Nội dung của bài viết trình bày về sự hiệu quả và tính an toàn của gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho các can thiệp ngoại khoa tiết niệu ở bệnh nhân ngoại trú. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phương pháp gây mê tĩnh mạch bằng propofol kiểm soát nồng độ đích với thông khí MTQ dễ sử dụng, có thể áp dụng cho các can thiệp tiết niệu trung bình và ngắn, về trong ngày với hiệu quả và an toàn cao.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA GÂY MÊ PROPOFOL KIỂM SỐT NỒNG ĐỘ ĐÍCH CHO CÁC CAN THIỆP TIẾT NIỆU NGOẠI TRÚ Tạ Đức Luận*, Nguyễn Thị Q** TĨM TẮT Mục đích nghiên cứu: Đánh giá sự hiệu quả và tính an tồn của gây mê propofol KSNĐĐ cho các can thiệp ngoại khoa tiết niệu ở bệnh nhân ngoại trú. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mơ tả cắt ngang. Từ tháng 4 đến tháng 12/2012, tại khoa PT‐GMHS BVĐHYD TP. HCM, 65 BN được lựa chọn cho can thiệp tiết niệu về trong ngày, ASA I/II, được gây mê tĩnh mạch với propofol KSNĐĐ, thơng khí MTQ, khơng dùng dãn cơ. Ghi nhận nồng độ đích tại các thời điểm, diễn biến của sinh hiệu và cách xử trí. Trong mổ đánh giá độ mê bằng thang điểm PRST, sự hài lòng của PTV bằng thang điểm VAS (tính ngược). Tại PHT đánh giá độ an thần của BN bằng thang điểm OAA/S. Tại PHP đánh giá sự hài lòng của BN bằng VAS. Kết quả: Nồng độ đích (mcg/ml) trung bình lúc mất tri giác: 1,3±0,31 (0,6‐2,0); đặt MTQ: 3,64 ± 0,35(2,6‐ 4); trong can thiệp: 3,87 ± 0,37(3‐5); khi HT: 1,18 ± 0,31(0,4‐2,6).Thời gian mất tri giác(giây): 46,02±7,71(34‐ 78); thời gian HT(phút): 13,95±5,20(7‐35). Điểm PRST ln ≤1; sự hài lòng PTV: 9,83±0,52. Điểm OAA/S khi về PHT: 5đ 33 ca (50,7%); 4đ 25 ca (38,5%); 3đ 7 ca (10,8%). Sự hài lòng của BN: 0,46±0,82đ. Các phiền nạn: tụt HA phải sử dụng ephedrine: 5 ca (7,7%); mạch chậm: 11ca (16,9%). Khơng có trường hợp nào suy HH trong và sau mổ. Kết luận: Phương pháp gây mê tĩnh mạch bằng propofol KSNĐĐ với thơng khí MTQ dễ sử dụng, có thể áp dụng cho các can thiệp tiết niệu trung bình và ngắn, về trong ngày với hiệu quả và an tồn cao. Từ khóa: gây mê tĩnh mạch, kiểm sốt nồng độ đích, gây mê ngoại trú, can thiệp tiết niệu ABSTRACT STUDYING EFFICACY AND SAFETY OF INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH TARGET CONTROLLED INFUSION PROPOFOL FOR UROLOGICAL PROCEDURES IN OUTPATIENTS Ta Duc Luan, Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 88 - 94 Objective: Studying efficacy and safety of intravenous anesthesia with TCI propofol for urologycal procedures in outpatients. Methods: Prospective, descriptive and cross‐sectional study. From 4/2012 to 8/2012, at surgery anesthesiology department, university medical centre, 65 patients were selected for ambulatory surgery,by ASA I/II to undergo urological procedures, received intravenous anesthesia with TCI propofol, LMA ventilation without muscle relaxants. The study recorded TCI at different times as well as vital signs and solutions. During operation, anesthesia depth was evaluated by PRST, the satisfaction of practioners was evaluated by VAS (in reverse). In the recovery room, hypnosic was evaluated by OAA/S, and the satisfaction of patients was avaluated by VAS Result: Mean target concentration (mcg/ml) at losing awareness: 1.33±0.31 (0.6‐2.0); LMA insertation: * Bệnh viện 30/4 ** Viện tim TP. HCM Tác giả liên lạc: BS Tạ Đức Luận ĐT: 0903 953 874 88 Email: bsluan.gmhs@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học 3.64 ± 0.35(2.6‐4);intervene: : 3.87 ± 0.37(3‐5);recovery: 1.18 ± 0.31(0.4‐2.6); losing awareness time (second): 46.02±7.71 (34‐78);recovery time (minute): 13.95±5.20 (7‐35). PRST score allways stays below 1; the satisfaction of practioner : 9.83±0.52; OAA/S when arriving at recovery room:5 points for 33 cases ( 50.7%); 4 points for25 cases (38.5%); 3 points for 7 cases (10.8%). The satisfaction of patients: 0.46±0.82.Complications:blood pressure fall needs the use of ephedrine: 5 cases (7.7%);slow pulse: 11cases (16.9%). There was no respiratory failure during and after procedure. Conclutions: Intravenous anesthesia with propofol TCI, together with LMA ventilation is easy to use and able to apply to medium and short urologycal procedures for outpatients with high efficacy and safety. Key words: intravenous anesthesia, target controlled infusion(TCI),anesthesia for outpatients, urologycal procedure MỞ ĐẦUPhẫu thuật trong ngày (PTTN) được Ralph Water mô tả đầu tiên vào năm 1918. PTTN mang lại nhiều lợi ích như mức độ hài lòng cao của bệnh nhân, giảm nguy cơ nhiễm trị cũng trùng, giảm chi phí điều như giảm được số lượng bệnh nhân chờ mổ. Trong chiều hướng đó, gây mê hồi sức (GMHS) cũng phát triển đáng kể để đáp ứng kịp thời với nhu cầu phát triển ngoại khoa. Với sự ra đời của nhiều loại thuốc mê mới có tác dụng nhanh, êm dịu; nhiều phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn và kỹ thuật GM mới làm cho số lượng và tỉ lệ của gây mê phẫu thuật ngoại trú không ngừng tăng lên. Gây mê tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích (TCI) được ra đời và phổ biến nhanh ở nước ta với nhiều ưu điểm như kiểm sốt mê nhanh, an tồn, ổn định, dự báo được thời gian hồi tỉnh. Mặt nạ thanh quản (MNTQ) cũng đang được sử dụng rộng rãi với nhiều tính năng ưu việt như kỹ thuật đặt nhanh, khơng cần dãn cơ, đảm bảo thơng khí tốt, ít xâm lấn. Sự phối hợp GMKSNĐĐ với thơng khí với MNTQ phát huy được những ưu điểm tinh tế, mang lại sự an tồn và hiệu quả, đặc biệt trong trường hợp gây mê cho bệnh nhân ngoại trú. Mục đích nghiên cứu của chúng tơi nhằm xác định hiệu quả và tính an tồn của gây mê propofol KSNĐĐ kết hợp với thơng khí MNTQ trong các can thiệp ngoại khoa về tiết niệu ở bệnh nhân ngoại trú. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Niệu Khoa Tiền cứu, mơ tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có chỉ định can thiêp ngoại khoa tiết niệu, tuổi từ 16 đến 70, ASA I, II, dự kiến cuộc mổ không kéo dài hơn 90 phút. BN được giải thích rõ và tự nguyện đồng ý tham gia PTTN trong thời gian từ tháng 4/2012 đến tháng 8/2012 tại khoa PT‐GMHS bệnh viện Đại Học Y Dưthiệp (phút) Thời gian HT (phút) Thời gian nằm PHT (phút) Nhanh 34 Lâu Trung bình 78 46,02 4,0 8,0* 4,86 ± 0,83 19 105 41,18 ± 17,33 90 15 35 60 26,43 ± 17,09 13,95 ± 5,20 38,74 ± 11,44 * Những BN phải đặt đến lần thứ 2, 3. Niệu Khoa Biểu đồ 1: Mạch, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr) tại các thời điểm: To: mất TG; T1,2: trước và sau đặt MTQ; T3,4: trước và sau rạch da; T5: trong can thiệp; T6: cuối can thiệp; T7: HT; T8,9: trước và sau rút MTQ Bảng 6: Tụt HA và sử dụng ephedrine; mạch chậm và sử dụng atropine: Tụt HA Sử dụng ephedrine Mạch chậm Sử dụng atropine Số ca 29 11 11 Tỷ lệ % 44,6 7,7 16,9 16,9 Bảng 7: Điểm an thần OAA/S khi về phòng hồi tỉnh: OAA/S Tổng Số ca 25 33 65 Tỷ lệ % 10,8 38,5 50,7 100 Bảng 8: Các biến chứng khác ở HP: Biến chứng Tụt SpO2 < 95% Thở chậm25 Chóng mặt Mất định hướng Nơn ói Tần số 0 Tỷ lệ % 0 1 1,5 1,5 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 BÀN LUẬN Sự thay đổi nồng độ đích của Propofol qua các giai đoạn phẫu thuật Theo Paul F. White(8, PTTN nên giới hạn ở các loại PT ngắn với thời gian mổ 20% so với HA nền trước khi khởi mê. Tuy nhiên, huyết áp chỉ tụt thống qua, sau đó nhanh chóng trở về bình thường sau khi giảm nồng độ propofol và cho dịch chảy nhanh. Chỉ có 5 bệnh nhân (7,7%) thực sự cần đến ephedrine để nâng huyết áp với liều 2‐3 mg. Tỉ lệ tụt huyết áp của chúng tơi tương đối cao, có lẽ do chúng tơi dẫn mê nhanh với nồng độ huyết tương (Cp) cài đặt ban đầu bằng 6 mcg/ml. Chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp nào có tụt huyết áp ở giữa hay cuối cuộc mổ. Mạch chậm: có 11 bệnh nhân (16,9%) phải sử dụng atropine trong và sau khởi mê. Liều atropine thay đổi từ 0,5 đến 2 mg. Khác với tác dụng tụt huyết áp, chúng tơi thấy có 4 bệnh nhân có mạch chậm ở giai đoạn giữa cuộc mổ. Tụt huyết áp, mạch chậm, đau nơi chích là những tác dụng phụ của propofol thường gặp nhất(4). Trong q trình mổ thơng khí ln được đảm bảo, SpO2 ln đạt 97‐100%, EtCO2 trong khoảng 28‐ 43 mmHg. Khơng có trường hợp nào bị tụt SpO2 dưới 96 %, phải hỗ trợ hơ hấp xảy ra 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ở phòng hồi tỉnh. Khi rút MNTQ các BN đều nằm n, khơng gồng giẫy, một số khó chịu do đặt MNTQ như trầy sước niêm mạc, rướn máu đều khơng đáng kể. Các phiền nạn khác như chóng mặt, nơn ói…(Bảng 8) chỉ thống qua và xử trí đơn giản. KẾT LUẬN Gây mê tĩnh mạch propofol kiểm sốt nồng độ đích với thơng khí MNTQ thì an tồn, dễ sử dụng, kiểm sốt độ mê nhanh chóng và ổn định, đủ mềm cơ, ít tác dụng khơng mong muốn, thích hợp với các can thiệp ngoại khoa tiết niệu về trong ngày. Lời cám ơn Xin chân thành cám ơn TS.BS Phan Tơn Ngọc Vũ và các đồng nghiệp tại khoa Phẫu thuật và Gây mê hồi sức; các phẫu thuật viên khoa Ngoại niệu BV ĐHYD TP. HCM đã giúp đỡ tơi hồn thành nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 94 Châu Thị Mỹ An, Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Văn Chừng (2011). “Gây mê tĩnh mạch tồn diện bằng propofol kiểm sốt nồng độ đích trong phẫu thuật bụng”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 15(3), tr. 179‐184. Gustavo LG, et al (2005). “Total intravenous anesthesia with propofol and fentanyl: acomparision of target controlled versus manual controlled infusion system”. Rev Mex Anesth, 28(1), pp.98‐99. Iwakiri H, Nishihara N, Nagata O, Matsukawa T, Ozaki M, Sessler DI (2005). “Individual effect site concentrations of propofol are silimar at loss of consciousness and at awakening”. Anesth Analg, 100:107‐10A Mc. Leskey CH, et al (1993). “Adverse events in multicenter phase IV study of propofol: Evaluation by anesthesiologists and postanesthesia care unit nurses”. Anesth Analog, 77:S3‐S9 Nguyễn Quốc Khánh (2008). “Bước đầu so sánh gây tê tĩnh mạch hồn tồn bằng propofol có hay khơng kiểm sốt nồng độ đích”. Đại hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Daklak, tr. 208‐221. Nguyễn Thị Quý (2012). “Gây mê tĩnh mạch với kiểm soát nồng độ đích”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr. 15‐ 26. Phạm Văn Hùng, Nguyễn Anh Tuấn, Phan Tôn Ngọc Vũ (2012). “Đanh giá hiệu quả và an tồn của sử dụng mặt nạ thanh quản proseal với gây mê tĩnh mạch KSNĐĐ propofol cho phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr. 84‐89. Sevin F, at al (1999). “TCI in children and elderly patients”. Acta anesthesiol Belg, 50: 183‐186. White PF (2005). “Ambulatory Anesthesia Advances into New Millennium”. Anesth Analg 90; pp 1234 – 1235. 10 Wong J, Tong D, De Silva Y, Abrishami A, Chung F (2009). Development of the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and Anesthesia. Anesthesioloy 110; pp 596 – 602. Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... toàn và hiệu quả, đặc biệt trong trường hợp gây mê cho bệnh nhân ngoại trú. Mục đích nghiên cứu của chúng tơi nhằm xác định hiệu quả và tính an tồn của gây mê propofol KSNĐĐ kết hợp với thơng khí MNTQ trong các can ... can thiệp ngoại khoa về tiết niệu ở bệnh nhân ngoại trú. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Niệu Khoa Tiền cứu, mơ tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Các ... phẫu thuật ít xâm lấn và kỹ thuật GM mới làm cho số lượng và tỉ lệ của gây mê phẫu thuật ngoại trú không ngừng tăng lên. Gây mê tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích (TCI) được ra đời và phổ biến nhanh ở nước ta