Bài viết trình bày đánh giá thay đổi huyết động, hô hấp, xác định thời gian gây mất ý thức, thời gian đủ điều kiện đặt NKQ, nồng độ đích não của propofol tại thời điểm BN mất ý thức, đặt nội khí quản trên các bệnh nhân cao tuổi.
ĐÁNH GIÁ KHỞI MÊ BẰNG PROPOFOL KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH HUYẾT TƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI Nguyễn Quốc Khánh, Bệnh viện Quân y 354 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gây mê tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích (target controlled infusion - TCI) coi bước tiến lớn sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Sử dụng propofol với TCI dễ dàng đạt trì mức mê mong muốn cách ổn định Trên bệnh nhân cao tuổi, khởi mê xảy biến động lớn tuần hoàn hơ hấp, nên lựa chọn khởi mê kiểm sốt nồng độ đích huyết tương Mục tiêu: Đánh giá thay đổi huyết động, hô hấp, xác định thời gian gây ý thức, thời gian đủ điều kiện đặt NKQ, nồng độ đích não propofol thời điểm BN ý thức, đặt nội khí quản bệnh nhân cao tuổi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 40 bệnh nhân (BN) tuổi ≥ 60, khởi mê propofol kết hợp giảm đau, giãn có đặt nội khí quản (NKQ) Tiền mê: Midazolam 0,05mg/kg, Fentanyl mcg/kg (tĩnh mạch chậm trước khởi mê phút) Khởi mê: cài đặt nồng độ Propofol đích huyết tương (plasma concentration - Cp) ban đầu g/ml, truyền propofol BN ý thức Khi nồng độ đích não (Effect-site concentration - Ce) đạt mức g/ml (cân với Cp) mà BN chưa ý thức tăng Cp mức 0,5 g/ml đạt mức mê theo yêu cầu: điểm an thần MOAAS = Khi bệnh nhân ý thức, tiêm Esmeron 0,6 mg/kg, sau tiêm Esmeron phút điểm an thần MOAAS = 0, đặt NKQ, trì thở máy kiểu kiểm sốt thể tích Kết quả: Nhịp tim thay đổi ( 20% chiếm 7,5% Giảm HATB 20% so với ban đầu 12,5% HATB thay đổi ( 20% so với HATB BN Nếu HATB giảm ≥ 30% sử dụng ephedrin với liều 5mg/lần, tiêm tĩnh mạch chậm để nâng huyết áp Nhắc lại sau phút chưa đạt hiệu mong muốn - Tiêu chuẩn đánh giá mức độ an thần quan sát sửa đổi MOAA/S 2.6 Xử lý số liệu Kết xử lý thuật toán thống kê, với độ tin cậy 95% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân Bảng Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Tuổi (năm) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) Min - Max 60 - 85 150 - 172 40 - 68 X ± SD 66,34 ± 5,22 161,45 ± 8,93 58,79 ± 6,45 Bảng Bệnh lý nội khoa phối hợp thường gặp Bệnh phối hợp Tăng huyết áp Loạn nhịp tim Đái tháo đường COPD Tổng Số BN 10 40 Tỷ lệ % 25 12,5 15 7,5 100 Nhận xét: Bệnh lý nội khoa thường gặp trờn yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 cỏc bnh nhõn cao tuổi nghiên cứu tăng huyết áp, chiếm 25 % Thay đổi huyết động Bảng Thay đổi nhịp tim khởi mê Mức thay đổi < 10% 10 – 20 % > 20% Số BN 26 11 Tỷ lệ (%) 65 27,5 7,5 Nhận xét: Tỷ lệ BN có thay đổi nhịp tim 20% chiếm tỷ lệ thấp 7,5% Bảng Mức thay đổi HATB lớn (%) Mức thay đổi < 10% 10 – 20 % > 20% Số BN 22 13 Tỷ lệ (%) 55 32,5 12,5 Nhận xét: Tỷ lệ BN có thay đổi HATB 20% chiếm tỷ lệ thấp 12,5% Biểu đồ Thay đổi huyết động khởi mê Nhận xét: Cả nhịp tim HATB giảm khởi mê tăng dần sau đặt NKQ, giới hạn cho phép Ảnh hưởng hô hấp Không gặp triệu chứng ho, hay co thắt mơn đặt NKQ Có bệnh nhân cịn cử động mơn đặt NKQ Tỷ lệ đặt NKQ thành công từ lần đầu 100% Thời gian ý thức đủ điều kiện đặt NKQ Bảng Thời gian ý thức đủ điều kiện đặt NKQ Thời gian Gây ý thức (giây) Đủ điều kiện đặt NKQ (giây) Min - Max 50 - 180 160 - 300 X ± SD 80,4 ± 13,02 205,6 ± 34,5 Nồng độ đích propofol Bảng Nồng độ đích propofol (µg/ml) Thời điểm Min - Max BN ý thức X ± SD Đủ điều kiện Min - Max đặt NKQ X ± SD Cp (µg/ml) 2,0 – 3,0 2,2 ± 0,2 2,0 – 3,0 2,35 ± 0,53 Ce (µg/ml) 1,2 – 2,0 1,45 ± 0,22 2,0 – 3,0 2,35 ± 0,53 BÀN LUẬN Bệnh lý kết hợp Trong nghiên cứu có số bệnh nhân mắc bệnh lý nội khoa kết hợp, điều trị ổn định trước xét phẫu thuật theo kế hoạch Chúng trọng tới điều trị bệnh lý hệ tim mạch hơ hấp, chức tim mạch hô hấp bị ảnh hưởng nhiều trình gây mê, đặc biệt giai đoạn khởi mê Ví dụ, với bệnh nhân có huyết áp cao điều trị mức bình thường tăng huyết áp độ I, điều trị rối loạn nhịp tim… Sự thay đổi huyết động giai đoạn khởi mê Khi khởi mê propofol thường có giảm nhịp tim huyết áp Mức độ giảm phụ thuộc vào liều lượng, tốc độ tiêm Propofol tình trạng bệnh nhân Nguyên nhân tượng propofol có tác dụng ức chế tim Trên người tình nguyện khỏe mạnh, với liều khởi mê trung bình – 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, mức độ giảm nhịp tim huyết áp trung bình khoảng 20 – 30% Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi, liều dẫn đến tình trạng trụy tim mạch nặng, cần phải giảm liều khởi mê chậm Khởi mê Propofol với kỹ thuật TCI có hai lựa chọn: kiểm sốt nồng độ đích não huyết tương Kiểm sốt nồng độ đích não cho phép khởi mê nhanh hơn, ảnh hưởng huyết động nhiều Bởi vậy, với bệnh nhân cao tuổi tình trạng nặng nên lựa chọn kiểm sốt nồng độ đích huyết tương Chúng lựa chọn kỹ thuật khởi mê theo bước bệnh nhân cao tuổi để “dò liều” với mục đích tránh liều gây giảm nhịp tim, tụt huyết áp mạnh khởi mê Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy, tỷ lệ BN có giảm nhịp tim mức > 20% so với trước khởi mê chiếm 7,5%, số có BN nhịp chậm cần xử trí Atropin để làm tăng nhịp tim Số BN có nhịp tim thay đổi (