Đang tải... (xem toàn văn)
Trong đề tài này với mục tiêu nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn an toàn của insulin tĩnh mạch trong điều trị tăng đường huyết sau phẫu thuật tim, đối tượng là những bệnh nhân có tăng đường huyết sau mổ tim hở được điều trị bằng insulin tĩnh mạch.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA INSULIN TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT SAU PHẪU THUẬT TIM Lê Minh Khơi* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tăng đường huyết hồi sức nói chung hồi sức sau phẫu thuật tim mở có tuần hồn thể làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh tật Điều trị tăng đường huyết insulin có tác dụng kiểm sốt đường huyết tốt có nguy hạ đường huyết nguy hiểm Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu hiệu tính an tồn an toàn insulin tĩnh mạch điều trị tăng đường huyết sau phẫu thuật tim Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng bệnh nhân có tăng đường huyết sau mổ tim hở điều trị insulin tĩnh mạch Đường huyết điều chỉnh theo dõi sát theo phác đồ thống nhất, ghi nhận đáp ứng biến chứng Kết quả: Có 33 số 109 bệnh nhân hậu phẫu mổ tim mở (30,3%) có tăng đường huyết bắt buộc điều trị insulin tĩnh mạch Tuổi, BMI thời gian gây mê yếu tố nguy tăng đường huyết cần phải điều trị Liệu pháp insulin tĩnh mạch đưa đường huyết mức đích 84% bệnh nhân vòng 12 đầu Chỉ có bệnh nhân (6%) có hạ đường huyết mức độ nhẹ không để lại hậu Kết luận: Liệu pháp insulin tĩnh mạch tăng đường huyết sau mổ tim có hiệu tính an tồn cao cần khuyến cáo rộng rãi Từ khóa: tăng đường huyết, liệu pháp insulin tĩnh mạch, phẫu thuật tim ABSTRACT STUDY ON THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF INTRAVENOUS INSULIN THERAPY IN HYPERGLYCEMIC PATIENTS AFTER CARDIAC SURGERY Le Minh Khoi* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 337 - 342 Introduction: Stress hyperglycemia in critically ill patients in general and patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in particular can increase mortality and morbidity Intravenous insulin therapy (IIT) helps to control the hyperglycemia but might induce serious hypoglycemia Objectives: The purpose of the present study was to evaluate the effectiveness and safety of the IIT in hyperglycemic patients after open heart surgery Patients and Methods: All patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were investigated and those who presented post-operative hyperglycemia requiring IIT were recruited into the analysis Blood glucose was corrected and monitored closely according to the protocol internationally recommended with necessary modifications Results: 33 among 109 patients (30.3%) after cardiac surgery presented at least one episode of hyperglycemia requiring ITT Age, BMI and duration of anesthesia were the proved risk factors of important postsurgical hyperglycemia The IIT brought blood glucose levels to the therapeutic target within the first 12 hours Only patients (6%) showed a mild hypoglycemia without any clinical sequela Conclusions:The IIT used in the prsent study proved itself a therapy of high effectiveness and safety which *Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc – ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS.Lê Minh Khôi ĐT: 0945 71 77 66 Email: leminhkhoimd@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 337 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 would be recommended in clinical practice in a lager scale Keywords: hyperglycemia, intravenous insulin therapy, cardiac surgery chứng liệu pháp gây nên Xuất phát từ ĐẶT VẤN ĐỀ nhu cầu thực tế thực đề tài Pha cấp bệnh lý nặng thường “Nghiên cứu hiệu tính an tồn đặc trưng tăng đường huyết (ĐH)(4) Tăng insulin tĩnh mạch điều trị tăng đường ĐH bệnh lý nặng gây nên tăng sản huyết sau phẫu thuật tim” xuất glucose lẫn giảm thu nhận glucose vào tế Mục tiêu nghiên cứu bào Tăng sản xuất glucose hệ tăng Mục tiêu tổng quát tân tạo glucose lẫn thủy phân glycogen Tăng ĐH thúc đẩy tượng đơng máu, làm giảm Đánh giá vai trò liệu pháp insulin tĩnh tượng hóa ứng động bạch cầu, giảm mạch (TM) điều trị tăng ĐH hậu phẫu tượng thực bào, giảm chức Ig bệnh nhân phẫu thuật tim mở có hỗ trợ cố định bổ thể(2,3,7) Carpes cộng tuần hoàn thể nhận thấy tỉ lệ tử vong tăng 3,9 lần nhóm bệnh Mục tiêu chuyên biệt nhân nhồi máu tim cấp không mắc ĐTĐ Nghiên cứu hiệu insulin TM có nồng độ ĐH từ 109,8 đến 144 mg/dl(1) việc kiểm soát ĐH bệnh nhân mổ tim Trong phẫu thuật tim, tỉ lệ tử vong có tương có tăng ĐH quan với nồng độ ĐH tỉ lệ tử vong thấp Đánh giá tính an tồn việc sử dụng nhóm có ĐH < 150 mg/dl Các nghiên cứu insulin TM nhóm bệnh nhân cho thấy tăng ĐH chu phẫu bệnh nhân mổ tim làm tăng biến chứng, tăng số ngày điều ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU trị tỉ lệ nhiễm khuẩn(5) có viêm trung Tiêu chuẩn chọn bệnh thất(6) Từ năm 2001, sau Van den Berghe Tất bệnh nhân mắc bệnh tim cộng cơng bố cơng trình mang tính đột phá phẫu thuật tim mở có hỗ trợ tuần hồn ngồi tạp chí New England Journal of Medicine(10) thể Khoa Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện vai trò điều trị insulin tăng ĐH bệnh Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh thu nhân hồi sức quan tâm đặc biệt với luồng nhận vào nghiên cứu Trong số này, (4) ý kiến khác nhau, trái chiều Nghiên bệnh nhân có tăng ĐH có điều trị insulin TM cứu quy mô NICE-SUGAR gần cho kết đưa vào phân tích khơng thuận lợi nhóm điều trị insulin (8) tích cực, chủ yếu biến chứng hạ ĐH Tiêu chuẩn loại trừ Khuyến cáo sau NICE-SUGAR cho cần Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường phải cân nhắc thận trọng lợi ích thu từ việc trước mổ điều trị insulin tích cực với nguy có Bệnh nhân phẫu thuật tim liệu pháp hạ ĐH, ĐH dao động, hạ hỗ trợ tuần hồn ngồi thể kali máu nguy chưa biết khác(9) Ở Việt Phương pháp nghiên cứu Nam, điều trị tăng ĐH bệnh nhân nặng nằm Đây nghiên cứu tiến cứu, quan sát có can hồi sức nói chung bệnh nhân hồi sức sau mổ thiệp khơng phân nhóm tim mở chưa quan tâm cách đồng Nhiều thầy thuốc hồi sức e ngại biến chứng Tất bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn hạ ĐH nặng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh bệnh định lượng ĐH vào thời điểm nhân Điều trị insulin cần phải đạt mục trước mổ, sau mổ trình điều tiêu kép giảm thiểu tác động xấu tăng trị insulin hướng dẫn Bảng Xét ĐH đồng thời phải tránh biến nghiệm ĐH thực Khoa Xét 338 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nghiệm, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐH định lượng máy sinh hóa tự động, theo phương pháp dùng enzyme glucose oxidase Các bệnh nhân có tăng ĐH sau mổ điều trị với mục tiêu đưa ĐH giới hạn khuyến cáo từ 120 mg/dl đến 180 mg/dl Pha Insulin R 50 UI (trẻ em pha 25 UI) 50 ml natriclorid 0,9% truyền qua bơm tiêm điện Bảng Khởi đầu điều trị insulin TM tăng ĐH sau phẫu thuật tim Đường máu 181-200 201-240 241-280 281-320 Bolus insulin R Không bolus UI UI 10 UI Tốc độ truyền 0,5 UI/h UI/h UI/h UI/h Kiểm tra ĐH giường Có thể tăng tần số kiểm tra lên bệnh nhân có thay đổi ĐH nhanh giảm xuống tốc độ truyền insulin không thay đổi ĐH < 180 mg/dl ba lần kiểm tra liên tiếp Điều chỉnh tăng giảm liều insulin người lớn tuân theo hướng dẫn chi tiết Bảng Bảng Điều chỉnh tốc độ truyền insulin theo đáp ứng ĐH < 120 mg/dl 120-140 140-180 181-225 226-250 > 251 Ngưng truyền insulin Giảm tốc độ truyền 0,5 UI/h Không thay đổi tốc độ truyền Tăng tốc độ truyền 0,5 UI/h Bolus UI tăng tốc độ truyền 0,5 UI/h Bolus 10 UI tăng tốc độ truyền UI/h Với trẻ em, liều insulin tính theo cân nặng ĐH kiểm tra chặt chẽ Mục tiêu giữ ĐH khoảng 140 đến 180 mg/dl Ngừng truyền insulin ĐH 140 mg/dl Trong trường hợp ngừng insuline ĐH > 215 mg/dL cần sử dụng lại phát đồ bắt đầu insulin Trong trường hợp ĐH tốc độ truyền insulin ổn định kiểm tra đường máu sau 60 phút ĐH thấp 80 mg/dl xem hạ ĐH Phân tích thống kê thực phần mềm thống kê STATA 10.0 Trong nghiên cứu thực paired t test cho Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học biến số bắt cặp unpaired t test cho hai nhóm khơng bắt cặp Kết mơ tả trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Dân số nghiên cứu Từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2011 có tổng cộng 109 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 18,8 ± 17,3 năm (nhỏ tuổi, cao 64 tuổi) Có 64 trẻ từ đến 15 tuổi chiếm 58,7% Tỉ lệ nam/nữ: 1/1,3 (47/62), p = 0,09 BMI trung bình 16,3 ± 3,5 kg/m2 (thấp 10,8 cao 31,9 kg/m2) Các bệnh lý tim mạch nhóm nghiên cứu chia thành bốn nhóm Nhóm gồm bệnh có luồng thơng trái phải (thơng liên thất, thơng liên nhĩ) chiếm 54% Nhóm gồm bệnh tim có tím có hẹp đường thất phải chiếm 11% Nhóm gồm bệnh van tim chiếm 24% Nhóm gồm bệnh khác chiếm 11% Điều trị tăng ĐH Trong 109 bệnh nhân nghiên cứu, có 33 bệnh nhân có tăng ĐH điều trị insulin chiếm 30,3% Trong nhóm có 16 trẻ em 15 tuổi chiếm 48,5% Tỉ lệ trẻ em điều trị insulin tổng số trẻ khảo sát 25% người lớn 37,8% (p=0,076) Bảng trình bày đặc trưng hai nhóm có khơng có điều trị Bảng So sánh ĐH đặc điểm lâm sàng hai nhóm có (+) khơng có (-) điều trị insulin Các đặc điểm ĐH (mg/dl) Tuổi (năm) BMI (kg/m2) Gây mê (phút) CPB (phút) Kẹp ĐMC Insulin (+) 229,3±47,5 25,7±22,3 17,3±4,9 298,5±114,6 91,4±41,4 61,2±30,8 Insulin (-) 134,8±49,2 15,9±13,8 15,6±3,2 260,2±89,5 80,1±45,4 55,0±36,1 p