daklak, tr 208 – 21 Passot S (2005) Utilisation pratique de l’ AIVOC MAPAR, pp 123 – 34 Rehberg B (2007) “TCI versus MCI of Propofol” Eur J Anesth (24), pp 920 – Russell D (1998) “Intravenous anesthesia: manual infusion schemes versus TCI systems” Anesth, 53 (1), pp 42 – 45 Servin FS (1998) “TCI compared with MCI of Propofol: a multicentre study” Anesth, 53, pp 82 – Struys M (1997) “Comparison of computer – controlled administration of Propofol with two manually controlled infusion techniques” Anesth, 52 (1), pp 41 – 50 Weninger B (2004) “Comparison between TCI-TIVA, manualTIVA and balanced anaesthesia for stereotactic biopsy of the brain” Aneasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 39, pp 212 – Astra-Zeneca (1999) Target controlled infusion in anaesthetic practice, pp – 20 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 185 ... Rượu bia CHA TĐ Tiền BCTTM CB 26 22 20 22 10 10 0,6 Nồng độ Propofol giai đoạn GMTM KSNĐĐ Bảng 2: Nồng độ Propofol: NỒNG ĐỘ PROPOFOL (mcg/ml) Khởi mê Mất ý thức Đặt NKQ Rạch da Duy trì tối thiểu... tâm thần 180 BN khám tiền mê chuẩn bị GM phẫu thuật lớn Khởi mê sau phút: Nhóm 1: Dùng Diprifusor, chọn nồng độ đích huyết tương – mcg/ml, tăng 0,5 – Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí... innovators meeting, p 11 Nguyễn Quốc Khánh (2008) “Bước đầu so sánh gây mê tĩnh mạch hồn tồn Propofol có hay khơng kiểm sốt nồng độ đích Đại hội GMHS Việt Nam, Daklak, tr 208 – 21 Passot S (2005)