Thực trạng kiểm soát LDL-C ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận mạn tại Bệnh viện Thống Nhất

Tăng LDL-C có thể dẫn đến xơ vữa động mạch và các biến cố tim mạch. Rối loạn này thường gặp ở bệnh nhân có bệnh thận mạn (BTM) và tăng dần theo độ tuổi. Bệnh viện Thống Nhất kiểm soát tăng LDL-C bằng nhiều loại thuốc, và liều lượng khác nhau.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 15 - 9/2018 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT LDL-C Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ BỆNH THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Nguyễn Thị H1, Hồng Văn Quang1, Nguyễn Đức Cơng1 TĨM TẮT Tăng LDL-C dẫn đến xơ vữa động mạch biến cố tim mạch Rối loạn thường gặp bệnh nhân có bệnh thận mạn (BTM) tăng dần theo độ tuổi Bệnh viện Thống Nhất kiểm soát tăng LDL-C nhiều loại thuốc, liều lượng khác Chúng đánh giá thực trạng tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu nhằm nâng cao chất lượng điều trị Đối tượng phương pháp: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang 139 bệnh nhân điều trị bệnh viện Thống Nhất từ 7/2017 đến 4/2018 Kết quả: LDL-C ratio đạt mục tiêu điều trị 31,7%, tỉ lệ nam cao nữ Điều trị Atorvastatin tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu 38,5% cao so với Rosuvastatin Đối với điều trị Atorvastatin, liều thấp 20mg/ngày tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu 37,3% nhóm nguy cao 50% nhóm nguy cao Thời gian điều trị dài > tháng tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu 39,6%, cao nhóm điều trị < tháng 20%, khác biệt khơng có ý nghĩa Kết luận: Tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu thấp Sử dụng liều Atorvastatin thấp khuyến cáo ESC, tỉ kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu chưa cao, nhóm bệnh nhân nguy cao Từ khóa: LDL-C, bệnh thận mạn, người cao tuổi LDL-C CONTROL IN THE ELDERLY WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE AT THONG NHAT HOSPITAL Bệnh viện Thống Nhất Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Huê (nguyenhue0974@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/8/2018, ngày phản biện: 30/8/2018 Ngày báo đăng: 30/9/2018 68 CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ABSTRACT Background: Increased LDL-C level can elevate atherosclerosis and cardiovascular complications This metabolism is the most common quantitative lipid abnormalities in the elderly patients with chronic kidney disease and ascends by age In Thong Nhat hospital, increased LDL-C is controlled by many kind of drugs with different dosages We evaluate the prevalence of treatment goal in LDL-C to enhance the quality of treatment Subjects and method: A prospective cross-section study was designed, including total 139 patients over 60 years-old with CKD in Thong Nhat hospital from July, 2017 to April, 2018 Results: The target LDL-C level achievement rate was 31.7%, higher in male than female Using Atorvastatin got higher LDL-C treatment target with 38.5%, higher than Rosuvastatin With Atorvastatin at the low dose of 20mg/d, the ratio of LDL-C target was 37.3% in very high risk group and 50% in high risk group In subgroup of over 6-month treatment duration, the ratio for treatment goal of LDL-C was higher than subgroup below 6-month treatment duration (39.6% vs 20%) without different signification Conclusion: The ratio of LDL-C treatment target was low Dosage of Atorvastatin was lower than recommendation of ESC, so the controlled rate of LDL-C was not high, especially in very high risk group Key words: LDL-C, chronic kidney disease, elderly ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng LDL-C rối loạn thành phần rối loạn lipid (RLLP) máu Hậu dẫn đến rối loạn chức nội mạc mạch máu, xơ vữa động mạch, bệnh động mạch vành, nhồi máu tim [1] Các nghiên cứu cho thấy tăng LDL-C máu phổ biến bệnh nhân có bệnh thận mạn (BTM) tăng dần theo độ tuổi Một lý người cao tuổi có độ lọc cầu thận giảm dần nhiều bệnh lí kèm ảnh hưởng đến chức thận Bệnh viện Thống Nhất điều trị nhiều bệnh nhân cao tuổi có tăng LDL-C nhiều loại thuốc, liều lượng khác Tuy nhiên chưa xác định tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu để đánh giá chất lượng điều trị Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng kiểm soát LDL-C dựa theo loại thuốc, liều lượng sử dụng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân đến khám điều trị ngoại trú Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 7/2017 đến tháng 4/2018 69 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 15 - 9/2018 Ghi nhận thuốc điều trị liều dùng Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tuổi ≥ 60 Có BTM: chẩn đốn dựa theo KDIGO 2012 [2] Có RLLP máu: chẩn đoán dựa theo ESC 2016 [3] Tiêu chuẩn loại trừ: Hội chứng thận hư, điều trị corticoid, không tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang Bệnh nhân chia thành nhóm đạt mục tiêu khơng đạt mục tiêu điều trị Đánh giá xét nghiệm để phân loại giai đoạn bệnh thận mạn, RLLP máu kiểu tăng LDL-C Đánh giá kết mục tiêu điều trị: Theo khuyến cáo của ESC-2016 [3] + Nhóm nguy tim mạch cao LDL-C < 1,8 mmol/l và/ hoặc giảm LDL-C ≥ 50% + Nhóm nguy tim mạch cao: LDL-C < 2,6 mmol/l Xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 7/2017- 4/2018, có 139 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Nhóm ≥ 60 có tuổi trung bình 74,5 nam chiếm 61,2%, nữ chiếm 38,8% Tăng LDL-C chiếm tỉ lệ 59% Đặc điểm cận lâm sàng Bảng Thực trạng kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu điều trị chung: Tổng Nam Nữ Giá trị (n=139) (n=85) (n=54) P TB ± ĐLC 2,19 ± 1,18 2,05 ± 1,03 2,43 ± 1,36 0,059§ Đạt mục tiêu 44 (31,7) 34 (40,0) 10 (18,5) Không đạt mục tiêu 95 (68,3) 51 (60,0) 44 (81,5) Kiểm sốt LDL-C LDL-C (mmol/l) 0,008¥ Nhận xét: Tỉ lệ kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu điều trị 31,7% Bệnh nhân nam có tỉ lệ kiểm sốt đạt mục tiêu 40% cao so với nữ 18,5%, khác biệt có ý nghĩa p = 0,008 70 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Thực trạng kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu theo loại thuốc điều trị: Tổng Nam Nữ Giá trị (n=139) (n=85) (n=54) P LDL-C đạt mục tiêu, n (%) 37 (38,5) 27 (42,2) 10 (31,3) LDL-C không đạt, n (%) Rosuvastatin (n=9) 59 (61,5) 37 (57,8) 22 (68,8) LDL-C đạt mục tiêu, n (%) 0 LDL-C không đạt Kiểm soát LDL-C Atorvastatin (n=96) 0,299 - Nhận xét: Có 96 BN điều trị Atorvastatin, tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu 38,5% Khơng có liên quan tỉ lệ LDL- C đạt mục tiêu với giới tính; p=0,299 Chỉ có bệnh nhân điều trị Rosuvastatin, tất không đạt mục tiêu Bảng Thực trạng kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu theo liều thuốc nhóm nguy Nhóm nguy tim mạch Liều thuốc Atorvastatin/ngày Tổng 10 mg 20 mg Giá trị p Nguy rất cao LDL-C đạt mục tiêu, n (%) LDL-C không đạt, n (%) Nguy cao 31 (36,0) 55 (64,0) (31,6) 13 (68,4) 25 (37,3) 42 (62,7) 0,646 LDL-C đạt mục tiêu, n (%) LDL-C không đạt, n (%) (60,0) (40,0) (66,7) (33,3) (50,0) (50,0) 0,598 Nhận xét: + Nhóm nguy cao: tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu 31,6% liều 10 mg Atorvastatin, 37,3% liều 20mg Khơng có mối liên quan tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu với liều lượng thuốc Atorvastatin + Nhóm nguy cao: tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu 66,7% liều 10 mg Atorvastatin, 50% liều 20mg Khơng có mối liên quan tỉ lệ LDL-C đạt mục 71 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 15 - 9/2018 tiêu với liều lượng thuốc Atorvastatin Bảng Thực trạng kiểm soát LDL-C so sánh loại thuốc điều trị Atorvastatin LDL-C Rosuvastatin (n=96) 37 (38,5) Đạt mục tiêu, n (%) Không đạt mục tiêu, n (%) (n=9) 59 (61,5) (100) Giá trị p 0,017 Nhận xét: Tỉ lệ LDL-C kiểm soát đạt mục tiêu 38,5% cao điều trị Atorvastatin điều trị Rosuvastatin 0% Khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,017 Tuy nhiên số lượng bệnh nhân dùng Rosuvastatin thấp nên khó so sánh thuốc điều trị Thực trạng kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu theo thời gian điều trị RLLP Nhóm thuốc Atorvastatin (n=96) LDL-C đạt mục tiêu, n (%) LDL-C không đạt, n (%) Rosuvastatin (n=9) LDL-C đạt mục tiêu, n (%) LDL-C không đạt, n (%) Tổng p 37 (38,5) 59 (61,5) (20,0) (80,0) 36 (39,6) 55 (60,4) 0,382 - Nhận xét: Khi điều trị Atorvastatin: Tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu điều trị nhóm điều trị > tháng 39,6% cao nhóm điều trị < tháng 20%, nhiên khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê, p = 0,382 BÀN LUẬN Thực trạng kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu điều trị chung: Mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu dựa vào hướng dẫn ESC 2016 72 Thời gian điều trị 6 tháng [3] Theo đó, mục tiêu điều trị theo phân nhóm nguy bệnh tim mạch xơ vữa động mạch: nhóm nguy trung bình, nguy cao, nguy cao Mục tiêu điều trị nhóm nguy tim mạch cao LDL-C < 1,8 mmol/l và/ hoặc giảm LDL-C ≥ 50% so với ban đầu Đối với nhóm nguy tim mạch cao: LDL-C < 2,6 mmol/l Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu 31,7% Tỉ lệ thấp nghiên cứu khác nghiên cứu REALITY-Asia 48% [4] CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC nghiên cứu CEPHEUS 49,1% [5] Sở dĩ có khác biệt tác giả nghiên cứu đối tượng rối loạn lipid đơn thuần, nghiên cứu đối tượng BTM đái tháo đường, BTM làm rối loạn chuyển hoá lipid, rối loạn lipid nặng chức thận kém, bệnh đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hố, insulin có liên quan chặc chẽ với chuyển hoá TG LDL-C, Điều cho thấy kiểm sốt lipid máu khó khăn bệnh lý riêng tỉ lệ sử dụng Rosuvastatin nên khơng thể đánh giá Nhóm thuốc Statin loại thuốc giảm LDL-C, sử dụng hàng đầu điều trị, thuốc làm giảm tổng hơp cholesterol gan, giảm LDL-C máu Mức độ giảm LDL-C máu phụ thuộc vào bệnh nhân phụ thuộc vào loại thuốc điều trị, thời gian điều trị, Atorvastatin làm giảm trung bình 4050% LDL-C, tốt so với loại Statin khác [7] Do thực hành lâm sàng, thường sử dụng thuốc Tỉ lệ tuân thủ điều trị nhiều tác giả quan tâm, nghiên cứu EUROASPIRE II [6] 5556 bệnh nhân 15 quốc gia Châu Âu, bệnh nhân có bệnh lý bệnh mạch vành Kết nghiên cứu cho thấy 39% bệnh nhân khơng điều trị kiểm sốt cholesterol máu, số có 51% bệnh nhân đạt yêu cầu theo khuyến cáo ESC Như vậy, so với nước Châu Âu, tỉ lệ kiểm sốt LDL-C theo mục tiêu chúng tơi cịn thấp, đặt vấn đề cần xem xét tất yếu tố có ảnh hưởng đến kiểm sốt LDL-C Kết nghiên cứu cho thấy sử dụng Atorvastatin tỉ lệ kiểm sốt LDL-C theo mục tiêu 38,5%, nam có tỉ lệ kiểm sốt LDL-C tốt nữ tương ứng tỉ lệ 42% 31,3%, p=0,299 Tỉ lệ kiểm soát LDL-C theo mục tiêu thấp chút so với nghiên cứu nước, chấp nhận bệnh nhân cao tuổi suy thận mạn, đái tháo đường Thực trạng kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu theo loại thuốc: Trong nghiên cứu, điều trị giảm lipid máu chủ yếu Atorvastatin (n=96) Rosuvastatin (n=9) Do đó, đánh giá tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu chủ yếu nhóm điều trị Atorvastatin, Thực trạng kiểm sốt LDL-C đạt mục tiêu theo liều lượng thuốc: Đánh giá liều lượng thuốc Atorvastatin sử dụng nghiên cứu, so sánh liều Atorvastatin 10mg 20mg nhóm nguy tim mạch cao cao Tỉ lệ kiểm sốt LDL-C nhóm nguy tim mạch cao 36% thấp so với nhóm nguy tim mạch cao 60%, liều lượng thuốc Điều phù hợp với nhiều 73 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 15 - 9/2018 nghiên cứu khác, thấy bệnh nhân nhóm nguy tim mạch cao có nhiều bệnh lý kèm theo bệnh mạch vành, xơ vữa động mạch, đái tháo đường, bệnh thận mạn… kết kiểm sốt phụ thuộc nhiều vào việc cải thiện điều trị bệnh So sánh nhóm liều Atorvastatin 10mg 20mg tỉ lệ kiểm sốt LDL-C theo mục tiêu khơng khác biệt nhóm này, khác biệt khơng có ý nghĩa nhóm có nguy tim mạch cao nguy cao Điều cho thấy liều từ 10mg-20mg kết điều trị nhau, nhiên kết kiểm soát chung LDL-C thấp so với nghiên cứu khác giới Do có lẽ liều điều trị cịn thấp, cần thiết phải tăng liều nhóm có nguy bệnh tim mạch cao Theo khuyến cáo ESC 2016 điều trị rối loạn lipid máu [3], nhóm nguy cao liều Atorvastatin từ 40 mg/ngày, với mong muốn giảm > 50% so với LDL-C lúc ban đầu LDL-C < 1,8 mmol/l < 70 mg/dL Như vậy, liều điều trị khuyến cáo tăng so với liều mà sử dụng Khi so sánh với Rosuvastatin thấy Atorvastatin tốt kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu, có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,017 Tuy nhiên, có bệnh nhân điều trị Rosuvastatin khơng kiểm sốt LDL-C theo mục tiêu, số lượng q để so sánh Do cần có nghiên 74 cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, số bệnh nhân đủ lớn để so sánh hiệu thuốc tốt giảm LDL-C theo mục tiêu giảm tỉ lệ biến cố tim mạch Thực trạng kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu theo thời gian dùng thuốc Một nghiên cứu nước [7] nhận thấy người đạt LDL-C theo mục tiêu điều trị dùng Atorvastatin có hiệu cao từ 1-5 năm (51%) Những người đạt LDL-C theo mục tiêu điều trị dùng Rosuvastatin có hiệu cao từ năm (46,1%) Đa số bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị có thời gian điều trị từ đến năm (48,2%) Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian điều trị > tháng tỉ lệ đạt kiểm sốt LDL-C theo mục tiêu 39,6% < tháng tỉ lệ đat mục tiêu 20% Điều cho thấy thời gian điều trị dài tỉ lệ kiểm soát LDL-C đat mục tiêu cao, tương tự kết nghiên cứu nước KẾT LUẬN Tỉ lệ kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu điều trị 31,7%, tỉ lệ nam cao nữ Điều trị Atorvastatin tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu 38,5% cao so với Rosuvastatin Đối với điều trị Atorvastatin, liều sử dụng thấp 20mg/ ngày tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu 37,3% nhóm nguy cao 50% nhóm nguy cao Khi thời gian điều trị dài > tháng tỉ lệ LDL-C đạt mục tiêu CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 39,6%, cao nhóm điều trị < tháng 20%, nhiên khác biệt ý nghĩa Expenditure Achieved for Lipid Therapy in Asia Study (REALITY-Asia)”, Curr Med Res Opin, 24(7): 1951-63 TÀI LIỆU THAM KHẢO Park, Chiang, Munawar (2012), “Lipid lowering treatment in hypercholesterolaemic patients: the CEPHEUS Pan-Asian survey”, Eur J Prev Cardiol 19 (4), 781-94 Hội tim mạch học Việt Nam (2015).“Khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam rối loạn lipid máu”, Chuyên đề tim mạch học 2015 KDIGO clinical practice guideline for lipid management in chronic kidney disease (2013) Kidney international supplement vol 3, issue 3, November 201 3 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias (2016), European Heart Journal, 37, 2999–3058 Kim H S, Y Wu, S J Lin, and et al (2008), “Current status of cholesterol goal attainment after statin therapy among patients with hypercholesterolemia in Asian countries and region: The Return on Euroaspire Ii Study Group (2001), “Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme”, Eur Heart J, 22 (7) 554-72 Lê Thanh Phong (2017), “Khảo sát thực trạng kiểm soát LDL-C bệnh nhân đái tháo đường týp bệnh viện Nguyễn Trãi TPHCM”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân Y 75 ... biến bệnh nhân có bệnh thận mạn (BTM) tăng dần theo độ tuổi Một lý người cao tuổi có độ lọc cầu thận giảm dần nhiều bệnh lí kèm ảnh hưởng đến chức thận Bệnh viện Thống Nhất điều trị nhiều bệnh nhân. .. (81,5) Kiểm sốt LDL-C LDL-C (mmol/l) 0,008¥ Nhận xét: Tỉ lệ kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu điều trị 31,7% Bệnh nhân nam có tỉ lệ kiểm soát đạt mục tiêu 40% cao so với nữ 18,5%, khác biệt có ý nghĩa... 38,5%, nam có tỉ lệ kiểm sốt LDL-C tốt nữ tương ứng tỉ lệ 42% 31,3%, p=0,299 Tỉ lệ kiểm soát LDL-C theo mục tiêu thấp chút so với nghiên cứu nước, chấp nhận bệnh nhân cao tuổi suy thận mạn, đái