Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của gây mê Propofol kiểm soát nồng độ đích cho các can thiệp tiết niệu ngoại trú

Nội dung của bài viết trình bày về sự hiệu quả và tính an toàn của gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho các can thiệp ngoại khoa tiết niệu ở bệnh nhân ngoại trú. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phương pháp gây mê tĩnh mạch bằng propofol kiểm soát nồng độ đích với thông khí MTQ dễ sử dụng, có thể áp dụng cho các can thiệp tiết niệu trung bình và ngắn, về trong ngày với hiệu quả và an toàn cao.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA GÂY MÊ PROPOFOL  KIỂM SỐT NỒNG ĐỘ ĐÍCH CHO CÁC CAN THIỆP   TIẾT NIỆU NGOẠI TRÚ  Tạ Đức Luận*, Nguyễn Thị Q**  TĨM TẮT  Mục  đích  nghiên  cứu: Đánh giá sự hiệu quả và tính an tồn của gây mê propofol KSNĐĐ cho các can  thiệp ngoại khoa tiết niệu ở bệnh nhân ngoại trú.  Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mơ tả cắt ngang. Từ tháng 4 đến tháng 12/2012, tại khoa PT‐GMHS  BVĐHYD TP. HCM, 65 BN được lựa chọn cho can thiệp tiết niệu về trong ngày, ASA I/II, được gây mê tĩnh  mạch với propofol KSNĐĐ, thơng khí MTQ, khơng dùng dãn cơ. Ghi nhận nồng độ đích tại các thời điểm, diễn  biến của sinh hiệu và cách xử trí. Trong mổ đánh giá độ mê bằng thang điểm PRST, sự hài lòng của PTV bằng  thang điểm VAS (tính ngược). Tại PHT đánh giá độ an thần của BN bằng thang điểm OAA/S. Tại PHP đánh  giá sự hài lòng của BN bằng VAS.  Kết quả: Nồng độ đích (mcg/ml) trung bình lúc mất tri giác: 1,3±0,31 (0,6‐2,0); đặt MTQ: 3,64 ± 0,35(2,6‐ 4); trong can thiệp: 3,87 ± 0,37(3‐5); khi HT: 1,18 ± 0,31(0,4‐2,6).Thời gian mất tri giác(giây): 46,02±7,71(34‐ 78); thời gian HT(phút): 13,95±5,20(7‐35). Điểm PRST ln ≤1; sự hài lòng PTV: 9,83±0,52. Điểm OAA/S khi  về PHT: 5đ 33 ca (50,7%); 4đ 25 ca (38,5%); 3đ 7 ca (10,8%). Sự hài lòng của BN: 0,46±0,82đ. Các phiền nạn:  tụt  HA  phải  sử  dụng  ephedrine:  5  ca  (7,7%);  mạch  chậm:  11ca  (16,9%).  Khơng  có  trường  hợp  nào  suy  HH  trong và sau mổ.  Kết luận: Phương pháp gây mê tĩnh mạch bằng propofol KSNĐĐ với thơng khí MTQ dễ sử dụng, có thể  áp dụng cho các can thiệp tiết niệu trung bình và ngắn, về trong ngày với hiệu quả và an tồn cao.   Từ khóa: gây mê tĩnh mạch, kiểm sốt nồng độ đích, gây mê ngoại trú, can thiệp tiết niệu  ABSTRACT  STUDYING EFFICACY AND SAFETY OF INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH TARGET  CONTROLLED INFUSION PROPOFOL FOR UROLOGICAL PROCEDURES IN OUTPATIENTS  Ta Duc Luan, Nguyen Thi Quy   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 88 - 94  Objective:  Studying  efficacy  and  safety  of  intravenous  anesthesia  with  TCI  propofol  for  urologycal  procedures in outpatients.   Methods:  Prospective,  descriptive  and  cross‐sectional  study.  From  4/2012  to  8/2012,  at  surgery  anesthesiology department, university medical centre, 65 patients were selected for ambulatory surgery,by ASA  I/II  to  undergo  urological  procedures,  received  intravenous  anesthesia  with  TCI  propofol,  LMA  ventilation  without muscle relaxants. The study recorded TCI at different times as well as vital signs and solutions. During  operation,  anesthesia  depth  was  evaluated  by  PRST,  the  satisfaction  of  practioners  was  evaluated  by  VAS  (in  reverse). In the recovery room, hypnosic was evaluated by OAA/S, and the satisfaction of patients was avaluated  by VAS  Result:  Mean  target  concentration  (mcg/ml)  at  losing  awareness:  1.33±0.31  (0.6‐2.0);  LMA  insertation:  * Bệnh viện 30/4   ** Viện tim TP. HCM  Tác giả liên lạc: BS Tạ Đức Luận   ĐT: 0903 953 874   88  Email: bsluan.gmhs@gmail.com  Chuyên Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học 3.64 ± 0.35(2.6‐4);intervene: : 3.87 ± 0.37(3‐5);recovery: 1.18 ± 0.31(0.4‐2.6); losing awareness time  (second):  46.02±7.71  (34‐78);recovery  time  (minute):  13.95±5.20  (7‐35).  PRST  score  allways  stays  below  1;  the  satisfaction of practioner : 9.83±0.52; OAA/S when arriving at recovery room:5 points for 33 cases ( 50.7%); 4  points  for25  cases  (38.5%);  3  points  for  7  cases  (10.8%).  The  satisfaction  of  patients:  0.46±0.82.Complications:blood  pressure  fall  needs  the  use  of  ephedrine:  5  cases  (7.7%);slow  pulse:  11cases  (16.9%). There was no respiratory failure during and after procedure.  Conclutions: Intravenous anesthesia with propofol TCI, together with LMA ventilation is easy to use and  able to apply to medium and short urologycal procedures for outpatients with high efficacy and safety.  Key  words: intravenous anesthesia, target controlled infusion(TCI),anesthesia for outpatients, urologycal  procedure  MỞ ĐẦUPhẫu thuật trong ngày (PTTN) được  Ralph  Water  mô  tả đầu  tiên  vào  năm  1918.  PTTN  mang  lại  nhiều  lợi  ích  như mức  độ hài  lòng  cao  của  bệnh  nhân,  giảm  nguy  cơ nhiễm  trị cũng  trùng,  giảm  chi  phí điều  như giảm được  số  lượng  bệnh  nhân  chờ  mổ.  Trong  chiều  hướng  đó,  gây  mê  hồi  sức  (GMHS)  cũng  phát  triển  đáng  kể  để  đáp  ứng  kịp thời với nhu cầu phát triển ngoại khoa. Với  sự  ra  đời  của  nhiều loại  thuốc  mê  mới  có  tác  dụng  nhanh,  êm  dịu;  nhiều  phương  pháp  phẫu thuật ít xâm lấn và kỹ thuật GM mới làm  cho  số  lượng  và  tỉ  lệ  của  gây  mê  phẫu  thuật  ngoại trú không ngừng tăng lên.  Gây  mê  tĩnh  mạch  kiểm  sốt  nồng  độ  đích  (TCI) được ra đời và phổ biến nhanh ở nước ta  với nhiều ưu điểm như kiểm sốt mê nhanh, an  tồn,  ổn  định,  dự  báo  được  thời  gian  hồi  tỉnh.  Mặt nạ thanh quản (MNTQ) cũng đang được sử  dụng rộng  rãi  với  nhiều  tính  năng  ưu  việt  như  kỹ thuật đặt nhanh, khơng cần dãn cơ, đảm bảo  thơng  khí  tốt,  ít  xâm  lấn.  Sự  phối  hợp  GMKSNĐĐ với thơng khí với MNTQ phát huy  được  những  ưu  điểm  tinh  tế,  mang  lại  sự  an  tồn và hiệu quả, đặc biệt trong trường hợp gây  mê cho bệnh nhân ngoại trú.   Mục đích  nghiên  cứu  của  chúng  tơi  nhằm  xác  định  hiệu  quả và tính  an  tồn  của  gây  mê  propofol KSNĐĐ kết hợp với thơng khí MNTQ  trong  các  can  thiệp  ngoại  khoa  về  tiết  niệu  ở  bệnh nhân ngoại trú.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Niệu Khoa  Tiền cứu, mơ tả cắt ngang  Đối tượng nghiên cứu  Các  bệnh  nhân  có  chỉ  định  can  thiêp  ngoại  khoa  tiết  niệu,  tuổi  từ  16  đến  70,  ASA  I,  II,  dự  kiến  cuộc  mổ  không  kéo  dài  hơn  90  phút.  BN  được giải thích rõ và tự nguyện đồng ý tham gia  PTTN trong thời gian từ tháng 4/2012 đến tháng  8/2012 tại khoa PT‐GMHS bệnh viện Đại Học Y  Dư�thiệp (phút) Thời gian HT (phút) Thời gian nằm PHT (phút) Nhanh 34 Lâu Trung bình 78 46,02 4,0 8,0* 4,86 ± 0,83 19 105 41,18 ± 17,33 90 15 35 60 26,43 ± 17,09 13,95 ± 5,20 38,74 ± 11,44 * Những BN phải đặt đến lần thứ 2, 3.     Niệu Khoa  Biểu đồ 1: Mạch, huyết áp tâm thu (HATT), huyết  áp tâm trương (HATTr) tại các thời điểm:  To: mất TG; T1,2: trước và sau đặt MTQ; T3,4:  trước và sau rạch da; T5: trong can thiệp; T6: cuối  can thiệp; T7: HT; T8,9: trước và sau rút MTQ   Bảng 6: Tụt HA và sử dụng ephedrine; mạch chậm  và sử dụng atropine:   Tụt HA Sử dụng ephedrine Mạch chậm Sử dụng atropine Số ca 29 11 11 Tỷ lệ % 44,6 7,7 16,9 16,9 Bảng 7: Điểm an thần OAA/S khi về phòng hồi tỉnh:  OAA/S Tổng Số ca 25 33 65 Tỷ lệ % 10,8 38,5 50,7 100 Bảng 8: Các biến chứng khác ở HP:  Biến chứng Tụt SpO2 < 95% Thở chậm25 Chóng mặt Mất định hướng Nơn ói Tần số 0 Tỷ lệ % 0 1 1,5 1,5 91 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 BÀN LUẬN  Sự thay đổi nồng độ đích của Propofol qua  các giai đoạn phẫu thuật  Theo Paul F. White(8, PTTN nên giới hạn ở  các  loại  PT  ngắn  với  thời  gian  mổ   20% so với  HA nền trước khi khởi mê. Tuy nhiên, huyết áp  chỉ  tụt  thống  qua,  sau  đó  nhanh  chóng  trở  về  bình thường sau khi giảm nồng độ propofol và  cho dịch chảy nhanh. Chỉ có 5 bệnh nhân (7,7%)  thực sự cần đến ephedrine để nâng huyết áp với  liều  2‐3  mg.  Tỉ  lệ  tụt  huyết  áp  của  chúng  tơi  tương đối cao, có lẽ do chúng tơi dẫn mê nhanh  với  nồng  độ  huyết  tương  (Cp)  cài  đặt  ban  đầu  bằng  6  mcg/ml.  Chúng  tơi  khơng  ghi  nhận  trường hợp nào có tụt huyết áp ở giữa hay cuối  cuộc mổ.   Mạch chậm: có 11 bệnh nhân (16,9%) phải sử  dụng  atropine  trong  và  sau  khởi  mê.  Liều  atropine thay đổi từ 0,5 đến 2 mg. Khác với tác  dụng  tụt  huyết  áp,  chúng  tơi  thấy  có  4  bệnh  nhân  có  mạch  chậm  ở  giai  đoạn  giữa  cuộc  mổ.  Tụt  huyết  áp,  mạch  chậm,  đau  nơi  chích  là  những  tác  dụng  phụ  của  propofol  thường  gặp  nhất(4). Trong q trình mổ thơng khí ln được  đảm  bảo,  SpO2  ln  đạt  97‐100%,  EtCO2  trong  khoảng 28‐ 43 mmHg. Khơng có trường hợp nào  bị tụt SpO2 dưới 96 %, phải hỗ trợ hơ hấp xảy ra  93 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ở  phòng  hồi  tỉnh.  Khi  rút  MNTQ  các  BN  đều  nằm n, khơng gồng giẫy, một số khó chịu do  đặt MNTQ như trầy sước niêm mạc, rướn máu  đều  khơng  đáng  kể.  Các  phiền  nạn  khác  như  chóng mặt, nơn ói…(Bảng 8) chỉ thống qua và  xử trí đơn giản.   KẾT LUẬN  Gây mê tĩnh mạch propofol kiểm sốt nồng  độ đích với thơng khí MNTQ thì an tồn, dễ sử  dụng, kiểm sốt độ mê nhanh chóng và ổn định,  đủ  mềm  cơ,  ít  tác  dụng  khơng  mong  muốn,  thích hợp với các can thiệp ngoại khoa tiết niệu  về trong ngày.  Lời cám ơn Xin chân thành cám ơn TS.BS Phan Tơn Ngọc Vũ  và các đồng nghiệp tại khoa Phẫu thuật và Gây mê hồi sức; các  phẫu thuật viên khoa Ngoại niệu BV ĐHYD TP. HCM đã giúp  đỡ tơi hồn thành nghiên cứu này.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  94 Châu  Thị  Mỹ  An,  Nguyễn  Ngọc  Anh,  Nguyễn  Văn  Chừng  (2011). “Gây mê tĩnh mạch tồn diện bằng propofol kiểm sốt  nồng độ đích trong phẫu thuật bụng”. Y học thành phố Hồ Chí  Minh, tập 15(3), tr. 179‐184.  Gustavo LG, et al (2005). “Total intravenous anesthesia with  propofol  and  fentanyl:  acomparision  of  target  controlled  versus  manual  controlled  infusion  system”.  Rev Mex Anesth,  28(1), pp.98‐99.  Iwakiri  H, Nishihara  N, Nagata  O, Matsukawa  T, Ozaki    M, Sessler DI  (2005).  “Individual  effect  site  concentrations  of  propofol  are  silimar  at  loss  of  consciousness  and  at  awakening”. Anesth Analg, 100:107‐10A  Mc. Leskey CH,  et  al  (1993).  “Adverse  events  in  multicenter  phase  IV  study  of  propofol:  Evaluation  by  anesthesiologists  and postanesthesia care unit nurses”. Anesth Analog, 77:S3‐S9  Nguyễn  Quốc  Khánh  (2008).  “Bước  đầu  so  sánh  gây  tê  tĩnh  mạch hồn tồn bằng propofol có hay khơng kiểm sốt nồng  độ đích”. Đại hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Daklak, tr. 208‐221.  Nguyễn  Thị  Quý  (2012).  “Gây  mê  tĩnh  mạch  với  kiểm  soát  nồng độ đích”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr. 15‐ 26.   Phạm  Văn  Hùng,  Nguyễn  Anh  Tuấn,  Phan  Tôn  Ngọc  Vũ  (2012).  “Đanh  giá  hiệu  quả  và  an  tồn  của  sử  dụng  mặt  nạ  thanh quản proseal với gây mê tĩnh mạch KSNĐĐ propofol  cho phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi”. Y  học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr. 84‐89.  Sevin  F,  at  al  (1999).  “TCI  in  children  and  elderly  patients”.  Acta anesthesiol Belg, 50: 183‐186.   White  PF  (2005).  “Ambulatory  Anesthesia  Advances  into  New Millennium”. Anesth Analg 90; pp 1234 – 1235.  10 Wong  J, Tong  D, De  Silva  Y, Abrishami  A, Chung  F  (2009).  Development  of  the  Functional  Recovery  Index  for  Ambulatory  Surgery  and  Anesthesia.  Anesthesioloy  110;  pp  596 – 602.    Ngày nhận bài báo:       01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   29/11/2013  Ngày bài báo được đăng :   05/01/2014      Chuyên Đề Ngoại Khoa  ... toàn và hiệu quả,  đặc biệt trong trường hợp gây mê cho bệnh nhân ngoại trú.    Mục đích nghiên cứu của chúng  tơi  nhằm  xác  định  hiệu quả và tính an tồn  của gây mê propofol KSNĐĐ kết hợp với thơng khí MNTQ  trong  các can ... can thiệp ngoại khoa  về  tiết niệu ở  bệnh nhân ngoại trú.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu Niệu Khoa  Tiền cứu,  mơ tả cắt ngang  Đối tượng nghiên cứu Các ... phẫu thuật ít xâm lấn và kỹ thuật GM mới làm  cho số  lượng  và tỉ  lệ  của gây mê phẫu  thuật  ngoại trú không ngừng tăng lên.  Gây mê tĩnh  mạch  kiểm sốt  nồng độ đích (TCI) được ra đời và phổ biến nhanh ở nước ta